Wie funktionieren Risikoprüfung und anonyme Risikovoranfrage?

Dies ist die Königsdisziplin, denn sie trennt die Spreu vom Weizen. Sie müssen die Antragsfragen der Versicherung vollständig sowie ehrlich beantworten.^[1] Mit lapidar beantworteten Gesundheitsfragen gefährden Sie den Versicherungsschutz bis hin zum Totalverlust,^[2] was vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung genannt wird; Kurzform VVA. Selbst die BaFin empfiehlt, dass Sie die Fragen „unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten“ sollten.^[3]

Ein großes Problem ist, dass die Vermittler abschlussorientiert bezahlt werden. Es gibt eine sehr hohe Abschlussprovision und eine im Vergleich eher geringe Bestandspflegeprovision. Teils verzichten Vermittler sogar auf diese, um noch höhere Abschlussprovisionen zu erhalten. Dies kann zu Interessenkonflikten führen!

Was ist eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung?

In der Praxis ist die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung der schwerste Fehler, den Sie machen können! Diese wird unterschieden nach dem Grad der Fahrlässigkeit, bzw. ob sie vorsätzlich oder gar arglistig agiert haben. Die Auswirkungen sind unterschiedlich, es spielt jedoch keine Rolle, ob Sie die Unwahrheit selbst verursacht haben, denn die Kenntnisse einer Vertretung werden Ihnen vollumfänglich angerechnet,^[4] z. B., wenn Eltern für die Kinder agieren oder Sie einen Vermittler beauftragen.

Grafik – Arten der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung (VVA)

Welche Konsequenz eine VVA hat, hängt von der schwere Ihres Verschuldens ab. Aber alle VVA sind schlecht! Vermeiden Sie eine VVA, seien Sie bedingungslos ehrlich. Besser nicht in die PKV wechseln, statt die Konsequenzen einer VVA zu provozieren. Was gefahrerheblich ist, entscheidet allein die Versicherung. Das Gesetz verlangt, dass Sie alles angeben müssen, wonach die Versicherung fragt. Es kennt keine Ausnahmen, etwa für Geringfügigkeit.^[5] Etwaige Spitzfindigkeiten, wie das Herunterspielen als Befindlichkeit, können eine VVA produzieren. Auch Beeinträchtigungen, die keinen Krankheitswert haben, sind anzugeben, z. B. die Verharmlosung jahrelanger Rückenschmerzen.^[6] Wenn Sie Zweifel über die Gefahrerheblichkeit haben, ist es als gefahrerheblich einzustufen. Sie sind nicht angehalten die Gesundheitsfragen nach eigenem Ermessen – oder dem des Abschlussvermittlers – zu beantworten,^[7] sondern vollständig sowie wahrheitsgemäß, so wie es in den Antragsfragen steht.^[8] Allenfalls unbedeutende Bagatellerkrankungen oder anlassbezogene Verletzungen infolge erhöhter Beanspruchung, die folgenlos ausgeheilt sind oder nicht therapiedürftig waren, sowie nicht offenkundig gefahrerheblich sind, könnten bei einer Nichtangabe keine schweren Konsequenzen nach sich ziehen.^[9] Diese Unterscheidung obliegt ebenfalls der Versicherung.

Lassen Sie sich nicht vom Vermittler bequatschen, sonst könnten Sie ohne Schutz sowie mit hohen Kosten enden.^[10]

Auch ein Verschleifen der Behandlung löst das Problem nicht. Erfordert etwa eine akute Paradentose-Behandlung eine engmaschige Nachsorge, so wird dieser Versicherungsfall nicht dadurch beendet, dass der Versichert in medizinisch nicht gebotener Weise die Behandlung unterlässt. Dies wird als ein Versicherungsfall gesehen, der bei einer Zahnzusatzversicherung eine vorvertragliche Anzeigepflicht auslöst.^[11] Für die Zahnzusatzversicherung hat der BGH eine Pflichtverletzung bejaht.^[12] Neben vereinzelten Wirksamkeitsbedenken gibt es Rechtsmeinungen, welche dieses konkrete Beispiel auch in der PKV für eine Pflichtverletzung halten, wenn diese Behandlung durch Nichtdurchführung verschwiegen wurde.^[13]

Zwar wird vom VN nicht die korrekte medizinische Bezeichnung verlangt, sondern es genügt eine Krankheitsdarlegung inklusive zusammenhängender Beschwerden.^[14] Konkrete Diagnosen sind dennoch hilfreich. Beispiel dazu finden Sie im Anhang bei den unspezifischen Diagnosen.

Die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.^[15] Wenn Ihnen eine VVA vorgeworfen wird, sollten Sie sofort einen Versicherungsberater oder Fachanwalt einschalten!

VVA – Neubewertung

Bei einer Neubewertung^[16] hätten Sie noch Glück im Unglück, denn es heißt, dass die Versicherung bei Kenntnis der Umstände den Vertrag trotzdem geschlossen hätte, beispielsweise mit einem Risikozuschlag (RIZ) oder einem Leistungsausschluss (LA) für eine bestimmte Behandlungsart. Sie bekommen ein Weiterversicherungsangebot. Dies kann wie im u. g. Beispiel der ARAG aussehen.

Grafik – Screenshot aus einem Schreiben der ARAG Krankenversicherung AG

Sie erkennen, dass wenn das Verdachtsmoment ausreichend schwer ist, dass die PKV auch einige Jahre in die Vergangenheit gehen wird. Sie können nicht von einem Bestandsschutz ausgehen.

