RiVo BUV

Titel Name, Vorname *

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Anschrift *

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PLZ u. Ort *

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Geburtsdatum *

Email-Adresse *

Telefon *

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Aktuell ausgeübter Beruf *

Arbeitsstatus *

Erlernter Beruf/ Studium *

Krankenversicherungsstatus *

Einkommen *

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Höhe der gewünschten BU-Monatsrente *

Größe (cm) und Gewicht (kg) *

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Raucherstatus *

Definition Raucher: Mindestens 1 Zigarette pro Woche.

Dioptrien bei Brillenträgern

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Falls Sie keine Brille oder Kontaktlinsen tragen, bitte freilassen oder 0 eintragen.

Risikorelevante Hobbys *

Bestanden in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen... *

...der Psyche?
...von Suchterkrankungen oder Drogen?
... keinem der o. g. Punkte!

Kam es in den letzten 10 Jahren zu... *

...ambulanten Operationen?
...stationären Operationen oder Krankenhausaufenthalten (min. 1 Nacht)?
...Kur oder Rehamaßnahme?
...keinem der o. g. Punkte!

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen ... *

Atemwege *

Bewegungsapparat *

Blutdruck/ Herz/ Kreislauf *

Hauterkrankungen *

Magen/ Darm *

Psychotherapie oder Psyche *

Schilddrüse oder Stoffwechsel *

Sonstige Erkrankungen? *

Bspw. Akne, Herpes, Migräne, Unfälle ...

Anerkannte Wehrdienstbeschädigung, MdE oder Behinderung? *

Ergänzungen zu den o. g. Angaben *

Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Pflichtinformationen *

Datenschutzerklärung akzeptieren.
Gesetzliche Erstinformation gelesen.
Bereitschaft zur Übermittlung von sensiblen sowie biometrischen Daten.

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