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Risikovoranfrage Krankenversicherung

Vor dem Abschluss einer Krankenversicherung sind Gesundheitsangaben vollständig sowie wahrheitsgemäß zu beantworten. Selbst kleinste Zipperlein können von Versicherungen mit Ablehnungen, Ausschluss oder Zuschlag bewertet werden. Um Ihnen einen hochwertigen sowie verlässlichen Schutz anbieten zu können, ist eine saubere Vorabanfrage unerlässlich, denn sie sichert die Prämie und den Vertrag gegen Kündigung.

Geben Sie lieber zu viel als zu wenig an, denn laut der Rechtsprechung ist alles wichtig. Als Versicherungsmakler bin ich zur Verschwiegenheit verpflichtet und muss Ihre Interessen vertreten. Mein Wissen ist nicht automatisch das der Versicherung! Doch ich helfe Ihnen bei der korrekten Auswahl.

Risikovoranfrage für die private Krankenversicherung

Bevor es los geht... *

Ich weiß, dass der Versicherungsmakler mein Verbündeter ist, den ich nicht belügen sollte, weil er meine Sachen NICHT ausplaudert! Alle Angaben sind relevant, auch wenn sie nicht behandelt wurden. Denn wer lügt oder verschweigt, gefährdet seinen Versicherungsschutz!

Personendaten

Was ist der Anlass der Beratung? *

Gewünschter Versicherungsbeginn *

Format: tt.mm.jjjj (Tag.Monat.Jahr) <br>Für ungeborene Kinder bitte das geplante Entbindungsdatum eintragen.

Geschlecht *

MännlichWeiblichDiversVersicherungen kennen kalkulatorisch nur zwei Geschlechter, weshalb Sie bitte dass Ihnen genetisch nächstkommende Geschlecht angeben. Bitte beachten Sie, dass das Geschlecht bei der PKV seit dem 21.12.2012 (unisex-Einführung) für die Tarifierung nicht mehr relevant ist, weshalb es keine Auswirkungen auf den Antrag hat.

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Format: tt.mm.jjjj (Tag.Monat.Jahr)

E-Mail-Adresse *

Telefon *Bevorzugt die Mobilfunknummer ohne Sonderzeichen angeben, also nur die Zahlen, danke! Bitte nur in Ausnahmefällen Festnetz- oder Büronummern verwenden. Muchas gracias!

Welche Personen benötigen eine Versicherung? *

Anfragende PersonEhe-/Lebenspartner (amtlich anerkannt)Lebenspartner (nicht amtlich anerkannt)Kinder

Versicherungssituation - Wo sind Sie aktuell krankenversichert?

Hinweis auf kostenpflichtige Dienstleistung für Sonderfälle *

Ich akzeptiere, dass eine Beratung zur KV ein Honorar kostet, da Personen ohne bestehende, substitutive KV erhöhten Aufwand verursachen, schwer versicherbar sind und dennoch selten abschließen. Ich weiß ferner, dass das Honorar auch dann fällig wird, wenn eine erfolgreiche Vermittlung erfolgt.

Welche Zusatzversicherung haben Sie?

Anwartschaft / OptionstarifAmbulante ZusatzversicherungenKostenerstattungstarif für PrivatpatientenKrankentagegeldKrankenhaustagegeldKrankenhaus & OPsKurtagegeldPflegetagegeld (inkl. Pflege-Bahr)ZahnzusatzEs nahezu gibt kein Beweisverwertungsverbot in Deutschland. Daher können vorhandene Zusatzversicherung im Sinne der Versicherbarkeit positive wie negative Einflüsse haben.

Tarifdaten

Aktuell ausgeübter Beruf *Einige Gesellschaften haben K.O.-Listen für bestimmte Berufe, weshalb das gefiltert werden muss.

Arbeitsstatus (primäres Arbeitsverhältnis)

Beamtenstatus

Beihilfe Träger

Gewährte ambulant Beihilfe in %

Gewährte stationäre Beihilfe in %

Jahresbrutto in €uro (zw. Berechnung Krankengeld) *Bitte beachten Sie die Mindesteinkommensgrenze bei Arbeitnehmern. Ohne konkrete Angabe nehmen wir ein Krankengeld in gleicher Höhe wie bei der Krankenkasse an (mindestens 110€/Tag). Eigentlich sollten Sie mehr versichern, wenn Sie sich privat versichern dürfen, weil Ihr Einkommen höher ist als das gesetzliche Krankengeld.