Im u. g. Beispiel war der VN kaum ein halbes Jahr versichert und im Rahmen einer Vorsorge-Untersuchung beim Allgemeinmediziner (Check-Up ü35) hat das PKVU-Unterlagen erhalten, für die nachträglich ein Zuschlag erhoben wird. Der Vermittler wird bei solchen Vorgängen teilweise völlig im Dunkeln gelassen.

Grafik – VVA-BAP der BBKK vom 28.02.2022

Die Aussage bezüglich des Datenschutzes ist Unfug, denn im vorliegenden Fall lag eine entsprechende Schweigepflichtentbindung vor. Der Vermittler hatte damit sogar Arztunterlagen im Vorfeld angefordert, sowie eine ausführliche Risikovoranfrage gestellt. Im Rahmen dessen scheint es höchst unglaubwürdig, dass die Versicherung etwas gefunden haben will, was verschwiegen worden sein soll. Der VN wehrt sich mit einem Anwalt. Der Rechtsstreit in diesem Beispiel ist zur Buchveröffentlichung noch offen.

VVA – Kündigung

Im Fall einer Kündigung,^[17] die nicht bei leichter Fahrlässigkeit ausgesprochen werden darf,^[18] hätten Sie auch noch Glück im Unglück, denn es wäre eine auf die Zukunft gerichtete Vertragskündigung. D. h. empfangene Leistungen und Prämien werden nicht rückabgewickelt. Sie müssen zwar einen neuen Versicherungsschutz besorgen, aber die Vergangenheit ist bestandskräftig.

VVA – Arglistanfechtung & Rücktritt

Der GAU ist eine Arglistanfechtung, weil die Versicherung Ihnen eine arglistige Täuschung unterstellt.^[19] Weil die Hürden für die Beweisführung hoch sind, erklärt die PKV normalerweise gleichzeitig den „hilfsweisen Rücktritt“,^[20] der wie eine Rückabwicklung des Vertrags zu verstehen ist.

Der Rücktritt wäre das kleinere der beiden großen Übel, denn die Versicherung muss keine Leistung erbringen aber darf die Beiträge nicht einbehalten,^[21] was aber nur gilt, wenn der VVA-Grund die strittige Leistung ist. Die Versicherung kann etwas ohne Beweis behaupten aber die substantiierte Gegenbeweisführung würde Ihnen obliegen.

Gelingt es der Versicherung eine Arglistanfechtung durchzusetzen, bekommen Sie gar keine Leistung. Schlimmer noch, die vereinnahmten Beiträge sind trotzdem verloren. Der BGH hat festgestellt, dass arglistige Versicherungsnehmer nicht schutzbedürftig sind!

Zwar gibt es Fristen und Bedingungen für die PKV, wenn sie ihre Rechte ausüben will, aber die sind im Sinne dieses Buches nicht themenrelevant.

Nehmen Sie eine VVA nicht auf die leichte Schulter! Schalten Sie sofort einen Profi ein! Wenn die PKV glaubt, dass Sie betrogen haben, wird sie intensiv prüfen. Im Zweifel agiert sie sehr schnell und kündigt vorab per Fax, sich mit Informationen sehr bedeckt haltend. Dazu ein Bildbeispiel:

Grafik – Fristlose Kündigung wg. VVA

Achten Sie darauf, dass der Vermittler im Rahmen einer VVA oft nicht mehr Ihr Freund ist, weil er nebst einem Storno – die vollständige Rückzahlung der Provision, ggf. Gefährdung etwaige Boni-Vereinbarungen – zusätzlich einem Haftungsrisiko ausgesetzt ist. Die Vertrauensbasis mit dem Vermittler wäre in diesem Fall gestört, so dass dieser sich regelmäßig zurückzieht.

VVA – Gibt es eine spontane Anzeigepflicht (SpAtz)?

Nein, nur in „krassen“ Ausnahmefällen. Daher klares jein mit sehr starker Tendenz zu nein. Aber da es keine Regel ohne Ausnahme gibt, müssen wir uns die Ausnahmen angucken.

Normenkette des SpAtz

Relevante §§ des lex specialis	Relevante §§ des lex generalis
§19 VVG Anzeigepflicht §22 VVG Arglistige Täuschung	§123 BGB Anfechtbarkeit wegen Täuschung oder Irrtum §241 BGB Pflichten aus dem Schuldverhältnis §249 BGB Art und Umfang des Schadensersatzes §311 BGB Rechtsgeschäftliche und rechtsgeschäftsähnliche Schuldverhältnisse

Die Normenkette des VVG ist sehr eindeutig, denn die Versicherung entscheidet allein über das Risiko. Deshalb ist alles anzugeben, wonach sie gefragt hat. Ausnahmslos. Wer hiergegen verstößt, trägt selbst schuld. So ist es in den o. g. Vorschriften des lex specialis geregelt.

