Systemunterschiede

Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) sind zwei unterschiedliche Krankenversicherungssysteme. Beide können die Pflicht zur Krankenversicherung in Deutschland erfüllen, wobei es bei der PKV nicht für alle Unternehmen gilt, sondern nur für jene, deren Tarife die Pflicht zur substitutiven Krankenversicherung erfüllen.^[1] Einzelne Marktteilnehmer definieren Mindeststandards für die PKV, teils von „gesetzlichen Mindeststandard“ sprechend, wobei es diesen nur für die gesetzliche Krankenkasse und nicht für die PKV gibt. Der PKV-Verband erstellt zwar Empfehlungen – u. a. in Form von Musterbedingungen^[2] – aber es nehmen nicht alle PKV- Unternehmen teil,^[3] noch dürfte es wegen kartellrechtlicher Gründe eine brancheweite Vereinheitlichung geben. Die Informationen des PKV-Verbands sowie seiner Partner^[4] sind als tendenziös pro PKV einzustufen.

Um eine fundierte Entscheidung für oder gegen eines der Systeme treffen zu können, müssen die Unterschiede betrachtet werden. Beide Systeme haben unterschiedliche Rechtsgrundlagen und Versorgungsaufträge. Keines der Systeme ist per se besser oder schlechter, denn das hängt von der persönlichen Lebensführung sowie -planung ab. Dennoch können Handlungsempfehlungen gegeben werden.

Welche Rechtsformen gibt es?

Die Zugehörigkeit einer Person in deutsches Recht gehört zu einer der u. g. vier Kategorien, wobei Sonderfälle wie Asylbewerberstatus o. Ä. nicht thematisiert werden.

Krankenversicherungs-Status
Körperschaft des öffentlichen Rechts (Krankenkasse)	Privatrechtliche Firma (deutsche substitutive private Krankenversicherung, kurz PKV; nicht EU-KV, EWR-KV etc.)
Solidargemeinschaften (unklarer Status, Mischmodell von GKV u. PKV mit Tendenz zu GKV)	Personen ohne KV (ohne Versicherung, Asylbewerbergesetz oder Auffangversicherungspflicht)

Die Solidargemeinschaften und Personen ohne Krankenversicherung sind bewusst rot dargestellt, weil beide in der Regel nicht die Pflicht zur Krankenversicherung erfüllen oder andere Problem haben.

Ausländische PKV werden nicht tiefer behandelt, da dem Autor keine ausländische PKV bekannt ist, welche die deutsche Pflicht zur substitutiven KV erfüllen würde. Damit zählen sie meist wie Nichtversicherte, jedoch mit Zugehörigkeit zu einem ausländischen PKV-System.

Körperschaft des öffentlichen Rechts

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sind Körperschaften öffentlichen Rechts,^[5] d. h. Sie sind keine privatwirtschaftlich orientierten Unternehmen, sondern Teil der gesetzlichen Sozialversicherung.^[6] 1845 in Preußen wurde erstmals eine Grundlage zur gesetzlichen Verankerung einer Krankenkasse für Arbeiter geschaffen.^[7]

Oft werden die gesetzlichen Krankenkassen als gesetzliche Krankenversicherung bezeichnet, was verkehrt ist, denn eine Kasse ist immer gesetzlich und eine Versicherung immer privat. Wenn Sie künftig das „falsche“ Kürzel GKV lesen, die leider oft genutzte Kurzform für gesetzliche Krankenkasse, versuchen Sie sich den Unterschied in Erinnerung zu rufen. Korrekt wäre das Kürzel GKK für gesetzliche Krankenkassen. Aus Vereinfachungsründen wird dennoch das Kürzel GKV verwendet, da es sich eingebürgert hat.

Als Mitglied einer Kasse werden Sie Teil einer undifferenzierten Solidargemeinschaft,^[8] die das Ziel hat „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“.^[9] Die Grundlagen bilden die Sozialgesetzbücher (SGB), das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB), sowie die laufende Rechtsprechung. Sie steht im Spannungsverhältnis zwischen Humanität^[10] und Wirtschaftlichkeit.^[11]

Organisiert sind die Kassen im Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband).^[12] Die zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesversicherungsamt (BVA),^[13] das eng mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales kooperiert (BMAS).^[14]

Privatrechtliche Firma

Wer in die private Krankenversicherung eintritt, der schließt einen Vertrag mit einer Privatfirma ab, die ihm gem. Tarifbedingungen eine Erstattung für versicherte Kosten gibt, was nicht zwingend deckungsgleich mit den verursachten Kosten sein muss. Die Eranos-Vereine^[15] aus dem antiken Griechenland im sechsten Jahrhundert vor Christus werden teils aus Vorläufer für die Privatversicherung bezeichnet, bspw. weil die entrichteten Beiträge u. a. zum Freikauf aus der Sklaverei dienten, was einer Art Insolvenzversicherung gleichkam. Die heutige Prägung des dualen Systems zweier Krankenversicherungssysteme^[16] wurde in der Zeit des Nationalsozialismus besonders stark gen PKV geprägt, weil damals der Vorgänger der heutigen JAEG massiv gesenkt wurde und die GKV keine Angebote mehr unterbreiten durfte, die als PKV-Leistung zu klassifizieren waren. Sie wollten eine strikte Trennung zwischen der Propaganda verwertbaren staatlichen Leistungen gegenüber der Individualversicherung stärken.^[17]

Als Versicherter einer PKV werden Sie Teil eines Versichertenkollektivs, sprich einer statistischen Masse nach vorher definierten Selektionskriterien.^[18] Die Risiken des Einzelnen sind unbezahlbar, doch durch Bündelung auf eine Gruppe sind sie gegenfinanzierbar, da im Kollektiv ausgleichbar. Die Grundlagen werden durch Ihren Vertrag begründet, der sich überwiegend an den Spezialvorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) orientiert sowie den generellen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Analog zur GKV flankiert durch die Rechtsprechung. Für die PKV gilt „pacta sunt servanda“, die Vertragstreue für Schuldverhältnisse sowie rechtswirksame Übereinkünfte,^[19] ergänzt durch Treu und Glauben.^[20] Vereinfacht: Verträge sind einzuhalten!

Erwarten Sie aber nie mehr als vertraglich vereinbart wurde, sprich versichert ist. Die umgangssprachliche Kulanz sollten Sie – ganz umgangssprachlich – getrost vergessen! Beispiel: Zahlt eine PKV über längere Zeit medizinisch nicht notwendige Behandlungen, könnte ein Versicherte auf die Idee kommen aus Treu und Glauben heraus einen Anspruch abzuleiten, wo keiner besteht.^[21] Weder darf eine PKV die anderen Versicherten benachteiligen, noch wird sie sich durch dieses Verhalten auf Zahlungsverpflichten einlassen, für die sie keine Prämien vereinnahmt.

Ob Sie bei einer Aktiengesellschaft (kurz AG)^[22] versichert sind oder einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (kurz VVaG),^[23] spielt eine untergeordnete Rolle. Daher werden die Unterschiede hier nicht detailliert behandelt, denn für beides lassen sich pro und contra Argumente finden. Es gibt keine zwei Gesellschaften, die so ähnlich in Tarifstruktur und sonstigen Kriterien sind, als dass AG bzw. VVaG ein Auswahlkriterium sein könnte! Die urbane Legende, dass ein VVaG besser sei, kann nicht pauschal durch wissenschaftliche Fakten belegt werden. Prominentes Beispiel: die Deutsche Steuerberater-Versicherung-Pensionskasse VVaG bekam mangels Finanzierbarkeit die BaFin-Lizenz entzogen.^[24]

Solidargemeinschaften

Es gibt ein paar Vereine, Interessengemeinschaften bzw. Selbsthilfeeinrichtungen, die neben der gesetzlichen Krankenkasse sowie der privaten Krankenversicherung versuchen dem Wettbewerb beizutreten. Beispielhaft genannt seien Artabana Deutschland Solidargemeinschaft e.V.,^[25] SOLIDAGO Bundesverband Solidargemeinschaft für Gesundheit e.V.,^[26] Samarita Solidargemeinschaft e. V.^[27] oder die Carta Mensch Stiftung Unterstützungskasse,^[28] deren umstrittene Tätigkeit von dem Aktuar Peter Schramm sowie dem Rechtsanwalt Dr. Johannes Fialia unterstützt wird,^[29] die regelmäßige Kritik an der PKV üben.

Die illegale Krankenkasse der Reichsbürger DeGeKa VVaG^[30] wäre tendenziell hier einzuordnen. Mitwirkende wurden von verschiedenen Gerichten verurteilt. Die Dokumente wurden nahezu inhaltsgleich von der Debeka übernommen, um so Verbraucher zu täuschen.^[31] Da Sie weder die Bedingungen einer GKV noch PKV erfüllt, illegal ist sowie wirtschaftlich irrelevant (<50 Vollversicherte, <10.000€ Jahresprämieneinnahmen)^[32], wird dieser Sonderfall nicht weiter berücksichtigt.