Hobbys & Freizeitrisiken *

Keine RisikenRisiken vorhandenz. B. Bergsport, Klettern, Kampfsport, Motorsport, Motorrad-Fahrer, Reiten, Flieger, Tauchsport, Wassersport, Feuerwehr, THW, Ärzte ohne Grenzen, Reservisten, Jagdschein, Schusswaffen, …

Bitte Risiko beschreiben: Was? Wann? Wie oft? Etc. *z. B. Was machen Sie? Wo? Wie oft? Wie lange schon? Welche Sicherungsmaßnahmen? Welche Besonderheiten? Alleine? In Gruppen?

Allgemeine Gesundheitsangaben

Größe (cm) | *

Gewicht (kg) *

Raucherstatus (Raucher = Min. 1 Zigarette pro Woche) *

NichtraucherRaucherAchtung, eine Änderung des Rauchverhaltens muss ggf. nachgemeldet werden, wenn die Versicherung dafür einen Zuschlag erhebt.

Brillen, Kontaktlinsen bzw. Sehhilfen? *

Keine SehhhilfeSehhilfe nötig

Dioptrien links *

Dioptrien rechts *

Bezogen oder beziehen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?

Ja (unten spezifizieren)NeinBitte beachten Sie, dass ein Antrag nicht wegen dieser Renten oder eines Behinderten-Ausweises abgelehnt wird, sondern wegen der Begleiterscheinungen, welche diesen Zustand ausgelöst haben.

Hinweis auf kostenpflichtige Dienstleistung für Sonderfälle *

Ich akzeptiere, dass eine Beratung zur KV ein Honorar kostet, da ich einem schwer oder nicht versicherbaren Personenkreis angehöre, der - wenn überhaupt - nur durch nicht provisionsfähige Rahmen-/Gruppenverträge versicherbar ist. Ich weiß, dass ein Honorar anfallen wird, auch wenn es nicht zu einem Abschluss kommt!Bitte beachten Sie, dass EMR-Renten, ein Behindertenausweis oÄ nicht automatisch zur Antragsablehnung führen, sondern die für den Zustand verantwortlichen Begleiterscheinungen. Versicherungsschutz ist in solchen Fällen höchstens über nicht provisionsfähige Sonderlösungen zu erlangen.

Angaben zu den bezogenen Renten *Welche Rente? Warum? Wie lange?
Bitte laden Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheids hoch!

Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen oder ist ein HIV-Test angeraten? *

Ja (unten spezifizieren)Nein

Angaben zu HIV/AIDS *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? *

Ja (unten spezifizieren)Nein

Angaben zu Krebs oder Tumoren *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn »ja«, welche und aufgrund welcher Diagnose? *

Ja, es gab Einnahmen (unten spezifizieren)Nein, es gab keine Einnahmen

Angaben zu Arzneimitteln, Beruhigungsmitteln, Drogen etc. *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Gesundheitsfragen ohne Zähne

Bestanden in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen zu Psyche, Gehirn, Suchterkrankungen oder Drogen? *

Ja, Psyche, Gehirn, Suchterkrankungen oder Drogen....keinem der o. g. Punkte!Beispielsweise: Migräne, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Burn-Out, Depression, Trauerbewältigung, Klausur-Krankschreibung, Psychotherapie, ADS/ADHS, Autismus, Nervenprobleme etc.

Angaben zu Psyche, Gehirn, Suchterkrankungen oder Drogen: *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Kam es in den letzten 10 Jahren zu OPs Krankenhaus-, Kur- oder ReHa-Aufenthalten? *

Ja, OPs Krankenhaus, Kur oder Reha....keinem der o. g. Punkte!Beispielsweise: Knochenbruch, Nasenscheidewand-Korrektur, Wundstillung, Blinddarm-Entfernung, Schlaganfall, Herzbeschwerden, Mutter-Kind-Kur, ReHa nach Unfall

Angaben zu OPs Krankenhaus, Kur oder Reha: *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 10 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? *

Ja, Infertilität oder Kinderwunschbehandlung liegen vorNein, keine derartigen LeidenBeispielsweise: Spermiogramm, künstliche Befruchtung etc.