Was aber ist mit Problemen, nach denen die Versicherung nicht fragt, bei der aber „jedem klar sein muss“, dass sie Probleme machen können. Hier könnte das lex generalis in Frage kommen, wobei die Betonung auf „könnte“ liegt. Anbei ein Diagnose-Beispiele, die kritisch sein könnten:

• Zurzeit Beschwerde freie Arthrose
• Multiple-Sklerose ohne akuten Behandlungsbedarf
• Allergien ohne Beschwerden, z. B. wegen Auslandsaufenthalt
• Durch bildgebende Verfahren sowie mit Bestimmung des Cobb-Winkels gesicherte Skoliose-Diagnose in der Jugend, die behandlungsfrei ist

Streng nach VVG, kann eine Selektion anhand der Anträge erfolgen. Die meisten Anträge fragen auch nach unbehandelten, jedoch bekannten Leiden. Das würde alle o. g. Beispiele umfassen. Aber es gibt Anträge, die fragen nur nach durchgeführten Behandlungen. Da wären die o. g. Leiden gem. VVA-Logik nicht Angabe pflichtig. Aber selbst Versicherungen haben Schutzrechte, weshalb das BGB vereinzelt Ausnahmen in „krassen“ Fällen erlaubt. Denn die Frage ist, was ist „krass“?

Der BGH, „krasse“ Fälle und Restrechtsunsicherheiten

Die o. g. Argumentation hat einige Leute dazu gebracht, dass sie sprichwörtlich versucht haben brennende Häuser zu versichern. Die Versicherungen wollten sich von diesen Problemverträgen lösen. Am Ende landeten einige Fälle vor dem BGH, darunter jedoch noch kein PKV-Fall. Damit ist die Definition dessen, was „krass“ ist nicht abschließend, womit es sich auf eine abstrakte Generalisierung reduziert. Der BGH spricht von „ganz speziellen Einzelfallumständen“. Es ginge um „Mitteilungen von außergewöhnlichen und besonders wesentlichen Informationen, die für jeden erkennbar das Aufklärungsinteresse des Versicherers grundlegend berühren“. Diese „krassen“ Fälle würden dem Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen, weshalb die Versicherung nicht zwingend auf vorheriges Auskunftsverlangen zu reduzieren sei. Das ist ein juristischer Kaugummi, zumal das Urteil sich auf die Hausratversicherung und nicht die PKV bezieht.^[22] Damit steht der VN wieder vor dem Dilemma, dass es keine 100% Vertragssicherheit gibt, sondern „nur“ eine Annäherung an diesen Wert.

Schaut man sich die Rechtsprechung an, so zeigt sich bei einer freien Datenbank, dass die deutliche Mehrheit der 249 Urteile bezüglich des §19 VVG zu Gunsten der VN erfolgte.^[23] Anhand diverser Urteile kann eine Orientierung erfolgen, wie Richter das Thema überwiegend einstufen. Wenn Sie bei den nachfolgenden Urteilen lesen, mit welch dreisten Schutzbehauptungen die meisten VN durchkommen, dürfte das Thema SpAtz keine allzu große Rolle mehr spielen. Daher der Merksatz:

Nicht mit Kanonen auf „SpAtz“en schießen!

Beispiel Morbus Chron

Die Verdachtsdiagnose Morbus Crohn ist grundsätzlich gem. VVG anzeigepflichtig. Liegt die V-Diagnose aber 3,5 Jahre (Abfragezeitraum Antrag 3 Jahre) zurück und der VN hatte keine weiteren Behandlungen, „kann es plausibel sein, dass der Versicherungsnehmer die Bedeutung der Verdachtsdiagnose Morbus Crohn nicht verstanden oder – unbewusst – verdrängt hat.“. Und dies, obwohl der Arzt die Diagnose damals einmalig mitgeteilt hatte. Eine zwingende Kenntnis des VN ergibt sich daraus nicht. Die Prüfung muss im Einzelfall erfolgen. Die Beweislast trägt das PKVU, selbst wenn der Verdacht nie ausgeräumt wurde. Die PKV ist im vorliegenden Fall gescheitert, eine SpAtz wurde verneint.^[24]

Beispiel Heil- und Kostenplan

Der VN hatte ca. zwei Jahre vor Beginn seiner PKV bei der ARAG einen Heil- und Kostenplan für Zahnbehandlungen bekommen, den er nicht im Antrag angab. Jahre später hatte er Schmerzen an der gleichen Stelle. Er beantragte die Kostenerstattung und die ARAG wollte ihn wegen VVA rauswerfen.

Der damalige Zahnarzt wurde als Zeuge vor Gericht vernommen und gab an, dass mit Beseitigung der Schmerzen die Behandlung endete, weil der VN erklärte den HuK nicht umzusetzen gedachte. Der Eintritt eines solchen unbestimmten, künftigen Falls könne nicht objektiv bemessen werden, weshalb es zu subjektiven Elementen kommt, welche die persönliche Wahrnehmung des VN betreffen. Der VN gab an, dass er die Empfehlung nur für prophylaktisch hielt, da er Beschwerde frei war. Zwischenzeitlich bedurfte es auch keiner Behandlungen. Laut OLG lag damit kein dem Vertragsverhältnis vorgelagerter Fall vor, sondern es war ein neuer V-Fall während der Vertragslaufzeit. Laut BGH stellt ein HuK einen Angabe pflichtigen V-Fall dar. Da eine klare Fallabgrenzung vorgenommen werden konnte, die den damaligen V-Fall für beendet sowie den HuK für obsolet erkannte, musste die ARAG den VN zu vereinbarten Konditionen weiterversichern. Eine SpAtz wurde verneint.^[25]

