Wie bereite ich eine Risikovoranfrage vor?

Eine sauber aufgearbeitete Gesundheitshistorie im Rahmen einer Risikovoranfrage bietet Ihnen maximale Sicherheit. Besser keinen Vertrag abschließen als zu lügen bzw. verschweigen, hoffend dass es schon gut gehen wird. Zu behaupten, dass Sie „gesund“ sind und „nichts haben“, ist unwahrscheinlich. Mehr als 96% der Bevölkerung geht einmal jährlich zum ambulanten Mediziner. Der Bevölkerungsdurchschnitt geht sogar 15x jährlich zu Medizinern.^[1] Ein Antrag, wo alle Fragen verneint wurden, löst bei den Versicherungen Argwohn aus.

Was muss ich alles angeben?

Alles, wonach der Versicherer in Textform im Antrag fragt! Dazu gibt es keine Ausnahmen, außer Sie stehen wörtlich auf dem Antrag^[2], hilfsweise in den Annahmerichtlinien der Tarife! Meist sind Verhütungsmittel sowie Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund die einzigen nicht Angabe pflichtigen Umstände. Vereinzelt agieren Versicherungen großzügiger. Wenn das der Fall ist, wird es Ihnen gesagt, wie im u. g. Beispiel der Pflegetagegeldversicherung der Gothaer.

Grafik – Bsp. Gothaer: Liste nicht Angabe pflichtiger Krankheiten^[3]

Auch sind die meisten Fragen offen gestellt, d. h. es ist keine abschließende Liste, sondern es sind beispielhafte Aufzählungen. Wann es sich um einen geschlossenen Fragekatalog handelt, ist für den Laien nicht immer erkennbar. Im u. g. Beispiel der Pflegetagegeldversicherung der Halleschen ist es klar erkennbar.

Grafik – Bsp. Hallesche – Geschlossener Fragekatalog^[4]

Eine Vorsorge ist etwas anderes als eine Kontrolle, achten Sie auf die Wortwahl!

Mythos spontane Anzeigepflicht

Wichtig ist, dass praktisch keine spontane Offenbarungspflicht existiert. Sie müssen nicht ungefragt alle gefahrerheblichen Umstände mitteilen. Professor Schwintowski ist Lehrbeauftragter an der Humboldt-Universität Berlin und an der Entwicklung des Versicherungsvertragsgesetzes beteiligt. Er bestätigt, dass die Neuregelungen der Anzeigepflicht die Abschaffung der spontanen Offenbarungspflicht ablösten. Eine BGH-Rechtsprechung dazu existiert nicht aber die deutliche Mehrheit der Oberlandesgerichte sprechen sich gegen die spontane Offenbarungspflicht aus.^[5] Von Fachanwälten vertretene Verbrauchen obsiegen in nahezu allen Fällen.^[6]

Aufgrund der VVG-Reform im Jahre 2008 sollte ältere Urteile nur in sehr begrenztem Umfang gewertet werden.

Daher der Tipp: Über obligieren Sie nicht, denn es gibt kein Beweisverwertungsverbot in Deutschland. Sollte die Versicherung durch Ihre unnötigen Angaben zu relevanten Erkenntnissen gelangen, wird sie diese auch verwenden. In der Praxis kommt es vor, dass der Wunsch nach Überobligation zu unnötigen Zuschlägen bzw. Ablehnungen führt.

Tipp: Verschiedene Anträge vergleichen

Es gibt verschiedene PKV-Anträge, da es keine gesetzliche Formvorschrift gibt. So können Sie den Original-Antrag der Versicherung verwenden oder bei einem freien Vermittler einen Einheitsantrag oder Aktionsantrag, der Abweichungen vom Originalantrag der Gesellschaft haben kann. Auf diese alternativen Anträge gibt es keinen Rechtsanspruch, d. h. diese Angebote können zugangsbeschränkt sein. Die Antragsfragen unterscheiden sich je nach Gesellschaft und Beantragungsweg. Die Prüfung welcher Antragsweg der Beste ist, sollten Sie dem Fachmann überlassen, zumal Sie als Verbraucher oft gar nicht an die Formulare kommen.

Es besteht das theoretische Recht, dass Sie die Angaben nicht beim Vermittler tätigen, sondern direkt mit der PKV kommunizieren. Die Ausübung dieses Rechts wird den Beratungsabbruch zur Folge haben, denn kein guter Berater wird seinen Ablauf durch ein derartiges Misstrauensvotum stören lassen, zumal er trotzdem einer Beraterhaftung unterliegen würde.

Vorsicht Falle: Tricks der Versicherungen bei Antragsfragen

Obwohl es verboten ist, fragen einige Versicherungen genetische Angaben ab. Der Gesetzgeber möchte dies nicht,^[7] daher sind Gen-Fragen in Zusammenhang mit Versicherungen mehrheitlich verboten.^[8] Der Umgang in der Praxis ist unterschiedlich, jedoch nicht immer fair oder gesetzeskonform.