Diese „Alternativen“ sind höchst umstritten, besitzen einen unklaren Rechtsstatus und bergen beachtliche Risiken für das Mitglied. Es gibt keine klar zuständige Aufsichtsbehörde, BVA und BaFin sind sich uneins. Dadurch fehlender Schutz durch fehlende EU-Aufsicht (z. B. kein Solvency), wobei der Gesetzgeber eine dritte Säule der Versicherungssäule ausschließt. Lediglich dem BMG müssen alle fünf Jahre Pläne zur Finanzierbarkeit vorgelegt werden.^[33]

Auch die Versicherungspflicht wird in der Regel nicht erfüllt. Die Mehrheit der Gerichtsurteile geht zu Ungunsten der selbst ernannten Solidargemeinschaften aus.^[34]

Zwar gibt es die theoretische Möglichkeit, dass diese Solidargemeinschaften die Versicherungspflicht erfüllen,^[35] jedoch genügt ein faktischer Anspruch nicht,^[36] denn die Mitglieder haben keinen dauerhaft verbrieften Rechtsanspruch auf einen verbindlich festgelegten Leistungsumfang. Aber selbst, wenn theoretisch die Leistungen gem. Satzung geringer als bei einer GKV wären und keine entsprechenden Rücklagen gebildet werden, so entstünde dem Mitglied dennoch ein Anspruch wie Mindestens bei der GKV, deren Leistungen als Mindeststandard erbracht werden müssen. Davon dürfte theoretisch nicht via Satzung abgewichen werden. Den Mitgliedern der Weg zu den ordentlichen Gerichten offen, wenn es dennoch geschieht.^[37] Daraus ergeben sich Rechtsunsicherheiten bezüglich der Leistung sowie der Beitragsfinanzierung.

Da sowohl die Finanzierung als auch die Rechtsgrundlage fraglich sind, sollten Sie von solchen Angeboten Abstand halten. Solche Angebote sind definitiv nicht mit einer PKV vergleichbar, denn bei der PKV gibt es einen regulär verjährenden, aber einklagbaren Leistungsanspruch und Alterungsrückstellungen.^[38]

Der Gesetzgeber hat Mitte 2021 rechtliche Erleichterungen für die Solidargemeinschaften geschaffen, so dass unter Umständen eine substitutive Krankenversicherung begründet werden kann.^[39] Damit ist der unklare Status theoretisch lösbar. Die restlichen Kritiken bleiben bestehen:

• Eine unklare, vermutlich nicht dauerhaft tragfähige Finanzierung, weshalb die Solidargemeinschaft eine Rückversicherung unterhalten muss.
• Es fehlen Rücklagen für sehr teure Erkrankungen.
• Eine Compliance existiert nicht.
• Die Leistungen können gekürzt oder rationalisiert werden.
• Es gibt keinen Kündigungsverzicht. Es gibt keinen Annahmezwang für Anträge, die willkürlich sowie ohne Begründung abgelehnt werden können, wie im u. g. Beispiel geschehen.

Grafik 1 – Ablehnung eines Antragsstellers, vermutlich wegen des Alters

Zurzeit werden ca. 20.000 Personen als Mitglieder von Solidargemeinschaften geschätzt.^[40]

Nach dem Verständnis des Autors müssen sich die Solidargemeinschaften gen GKV oder PKV entwickeln, da Ihr Hybridstatus zu Lasten der etablierten Systeme mit ehrlichen Beitragszahlern gehen. Da es keinen Annahmezwang gibt, Anträge abgelehnt werden können, teilweise Rückstellungen gebildet werden und die Funktionsweise eher wie eine Versicherung mit Kostenerstattung statt dem gesetzlichen Sachleistungsprinzip funktioniert, tendiert der Autor zur Einstufung gen PKV. Der PKV-Verband vertritt die Auffassung, nebst ähnlicher Kritik, dass eine Umwandlung der Solidargemeinschaft in einen deutlich strenger regulierten Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit möglich wäre.^[41]

Aufgrund der Struktur gehen Fachleute davon aus, dass schwer Kranke sowie Menschen ohne Krankenversicherungsschutz verstärkt die Solidargemeinschaften nutzen werden, da dort keine Strafbeiträge zu entrichten sind und der Gesundheitszustand nicht sich nicht negativ auf den Beitrag auswirkt. Als überzogenes Beispiel wird ein gescheiterter Selbständiger ohne Krankenversicherung als rauchender Krebspatient in Psychotherapie diskutiert,^[42] der kaum versicherbar wäre.

Ergänzender Versicherungsschutz, z. B. Krankenzusatzversicherungen oder Anwartschaften, wird für Mitglieder der Solidargemeinschaften nicht angeboten, weil diese nur für Mitglieder der GKV zulässig sind und die PKV die Solidargemeinschaften im Rahmen der Tarifbedingungen nicht einschließt.^[43]

Personen ohne Krankenversicherung

Theoretisch darf in Deutschland niemand ohne Krankenversicherung sein. Ca. 143.000€ sind laut Mikrozensus im Jahr 2019 ohne Krankenkasse oder Krankenversicherung gewesen,^[44] Tendenz fallend. Für diese Menschen wurde die Auffangversicherungspflicht begründet.^[45] Personen aus den o. g. Solidargemeinschaften könnten dieses Schicksal teilen. Wie diese zu versichern sind, können Sie dem u. g. Schaubild entnehmen.

Grafik 2 – Schema zur Auffangkrankenversicherung

Bitte beachten Sie, dass wer gegen die Versicherungspflicht verstößt, weil er sich zu spät meldet, für die Vergangenheit Strafbeiträge zahlen muss, obwohl er damit oft keinen rückwirkenden Leistungsanspruch erwirbt! Für gesetzlich Pflichtversicherte gibt es ein Gesetz zur Minderung dieser Beitragslast bei sozialer Überforderung.^[46]

Die Beitragspflicht ist unumstößlich, so dass sie auch bei Insolvenz zu entrichten sind, obwohl sie nicht unter das Wahlrecht des Insolvenzverwalters^[47] fallen. Gleichwohl führt der BGH aus, dass via Pfändungsschutzkonten, Sozialtarifen, Bargeld sowie anderen pfändungsfreien Mitteln ausreichende Möglichkeiten der Aufrechterhaltung eines Krankenversicherungsschutzes möglich sind, auch ein eingeschränkter Schutz (z. B. im Notlagentarif) oder ein Schutz, unter Inkaufnahme von steigenden Beitragsschulden.^[48]

Viele Versicherungen bieten keinen Schutz für Personen ohne Vorversicherung an, wie Sie am u. g. Beispiel der ARAG. Der Großteil der PKVU agiert ähnlich.

„21 Personen ohne Vorversicherung
Folgendes gilt in der Krankheitskosten-Vollversicherung: Eine Versicherung von Personen mit mehr als sechs Monaten ohne Vorversicherung ist nicht möglich. Eine Versicherung von Personen ohne Vorversicherung bzw. von Personen, die unmittelbar vor dem beantragten Versicherungsbeginn länger als drei Monate unversichert waren, ist nur mit ärztlichem Untersuchungsbericht möglich.“^[49]

Oft bleibt dann nur der Zugang über den Basistarif, wo Kontrahierungszwang herrscht, also die Pflicht zur Antragsannahme. Der Kontrahierungszwang im Basistarif gilt nur, wenn der Nichtversicherte grundsätzlich dem System der PKV zuzuordnen ist. Gerade für Migranten muss dies oft verneint werden, da Empfänger von Sozialhilfeleistungen nicht dem PKV-System zugeordnet werden.^[50]

Die Grundlagen für Nichtversicherte bilden die §§ des SGB 5:

• §5 SGB V Versicherungspflicht
• §6 SGB V Versicherungsfreiheit
• §9 SGB V Freiwillige Versicherung, hilfsweise §188 IV SGB V Freiwillige Versicherung
• §10 SGB V Familienversicherung
• §186 SGB V Beginn der Mitgliedschaft
• §256A SGB V Beitragsermäßigung

Es wird empfohlen einen spezialisierten Berater für diese Fälle zu beauftragen, da enge Fristen gelten. Bitte beachten Sie, dass bei Personen ohne Krankenversicherung sehr oft die Beratung nur gegen Honorar sowie mit Vorkasse angeboten wird.

Wie kann ich mich privat krankenversichern?

Es gibt die Möglichkeit sich ganz in der GKV, ganz in der PKV oder in einem Mischmodell zu versichern.

Hauptversicherung	GKV	GKV	GKV	PKV	PKV
			Wahltarif Kostenerstattung*
Pflegepflichtversicherung	SPV/PVN	SPV/PVN	SPV/PVN	PVN	PVN
Zusatzversicherungen		ZKV	ZKV für Restkosten des GKV-Wahltarifs*		ZKV

* Ein sog. privater Kostenerstattungstarif ist notwendig, da sonst hohe Zuzahlungsrisiken drohen.

Es ist möglich, dass Hauptversicherung und Pflegepflichtversicherung bei verschiedenen Trägern liegen. Selbst wenn die PKV sich „nicht lohnt“, ist für die meisten Zugangsberechtigten zumindest der Wechsel in die PVN sinnvoll, wobei diese stellvertretend für alle Pflegepflichtversicherungen steht.

Für die meisten Menschen ist eine klare Zuordnung zur GKV oder PKV darstellbar. In Grenzfällen, bspw. wenn Arbeitnehmer knapp JAEG verdienen, der Versicherte „alt“ ist oder viele Kinder vorhanden sind, können die Mischmodelle jedoch Sinn ergeben. Es ist im Einzelfall zu prüfen!

1. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Rechtsquellen https://www.pkv.de/service/rechtsquellen/ ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Mitgliedsunternehmen https://www.pkv.de/verband/mitglieder/ ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Partner https://www.pkv.de/verband/partner/ ↑
5. 2016 Bundeszentrale politische Bildung – Körperschaft des öffentlichen Rechts https://www.bpb.de/nachschlagen/lexika/lexikon-der-wirtschaft/19896/koerperschaft-des-oeffentlichen-rechts ↑
6. 2016 Bundeszentrale für politische Bildung – Sozialversicherung https://www.bpb.de/kurz-knapp/lexika/lexikon-der-wirtschaft/20660/sozialversicherung/ ↑
7. 2020-05-03 Wikipedia – Die Geschichte der Sozialversicherung in Deutschland https://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Sozialversicherung_in_Deutschland ↑
8. §3 SGB V – Solidarische Finanzierung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__3.html ↑
9. §1 SGB V Zitat Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html ↑
10. §70 SGB V – Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__70.html ↑
11. §12 SGB V – Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html ↑
12. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 GKV-Spitzenverband https://www.gkv-spitzenverband.de/ ↑
13. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Bundesversicherungsamt http://www.bundesversicherungsamt.de/ ↑
14. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Bundesministerium für Arbeit und Soziales http://www.bmas.de/DE/Startseite/start.html ↑
15. 2020-02-22 Wikipedia – Eranos https://de.wikipedia.org/wiki/Eranos ↑
16. „ohne Datum“, Aufruf 2022-01-19 Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege – Gesundheitssystem https://www.stmgp.bayern.de/gesundheitsversorgung/gesundheitssystem/ ↑
17. 2017 Springer Gabler Best Masters – Quersubventionierung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung – Quantitative Bewertung für Arztpraxen und Ableitung eines Entwicklungsszenarios – ISBN 978-3-658-16120-0 – S. 23 ↑
18. 2018-02-16 Wirtschaftslexikon Gabler – Grundgesamtheit http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/grundgesamtheit.html?referenceKeywordName=Kollektiv ↑
19. §241 I BGB Pflichten aus dem Schuldverhältnis https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__241.html ↑
20. §242 BGB Leistung nach Treu und Glauben https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__242.html ↑
21. 2023-02-02 OLG Karlsruhe – Az. 12 U 193/22 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=38576 ↑
22. Aktiengesetz https://www.gesetze-im-internet.de/aktg/ ↑
23. §171 VAG https://www.buzer.de/s1.htm?g=vag&a=171 ↑
24. 2022-01-21 BaFin – Deutsche Steuerberater-Versicherung – Pensionskasse des steuerberatenden Berufs VVaG: BaFin widerruft Erlaubnis zum Betrieb des Versicherungsgeschäfts https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Massnahmen/VAG/meldung_20220121_Widerruf_Erlaubnis.html?fbclid=IwAR1KaM_9xx-BXOI4QDSaD4IssL4hmnmFOthOv6fZCFDQsTVDtHC3ft0I-LU ↑
25. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Artabana Deutschland Solidargemeinschaft e. V. https://www.artabana.de/ ↑
26. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Solidago Bundesverband Solidargemeinschaft e. V. https://solidago-bund.de/ ↑
27. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Samarita Solidargemeinschaft e. V. https://www.samarita.de/ ↑
28. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Carta Mensch Stiftung Unterstützungskasse https://www.ukasse.carta-mensch.de/ ↑
29. 2017-05-16 Rechtsanwalt Dr. Johannes Fiala – Die Lösung laufender Beitragserhöhungen der privaten Krankenversicherung https://www.fiala.de/die-loesung-laufender-beitragserhoehungen-der-privaten-krankenversicherung/ ↑
30. 2017-08-14 BaFin – Deutsche Gesundheitskasse DeGeKa VVaG: Verdacht des Betreibens unerlaubter Versicherungsgeschäfte https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Meldung/2017/meldung_170814_DeGeKa.html ↑
31. 2022-09-08 Legal Tribune Online – AG Dresden zu Reichsbürger-Krankenkasse „DeGeKa“ Ver­fahren gegen vier Ange­klagte ein­ge­s­tellt https://www.lto.de/recht/nachrichten/n/ag-dresden-illegale-krankenkasse-reichsbuerger-vier-verfahren-eingestellt/ ↑
32. 2022-09-07 Reichsbürger-Krankenkasse hatte kaum Beitragseinnahmen https://www.versicherungsbote.de/id/4907797/Reichsburger-Krankenkasse-hatte-kaum-Beitragseinnahmen/ ↑
33. 2021-03-17 Deutscher Bundestag – Drucksache 19/27625 S. 109 Abs. 4 & 5 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/DVPMG_BT_bf.pdf ↑
34. 2018-12-01 Ärzte Zeitung – Solidargemeinschaft statt Krankenkasse https://www.aerztezeitung.de/Politik/Solidargemeinschaft-statt-Krankenkasse-232246.html ↑
35. 2018-12-14 GKV-Spitzenverband – Grundsätzlich Hinweise Auffangversicherungspflicht nach §5 I 13 SGB V vom 14.12.2018 https://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/versicherungspflicht/_jcr_content/par/download/file.res/GH%20vom%2014.12.2018.pdf ↑
36. §5 I 13 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html ↑
37. 2021-03-17 Deutscher Bundestag – Drucksache 19/27625 S. 110 Abs. 2 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/DVPMG_BT_bf.pdf ↑
38. §194 I BGB Gegenstand der Verjährung https://dejure.org/gesetze/BGB/194.html ↑
39. §176 SGB V Bestandschutzregelung für Solidargemeinschaften https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__176.html ↑
40. 2021-06-30 procontra online – Solidargemeinschaften: Sinnvolle Alternative zu GKV und PKV? Finanznachrichten Versicherungen: Solidargemeinschaften: Sinnvolle Alternative zu GKV und PKV? (procontra-online.de) ↑
41. 2019-07-04 PKV-Verband – Stellungnahme zum Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit – Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz – S. 2 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Stellungnahmen_WP19/MDK/PKV.pdf ↑
42. 2021-07-23 Facebook Diskussionsstrang in geschlossener Gruppe Finanzfachforum https://www.facebook.com/groups/finanzfachforum/posts/1685971804927120/?comment_id=1686016561589311&reply_comment_id=1686313388226295&notif_id=1626987549963061&ref=notif&notif_t=group_comment_mention ↑
43. „ohne Datum“, Aufruf 2021-09 E-Mail-Anfragen an verschiedene PKVU mit Kostenerstattungstarifen für GKV-Versicherte, darunter ARAG, Barmenia, BBKK, Deutscher Ring DKV, Münchener Verein, R+V, SDK, Signal Iduna, Württembergische ↑
44. 2020-08-14 Deutschlandfunk – Immer mehr Menschen ohne Versicherung https://www.deutschlandfunk.de/krankenversicherung-immer-mehr-menschen-ohne-versicherung.1766.de.html?dram:article_id=482388 ↑
45. §5 I 13 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html iVm §20 I 2 SGB XI https://dejure.org/gesetze/SGB_XI/20.html oder §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html ↑
46. 2013-07-15 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl113s2423.pdf%27%5D__1599588541110 ↑
47. 2021-07-16 §103 InsO Wahlrecht des Insolvenzverwalters https://www.gesetze-im-internet.de/inso/__103.html ↑
48. 2016-04-07 BGH Az. IX ZR 145/15 https://openjur.de/u/889491.html ↑
49. 2017-07 Zitat ARAG – Richtlinien für den Abschluss eines Versicherungsvertrags – Dokument A 813 07.2017 – S. 64 ↑
50. 2014-07-16 BGH – Az. IV ZR 55/14 https://openjur.de/u/707467.html ↑

System der Erstattungsgrundlagen

Auf welcher Basis bekommen Sie medizinische bzw. monetäre Leistungen? Im Rahmen der kollektiven GKV im Solidarprinzip mit staatlicher Einkommensumverteilung oder in der Individualversicherung der PKV?^[1]

Grundsätzlich sind beide Systeme von der Versicherungssteuer befreit.^[2]

Definition der globalen Begriffe Gesundheit, Krankheit, Risiko, Versicherung und Prämie

Definition Krankheit

Gesundheit ist kein einheitlich definierter Begriff, sondern hängt von sozialen Faktoren ab, welche nach inneren (z. B. Genetik, Immunsystem etc.) und äußeren Anforderungen (z. B. Arbeitsbedingungen, Wohnort, etc.) unterschieden wird. Meist wird es daher im Gegensatz zur Krankheit interpretiert. Ein Gesamtbild ist dabei noch nicht einheitlich definiert. Typische Teilaspekte der Interpretation sind Abgrenzungskonzepte, Funktionsaussagen sowie Wertaussagen; alles höchst subjektiv. Es umfasst daher körperliche, seelisch-geistige sowie soziale Anteile. Diese stehen in wechselseitiger Beeinflussung.

Als Grundlage wird meist die Definition der WHO genommen, die konstant reevaluiert wird.^[3] Neu ist dabei das Konzept der e-Gesundheit, welches die Auswirkungen der digitalen Welt auf die reale Gesundheit thematisiert, sowie die Möglichkeiten für Prävention und Verbesserung.^[4]

Definition Krankheit

Es gibt verschiedene Definitionen von Krankheit. Eine abschließende Legaldefinition durch den Gesetzgeber existiert bewusst nicht, da der Begriff durch Fortentwicklung sowie Rechtsprechung ständigen Änderungen unterliegt.^[5]

Die Definition unterscheiden sich soziokulturell sowie historisch, zumal die Empfindung einer Krankheit nicht zwingend die reelle Gefahr widerspiegelt.^[6] Beispiel sind der eingestellte Diabetiker (subjektive Freiheit von Krankheit) oder das Frühstadium einer Krebserkrankung (ohne Symptome bzw. Beschwerden).