Beispiel Subjektive Laienschilderung

Eine VN schloss eine PKV ab, bei der sie subjektiv wahre Angaben machte, die jedoch objektiv falsch waren. Als es zu Kostenerstattungsanträgen seitens der VN kam, focht das PKVU den Vertrag an. Die VN wehrte sich und bekam vom BGH-Recht zugesprochen. Unstrittig hatte die VN sehr schwere Kieferorthopädie-Behandlungen, welche vor dem Zeitraum der Antragsfragen lagen, die in der Folge zu Jahre andauerndem schlechten Allgemeinzustand sowie weiteren Problemen führte. Diese waren weitestgehend aufgeführt. Der behandelnde Kieferorthopäde war zudem als hausärztlicher Internist im Antrag benannt. Das PKVU konnte den Vertrag nicht anfechten, weil der BGH die plausible, laienhafte Darstellung der VN als ausreichend ansah, denn das PKVU wurde in die Lage versetzt alle Angaben zu prüfen, weil die behandelnden Ärzte benannt waren. Strittig waren einzelne Behandlungen, die jedoch mangels Kausalität nicht einschlägig waren. Präzise Angaben, die über das gefragte Maß hinausgehen, musste die VN nicht machen, da der BGH dieser Überobligation eine Absage erteilt.^[26]

Beispiel Multiple Sklerose (MS)

Ein selbstständiger Handwerker schloss eine PKV ab. Ca. ein Jahr später ging er zu einem ihm bis dato unbekannten Arzt, der Taubheitsgefühle diagnostizierte, die laut VN schon seit ca. drei Jahren bestanden. Dazu Beinschmerzen sowie Schmerz bedingtes Gliederversagen. Die PKV focht den Vertrag an. Sie unterlag vor dem Landgericht, welches den nachfolgenden Aussagen des VN glaubte. Daher ging die PKV in die Berufung.

Der VN wehrte sich, wobei er als Begründung aufführte, dass den schubweise auftretenden Taubheitsgefühlen keine Beschwerden zugeordnet gewesen sein. Eine Verbindung zu anderen Leiden sei erst durch den neuen Arzt offenkundig geworden. Behandlungen diesbezüglich hätte es nie gegeben. Dies widersprach den Aussagen des als Zeugen geladenen, ehemaligen Hausarztes des VN. U. a. deshalb, weil es für Taubheit in den Händen eine ICD-10 Diagnose gibt.

Im Rahmen der Berufung erweiterte der VN die Aussage um die Behauptungen, er hätte den Agenten des PKVU informiert. Zudem seien nie Befunde erhoben worden. In der Berufung gewann die PKV und der Vertrag wurde rückwirkend aufgelöst. Als relevante Begründung führte das OLG aus, dass auch umfangreiche, beispielhafte Aufzählungen nicht zwingend geschlossene Fragen, darstellen, wenn sie mit „z. B.“ eingeläutet werden. Dass nicht explizit nach Taubheitsgefühlen im Allgemeinen oder speziell in den Händen gefragt würde, sei unerheblich, weil selbsterschließend. Außerdem gab es eine Auffangfrage nach „sonstigen nicht aufgeführten Bereichen“, wo die Angabe hätte erfolgen müssen. Weder könne man alle gefahrerheblichen Umstände in einen Antrag führen noch sei eine „gewisse Abstraktionshöhe“ beim VN vermeidbar. Dass regelmäßige Taubheitsgefühle in den Händen bei einem Handwerker nicht als „Beschwerde“ im Sinne der Antragsfragen zu verstehen sei, ist unglaubhaft. Eine fehlende Diagnose steht dieser Erkenntnis nicht entgegen, was dem Kläger klar war. Ein Herunterspielen als nicht Angabe pflichtige Bagatelle sei ebenfalls unglaubhaft, da die Intensität örtlich als auch schmerzlich zunahm, den VN als Handwerker dabei im Alltag einschränkend. Auch konnte nachgewiesen werden, dass der Kläger sich ärztlichen Rat bzgl. der verschwiegenen Beschwerden eingeholt hatte.

Das OLG sah eine VVA gem. VVG und begründete zusätzlich mit einer fiktiven SpAtz.^[27] Die fiktive SpAtz war hier erklärendes Beiwerk, da bereits die objektive Falschangabe nach §19 I VVG gerügt wurde.

Beispiel Kündigung wegen Dokumentenfälschung

Ein VN beantragte über einen Makler eine PKV, wobei er unwahre Angaben zu Beitragsschulden bei der Vorversicherung AOK machte. Die PKV focht den Vertrag vor dem LG Berlin erfolgreich nach §142 BGB an. Der VN wehrte sich, erhielt aber vor dem KG Berlin ebenfalls eine Absage. U. a., weil Dokumentenfälschungen in Form nachträgliche Antragsergänzungen durch den Vermittler vorgenommen wurden, was ein Anfechtungsgrund nach §123 BGB darstellt. Der VN versuchte hilfsweise den Makler als Erfüllungsgehilfen des PKVUs im Sinne eines Agenten darzustellen, um einen Fortbestand des Vertrags über die Auge-und-Ohr-Haftung zu erreichen, scheiterte jedoch auch damit.^[28] Ungeachtet etwaiger fehlerhafter Gesundheitsangaben ist die Falschangabe zu Schulden ein schwerer Vertrauensbruch, da die PKVUs seit 2009 nahezu keine Chance mehr haben einen VN zu kündigen, selbst wenn dieser die Beiträge nicht entrichtet. Daher selektieren sie im Vorfeld.

Das Gericht kam im vorliegenden Fall zu der Ansicht, dass der VN gezielt einen Vermittler für seinen Betrug einspannend wollte, so dass die Arglist-Anfechtung losgelöst von Gesundheitsfragen erfolgte, da die fehlende wirtschaftliche Tragfähigkeit ausschlaggebend war.