Einige Versicherungen fragen durch die Hintertür längere Zeiträume ab, weil bestimmte Einschränkungen in der Fragestellung fehlen.

„2. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in einem Krankenhaus, Rehabilitations- oder Kureinrichtungen untersucht, beraten oder behandelt oder sind solche innerhalb des nächsten Jahres ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?“^[9]

Die Gemeinheit hier ist, dass hier das Krankenhaus thematisiert wird aber nicht die Einschränkung auf stationäre Behandlungen erfolgt. Damit sind Belegärzte, Amublanzen etc. auch Angabe pflichtig! Der eigentlich kürzere ambulante Abfragezeitraum wird so durch die Hintertür hinterhältig ausgedehnt.

Dieses Problem tritt in unterschiedlicher Tiefe bei verschiedensten Anträgen auf. Noch ein Beispiel.

„8. Haben in den letzten 5 Jahren zur Beobachtung, Untersuchung oder stationären Behandlung Krankenhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte stattgefunden?“^[10]

Hier gibt es zwei Fallen. Die Formulierung ist umständlich und ließe sich klarer gestalten.

Eine einheitliche Definition für Aufenthalt gibt es nicht! Das Wort „oder“ umfasst somit auch Krankenhausambulanzen, Notfalluntersuchungen etc., den Abfragezeitraum verlängernd, obwohl der gleiche Antrag eigentlich nur drei Jahre ambulant erfragt.

Was unterscheidet Risikoprüfung und Gesundheitsprüfung?

Die Gesundheitsprüfung stellt nur Fragen zur Gesundheit, was vergleich mit den Antragsfragen ist.

Eine Risikoprüfung ist weit umfassender, denn sie kann zusätzliche Angaben abfragen, etwa den Beruf, geplante Auslandsaufenthalte, Freizeitaktivitäten etc. Folglich ist die Gesundheitsprüfung der Risikoprüfung vorzuziehen, wenn es um Vertragsanpassungen geht, z. B. Erhöhungen des Krankentagegeldes.

Muss ich mich als Raucher outen?

Da es keine einheitliche Definition für Raucher gibt, stellt diese Frage eine unnötige Hürde dar, die unbewusst eine VVA begründen könnte.^[11] Sie ist leicht überwindbar, denn bei Einheitsanträgen wird nicht nach dem Rauchverhalten gefragt. Dies ist beachtlich, da einige Gesellschaften auf ihren Anträgen für Raucher Prämienzuschläge verlangen. Hier bietet der Einheitsantrag also Vorteile!

Generell ist nach heutiger Datenlage unklar, ob die unbestrittenen Mehrkosten durch das Rauchen nicht dadurch aufgewogen werden, dass Raucher früher sterben und dadurch dem Kollektiv mehr Alterungsrückstellungen vererben. Man geht davon aus, dass ein Zuschlag für Rauchen gerechtfertigt ist, wobei mit den heutigen Methoden noch kein signifikant einheitlicher Effekt in den Kollektiven beobachtet wurde.^[12]

Grafik 173 – Modifizierte Grafik DAV 45 S. 11 – Vergleich Entwicklung Kopfschäden Raucher/Nichtraucher

Erkennbar in dieser schematischen Darstellung ist, dass Raucher früher Kosten verursachen (unterer blauer Bereich), womit diese in Summe auch mehr Kosten verursachen. Jedoch vererben diese auch mehr an das Kollektiv (oberer blauer Bereich).

Sollte ich meine Krankenakte anfordern?

In begründeten Fällen, mit starker Tendenz zu ja. Wenn Sie sich nicht lückenlos erinnern können, dann bleibt Ihnen vermutlich keine Wahl, außer der Anforderung von Unterlagen. Dies wird zu Verzögerungen bei der Beantragung führen, die obendrein den Abschluss gefährden könnten. Außerdem benötigen ambulante Leistungen oft sechs bzw. neun Monate, bis sie Einzug in die Krankenakte finden, da die quartalsweisen Abrechnungsintervalle zeitverzögert abgerechnet werden. D. h. Sie müssen die eigene Gedächtnisleistungen bemühen, weil die Akte nie gänzlich aktuell sein wird!