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) definiert Krankheit wie folgt:

„Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungsrechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der „regelwidrige Zustand“ wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf führt und von individuellen und sozialen Beeinträchtigungen gefolgt ist.“^[7]

Der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband)^[8] definiert eine Krankheit in seinen Musterbedingungen MB/KK 2009 Stand Januar 2017 als Versicherungsfall. Dieser muss aus verschiedenen Quellen konstruiert werden:

“ Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen.“^[9]

Zusätzlich gilt:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“^[10]

Daraus allein lässt sich aber noch kein vollständiger Krankheitsbegriff ableiten, zumal Schwangerschaftskosten gesondert definiert sind,^[11] da Sie im eigentlichen Sinne keine Krankheiten darstellen, obwohl sie eine medizinische Heilbehandlung notwendig machen können. Ähnliche verhält es sich mit seelischen Zuständen, die nicht der „Norm“ entsprechen.

Deshalb werden der tägliche Sprachegebrauch sowie die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Vergleich herangezogen. Ergänzend zu den MB/KK galt lange die u. g. Definition:

„Krankheit bezeichnet danach einen anomalen geistigen oder körperlichen Zustand, der, bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.“^[12]

Aufgrund neuerer Medizintechnik musste der BGH diese Definition in seinem Brustimplantate-Urteil^[13] sowie dem LASIK-Urteil^[14] erweitern. Hier kann schon die Abweichung von der Norm als Krankheit gelten, insoweit sie nicht gesellschaftlich als normal akzeptiert ist. So wäre Haarausfall bei alten Männern zwar eine Normabweichung aber gesellschaftlich so weit akzeptiert, dass eine Behandlung dagegen nicht als Krankheitsbehandlung im Sinne des Versicherungsfalls gewertet würde. Hingegen könnte eine rein kosmetische Operation nicht krankhafter Arme mit hängenden Hautlappen gerechtfertigt sein, wenn eine Fettverteilungsstörung eine entstellende Wirkung entfaltet.^[15] Die Abgrenzung in der Praxis ist daher nicht immer eindeutig!

Beurteilt wird dabei der Begriff Krankheit unabhängig von der Heilbehandlung sowie der medizinischen Notwendigkeit; diese können abweichend beurteilt werden. Auch der bedingte Vorsatz kann kontrovers betrachtet werden, da es keinen allgemeinen Erfahrungsschatz gibt, nach dem der Versicherte die möglichen Krankheitsfolgen oder Risiken mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit abwägen kann. Ohne konkrete Bezifferung ist eine bedingte Inkaufnahme tendenziell zu verneinen.^[16] Damit ist die Grenze zwischen bedingtem Vorsatz im Vergleich bewusste Fahrlässigkeit fließend, sowie von den Umständen im Einzelfall abhängig.^[17] Zum vereinfachten Verständnis sollten zum Krankheitsbegriff die u. g. Ergänzungen berücksichtigt werden:

• Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung
• „Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff
• Behandlungsnotwendigkeit
• Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Speziell der letzte Punkt wird kontrovers diskutiert. Vermutlich hat er dauerhaft Gültigkeit, da die PKV dafür Rückstellungen einkalkuliert hat und es Versicherten nicht zu erklären wäre, warum gerade im Alter keine Leistung beansprucht werden dürften.^[18]

Definition Risiko

Es keinen Konsens darüber, wie ein Risiko definiert ist. Gängige Interpretationen sehen ein Risiko als:

• Möglichkeit eines schlechten/ungewünschten Ereignisses
• Quantifizierung einer Wahlalternative durch Einschätzung oder Wahrnehmung, die in einem opportunen Verlust enden kann

In Bezug auf Personen kann man ein Risiko daher wie folgt definieren: „Die Möglichkeit eines negativen Ereignisses, das bei seinem Eintreten zu Vermögensverlusten führt.“^[19] Zwar enthält die PKV vereinzelt Gesundheitselemente, die Umrechnung aller Faktoren erfolgt aber in Euro, schnöde in Geld.

Definition Versicherung

In einem Buch zur Krankenversicherung heißt es wörtlich: „Versicherung ist Deckung eines im Einzelnen ungewissen, insgesamt geschätzten Mittelbedarfs auf der Grundlage des Risikoausgleichs im Kollektiv und in der Zeit.“^[20] Der Ungewissheit kommt dabei besondere Bedeutung zu, denn brennende Häuser sind nicht mehr zu versichern. Mit ein Grund, warum es Annahmerichtlinien gibt, die Gesundheitsfragen etc. umfassen.

Im Zusammenhang mit der Definition von Krankheiten, der medizinisch notwendigen Heilbehandlungen, ergeben sich einige Grundsätze, die Versicherten klar sein müssen:

• Jeder Leistungsfall muss von der PKV erneut der Höhe sowie dem Grunde nach geprüft werden, wobei bisherige Zusagen für eine Erstattung keine automatische Bindungswirkung für die Zukunft haben.^[21] Damit ist die PKV eine Passivversicherung, deren Unsicherheit ob einer etwaigen Erstattung in das Risiko des Versicherten fällt.^[22]
• Eine Leistungszusage aus der Vergangenheit hat nur ausnahmsweise einen Anerkennungscharakter, weshalb ein Versicherter nicht darauf vertrauen kann, dass künftige Prüfungen mit dem gleichen Ergebnis enden.^[23] Dies liegt u. a. anderen daran, dass sich sowohl Krankheiten als auch deren Behandlungen und Erfolgsaussichten im Laufe der Zeit ändern können.^[24]

Daher sollten sich PKV-Versicherte weder auf Kulanz noch ein unverändertes Regulierungsverhalten verlassen, denn Einzelfallurteile zur Erstattung eine eigentlich nicht medizinisch notwendigen Heilbehandlung aufgrund betrieblicher Übung oder Treu und Glauben^[25] haben keine generelle Gültigkeit, sondern gelten nur im Einzelfall!

Definition der Prämie in Abgrenzung zum Beitrag

Die Begriffe werden synonym verwendet, wobei Beitrag ursprünglich aus dem Milieu der GKV sowie VVaG kam, die wie Verein organisiert waren.^[26] In moderner Literatur werden diese Begriffe weiterhin synonym verwendet, auch im Rahmen der Aktuar-Ausbildung der PKV.

1. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung –ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 13 ↑
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20. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 2 ↑
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23. 2012-10-18 OLG Frankfurt am Main – Az. 3 U 278/11 https://openjur.de/u/560582.html ↑
24. 1998-02-11 OLG Köln – Az. 5 U 139/97 https://openjur.de/u/394767.html ↑
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26. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 12 ↑

Sachleistungsprinzip der GKV

Wer Mitglied einer gesetzlichen Kasse ist, kann zum Arzt gehen, legt seine Chipkarte vor und bekommt dann seine Krankenbehandlung.^[1] Dieser Bezug medizinischer Leistungen heißt Sachleistungsprinzip.^[2] Es besteht keine Pflicht die Leistung aus eigener Tasche zu bevorschussen. Dabei ist die Aufgabe der GKV: „…, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“^[3]

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung^[4] und der GKV-Spitzenverband^[5] verhandeln den Bundesmantelvertrag.^[6] Die lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen verhandeln die sogenannten Gesamtverträge.^[7] Die Ärzte unterliegen hier einer Zwangsmitgliedschaft, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.^[8] Mit dieser wird die Versorgung sichergestellt.^[9] Die sog. Fallpauschale, d. h. der Geldwert pro Patient je Quartal, liegt für die meisten Facharztgruppen bei unter 100€ pro Patient je Quartal, z. B. für Gynäkologen, Hausärzte, Orthopäden etc.^[10]

Das aktive Mitspracherecht des Patienten ist sehr begrenzt, von der Abrechnung bekommt er zumeist nichts mit. Der Patient kann im Rahmen der Verhandlungsergebnisse eine begrenzte Auswahl treffen. Verschiedene Institute versuchen die Kassen zu unterstützen, z. B. das IQWiG.^[11]

Sie können diesen engen Rahmen nur verlassen, wenn Sie Selbstzahler werden,^[12] womit Sie in das System der Kostenerstattung wechseln würden. Dies ist generell möglich als auch situativ im Einzelfall.

Grafik 3 – Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen

Beim Sachleistungsprinzip hat der Patient nur eine sehr geringe Einflussnahme. Es bestehen Interessenkonflikte, weil der Patient bei den Verhandlungen außen vor ist.

Keine Spitzenmedizin für Kassenpatienten

Der Patient tritt zwar nie in Vorleistung, aber dafür hat er fast kein Bestimmungsrecht, was ihn einer „Friss-oder-stirb!“-Problematik aussetzt.^[13] Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist fest im Gesetz verankert, was Mitglieder der Kassen kategorisch von der sog. Spitzenmedizin ausschließt. Im Gesetz steht:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regress Verfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.^[14]

Die Kassen können und dürfen Ihren Mitgliedern keine Spitzenmedizin anbieten. Auch Klagen dagegen scheitern regelmäßig, denn Mitglieder der GKV haben keinen Anspruch auf Spitzenmedizin, wie es verschiedene Gerichte festgestellt haben.^[15] Sie haben nur Anspruch auf die Regelversorgung via Kollektivvertrag der Krankenkassen.^[16] Wenn die Festbeträge der Krankenkassen (auch DRG-Fallpauschalen^[17] genannt) zu niedrig sind, zahlt der Mediziner bei der Behandlung drauf oder wird versuchen anderweitig die Kosten zu decken.

Da der GKV-Vorstand bei Zuwiderhandlung persönlich haftbar gemacht werden kann, müssen man davon ausgehen, dass die o. g. Einschränkungen rigoros umgesetzt werden. Der BGH und das BSG halten diese Praxis für rechtlich beanstandungsfrei, da ein in der Lage ist Krankenzusatzversicherungen abzuschließen oder die Kasse zu wechseln.