Beispiel Verschweigen und Fristversäumnis

Ein VN hatte einen PKV-Vertrag, der vom PKVU nur zu veränderten Konditionen fortgeführt werden könnte, weil eine VVA vorlag. Der VN bekam ein Änderungs-Angebot mit den dem PKVU zu diesem Zeitpunkt bekannten Daten, welches er noch annehmen musste, unabhängig davon, ob die Prämie automatisch eingezogen würde. Die Annahme wurde nicht erklärt. Der VN ging in eine Uni-Klinik, wo eine schwere V-Diagnose gestellt wurde, die eine Verlaufskontrolle notwendig machte. In mehreren Folgeterminen wurde dem VN von seinen ärztlichen Behandlern unstrittig mitgeteilt, dass eine Verschlechterung im Verlauf zu erwarten ist, was sich auch auf seinen Beruf auswirken könnte. Der VN nahm erst nach Kenntnis dieser Umstände das Angebot an. Das PKVU focht wegen Arglist an und begründete erfolgreich damit, dass der ganze Vorgang nur wenige Tage dauerte, das PKVU mehrfach erinnerte und sich der VN erst nach gesicherter Diagnose zur Vertragsfortführung entscheiden wollte. Dem VN hätte sich „aufdrängen müssen“, dass die neue Risikolage gefahrerheblich für die Versicherung ist.^[29]

Das Urteil ist mit Vorsicht zu werten, denn die Kanzlei BLD ist als PKVU freundlich sowie Verbraucher feindlich bekannt. Erschwerend kommt hinzu, dass die Kanzlei Urteile, die nachteilige Passagen für ein PKVU haben, vor der Veröffentlichung verbergen wollen. Im o. g. Fall hat der VN jedoch aufgrund von mehrfachem Fristversäumnis selbst schuld.

Beispiel Zurechnung von Fremdformularen

Eine VN hat eine PKV beantragt und dabei jahrelange Nierenstein-Behandlungen verschwiegen. Als das PKVU dies rausfand, vereinbarte es einen rückwirkenden Leistungsausschluss zur Aufrechterhaltung des Vertrags. Die VN lehnte dies ab und begehrte Kostenerstattung. Das OLG Frankfurt am am Main wies die Klage der VN zurück, da sie objektiv unwahre Angaben zu den gestellten Gesundheitsfragen gemacht habe. Selbst wenn dem nicht so gewesen wäre, ist unglaubhaft, dass eine jahrelange Nierensteinbehandlung ohne Folgen oder Kreuzerkrankungen erfolgt, sowie nicht als gefahrerheblich eingestuft würde. Selbst wenn die der VN vorgelegten Formulare nicht alle den Eindruck erweckt haben sollten von der Versicherung zu sein, könnte sie daraus keinen Freifahrtschein zur Falschangabe ableiten. Es müsse klar sein, dass die Gefahr erheblichen Umstände ehrlich anzugeben sind, selbst wenn die ersten Gesundheitsfragen-Formulare vom Vermittler stammen, statt von der der Versicherung.^[30] Zwar wurde hier nach VVG eine VVA begründet, die SpAtz jedoch als schmückendes Beiwerk zur Erläuterung herangezogen.

Beispiel Gelungener Betrug trotz Multi-Morbidität

Ein VN war PKV versichert. Im Rahmen der Kaltakquise wurde er vom Vertreter einer anderen Versicherung in eine neue PKV abgeworben. Dabei wurden relevante Vorerkrankungen verschwiegen, darunter Bluthochdruck mit medikamentöser Behandlung, Aortenklappeninsuffizienz, Schwerhörigkeit, dauerhafter Tinnitus, Augenschädigung (>8 Dioptrien), Schwindelattacken, Kniearthrose sowie eine schwere chronische Refluxerkrankung. Im Antrag wurden Kontrolluntersuchungen ohne Befund angegeben. Das neue PKVU wollte sich vom PKV-Vertrag lösen.

Im Prozess wurde der Agent der Versicherung als Zeuge vernommen, da er gem. Auge-und-Ohr-Haftung relevante Aussagen tätigen können sollte. Der Zeuge erklärte eine Generalamnesie, welche das Gericht nicht glauben konnte, da es der allgemeinen Lebenserfahrung widerspricht, dass ein Agent sich an keines von sechs Beratungsgesprächen, Schriftverkehr, Unterlagen und Aussagen erinnern kann. Der Zeuge, dessen Ladenlokal wirtschaftlich schlecht dastand, erklärte, dass er gegenüber dem Zeugen umfassende Aussagen getroffen hätte. Zudem hätte die Versicherung bei den benannten Ärzten vor Vertragsabschluss nachfragen können. Auch die Formulierung Kontrolle statt Vorsorge hätte Anlass zur Nachforschung geben müssen. Zudem seien viele der Leiden alterstypisch, weshalb sie keine Gefahr erheblichen Umstand im Sinne der Antragsfragen darstellen würden. Das Gericht wollte diesen Ausführungen keinen Glauben schenken, weshalb es den VN nach allgemeinen Erfahrungsschätzen fragte, warum er nicht skeptisch geworden sei und ob er sich nicht gewehrt habe. Der VN gab an, er wäre skeptisch, hätte sich jedoch nichts dabei gedacht, weil der Agent die Einwände überzeugend ausreden konnte. Der Agent verneinte auf Nachfrage, dass er Wissen zum Inhalt der Wettbewerbsrichtlinien hätte, die hier auch ohne die Gesundheitsangaben eine Ausspannung hätten verhindern sollen.

