Wahlleistungen in der krankenhausambulanten Versorgung?

Gibt es nun PKV-Privilegien wie Wahlleistungen in der Krankenhausambulanz? Kurzum: Ja, wenn auch „nur“ teilweise! Aber warum? Wie? Was heißt das für GKV-Mitglieder oder PKV-Versicherte?

Im Gesetz wird von spezieller sektorengleicher Vergütung gesprochen.^[1] Seit dem 01.01.2024 gelten sog. Hybrid-DRG-Pauschalen, mit dem Ziel, dass ab 2025 mindestens 200.000 vollstationäre Aufenthalte künftig ambulant abgewickelt werden können. Diese Schätzung heißt Ambulantisierungspotenzial.^[2]

Der Autor geht davon aus, dass diese Kostensenkungsmaßnahme als Blaupause regelmäßige Widerholung Erfahrung wird. Bei der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft sind die Hybrid-DRG als eigenständiger Finanzierungs- & Leistungskatalog hinzugekommen.^[3]

Auszug Gesetzestext §115f SGB V mit Markierungen

Der Gesetzgeber sieht Gefahren, wie die Markierungen im u. g. Gesetzestext verdeutlichen:

…

2) „Als Kriterien bei der Auswahl von Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer und ein geringer klinischer Komplexitätsgrad zu berücksichtigen.“

…

4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates die spezielle sektorengleiche Vergütung und die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 zu vereinbarenden Leistungen zu bestimmen, soweit eine Vereinbarung der Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 oder eine Anpassung nach Absatz 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zustande gekommen ist.

…

Gegenstand der Rechtsverordnung nach Satz 1 können auch Leistungen sein, die nicht in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog genannt sind.

5) Die in Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien evaluieren die Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung auf die Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der Leistungserbringer sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen auf der Grundlage nicht personenbezogener Leistungsdaten in einem Abstand von jeweils 18 Monaten und legen dem Bundesministerium für Gesundheit, erstmals am 1. April 2024, einen Bericht über das Ergebnis der Evaluation vor.^[4]

Die Markierungen sollten erkennen lassen, dass dem BMG sehr weitreichende Verordnungsbefugnisse zugeteilt wurden, die bspw. im Falle einer Pandemie genutzt werden könnten, z. B. wie in der Corona-Pandemie Anfang der 2020er Jahre.

Zudem muss geprüft werden, ob es Auswirkungen auf die Versorgung gibt, was keine Worthülse ist, sondern eine vorweggenommene Realitätsvermutung, denn die Vermischung von gesetzlichen und privaten Klinikstandorten und -leistungen ist strikt zu vermeiden.^[5] Dabei muss beachtet werden, dass nur der sog. Maximalversorger (Kliniken der sog. höchsten Versorgungsstufe)^[6] Patienten aufnehmen muss. Alle anderen Krankenhäuser können Patienten wegschicken, so dass diese schlechtestenfalls zum nächstgelegenen Maximalversorger-Krankenhaus müssen.

Dies kann zu Missbrauch in der Praxis führen, wo Kliniken nur noch die lukrativen (Privat-)Patienten behandeln und die weniger lukrativen – weil hohe Fallzahlen – Hybrid-DRG-Patienten wegsenden. Eine offizielle Liste aller Maximalversorger existiert nicht, lediglich eine Laienzusammenstellung auf Wikipedia, die im Jahr 2021 nur ca. 60 Krankenhäuser der Maximalversorgung für Deutschland zählt.^[7]

Dass der Ratgeber Krankenhaus des BMG erwähnt, dass die Zuschüsse an ein Krankenhaus von deren Partizipation an der Notfallversorgung abhängt,^[8] verschärft den Verdacht.

Positiv ist: Es ergibt sich, dass die Hybrid-DRG-Leistungen als Wahlleistungen Privatarztwahl nun für diese Verfahren auch ambulant vereinbart werden kann, auf der Grundlage, dass die Regeln für die (teil-)stationäre Versorgung Anwendung finden.

Auswirkungen für GKV-Mitglieder

Da meine Glaskugel schon bei den Lottozahlen in schöner Regelmäßigkeit versagt, halte ich die Formulierung bewusst im Konjunktiv: könnte, hätte, sollte etc.

Meine Prognose: Potenziell schlecht für GKV-Mitglieder!

Die Erfahrung der letzten Jahrzehnte lehrt, dass die meisten Maßnahmen ein höherrangiges Ziel haben: Kostendämpfung oder gar -senkung. Das ist hier nicht anders, denn warum sollte ich die Krankenhausaufenthalte verkürzen? Weil man es kann. Die Krankenhäuser werden versuchen ihre Einnahmen zu maximieren und bei Ausschöpfung der Fallpauschale oder unwirtschaftlicher Behandlung die Aufnahme schließen, dabei auf den Maximalversorger verweisend. Je nach Region kann das äußerst umständlich werden.

Und dabei wurde nicht einmal eine etwaige Verschlechterung der Versorgung als solche berücksichtigt, Stichwort blutige Entlassung.

Wichtig für GKV-Mitglieder, die Besitzer von Kranken-Zusatzversicherungen sind: Die Klausel, ob „ambulante, stationsersetzende OPs“ mitversichert sind, gewinnt damit noch mehr an Bedeutung!

Auswirkungen für PKV-Versicherte

Die Abschätzung ist schwieriger, da von verschiedenen Szenarien ausgegangen werden muss.