Auch Ärzte können nicht zum Besten der Versicherten handeln, denn Sie unterliegen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.^[18] Gleiches gilt für Medikamente und Heilmittel, wo eine Budgetierung gilt,^[19] die bei übermäßiger Verschreibung zu Regressforderungen führen kann. Außerdem gibt es eine sog. Me-Too-Liste von Medikamenten-Neuauflagen, die nur minimaler Veränderungen ihrer Struktur haben.^[20] Dieser Trick der Pharma-Industrie zur Umgehung des Verfalls des Patentschutzzeitraums führt regelmäßig zu Streit in der Abrechnung, was den Arzt weiteren Interessenkonflikten aussetzt.

Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundene Zusatzbudgets, Fallwerte, Fallzahlzuwachsbegrenzung,^[21] Wirtschaftlichkeitsprüfung, Regressforderungen^[22] oder Budget-Ferien^[23] sind Schlagworte, deren Internet-Suche schnell die kaum lösbare Zwickmühle offenbart, in der sich viele Mediziner befinden. Dies führt zu schweren Problemen bei der Versorgung von GKV-Versicherten.

Eine Ausnahme gilt bei Unaufschiebbarkeit, wenn die Kasse keine anderweitige Versorgung sicherstellen konnte.^[24] Bezahlt beispielsweise ein Kassenversicherter mit Schmerzen den schnelleren MRT-Termin selbst, da Selbstzahler-Termine nicht der Budgetierung der Kassen unterliegen, so wäre dies nicht erstattungsfähig. Nicht einmal die Kosten, die bei regulärer Behandlung durch die Kasse erstattet worden wären. Diese Ausnahmen sind nicht abschließend definiert sowie regelmäßig Thema gerichtlicher Auseinandersetzungen, was hohe Rechtsunsicherheit für den GKV-Versicherten birgt.

Es gibt Bemühungen im Rahmen der integrierten Versorgung, sowie mit spezialisierten Leistungserbringern, sog. Selektivverträge zu schließen, um die Versorgungssituation zu verbessern.^[25] Diese bilden derzeit die Ausnahme.

Auslandsgefahren für Kassenpatienten

Auslandsbehandlungen unterliegen keiner Muss-Regel, sondern einer Kann-Regel. Die Kassen können hier eine Erstattung leisten, aber sie müssen nicht.^[26] Auch die europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) bietet nur eingeschränkten Schutz!^[27] Speziell bei stationären Aufenthalten drohen Gefahren, da nicht mit jedem Land ein Versorgungsvertrag existiert. Kassenpatienten sind dringend angehalten im Vorfeld mit der Verbindungsstelle für Krankenversicherung im Ausland zu kommunizieren, insbesondere für stationäre Behandlungen.^[28] Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist dringend empfohlen.

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung fällt an?

Als gesetzliches Krankenkassenmitglied tragen Sie eine Selbstbeteiligung, die in Summe bis zu 2% Ihres Bruttoeinkommens ausmachen kann. Dieser Eigenanteil heißt Belastungsgrenze.^[29] Sie bezieht sich auf die Zuzahlungen der Kasse.^[30] Sie kann im Härtefall auf 1% Ihres Bruttoeinkommens gesenkt werden. Auf Antrag bei der Krankenkasse kann dann eine Befreiung für Zuzahlungen erfolgen,^[31] wenn Sie wirtschaftlich angeschlagen sind, was meist nur beim Empfang von Transferleistungen der Fall ist. Auch hohe Gesundheitsausgaben oder chronische Erkrankungen können eine Befreiung begründen.^[32]

Leistungspunkt & Eigenbeteiligung
Arzneimittel, Verbandmittel
Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)[33] in Kraft. Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen[34] abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken[35]. Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden.[36] Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten. In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen,[37] die dem Wirtschaftlichkeitsgebot[38] sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.[39] Zusätzlich: – 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten – 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten – 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.
Fahrkosten
Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 %[40] Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro[41]
Hilfsmittel[42]
Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog,[43] der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann. Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien.[44]
Krankenhausbehandlung[45]
– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr – Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt – Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)
Anschlussrehabilitation[46]
10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr
Zahnersatz[47]
Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%. Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.
Heilpraktiker, Osteopathie, Chiropraktiker[48]
0%. Vereinzelt als Zuschüsse im Rahmen der Bonusprogramme der Satzungen einzelner Kassen erstattungsfähig. Gelegentlich im Rahmen von sog. Modellvorhaben begrenzt abrechnungsfähig.[49]
Verdienstausfall[50]
Mindestens 30% Einkommensverlust bis zur BBG. Alle Einkommen über der BBG sind zu 100% privat abzusichern.
Praxisgebühr[51]
Seit 01.01.2013 abgeschafft

Diese Art der Zuzahlungen wird prozentuale Selbstbeteiligung genannt, weil bei jedem Betrag etwas zuzuzahlen ist. Sie kann der Höhe nach begrenzt werden. Bei PKV richtet sich die Begrenzung nach dem jeweiligen Tarif, darf aber 5.000€ jährlich übersteigen.^[52] Wichtig: Obwohl höchstrichterlich noch nicht entscheiden, gelten Leistungsausschlüsse mehrheitlich nicht als Selbstbeteiligung,^[53] weshalb sie ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko darstellen. So war es von der Bundesregierung in der Gesetzesnovelle gewünscht.^[54]

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung gilt bei den Zähnen?

Im günstigsten Fall zahlen Sie ca. 1/3 der Behandlung selbst, im schlechtesten Fall bis zu 100%. Unterscheiden werden drei Versorgungsarten der GKV:

Regelversorgung	Gleichartige Versorgung	Andersartige Versorgung
„einfache“ Zahnausführung	Regelversorgung plus zusätzlich bessere Leistungen (z B. Verblendung im nichtsichtbaren Bereich, Kunststofffüllungen etc.)	Andere Versorgung ohne Regelversorgung, z. B. Implantat statt einer Brücke
Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsarzt GOZ, da keine GKV-Leistungen

Für eine vollständige sowie hochwertige Versorgung müssen Mitglieder der Krankenkasse Zusatzversicherung abschließen oder hohe Eigenbeteiligungen zahlen. Die Rechnungen der PKV bzw. Eigenanteile liegen ca. 70% über denen der Krankenkasse.^[55] Die befundbezogenen Festzuschüsse^[56] sind nicht ausreichend, zumal die Regelversorgung^[57] regelmäßigen Kürzungen unterliegt, die beim gemeinsamen Bundesausschuss^[58] eingesehen werden können. Daran ändern auch Bonushefte nichts, mit denen bis zu 75% Zuschuss auf die Regelversorgung möglich wären. Gleiches gilt für Bonusprogramme mancher Krankenkassen,^[59] die nicht mit dem Bonusheft zu verwechseln sind. Die professionelle Zahnreinigung ist nicht Teil des gesetzlichen Katalogs. Über Bonusprogramme zahlen manche Kassen hier Zuschüsse.

Daraus ergeben sich folgende Selbstbeteiligungen, die der Höhe nach nicht begrenzt sind:

Grafik 4 – Zuzahlungen zur Zahnversorgung der gesetzlichen Krankenkasse

Für eine bessere Versorgung ohne große Zuzahlungen könnten gesetzlich Versicherte höchstens auf die Zahnbehandlungen der Unikliniken zugreifen, wo es Kooperationen mit dem Bundesverband der Zahnmedizinstudenten gibt, die dort Behandlungen erbringen. Dort behandeln Studenten aus höheren Fachsemestern unter Aufsicht approbierter Ärzte.^[60]

Potenzielle steuerliche Absetzbarkeit der GKV-Selbstbeteiligung

Beim Nachweis der Krankheitskosten können diese Zuzahlungen ggf. als sog. außergewöhnliche Belastung bei der Steuer mindernd angesetzt werden. Unberücksichtigt bleiben die sog. zumutbaren Belastungen. Ebenfalls keine Anwendung finden die Kosten für eine Diät bzw. gesonderte Ernährung.^[61] Strittig ist dies oft im Bereich der enteralen und parenteralen Versorgung, wo oft keine Leistung der Krankenkasse erfolgt.^[62] Die zumutbare Belastung kann der u. g. Tabelle entnommen werden:

Grafik 5 – §33 EstG Außergewöhnliche Belastungen^[63]

Der Nachweis muss dabei vor Beginn der Maßnahme bzw. Erwerbs bei Heil- und Hilfsmitteln ausgestellt sein, wobei Behörden und Krankenkassen sowie Krankenversicherung auf Verlangen des Steuerpflichtigen entsprechende Unterlagen erstellen müssen.^[64]

Nachweise für die Selbstbeteiligung

Als Nachweis genügen:

1. Verordnung eines Arztes oder Heilpraktikers für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

• Leistungen,^[65]
• Medizinische Vorsorge,^[66]
• Arznei- und Verbandsmittel^[67] und
• Hilfsmittel^[68]
  ODER

1. Durch ein ärztliches Gutachten bzw. durch den MDK^[69] bei

• Bade- und Heilkuren,
• Psychotherapeutischen Behandlungen,
• Auswärtige Unterbringung eines Kindes bei Behinderung oder Legasthenie,
• Betreuung durch eine Begleitperson,
• Medizinische Hilfsmittel, die gleichzeitig zum Gebrauch des täglichen Lebens dienen oder
• Bei wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethoden.

