Krankenhausleistungen

Es gibt verschiedene Krankenhaus-Arten in Deutschland. Laut Gesetz sind Krankenhäuser:

  1. Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können, …[1]

Davon gibt es Ausnahmen, bspw. für Polizei, den Strafvollzug, Spezial-Krankenhäuser der Sozialversicherungsträger[2] usw. Die Bundeswehrkrankenhäuser bilden eine Ausnahme zur Ausnahme und werden statistisch kaum erfasst.[3]

Seit 2012 werden die Krankenhäuser dabei nach u. g. Gliederung unterteilt:

  • Allgemeine Krankenhäuser
  • Sonstige Krankenhäuser
  • Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
  • Bundeswehr Krankenhaus

Schwierig ist, dass dies noch keine Auskunft über die Fachabteilungen eines Krankenhauses liefert. Diese sind zwar gesetzlich geregelt,[4] was einen gewissen Einblick in die Spezialisierung einer Klinik ermöglicht, jedoch werden unter „sonstige Fachabteilungen“ viele Sonder-Fälle bzw. Spezialisierungen subsummiert, dass eine Auswahl daran allein nicht sinnvoll ist. Auch kann es sein, dass durch Mischnutzung eine willkürliche Zuordnung erfolgt, weil das via Fragebogen antwortende Krankenhaus unsauber zuordnet.[5] Die Definition eines Krankenhauses im Sinne der MB/KK wird dabei nicht an einer Einzelleistung festgemacht, sondern an dem gesamten äußeren Erscheinungsbild der Einrichtung sowie der angebotenen Behandlungen.[6] Dabei gelten die u. g. Orientierungspunkte als besonders wichtig.[7]

  • Ständige ärztliche Überwachung: Die tägliche Visite sowie eine intensive Überwachung des Heilungsverlaufs sind geboten,[8] die über das Maß von Kur- oder Sanatoriums Behandlungen hinausgehen.
  • Großflächige Ausstattung mit technischen Geräten: Eine hohe Anzahl diagnostischer oder therapeutischer Behandlungen muss möglich sein.[9] Zur Orientierung gilt, dass dabei eine deutliche Abgrenzung zu der Ausstattung von normalen Praxen erkennbar sein muss.[10]
  • Notfallkapazitäten nachts und feiertags:[11] Alle Arten von Unfällen, egal zu welcher Zeit, müssten stationär aufgenommen werden können.
  • Krankengeschichte inklusive Dokumentation:[12] Eine lückenlose Dokumentation inklusive Vorgeschichte, Behandlungen und Nachuntersuchungen ist zwingend.

Für die bestmögliche Versorgung ist nicht nur eine gute PKV notwendig, sondern auch Eigenverantwortung. Dazu gehört, dass Sie als Patient Ihr Gehirn benutzen. Sie sollten informiert sein, um Entscheidungen abwägen zu können. Aber woran erkennen Sie eine gute Praxis, ein gutes Spital? Welche Fragen sollten gestellt werden? Checklisten finden Sie z. B. bei der Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin.[13] Daneben müssen Sie die erhaltenen Informationen bewerten, wobei Sie sich nur an wissenschaftlichen Standards anstatt Tante Emmas Forenbeitrag orientieren sollten. Qualitativ hochwertige Quellen finden Sie als Checkliste im Anhang.

Jährlich müssen Krankenhäuser einen Qualitätsbericht verfassen. Spezialisierte Suchmaschinen erlauben den Vergleich von Krankenhäusern anhand dieser Daten, z. B. www.weisse-liste.de

Kritischer sind Zertifikate zu bewerten. Zwar ist es gut, wenn ein Krankenhaus sich zertifizieren lässt, denn es bedeutet, dass gewisse Standards eingehalten werden. Aber das lässt keinen Rückschluss auf die Qualität der Behandlung zu. „…: „Das sind keine TÜV-Plaketten!““, heißt es dazu wörtlich von Experten.[14]

Zwar muss ein Krankenhaus Unterkunft sowie Verpflegung bereitstellen können, die Leistungen erfolgen jedoch teils nur ambulant.

Krankenhaus: Allgemeine Krankenhausleistungen

Ein Blick ins Gesetz hilft, wobei die relevanten Begriffe markiert sind.

„(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,

3. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

4. die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,

5. die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören

1. eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,

2. bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.

Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

…“[15]

Es ergeben sich zwei kritische Punkte für Versicherte. Die Belegärzte sind gesondert erfasste Organisationseinheiten. Gerade bei privat liquidirenden Belegärzten kann es Probleme mit der GOÄ geben. Einige Tarife zahlen nur dann über den Höchstsatz der GOÄ, wenn die Leistung vom „Chefarzt“ bzw. den Angestellten Ärzten erbracht wird. Achten Sie darauf, dass der Tarif keine Einschränkungen bei der GOÄ hat!

Das zweite Problem ist ein Folgeproblem, wenn man keine Wahlleistungen in Anspruch nimmt, denn dann würde nämlich statt den Regeln der ärztlichen Kunst nur die hinreichende Mindestversorgung der Krankenkasse greifen. Damit die Regeln der ärztlichen Kunst aber auch uneingeschränkt umsetzbar sind, sollten Sie mehr als den Höchstsatz der GOÄ versichern. Alles andere ist eine Mogelpackung! Ihnen nutzt die Option auf Wahlleistungen nichts, wenn Sie diese nicht vollständig bezahlt bekommen!

Krankenhaus: Wahlleistungen

Auch hier hilft der Blick ins Gesetz, wobei die relevanten Punkte markiert sind.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne von § 1 Abs. 3 des Psychotherapeutengesetzes erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

[16]

Theoretisch dürfen Wahlleistungen nicht zu Lasten der allgemeinen Krankenhausleistungen gehen. In der Praxis wird das durch zusätzlich Organisationseinheiten umgangen, die formal nicht dem Krankenhaus angegliedert sind. Streng genommen ist das verboten, doch es ist schwer nachzuweisen und außerdem für Sie als Patient zu spät, denn die Behandlung läuft bereits, wenn Sie es bemerken. Es lässt sich daher begründet mutmaßen, dass Privatpatienten eine bessere Versorgung erhalten. Reportagen der öffentlich rechtlichen Sender bestätigen dies.[17] Wenn Sie die bestmöglichen Versorgung wünschen, müssen Sie die beide Wahlleistungen sowie eine der Höhe nach unbegrenzte GOÄ versichern.

Wahlleistung Privatarztwahl

Die wichtigste Wahlleistung ist die privatärztliche Behandlung, was nicht der Chefarzt sein muss. Die Formulierung Chefarztbehandlung ist ein falscher Terminus, der von den Marketingabteilungen der Versicherungsvertriebe ins Leben gerufen wurde. Sie haben ein Recht auf Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte. Diese müssen die Leistungen persönlich erbringen. Vertretungen sind an zu zeigen sowie von Ihnen zu genehmigen. Lediglich der ständige ärztliche Vertreter gilt als zumutbar. Sie bekommen mit der Wahlleistung Privatarzt ein Mitspracherecht wer, wann, was mit Ihrem Körper tut! Anbei ein Bildbeispiel einer Wahlleistungsvereinbarung:

Ein Bild, das Text enthält.

Automatisch generierte Beschreibung

Grafik 220 – Wahlleistung Privatarztwahl

Wichtig für Sie als Patient ist, dass die Wahlleistungen schriftlich fixiert werden müssen und Sie ein einseitiges Recht haben, überzogene Forderungen über den PKV-Verband herabsetzen zu lassen.

Auch muss die Rechnung lückenlos sein. Sie sind gehalten diese auf Richtigkeit zu prüfen. Etwaige Umstimmigkeiten müssen Sie melden.

Sind die Leistungen nicht persönlich durch den „Chefarzt“ oder seinen ständigen Vertreter erbracht, ist die Rechnung auf den Regelhöchstsatz (2,3x) begrenzt.

Folgende Leistungen sind nicht abrechenbar, wenn Sie nicht von o. g. Ärzten erbracht werden:

  • Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb
  • 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
  • Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
  • Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
  • Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
  • Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);
  • Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Leistungen aus dem Bereich E der GOÄ (physikalisch-medizinische Leistungen) dürfen nur abgerechnet werden, wenn es sich gleichzeitig um Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin handelt, bzw. die entsprechende Zusatzqualifikation abgelegt wurde.[18]

Für psychotherapeutische Wahlleistungen gelten erhöhte Anforderungen an die Dokumentation sowie die Eingliederung in die allgemeinen Krankenhaus-Leistungen. Sie sind nicht privatärztlich abrechnungsfähig sind, wenn sie nicht den Anforderungen des §17 I 2 KHEntG entsprechen, also von nicht ärztlichen Behandlern erbracht werden. Behandler und Leistungen müssen gezielt in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden. Darlegungspflichtig dass die anspruchsbegründeten Voraussetzungen erfüllt sind ist der Versicherungsnehmer.[19]