Angaben zu Infertilität oder unerfüllter Kinderwunschbehandlung *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Lunge oder Atemwege? *

Behandlung von Lunge oder Atemwegen.Keine derartigen Beschwerden.Beispielsweise: Covid-19, Grippe, (Bronchiales) Asthma, Emoblie, Allergie, Heuschnupfen, Kurzatmigkeit, Schlafapnoe, Schlaflabor etc.

Angaben zu Lunge und Atemwegen: *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Bewegungsapparats? *

Ja, Bewegungsapparat betroffen.Bewegungsapparat beschwerdefrei.Beispielsweise: Knochenbruch, Rückenschmerzen, Skoliose, Krankengymnastik, manuelle Therapie, Kreusbandriss, Bandscheibenvorfall, Knieplastik, Beinlängendifferenz, Beckenschiefstand, Sichelfüße, Muskelfaserriss, instabiles Sprunggelenk, etc.

Angaben zum Bewegungsapparat: *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen von Herz, Blut oder Kreislauf? *

Ja, Herz, Blut und Kreislauf behandelt.Keine derartigen BeschwerdenBeispielsweise: Bluthochdruck, Diabetes, Schilddrüse, Herzrythmusstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, Embolie, Thrombose, Krampfadern, Veneninsuffizienz etc.

Herz, Blut und Kreislauf behandelt. *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Magens, der Verdauung, der Speiseröhre oÄ? *

Ja, Verdauung behandelt.Keine derartigen Behandlungen.Beispielsweise: Magen/ Darm (z. B. Morbus Chron, Reizdarm etc.), Schilddrüse (Überfunktion, Unterfunktion, Hashimoto), Bauchspeicheldrüse etc.

Angaben zu Verdauung, Magen, Speiseröhre *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Welche Impfungen & Medikamente haben Sie in den letzten zehn Jahren bekommen? *

Ja, die u. g. Präparate wurden eingenommen.Keine Impfungen, Medikamente oder nahrungsähnliche Mittel.Beispielsweise: Impfung gegen Covid-19, Auffrischung Impfpasse, 1x tgl. Anti-Baby-Pille (Einphasenpille ohne Zusätze), 2x tgl. Omeprazol 20mg (Reizdarm), 2x tgl. L-Thyroxin 75mg (Schilddrüse), 7x2 tgl. Antibiotikum nach Zeckenbiss, Asthmaspray nach Bedarf (nicht-allergisches Asthma), Cortisol-Salbe nach Bedarf wg. Neurodermitis etc.

Angaben zu Impfungen, Medikamenten und medikamentenähnlichen Nährmitteln: *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Gesundheitsfragen der Zähne

Zahnbehandlungen, Prophylaxe & Vorsorge (inkl. Füllungen) *

Ja, Behandlungen & Prophylaxe / VorsorgeNein, keine ZahnbehandlungenVorsorge und Prophylaxe inklusive professioneller Zahnreinigung (PZR) sind unkritisch, müssen jedoch angegeben werden!

Welche Zahnbehandlungen (inkl. Brücken, Kronen, Inlays etc.) wurden durchgeführt? *Was liegt vor? Seit wann? Wo ist der Körper betroffen? Welche Symptome gibt es? Welche Auslöser sind bekannt? Welche Behandlungen wurden durchgeführt? Welche OPs gab es? Welche Krankenhausaufenthalte waren nötig? Wie oft und welche Medikamente werden eingenommen?

Fehlen Zähne? (Keine Milch- oder Weisheitszähne) *

Ja, es fehlen Zähne, die nicht ersetzt sind.Nein, es fehlen keine Zähne.

Anzahl fehlende, nicht ersetzt Zähne (Keine Milch- oder Weisheitszähne; kein Lückenschluss) *Wie viele Zähne fehlen? Es zählen weder Milch- noch Weisheitszähne!

Gibt es Zahnersatz, der älter als 10 Jahre alt ist?

Wie viele Zähne haben einen mehr als 10 Jahre alten Zahnersatz? *

Krankenakte(n) - Vorsicht ist besser als Nachsicht! *Bitte verwenden Sie unsere Vorlage, da eine einfache Patientenquittung nicht genügt! Fordern Sie Unterlagen beim Arzt bitte NUR nach Rücksprache mit uns an!