Gerade der letzte Punkt kann schwierig sein, weil die gesetzlichen Krankenkassen gem. dem Wirtschaftlichkeitsgebot gezwungen sind nur ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlungskosten zu erstatten.^[70] Hier kann ein Vorteil einiger PKV-Tarife liegen. Das umständliche Verfahren sowie die komplexe Nachweispflichten für Kassenpatienten wurde vom BFH als zumutbar bestätigt.^[71] Es handelt sich dabei aber nicht um ein rechtsbindendes Instrument ohne einzelfallbedingte Abweichung, sondern nur um ein Steuerungselement, aus dem eine Mindestleistungspflicht entnommen werden kann.^[72]

Die GKV hat aber auch Vorteile gegenüber der PKV, denn sie leistet beispielsweise für digitale Hilfsmittel (z. B. Sensoren, Lokalisationsdienste, Apps etc.). Außerdem haben die Versicherten einen Anspruch auf mehrkostenfreie Hilfs- und Pflegemittelversorgung, bei denen den Versicherten aktiv günstigere Lösungen angeboten sowie erklärt werden müssen.^[73] Zwar bieten einige PKV ähnliche Services an, jedoch sind sie nicht verbindlich. Dies kann als reformbedürftig betrachtet werden kann. Die PKV hat Bestrebungen hier besser zu werden.^[74]

In Summe lässt sich festhalten, dass die GKV-Hilfsmittel-Versorgung den alten bisex PKV-Tarifen oft überlegen ist. Betrachten Sie dazu die Formulierung eines guten PKV-Anbieters, wo die kritischen Passagen rot hervorgehoben und rechts Kommentare eingefügt sind:

h) Hilfsmittel Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für technische Mittel und Körperersatzstücke (z. B. Prothesen, Epithesen und Haarersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, sowie für Behandlungs- und Kontrollgeräte. Dazu zählen auch Aufwendungen für orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen, Einlagen, Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Geh- und Stützapparate, Kunstaugen, Kommunikationshilfen (inklusive Gebärdendolmetscher) und künstliche Ernährung sowie die Anschaffung eines Blindenführtieres einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahmen.	Begrenzung auf technisch Abschließende Aufzählung, d. h. Vorsorge & Prävention fehlen teils (z. B. Sucht, Erektionsprobleme, Ernährung etc.) Künstliche Ernährung ist unvollständig (z. B. fehlt oral)
Unter den Versicherungsschutz fallen auch lebenserhaltende Hilfsmittel. Lebenserhaltend ist ein Hilfsmittel, wenn ohne seinen Einsatz unmittelbar eine lebensbedrohliche Situation entstehen würde (z. B. Beatmungsgeräte zur lebenserhaltenden Beatmung, Überwachungsgeräte für Atmungs- und Herzfrequenz, Systeme zur Heimdialyse und zur Sauerstofftherapie). Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung sowie Einweisung in den Gebrauch.	Mittelbar lebenserhaltende Hilfsmittel, die künftige die Lebensqualität erhöhen? Abschließende Formulierung, Verbrauchsmaterial ist nicht erwähnt
Nicht unter den Versicherungsschutz fallen Gegenstände mit geringem therapeutischen Nutzen, Geräte, die dem Fitness- und/oder Wellnessbereich zuzuordnen sind, ferner Bestrahlungsgeräte und TENS-Geräte, sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen, Massagegeräte) sowie nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Anschaffungszweck stehendes Zubehör, ferner Unterhaltungs- und Betriebskosten; Batterien sind jedoch eingeschlossen, wenn es sich um Spezialbatterien handelt, die nicht allgemein im Haushalt verwendet werden können.	Teilweiser Leistungsausschluss Kostenrisiko für Versicherten Schulungskosten, z. B. für Heimdialyse?
Bei Hilfsmitteln – insbesondere bei kostenintensiven Hilfsmitteln – ist es empfehlenswert, der Barmenia vor Bezug einen Kostenvoranschlag vorzulegen. Gerne prüft der Barmenia Gesundheitsservice dann, ob ein Bezug zu günstigeren Konditionen möglich ist. Ein entsprechendes Angebot ist für Sie unverbindlich und freiwillig.	Fehlendes Kostensteuerungselement Risiko der erhöhten subjektiven Inanspruchnahme
Die Aufwendungen der nachgenannten Hilfsmittel sind in folgender Höhe erstattungsfähig: – Brillen und Kontaktlinsen (auch bei einer Refraktionsbestimmung durch den Optiker) bis zu einem Rechnungsbetrag von 600,00 EUR für eine Sehhilfe. Ein Leistungsanspruch für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht nach zwei Jahren seit dem letzten Bezug. Vor Ablauf von zwei Jahren entsteht erneuter Anspruch für eine Sehhilfe bei einer festgestellten Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien; – orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500,00 EUR pro Kalenderjahr. Die Erstattung beträgt je Hilfsmittel…100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.[75]	Sublimits werden nur gering angepasst, d. h. der Leistungspunkt wird durch Inflation schleichend entwertet

Der o. g. Tarif ist einer der leistungsstärksten, den es zurzeit auf dem deutschen PKV-Markt gibt. Dennoch hat auch er Lücken. Von Vergleichsprogrammen und Vermittlern wird aber oft der Eindruck erweckt, dass die PKV pauschal besser als die GKV sei, was falsch ist. Im Detail gibt es Unterschiede!

1. §27 SGB V – Krankenbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html ↑
2. §2 II SGB V – Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html ↑
3. §1 SGB V Zitat – Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html ↑
4. § 77 SGB V – Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__77.html ↑
5. §217a SGB V – Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__217a.html ↑
6. §82 I SGB V – Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__82.html ↑
7. §83 SGB V – Gesamtverträge https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__83.html ↑
8. §95 ff SGB V – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__95.html ↑
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29. §62 SGB V Belastungsgrenze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html ↑
30. §61 SGB V Zuzahlungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__61.html ↑
31. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Befreiung von Zuzahlungen https://www.aok.de/pk/uni/inhalt/zuzahlungen-befreiung-regelung-und-ausnahme/ ↑
32. 2022-04-20 Haufe – Zuzahlungsbefreiungen der gesetzlichen Krankenkassen https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/zuzahlungsbefreiung-bei-der-krankenkasse_242_432454.html ↑
33. Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung https://www.buzer.de/s1.htm?g=Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz&f=1 ↑
34. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Arzneimittelrabattverträge https://www.aok-bv.de/lexikon/a/index_00205.html ↑
35. §129 SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__129.html ↑
36. §130a SGB V Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__130a.html ↑
37. §84 SGB V Arznei- und Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html ↑
38. §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html ↑
39. §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106.html ↑
40. §60 SGB V Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__60.html, ggf. in Ausnahmefällen iVm §63 SGB III Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__63.html ↑
41. §92 I 12 SGB V Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html iVm Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses Krankentransport-Richtlinie https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1495/KT-RL_2017-09-21_iK-2017-12-23.pdf ↑
42. §33 SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html iVm §139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__139.html ↑
43. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-26 GKV-Spitzenverband – Herzlich Willkommen zum Hilfsmittelverzeichnis https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/HimiWeb/home.action ↑
44. §33 II SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html ↑
45. §39 SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html ↑
46. §40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/40.html ↑
47. §28 SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/28.html iVm §55 SGB V ff Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html ↑
48. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Haufe Lexikon Heilpraktiker Zusammenfassung https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/heilpraktiker_idesk_PI434_HI1483339.html#:~:text=Anders%20als%20%C3%A4rztliche%20Behandlungen%20werden,vom%20Patienten%20selbst%20bezahlt%20werden.&text=Sozialversicherung%3A%20%C2%A7%2028%20SGB%20V,Behandlung%20durch%20einen%20Arzt%2FZahnarzt. ↑
49. §63 ff SGB V Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__63.html ↑
50. §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html ↑
51. §28 SGB V aF Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen https://www.buzer.de/gesetz/2497/al35421-0.htm ↑
52. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.buzer.de/gesetz/7966/a152742.htm ↑
53. 2013-04-04 IWW – Fachbeitrag Krankenversicherung – Ein Leistungsausschluss ist kein Selbstbehalt im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG
 https://www.iww.de/vk/personenversicherung/krankenversicherung-ein-leistungsausschluss-ist-kein-selbstbehalt-im-sinne-von-193-abs-3-vvg-f65511?fbclid=IwAR0sTpsa6Vnk_rw6kxuU2Zd7VbpnTchSeRFlDlRklM4uZXhXSM16cuov514 ↑
54. 2007-02-01 Deutscher Bundestag – Drucksache 16/4247 S. 67 https://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/042/1604247.pdf ↑
55. 2011-02 Wissenschaftliches Institut der PKV – Ein Vergleich der zahnärztlichen Vergütung nach GOZ und BEMA http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/ein-vergleich-der-zahnaerztlichen-verguetung-nach-goz-und-bema.html ↑
56. §55 SGB V Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html ↑
57. §56 SGB V Festsetzung der Regelversorgung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/56.html ↑
58. 2019-12-06 GBA – Festzuschuss Richtlinie https://www.g-ba.de/richtlinien/27/ ↑
59. §65a SGB V Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__65a.html ↑
60. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 BdZM http://uni-zahnbehandlung.de/ ↑
61. §33 EStG Außergewöhnliche Belastungen https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__33.html ↑
62. Information aus persönlichen Gesprächen mit Mitarbeitern der APOSAN GmbH https://www.aposan.de/ sowie der rahm Zentrum für Gesundheit GmbH https://www.rahm.de/ ↑
63. §33 EstG Außergewöhnliche Belastungen https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__33.html ↑
64. §64 EStDVO https://dejure.org/gesetze/EStDV/64.html ↑
65. §2 SGB V Leistungen https://dejure.org/gesetze/SGB_V/2.html ↑
66. §23 SGB V Medizinische Vorsorge, https://dejure.org/gesetze/SGB_V/23.html ↑
67. §31 SGB V Arznei- und Verbandsmittel, Verordnungsermächtigung, https://dejure.org/gesetze/SGB_V/31.html ↑
68. §33 SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html iVm §139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__139.html ↑
69. §275 SGB V Begutachtung und Beratung https://dejure.org/gesetze/SGB_V/275.html ↑
70. §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/12.html ↑
71. 2018-02-21 BFH VI R 11/16 https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/734317/# ↑
72. 2020-12-16 GKV-Spitzenverband – Hilfsmittelverzeichnis https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/hilfsmittelverzeichnis/hilfsmittelverzeichnis.jsp ↑
73. 2021-03-24 haufe.de – GKV-Hilfsmittelverzeichnis erhält knapp 4.000 neue Produkte https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen_sozialversicherung/GKV-Hilfsmittelverzeichnis-erhaelt-knapp-4000-neue-Produkte_242_539398.html?ecmId=32173&ecmUid=3635492&chorid=00511441&newsletter=news%2FPortal-Newsletter%2Fsozialwesen%2F69%2F00511441%2F2021-03-26%2FTop-News-GKV-Hilfsmittelverzeichnis-erhaelt-knapp-4000-neue-Produkte&fbclid=IwAR0qeCpFGBIMSVeWhDlOht8oFUc_rrAksIaUoRoLoAyJ8EhbuN3MajnIzBo ↑
74. 2021-08-04 AssCompact – PKV: Digitales Versorgungsgesetz hält Einzug https://www.asscompact.de/nachrichten/pkv-digitales-versorgungsgesetz-h%C3%A4lt-einzug?from=2021-08-04%2007%3A35&to=2021-08-05%2007%3A33&newstype=asscompnews&pid=332593 ↑
75. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-26 Barmenia Krankenversicherung AG – Tarif einsA expert+ K 4610 0919 DT https://media.barmenia.de/media/global_media/dokumente/dokumentencenter/bk/bedingungen_2/K4610.pdf ↑