Im Ergebnis kam das Gericht zu den Erkenntnissen, dass der Agent in Bezug auf seine Erinnerungslücken die Wahrheit verschweigt. Auch den Schutzbehauptungen des VN wurde keinen Glauben geschenkt. Ein kollusives Zusammenwirken von VN (günstigere Versicherungsprämie) und Agent (Provision) sei offenkundig. Dennoch musste der Vertrag unverändert fortgeführt werden, denn die o. g. Schlüsse konnten nicht unbestreitbar bewiesen werden, sondern nur Indizien vorlagen. Auch die Ausführungen des VN waren vollends unplausibel. Obwohl dem VN dem Grunde nach klar war, dass er massive Falschangaben zumindest billigend in Kauf genommen hat, war er Schuld frei, da ihm durch das Mitwirken des Agenten die Gesundheitsfragen nicht als zugegangen galten, wie sie es im Sinne des VVG bedurft hätten. Die Betrugsabsicht des Vertreters steht dem Motiv der falschen Beantwortung der Gesundheitsfragen entgegen.^[31]

Dies ist ein besonders dreister Fall von – leider – erfolgreichem Betrug zu Lasten der Versichertengemeinschaft. Obwohl eine SpAtz vorliegt, kommt der Betrüger ungeschoren davon, weil er mit dem Agenten gemeinsame Sache gemacht hat und so seine Niedertracht aufgrund eines Formfehlers ungesühnt bleibt.

Beispiel COPD sowie unzureichende Angaben

Ein VN hatte einen PKV-Vertrag abgeschlossen, wo er zu bestimmten Gesundheitsfragen „ja“ ankreuzte sowie Angaben machte. Aufgrund von Platzmangel waren diese jedoch nicht vollständig. Zusätzlich fügte er eine Kopie seines Schwerbehindertenausweises sowie einen Fragebogen zur Schultererkrankung bei. Der VN wurde pflegebedürftig und begehrte Leistungen. Die PKV focht den Vertrag an. Der VN verstarb zwischenzeitlich. Die Witwe musste den Prozess weiterführen. Im Rahmen der Anfechtung kam heraus, dass der VN nachweislich an COPD litt. Die Witwe bestritt, dass der Verstorbene dies wusste und dagegen wahrheitsgemäß alle Fragen beantwortet hätte.

Es sei auch der allgemeinen Lebenserfahrung zuzurechnen, dass mit einer schweren Erkrankung gelebt wird, wenn die Mitteilung dieser sehr lange zurückliegt. Aus Zusatzformularen zu Gelenkbeschwerden ergibt sich im Umkehrschluss nicht, dass keine weiteren Probleme vorlägen. Die Frage, welch die COPD hätte offenbaren können, wurde mit „ja“ markiert. Nur fehlte es an Platz, um Angaben zu machen. Daher war die Angabe aus Sicht des Verstorbenen vollständig, da er nicht darüber hinaus noch Gedanken anstrengen muss, was das PKVU genau wissen mag. Das PKV hat eine Nachfrageobliegenheit. Erfüllt es diese nicht, wie hier geschehen, kann es auch nicht Treu und Glauben einwenden. Das Gericht entschied zu Gunsten des Verstorbenen, da ihm mangels Parteivortrag oder Zeugenvernehmung nicht das Gegenteil bewiesen werden könnte.^[32]

Dieser VN hatte „Glück“. Denn würde er noch leben, könnte man ihn vernehmen, womit diverse Begleitumstände offenbart werten könnten. Somit bestünde die Gefahr, dass aufgrund der üblicherweise auftreten Begleitumstände sich konkretere Angaben als nur ein „ja“ aufdrängten. Aufgrund des Todes griff hier die Unschuldsvermutung „in dubio pro reo“.

Beispiel Verdacht auf Behinderung bei Pflegeversicherung

Ein VN hatte einen für seinen Sohn eine Pflegetagegeldversicherung abgeschlossen. Im Rahmen der Antragsfragen wurden dabei Fragen mit nein beantwortet, sowie Angaben zu den bejahten Fragen gemacht.

Weniger Monate nach der Policierung meldete der Vater eine Pflegebedürftigkeit an, aufgrund derer er Leistungen für seinen Sohn begehrte. Begründet war dies mit Nerven- und Erbkrankheiten, u. a. dem De-Grouchy Syndrom.

Die Versicherung vermutete eine VVA, weshalb Sie den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anfocht.

Das PKVU warf dem Vater vor, dass er einen Krankenhausaufenthalt nicht angegeben habe und vermeintlich über die schweren Erkrankungen des Sohnes informiert sei, welche die Pflegebedürftigkeit auslösten.