1. Szenario: Die Klinik ist wirklich an der Kapazitätsgrenze und kann – aus welchen Gründen auch immer – keine Patienten mehr aufnehmen. Hier macht es keinen Unterschied, ob GKV oder PKV. Daher potenziell schlecht für PKV-Versicherte.
2. Szenario: Die Klinik will keine Hybrid-DRG-Patienten aufnehmen, weil nicht wirtschaftlich. Hier gibt es eine realistische Chance, dass ein PKV-Versicherter ohne Budgetzwänge, sondern mit voller Vergütung, aufgenommen wird. Daher potenziell vorteilhaft für PKV-Versicherte.

Dennoch möchte ich es nicht als ausschließlich gut bezeichnen, denn dieses potenzielle Erodieren für GKV-Mitglieder führt vermutlich zu einer geringeren Versorgungsdichte in der Fläche; für alle Patienten.

Dies kann indirekt dazu führen, dass auch PKV-Versicherte die längeren Wege auf sich nehmen müssen, weil das nächstgelegene Krankenhaus oder der nächstgelegene Maximalversorger schlicht nicht mehr die Expertise vorhalten, weil ohne GKV-Mitglieder kaum eine flächendeckende Versorgung sichergestellt werden kann.

Zudem ergeben sich tarifliche Auswirkungen, denn die Wahlleistung Privatarztwahl und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) werden nochmals wichtiger, da es stärkere Auswirkungen gibt.

Sind die Einstufungen nachvollziehbar?

Schaut man sich die Liste der betroffenen OPS-Codes (Nachfolger der ICD-Codes) an, würde ich als Nicht-Mediziner mit den meisten Dingen d’accord gehen und laienhaft einschätzen, dass es ok ist. Immerhin handelt es sich zumeist um kleinere OPs, beispielsweise die Entfernung einer Zyste.

Aber ein paar OPS-Codes führen doch zu erstaunen…

• NEU 5-870.70 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Exzision durch Vakuumbiopsie (Rotationsmesser): Ohne Clip-Markierung der Biopsieregion
• NEU 5-870.71 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Exzision durch Vakuumbiopsie (Rotationsmesser): Mit Clip-Markierung der Biopsieregion

Es wirkt auf den Autor leicht absurd, dass die Aufnahme mit „NEU“ beworben wird, als würde es sich um einen positiven USP handeln.

Ich bin kein Arzt, mir aber ziemlich sicher, dass niemand eine Brustamputation (oder idF „nur“ eine Biopsie, eine Gewebe-Entnahme) vornimmt, ohne dass es sehr triftige Gründe gibt, zumeist Krebs. Nicht selten in Verbindung mit einer Chemo, sprich Strahlentherapie. Dieser Eingriff hat ja nicht „nur“ physiologische Folgen, sondern schwere psychologische Folgen. Da finde ich es im Rahmen der Wundheilung sowie Nachbetreuung schon fragwürdig, dass die betroffene Dame dann blutig entlassen werden soll; denn mWn verheilen solche Wunden nicht einfach, erst recht nicht bei Menschen, die Immunsupressiva nehmen. Aber womöglich ist mein Wissensstand hier nicht up to date oder ich durch betroffene Familienangehörige übersensibel negativ vorvereinnahmt. Hoffen wir das Beste. Ich trau dem Braten aber nicht…

Gesamtauswirkung auf alle Patienten

Persönlich glaube ich, dass die Idee des „Ambulantisierungspotenzials“ sinnvoll ist aber zur Verschlechterung für ländliche Gebiete führen wird. Bin zudem neugierig, was die ersten Evaluationen ergeben, die überfällig sind…

In Summe ist davon auszugehen, dass die Kostensenkung initial einsparende Wirkung entfaltet. Langzeitfolgen und gesellschaftliche Schäden durch Aufwände, Unsicherheiten und Ängste sind dagegen schwer zu beziffern. In Summe gehe ich von einer Verschlechterung aus, die PKV-Versicherte weniger hart treffen wird.

Da ist Schwarzmalen einfacher. Buntmalen aber auch, drum gehe ich jetzt mal. Blut auf Asphalt malen; denn ich muss mich digitaler einiger Zombies entledigen, bevorzugt durch Exzision des Kopfes durch splitterhafte Bleibeigabe!

Quellenangaben

Soweit nicht im Text direkt verlinkt, stammen die Informationen aus diesen Quellen.

1. 2023-12-19 BMG – Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/hybrid-drg-v.html ↑
2. 2024-03-27 Vereinbarung über den Leistungskatalog gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 115f Absatz 2 Satz 2 SGB V (Hybrid-DRG-Vereinbarung) vom 27.03.2024 zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin – S. 6 https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.2_Finanzierung_und_Leistungskataloge/2.2.4._Spezielle_sektorengleiche_Verguetung__Hybrid-DRG_/Hybrid-DRG-Vereinbarung_vom_27.03.2024.pdf ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2024-06-25 Deutsche Krankenhaus Gesellschaft – SPEZIELLE SEKTORENGLEICHE VERGÜTUNG (HYBRID-DRG) https://www.dkgev.de/themen/finanzierung-leistungskataloge/spezielle-sektorengleiche-verguetung-hybrid-drg/ ↑
4. §115f SGB V Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html ↑
5. §2a KHG Definition von Krankenhausstandorten https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__2a.html ↑
6. 1981 Bundesgesetzblatt, Teil 1, 1568, S. 1 https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl181s1568.pdf%27%5D__1719275763769 ↑
7. 2021-04-21 Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Kategorie:Krankenhaus_der_Maximalversorgung ↑
8. 2019-06 BMG – Ratgeber Krankenhaus – Bestellnummer BMG-G-11074 – S. 15 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Ratgeber_Krankenhaus_0619.pdf ↑

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