Kostenerstattungsprinzip der PKV

Das Kostenerstattungsprinzip der PKV tritt zunächst in den Hintergrund. Wer PKV-Versicherter ist, der verhandelt mit dem Leistungserbringer in einem Behandlungsvertrag,^[1] welche Heilbehandlungen gewünscht sind. Dies kann ein Dienst^[2]– und/oder Werkvertrag^[3] sein. Er bestimmt über Art, Höhe und Dauer des Leistungsumfangs, womit es in Abgrenzung zur umlagefinanzierten Sozialversicherung eine Individualversicherung ist.^[4] Der Versicherte ist gegenüber dem Leistungserbringer für die Bezahlung der Rechnung direkt zuständig. Im Anschluss wendet er sich an seine PKV und begehrt die Erstattung seiner Kosten,^[5] so weit sein Tarif diese zubilligt. Etwaige Differenzkosten hat er selbst zu tragen.

Der Rechtsrahmen eines PKV-Tarifs ist wie unten dargestellt:

Grafik 6 – Rechtsrahmen eines Krankenversicherungstarifs

Einen einheitlichen Leistungskatalog mit verbindlichen Leistungen gibt es nicht! Es gilt der Grundsatz „Lex specialis derogat legi generali“, was bedeutet, dass das kleinere Spezialrecht das größere Allgemeinrecht aussticht. Die AVB bestehen dabei aus den drei Teilen Musterbedingungen, allgemeine Tarifbedingungen sowie den speziellen Tarifbedingungen.

Es gilt die Vertragsfreiheit.^[6] Der PKV-Patient bestimmt was geschieht, sowohl in der Heilbehandlung als auch bei seinem Vertragsinhalt. Deshalb gilt der Grundsatz, dass die Medizin nach den Regeln der ärztlichen Kunst^[7] erfolgt. Dieses leitet sich aus dem Medizinerrecht lege artis ab,^[8] wobei dieses sich mehr mit der Haftung von Mediziner beschäftigt und von der Versicherungswirtschaft – vermutlich aus Marketinggründen – adaptiert wurde. Es soll eine Handlungsmaxime beschreiben, die zum Zeitpunkt der Ausführung die allgemeinen fachlich anerkannten Standards berücksichtigt.^[9]

Damit ist die PKV mehr eine Rückversicherung für jene Personen, die selbst entscheiden wollen, wer, wann, was mit Ihrem Körper machen darf. Die PKV ist eine Risikoversicherung und kein individueller Sparvertrag, wie es z. B. eine Lebensversicherung wäre. Dies gilt insbesondere für die Alterungsrückstellungen, die Sie nicht auszahlen lassen können, da Sie eine Vorfinanzierung künftig anfallender Kosten des Kollektivs darstellen. Das PKVU saldiert alle Einzelalterungsrückstellungen zum Bilanzstichtag auf ein Kollektiv.^[10]

Grafik 7 – Kostenerstattungsprinzip der PKV

Bei der Kostenerstattung kauft der Patient eigenverantwortlich Leistungen ein, die er später ggf. von seiner PKV erstatten lässt. Der Patient stimmt mit dem Heilbehandler den Leistungsumfang ab, nicht die PKV! Die PKV deckt im besten Fall den eingekauften Leistungsumfang, muss sie aber nicht.

Wer bezahlt die PKV-Prämien?

Die PKV wird immer von Ihrem privaten Konto abgebucht. Sie wird nicht von einem etwaigen Arbeitgeber oder Dienstherren bezahlt. Dafür erhalten Arbeitnehmer einen steuerfreien Arbeitgeber-Zuschuss, der auf der Lohnabrechnung ausgewiesen wird, der sich in die Kranken- und Pflegeversicherung aufteilt. Auch wenn es sich um ein Geschäftskonto handeln sollte, fallen die Ausgaben für die private Krankenversicherung immer in den Bereich der privaten Lebensführung. Sie sind dafür verantwortlich, dass das Konto gedeckt ist!

Der Zuschuss des Arbeitgebers bei Arbeitnehmern beträgt maximal die Höhe dessen, was in der GKV zu zahlen wäre. Die Auslandsreise-Krankenversicherung ist dabei außen vor, da Sie nur Leistungen kennt, welche in der GKV nicht existieren.^[11] Sie ist nicht zuschussfähig.

Unterschieden wird zwischen dem Zuschuss zur Krankenversicherung^[12] sowie dem Zuschuss zur Pflegeversicherung.^[13] Es wird gesondert auf der Lohnabrechnung ausgewiesen, wie Sie dem u. g. Beispiel eines Bestandskunden entnehmen können:

Grafik 8 – Beispielhafter Arbeitgeber-Zuschuss auf der Lohnabrechnung

Der hier gezeigte Kunde schöpft nicht den vollen Zuschuss aus, weil sein PKV-Beitrag so niedrig ist. Er hätte Spielraum, um weitere Bausteine einzukaufen. Die GKV wird im Rahmen der Lohnabrechnung direkt bei der Lohnsteuer berücksichtigt. Die Steuererstattung der PKV kommt durch die jährliche Steuererklärung im ersten Jahr zeitverzögert. Daraus ergibt sich, dass im Wechseljahr zur PKV einmalig ein Zinsverlust für die Zinsen eines Jahres entsteht. Aufgrund des Nullzinsumfelds ist dies vernachlässigbar.

Sie müssen darauf achten, dass Sie den Beitrag nie als Gesamtbeitrag betrachten sondern immer Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung separat prüfen. Gerade bei jungen PKV Kunden unter 45 Jahren ist die Pflegepflichtversicherung oft so viel günstiger, dass der Zuschuss des AG nicht in voller Höhe ausgeschöpft werden kann. Unseriöse Berater lassen das unter den Tisch fallen und betrachten den Gesamtbeitrag. Bitte beachten Sie, dass Pflege-Zusatzbausteine nicht den Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung erhöhen. Sie werden beim Zuschuss zur Krankenversicherung untergebracht.

Wie vergleicht man sinnvoll GKV und PKV-Beiträge?

Der PKV-Beitrag mit Zusatzbausteinen kann über dem Höchstbeitrag der GKV liegen. Für einen fairen Vergleich müssen Sie folgende Überlegung anstellen:

GKV-Beitrag (brutto)		PKV-Beitrag (brutto)
Abzgl. Steuererstattung		Abzgl. Steuererstattung
Zzgl. Zusatzversicherungen (extra zur GKV zahlen)		Zusatzversicherung (im PKV-Beitrag inklusive)
Zzgl. Selbstbeteiligung		Zzgl. Selbstbeteiligung
GKV-Beitrag Nettobeitrag nach Steuern		PKV-Beitrag Nettobeitrag nach Steuern

Bedenken Sie, dass selbst die günstigen Tarife der PKV oft schon Mehrleistungen gegenüber der GKV beinhalten. Selbst wenn Sie den Höchstbeitrag der Kasse überschreiten sollten, so ist der Mehrbeitrag relativ, da Sie die Krankenversicherung bei der Steuer in unbegrenzter Höhe absetzen können^[14], zumal die ausgleichenden Zusatzversicherungen der GKV steuerlich nicht absetzbar sind. Die PKV darf mehr als der Kassenhöchstbeitrag kosten, wenn Sie mehr versichern als in der GKV!

Darüber hinaus können Arbeitgeber unter Umständen einen steuerfreien, hälftigen Zuschuss bis zu 600,00€ jährlich für die Krankenversicherung oder sonstige Gesundheitsmaßnahmen leisten,^[15] wobei es keinen Rechtsanspruch für die Beteiligung des AG an der Selbstbeteiligung gibt. Auch sind diese 600€ Zuschuss nicht mit den Förderungen zur Gesundheit^[16] zu verwechseln, für welche enge Grenzen gezogen sind.^[17] Beider Förderungen betragen zurzeit zufälligerweise 600€ pro Jahr.