Das Gericht verneinte diese Ansicht, denn im Vorfeld wurden nur Verdachtsmomente benannt, wobei weder konkrete Untersuchungsergebnisse vorlagen noch konkrete Diagnosen gestellt wurden. Zitat aus dem Urteil: „Nach dem Vorbringen der Beklagten habe lediglich die Gefahr bestanden, dass das versicherte Kind pflegebedürftig werden könne. Hiernach ist jedoch nicht gefragt worden.“ Das Gericht erkannte, dass dem Vater das Wissen vorlag, da in den U-Untersuchungen mehrmonatige Entwicklungsverzögerungen sowie diverse Verdachtsdiagnosen erwähnt wurden, später teils als gesicherte Diagnosen. Der vergessene Krankenhausaufenthalt war keine Behandlung, sondern lediglich eine Übernachtung, da dort am nächsten Tag ein MRT vorgenommen wurde, was die Nervenerkrankungen ebenfalls nicht bestätigte. Der geschlossene Fragekatalog der Versicherung sah keine Angabe vor, die sich auf Verdachtsmomente oder Untersuchungen (statt Krankheiten) stützte, weshalb die Fragen korrekt beantwortet waren. Denn der medizinische Laie sieht eine Entwicklungsverzögerung nicht zwingend als Nerven- oder Gehirnerkrankung an, zumal bei ca. 75% der Entwicklungsverzögerungen nach heutigem Kenntnisstand keine medizinische Ursache gefunden werden kann. Insgesamt schien es dem VN ein aufholbarer Rückstand zu sein, der durch U-Heft-Einträge wie „schöne Fortschritte“ ausgelöst wurde. Syndrom sei in der Medizin lediglich als das Vorliegen verschiedener Krankheitszeichen zu sehen, die dem Laien keine konkrete Erkrankung als Schlussfolgerung nahelegen. In der Folge heißt es: „Bei Versicherungen im Alltagsgeschäft („Jedermannsverträgen“), die weitgehend standardisiert seien, wie Verträgen in der Kranken- und der Lebensversicherung, sei dem Versicherer zuzumuten, seinen Fragenkatalog abschließend zu formulieren. Eine allgemeinzivilrechtliche Aufklärungspflicht des Versicherungsnehmers bestehe hier deshalb nicht.“ Allenfalls könnte angenommen werden, dass eine Aufklärungspflicht für so junge Krankheiten existiert, dass ein PKVU dies noch nicht in seinem Fragekatalog hätte umsetzen können. Daher darf der VN darauf vertrauen, dass die Fragen des PKVUs abschließend sind, ohne dass er eigene Interpretationen führen muss.

Das Argument der Versicherung, dass eine Entwicklungsverzögerung zur Ablehnung führt, ist treuwidrig, denn dann hätte es im Antrag erfragt werden müssen. Dass der Kläger dem PKVU eine pauschale Schweigepflichtentbindung erteile, gilt auch gegen die Versicherung, welche bei der GKV hätte Nachforschungen anstellen können.^[33]

Beispiel Diabetes und Schlaganfall vergessen

Eine zum Vertragsabschluss 79 J. alte VN schloss ein Pflegetagegeld ab. Einige Jahre später machte sie Leistung geltend. Die Versicherung focht den Vertrag wegen VVA an. Der Vorwurf war, dass die Klägerin eine Diabetes-Erkrankungen verschwiegen hätte, nach der im Anfragezeitraum konkret gefragt war. Außerdem hätte sie einmal häusliche Krankenpflege der GKV in Anspruch genommen, weshalb diese zur Frage nach der Pflegebedürftigkeit hätte angegeben werden müssen und zur Ablehnung geführt hätte. Zudem hätte sie einen Schlaganfall verschwiegen, nach dem gefragt wurde.

Das OLG verwarf die Einwände der Versicherung, weshalb der Vertrag aktiv bleibt und die VN die Leistungen bezog. Die Einrede, dass häusliche Krankenpflege der GKV im Sinne der Antragsfragen Angabe pflichtig sei, wurde verneint, denn die Formulierung der Antragsfragen war der genaue Wortlaut der damaligen SGB XI Definition. Erschwerend kam hinzu, dass die Leistung der Versicherung an Leistungen der SPV und nicht der GKV anknüpfen sollten. Damit könne sich nicht aufdrängen, dass die temporäre häusliche Krankenpflege im Sinne der Antragsfragen anzugeben sei.

Objektiv korrekt war, dass das PKVU konkrete nach Diabetes-Diagnosen fragte und die VN im streitgegenständlichen Zeitraum eine hatte. Aber es handelte sich um einen temporären „Zucker“, zu deren Ende das Medikament abgesetzt wurde und nie wieder eine Behandlung erfolgte. Auch zwischenzeitliche Behandlungen bei anderen Kliniken und Ärzten, u. a. in der stationären Unterbringung, wurden in der Anamnese nie Angaben zu einem „Zucker“ gemacht. Auch in den Unterlagen für die Kinder sowie in der Patientenverfügung wurde kein Diabetes erwähnt. Da dies in dem Alter den Heilungserfolg gefährde, ist es glaubhaft, dass die VN von einer „Heilung“ der eigentlich nicht heilbaren Erkrankung ausging, weshalb sie die Angabe nicht machte. Dass ca. 4,5 Jahre vor Antragsstellung in der Akte der Hausärztin ein Eintrag vorlag, der eine Kontrolle der Diabetes thematisiert, ändert nichts an der subjektiven Wahrnehmung.

Der Schlaganfall, dessen notwendige Angaben nicht bestritten ist, war eine TIA (Transitorische ischämische Attacke), womit es kein Schlaganfall im Sinne der Antragsfragen war. Obwohl es sehr ähnlich ist, kommt es auf das Laien-Verständnis an. Ein Schlaganfall hat eine lange Episode als Folge während bei der Attacke nur eine kurzfristige Symptomatik auftrat. Im vorliegenden Fall war die Patienten bereits frei von Symptomen oder Beschwerden, als deren Hausärztin eintraf. Weder lagen motorische noch sprachliche Einschränkungen vor. Daher sei es für den Laien auch nicht als Schlaganfall assoziierbar. Die Ärztin bestätigte, dass es ein TIA war und eben kein Schlaganfall, auch wenn es sich „für den Laien gleich anfühlt“.^[34]

VVA – Zusammenfassung Entscheidungsmatrix

Eine Zusammenfassung der etwaigen VVA finden Sie anbei.