Wird die vereinbarte Wahlleistung von einem anderen Arzt erbracht, können sich Krankenhaus und Arzt sogar schadensersatzpflichtig machen.[20] Gleiches gilt, wenn der Patient eine fehlerhafte (z. B. weil unzulängliche) therapeutische Aufklärung beweisen kann.[21]

Sogenannte Honorarärzte – temporär Angestellte Ärzte des Krankenhausese (vgl. Zeitarbeit) – dürfen Operationen gegenüber ihren Patienten nie als Wahlleistung abrechnen, da deren freiberufliche Vergütung einer Verhandlung mit dem Krankenhaus unterliegt. Mit dem Patienten schließen Sie keinen Vertrag.[22]

Gar nicht abrechnen darf das Krankenhaus, wenn der Arzt gar nicht die notwendige Qualifikation hatte (z. B. fehlender Arzttitel).[23]

Beachten Sie, dass Sie die GOÄ über den Höchstsatz hinaus versichern sollten, denn sonst haben Sie zwar auf dem Papier Zugang zu den Wahlleistungen, können sich die Behandlung aber gegenfalls nicht leisten.

ü Mindestanforderung Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Im Ausland ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkungen versichern. In Deutschland >3,5x GOÄ.

+ Optimum Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Keine Bindung an die GOÄ. GOÄ ohne Begrenzung.

Belegärzte sind weder Chefärzte noch Wahlleistungs-Ärzte

Ein Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter (idR niedergelassener) Arzt, der auch nicht vom Krankenhaus vergütet wird[24] aber dennoch dort seine Dienstleistungen erbringt,[25] da er dort Patienten in Betten des Krankenhauses behandelt, die man Belegbetten nenntn. Belegärzte können keine Wahlärzte im Sinne der Wahlleistungs-Vereinbarung sein, da sie nicht im Krankenhaus angestellt ist.

Seltener gibt es Belegabteilungen oder Belegkliniken bzw. Belegkrankenhäuser.

Üblich ist dies beispielsweise bei Spezialisten (z. B. HNO, Orthopädie, etc.) oder in Gebieten, wo aufgrund geringer Einwohner-Dichte nicht jede Fachabteilung wirtschaftlich unterhalten werden kann. Seltener wird es genutzt, um externe Expertise einzukaufen, da die Tätigkeit als Belegarzt idR für den Belegarzt wirtschaftlich uninteressant ist.[26]

Vorsicht Falle, die Ausschnittdeckung bei Wahlleistungen!

Es gibt Marktteilnehmer, die versuchen dem Versicherungsnehmer abgespeckten Schutz im stationären Bereich in Form einer Ausschnittsdeckung zu verkaufen. Es handelt sich dabei in der Regel um Tarife, die entweder bei Unfall und/oder schwerer Krankheit leisten, wobei es für die versicherten Krankheiten eine abschließende Liste gibt. Oft sind diese Tarife ohne Alterungsrückstellungen (=Art der Schadenversicherung) kalkuliert und haben eine begrenzte Laufzeit.

Diese Tarife sind bestenfalls eine Notlösung, denn Beitrag und Leistung stehen in einem ungesunden Verhältnis.

Außerdem laufen Sie Gefahr, dass es Streitigkeiten darüber gibt, was in den definierten Bereich fällt, denn bei Unfall gibt es diverse Ausschlussklauseln. Und bei der schweren Krankheit ist die Abgrenzung schwierig. Vermutlich hätten Sie gerne ab der Diagnose Krebs den Versicherungsschutz und nicht erst ab Stadium 2 oder später?

Schauen Sie sich dazu beispielsweise die Auschnittsdeckung der HanseMerkur an, die stellvertretend für die gesamte Branche vorgeführt wird:

Grafik 221 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S

[27]

Alle o. g. Kritiken werden erfüllttreffen zu, obwohl die Homepage der HanseMerkur auf den ersten Blick einen guten Eindruck macht:

Ein Bild, das Text enthält.

Automatisch generierte Beschreibung

Grafik 222 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S

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Der Teufel steckt aber im Detail! Wenn man sich Bedingungen anschaut, entpuppen sich diese Tarife schnell als Luftnummer.