Sonderfall Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse

Es gibt die Möglichkeit im Rahmen der GKV den Wahltarif^[18] Kostenerstattung^[19] zu wählen, der das Sachleistungsprinzip durch das Kostenerstattungsprinzip ersetzt. Damit wären Sie Selbstzahler mit allen Vor- und Nachteilen, obwohl immer noch GKV-Mitglied.

Wahltarife können für einzelne Personen separat gewählt werden, auch im Rahmen der Familienversicherung sowie abweichend von den anderen Familienversicherten, z. B. nur für die Kinder, obwohl die Eltern im Normaltarif versichert bleiben. Die Auswahl gilt für bis zu drei Jahre und kann separat für ambulant, stationär und dental getroffen werden.

Diese Absicherung „lohnt“ sich meistens nur für den ambulanten Bereich. Der Zahnbereich ist größtenteils privatisiert und über Zusatzversicherung abgedeckt. Im stationären Bereich gäbe es ebenfalls kaum Vorteile, die nicht über reguläre Zusatzversicherungen erlang bar wären.

Der Wahltarif bietet sich als Lösung für Personen an, die sich nicht PKV versichern dürfen, können oder wollen, jedoch eine höherwertige Versorgung für einzelne Familienmitglieder erreichen möchten. Auch für vermögende Rentner stellt er eine interessante Option dar.

Die gesetzliche Kasse bezahlt dem Heilbehandler aber nicht mehr, nur weil man die Kostenerstattung gewählt hat. Die Differenz zur Gebührenordnung der Privatversicherten müssen Sie selbst zahlen oder eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen, welche diese Lücke deckt. Nach Meinung des Autors hat zzt. nur die DKV einen empfehlenswerten Differenzkostenerstattungstarif, der ca. 90€/Monat für Kinder kostet und bei Erwachsenen ab ca. 150€/Monat beginnend. Einige Krankenkassen werben mit Tarifen zur Kassenerstattung, beispielsweise die Knappschaft, welche vermeintlich mehr im Rahmen der Kostenerstattung leistet.^[20] Jedoch macht es die private Zusatzversicherung keinesfalls unverzichtbar, denn im Kleingedruckten finden sich so viele Ausschlüsse, dass es kein vollwertiger Schutz ist. Dem Autor ist zur Veröffentlichung keine Krankenkasse bekannt, welche keine gefährlichen Lücken im Rahmen Ihres Wahltarifs hat. Außer der DKV wüsste er keine PKV, welche einen vollumfänglichen Schutz im Rahmen der Zusatzversicherung anbietet.

Die ausführlichen Vor- und Nachteile werden nicht thematisiert, da dieses preisintensive Modell nur für jene Leute interessant ist, die sich nicht vollständig privat versichern dürfen oder wollen. Oft ist es teurer als eine PKV, weil der Zusatzversicherungsschutz aus dem Netto bezahlt wird, ohne dabei steuerlich absetzbar zu sein.

Wie viel PKV-Selbstbeteiligung kann ich mir leisten?

Die Selbstbeteiligung für versicherte Leistungen ist beschränkt durch die tarifliche Selbstbeteiligung, die Sie beim Antrag wählen können. Diese heißt auch explizite Selbstbeteiligung. Sie kann absolut (z. B. 500€ pro Jahr) oder prozentual (z. B. 10% aller Rechnungen) oder eine Kombination (z. B. 20% aller Rechnungen bis max. 1.000€ pro Jahr) dessen sein.

Generell kann gesagt werden, dass eine prozentuale Selbstbeteiligung einen besseren Steuerungseffekt hat. Die absolute Selbstbeteiligung verliert aufgrund der Inflation zunehmend ihre Wirkung als Schrank der Inanspruchnahme, weshalb diese regelmäßig angepasst wird.^[21]

Zusätzlich kann es eine sogenannte implizite Selbstbeteiligung geben, wenn bestimmte Leistungen mit einem zusätzlichen Selbstbehalt versehen sind. So ergibt eine Erstattungsanspruch von 80% für Psychotherapie eine implizite Selbstbeteiligung von 20%.

Weniger Selbstbeteiligung ist besser! Mehr als 5.000€ Selbstbeteiligung für versicherte Leistungen ist gesetzlich verboten.^[22] Daher stellt die Selbstbeteiligung Ihr Maximalrisiko für versicherte Leistungen dar.

Grafik 9 – Gesetzliche Grenze von maximal 5.000€ Selbstbeteiligung

Wie viel Sie sich leisten wollen oder können, hängt von Ihren finanziellen Verhältnissen ab. Stellen Sie sich vor, dass Sie schwer krank oder chronisch krank werden. Wie viele Jahre lang können Sie sich die Selbstbeteiligung leisten? Im Zweifel: Wie viele Jahre lang können Sie 5.000€ Selbstbeteiligung leisten, wenn Sie einen leistungsschwachen Tarif eingekauft haben?

Auch wenn es in jungen Jahren befremdlich wirkt, sollten Sie die kleinstmögliche Selbstbeteiligung wählen. Zu viele fachliche Gründe sprechen dafür!

Wie viel PKV-Restrisiko kann ich mir leisten?

Es soll Menschen geben, die glauben bei der Krankenversicherung Geld sparen zu können. Das geht aber nur, wenn Sie Risiken selbst übernehmen. Nur wie viel Risiko können Sie selbst tragen? Wenn Sie nicht Millionär sind, dann können Sie die existenzbedrohenden Risiken nicht selbst tragen, denn die dafür notwendigen Budgets übersteigen regelmäßig um ein Vielfaches das vorhandene Vermögen. Die Aussicht auf einen Kredit im Leistungsfall tendiert gegen null, weil Banken Sicherheiten wollen.

Während man eine Krebsbehandlung vielleicht noch bezahlen kann, wenn man sein Eigenheim verkauft, wird es bei bestimmten Medikamenten, Auslandsbehandlungen etc. schlicht ruinös, weil es in die Millionen gehen kann. Es gibt Gründe, warum die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland so ein umfassendes Niveau hat. Unterschreiten Sie es nicht durch „Sparen“ am falschen Ende!

Grafik 10 – Nicht versicherte Leistungen haben ein unbegrenztes Zahlungsrisiko

Je mehr Leistungen nicht versichert sind, umso größer das Risiko die unendliche Selbstbeteiligung für nicht versicherte Leistungen nicht zahlen zu können.

Zusammenfassung: Gründe für eine kleine Selbstbeteiligung

Sie sollen eine so niedrige Selbstbeteiligung wie möglich bzw. ökonomisch sinnvoll abschließen. Die Gründe dieser Zusammenfassung finden Sie in den jeweiligen Fachkapiteln.

Pro geringe SB	Pro hohe SB
Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie Langfristig niedrigere Prämien-BAP Niedrige SBs hat weniger SB-BAP Mehr §204 VVG Wechseloptionen SB-Erhöhung jederzeit möglich	Anfangs niedrigere Prämie SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar

1. §630a ff BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html ↑
2. §611 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__611.html ↑
3. §631 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Werkvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__631.html ↑
4. 2020-03-05 Gabler Bankenlexikon – Individualversicherung https://www.gabler-banklexikon.de/definition/individualversicherung-58814/version-374818 ↑
5. §192 VVG – Vertragstypische Leistungen des Versicherers https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__192.html ↑
6. Art 2 I GG iVm BGH-Rechtsprechung https://www.gesetze-im-internet.de/gg/art_2.html ↑
7. §1 II GOÄ http://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm ↑
8. 2000 Springer Lexikon – Regeln der ärztlichen Kunst https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-57034-6_12 S.199ff ↑
9. „ohne Datum“, Aufruf 2020-08-02 Juraforum – Erklärung zum Begriff de lege artis https://www.juraforum.de/lexikon/de-lege-artis ↑
10. §18 KVAV Alterungsrückstellung https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__18.html ↑
11. §16 I 1 SGB V Ruhen des Anspruchs https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__16.html ↑
12. §257 SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/257.html ↑
13. §61 SGB XI Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/61.html ↑
14. §10 I 3 a EStG Sonderausgaben https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__10.html iVm Verordnung zur tarifbezogenen Ermittlung der steuerlich berücksichtigungsfähigen Beiträge zum Erwerb eines Krankenversicherungsschutzes im Sinne des §10 I 3 a des EStG ↑
15. VZ 2015 – 2020 R 3.11 II LStR https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/523165_3___11/ ↑
16. §3 P34 EStG Ohne Namen https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__3.html ↑
17. 2020-07-21 OFD Karlsruhe S 2342/135-St 142 – Anwendungshilfe zur Steuerbefreiung nach § 3 Nr. 34 EStG (Gesundheitsvorsorge); Umsetzung eines betrieblichen Gesundheitsmanagements https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/838598/ ↑
18. 2018-02-19 Gabler Wirtschaftslexikon – Wahltarife https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/wahltarife-51764/version-274917 ↑
19. §53 IV SGB V Wahltarife https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/53.html ↑
20. „ohne Datum“, Aufruf 2020-11-01 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See https://www.knappschaft.de/SharedDocs/Downloads/DE/BroschuerenListenBerichte/Kostenerstattung/Broschuere_Kostenerstattung.pdf?__blob=publicationFile&v=5 ↑
21. 2017-07-17 Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung. Ein Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare. – Teil A: Krankenversicherung in Deutschland – S. 86 ↑
22. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__193.html ↑