Upload für Anhänge (optional)

Akte der Krankenversicherung; Befundberichte oder ärztliche Dokumentation; Selbstauskünfte, Fragebögen; Antragskopien; Antragsablehnungen etc.

Information zum eingeschränkten Makler-Mandat *

Ich weiß, dass bis zum Vertragsabschluss (KV oder Mandantenvertrag) eines unbeschränkten Mandantenvertrags nur ein eingeschränktes Makler-Mandat gilt, das sich nur auf die PKV bezieht.Durch den Abschluss des Mandantenvertrags kann die Beratung auf weitere Versicherungen ausgedehnt werden. Sie können den Mandantenvertrag online abschließen: https://die-finanzpruefer.de/mandantenvertrag/

Pflichtinformationen *

Die Erstinformation, die AGB sowie die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und gespeichert. Der Übermittlung von sensiblen sowie biometrischen Daten willige ich ein.Die Erstinformation, die AGB sowie die Datenschutzerklärung habe ich NICHT gelesen und gespeichert. Der Übermittlung von sensiblen sowie biometrischen Daten willige ich NICHT ein.
Achtung: Eine Bearbeitung kann nicht stattfinden.Quellen:
https://die-finanzpruefer.de/impressum-datenschutz/
https://die-finanzpruefer.de/mandantenvertrag/

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RiVo KV

Risikovoranfrage Krankenversicherung

Risikovoranfrage für die private Krankenversicherung

Bevor es los geht... *

Personendaten

Geschlecht *

Welche Personen benötigen eine Versicherung? *

Hinweis auf kostenpflichtige Dienstleistung für Sonderfälle *

Welche Zusatzversicherung haben Sie?

Tarifdaten

Hobbys & Freizeitrisiken *

Allgemeine Gesundheitsangaben

Raucherstatus (Raucher = Min. 1 Zigarette pro Woche) *

Brillen, Kontaktlinsen bzw. Sehhilfen? *

Bezogen oder beziehen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?

Hinweis auf kostenpflichtige Dienstleistung für Sonderfälle *

Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen oder ist ein HIV-Test angeraten? *

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? *

Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn »ja«, welche und aufgrund welcher Diagnose? *

Gesundheitsfragen ohne Zähne

Bestanden in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen zu Psyche, Gehirn, Suchterkrankungen oder Drogen? *

Kam es in den letzten 10 Jahren zu OPs Krankenhaus-, Kur- oder ReHa-Aufenthalten? *

Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 10 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Lunge oder Atemwege? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Bewegungsapparats? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen von Herz, Blut oder Kreislauf? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Magens, der Verdauung, der Speiseröhre oÄ? *

Welche Impfungen & Medikamente haben Sie in den letzten zehn Jahren bekommen? *

Gesundheitsfragen der Zähne

Zahnbehandlungen, Prophylaxe & Vorsorge (inkl. Füllungen) *

Fehlen Zähne? (Keine Milch- oder Weisheitszähne) *

Information zum eingeschränkten Makler-Mandat *

Pflichtinformationen *

Die Finanzprüfer e.K.
Walter Benda

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Welche Zusatzversicherung haben Sie?

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Allgemeine Gesundheitsangaben

Raucherstatus (Raucher = Min. 1 Zigarette pro Woche) *

Brillen, Kontaktlinsen bzw. Sehhilfen? *

Bezogen oder beziehen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?

Hinweis auf kostenpflichtige Dienstleistung für Sonderfälle *

Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen oder ist ein HIV-Test angeraten? *

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? *

Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn »ja«, welche und aufgrund welcher Diagnose? *

Gesundheitsfragen ohne Zähne

Bestanden in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen zu Psyche, Gehirn, Suchterkrankungen oder Drogen? *

Kam es in den letzten 10 Jahren zu OPs Krankenhaus-, Kur- oder ReHa-Aufenthalten? *

Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 10 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen der Lunge oder Atemwege? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Bewegungsapparats? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen von Herz, Blut oder Kreislauf? *

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen des Magens, der Verdauung, der Speiseröhre oÄ? *

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Zahnbehandlungen, Prophylaxe & Vorsorge (inkl. Füllungen) *

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Die Finanzprüfer e.K. Walter Benda

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