Grafik – VVA-Matrix mit Verjährungsfristen sowie Rechtsfolgen

1. §19 I VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
2. §21 VVG Ausübung der Rechte des Versicherers https://dejure.org/gesetze/VVG/21.html ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2022-04-20 Zitat BaFin – Thema Verbraucherschutz – Private Kranken- und Pflegepflichtversicherung https://www.bafin.de/DE/Verbraucher/Versicherung/Produkte/Kranken/krankenversicherung_node.html ↑
4. §20 VVG Vertreter des Versicherungsnehmers https://dejure.org/gesetze/VVG/20.html ↑
5. §19 I VVG Anzeigepflicht https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__19.html ↑
6. 2021-04-29 OLG Dresden Az. 4 U 2453/20 https://www.juris.de/jportal/prev/KORE223002021 oder https://www.justiz.sachsen.de/olg/content/563.htm ↑
7. 2000-09-20 BGH – Az. IV ZR 203/99 Rn 15 https://openjur.de/u/64840.html ↑
8. §19 I VVG Anzeigepflicht https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__19.html ↑
9. 2013 MedR 31 S. 310 – Obliegenheiten der privaten Krankenversicherung beim Rücktritt vom Krankenversicherungsvertrag; Anforderungen an die Annahme einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer nach dem seit dem 1. 1. 2009 geltenden Recht ↑
10. 2016-07-12 Versicherungsmakler Sven Hennig – “Das brauchen Sie nicht angeben” – Warum Sie jetzt Ihren Vertreter oder Makler vor die Tür setzen sollten, schnell! https://www.online-pkv.de/pkv-bu-blog/das-brauchen-sie-nicht-angeben-warum-sie-jetzt-ihren-vertreter-oder-makler-vor-die-tuer-setzen-sollten-schnell/?unapproved=13856&moderation-hash=2763d024a3c4fe770d9e164617748623#comment-13856 ↑
11. 2021-10-27 OLG Frankfurt am Main – Az. 7 U 70/20 https://openjur.de/u/2364388.html ↑
12. 2014-12-17 BGH – Az. IV ZR 399/13 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&sid=fa6a5bda3f183fdbcc2f30545639c2f6&nr=70171&pos=20&anz=30 ↑
13. 2022-01-05 VK Versicherung und Recht kompakt – Leistungsfreiheit: Beginn des Versicherungsfalls vor Vertragsabschluss https://www.iww.de/vk/personenversicherung/zahnzusatzversicherung-leistungsfreiheit-beginn-des-versicherungsfalls-vor-vertragsschluss-f142730?utm_campaign=nl-vk&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2022-01-06 ↑
14. 2013 MedR 31 S. 308 – Obliegenheiten der privaten Krankenversicherung beim Rücktritt vom Krankenversicherungsvertrag; Anforderungen an die Annahme einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer nach dem seit dem 1. 1. 2009 geltenden Recht ↑
15. §28 II VVG Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit https://dejure.org/gesetze/VVG/28.html ↑
16. §19 IV VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
17. §19 III VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
18. §28 I VVG Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit https://dejure.org/gesetze/VVG/28.html ↑
19. §22 VVG Arglistige Täuschung https://dejure.org/gesetze/VVG/22.html ↑
20. §19 II VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
21. §21 II VVG Ausübung der Rechte des Versicherers https://dejure.org/gesetze/VVG/21.html ↑
22. 2011-05-19 BGH – Az. IV ZR 254/10 https://openjur.de/u/249740.html ↑
23. „ohne Datum“, Aufruf 2022-10-10 Dejure.org – §19 VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
24. 2015-03-02 OLG Karlsruhe – Az. 9 U 14/14 https://openjur.de/u/770688.html ↑
25. 2011-07-07 OLG Stuttgart – Az. 7 U 21/11 https://openjur.de/u/354197.html ↑
26. 2011-03-09 BGH – Az. IV ZR 130/09 https://openjur.de/u/165072.html ↑
27. 2011-01-19 OLG Frankfurt am Main – Az. 7 U 7/10 https://openjur.de/u/306668.html ↑
28. 2014-08-29 KG Berlin – Az. 6 U 60/14 https://openjur.de/u/766019.html ↑
29. 2022-05-05 BLD Rechtsanwälte mbB – Spontane Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG bei Untersuchung zwischen Angebot des Versicherers und Annahme durch den Versicherungsnehmer https://www.bld.de/aktuelles/rechtsprechung/spontane-anzeigepflicht-nach-19-abs-1-satz-1-vvg-bei-untersuchung-zwischen-angebot-des-versicherers-und-annahme-durch-den-versicherungsnehmer/ – 2021-11-17 OLG Frankfurt am Main – Az. 7 U 118/20 – Urteil nicht öffentlich einsehbar ↑
30. 2015-09-07 OLG Frankfurt am Main – Az. 12 U 172/13 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE190018208 ↑
31. 2013-09-26 OLG Stuttgart – Az. 7 U 101/13 https://openjur.de/u/666199.html ↑
32. 2020-01-28 OLG Karlsruhe – Az. 9 U 13/18 https://openjur.de/u/2353172.html ↑
33. 2015-11-09 OLG Celle – Az. 8 U 101/15 https://openjur.de/u/875146.html ↑
34. 2018-10-01 OLG Karlsruhe – Az. 9 U 165/16 https://openjur.de/u/2353607.html ↑