Ihre Gesundheitsdaten werden bei den u. g. Stellen gespeichert:

Krankenkasse

Kassenärztliche Vereinigung (des Bundeslandes)

Heilbehandler

Außerdem gibt es nicht nur eine „Akte“! Unterschieden wird zwischen der Patientenakte beim Heilbehandler^[13] sowie der Patientenquittung,^[14] die von Krankenkassen, Krankenhäuser oder sonstigen Heilbehandlern erstellt werden kann und vor allem die Abrechnungsinformationen enthält. Ein Auskunftsrecht auf Sozialdaten^[15] ist vor allem im Zusammenhang mit Unterlagen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen im Pflegefall relevant, wobei der MDK (ggf. mit Schutzbeschränkungen für den Patienten) auskunftspflichtig ist.^[16] Die genaue Formulierung bietet Stolperfallen, weshalb Sie immer schreiben sollten welche Informationen Sie wünschen. Denn selbst bei falscher Adressierung – z. B. Krankenkasse statt Kassenärztlicher Vereinigung – muss diese das Ansinnen passend weiterleiten, um das Begehrend des Erfragenden zu erfüllen.^[17] Leider geschieht das in der Praxis nicht immer.

Der MDK wurde bei o. g. Grafik ausgelassen, weil eine reguläre PKV-Beantragung idR nicht mehr möglich ist, wenn der MDK einen Pflegefall betreut. Zwar darf niemand wegen Pflege oder Behinderung abgelehnt werden, wohl aber für die eingehergehende Morbidität.

Wenn Sie „auf Nummer sicher“ gehen wollen würden, müssten Sie von all den o. g. Anlaufstellen alle Daten anfordern. Nur dann ließe sich in Verbindung mit der eigenen Gedächtnisleistung ein lückenloses Bild konstruieren! Fordern Sie nur auszugsweise Akten an, wäre der Vorwurf der selektiven Wissensbeschaffung zwecks Einflussnahme schwer zu widerlegen. Aller Akteninhalt gilt als bekannt, womit jedes „Vergessen“ zum Vorsatz wird. Einfacher können Sie der Versicherung den Rauswurf nicht ermöglichen.

Beachten Sie, dass dies Verwahrer die Daten unterschiedlich lange sowie in nicht einheitlichem Format speichern. Die Löschvorschriften sehen maximal zehn Jahre Aufbewahrungsdauer vor,^[18] wobei in der Praxis aus Vereinfachungsgründen oft früher gelöscht wird.

Welche Fehler könnten in meiner Akte stehen?

Eine Menge! Symptome und Diagnosen können fehlerhaft erfasst sein, bspw. aufgrund von Überdramatisierung, Pathologisierung, Gefälligkeit (z. B. Gefälligkeitskrankschreibung zur Vermeidung von Uni-Klausuren mit sog. F-Diagnosen),^[19] Irrtum oder monetären Fehlanreizen bei ärztlichen Abrechnungszwecken,^[20] Gebührenoptimierung genannt.

Anbei ein Beispiel eines PKV-Antrags der Alte Oldenburger aus 2022-02, bei dem es nur fünf Einträge mit Vorsorge gab. Nach vier Monaten ging die VN zum Arzt und reichte Rechnungen ein, weshalb eine VVA-Prüfung eingeleitet wurde. Im Zuge der Ermittlungen kam die dazugehörige Krankenakte mit 103 DinA4 Seiten Umfang ans Tageslicht. Die VN musste aufgrund der Kündigung der Alt-PKV in den Basistarif einer anderen PKV wechseln und führt seither einen Schadensersatzprozess gegen den Ursprungsvermittler.

Grafik – Angaben im PKV-Antrag 2022-02

Grafik – Akte der BKK Mobil Oil 2022-06

Sind Fehler in meiner Akte nicht gefährlich?

Es kommt drauf an! Sie müssen die Antragsfragen wahrheitsgetreu beantworten. Wenn nun die Aktenlage etwas anderes bescheinigt, dann muss geprüft werden. Sie können als Versicherter den Kausalitätsgegenbeweis antreten. Lediglich Vorsatz/Arglist oder grobe Fahrlässigkeit sollte man Ihnen nicht anlasten können.

Praxisbeispiel: Aufgrund vermehrten Sports kommt es zu Rückenbeschwerden. Der Arzt beurkundet in der Akte eine Skoliose. Im Streitfall ließe sich der Gegenbeweis gegenüber der Versicherung antreten, denn Sie könnten sich bei einem anderen Arzt untersuchen lassen, der keine Skoliose feststellt, wenn wirklich keine vorliegt. Sollte dieser nur eine leichte Skoliose feststellen, so kann via Anscheinsbeweis argumentiert werden, denn der alte Arzt hatte kein bildgebendes Verfahren durchgeführt, sowie keinen Kopp-Winkel bestimmt, womit die Diagnose nicht gesichert sein konnte. Auch das Fehlen von Symptomen, Begleiterscheinungen, Behandlungen, Widervorstellungen etc. können als Begründung angeführt werden. So ließe sich höchstens eine Minimalskoliose vermuten, jedoch wird eine Beweisführung im Sinne von Vorsatz oder Arglist unwahrscheinlich.

Natürlich bleibt es eine Einzelfallentscheidung, die darauf beruht mit welchem Restrisiko Sie leben wollen. In der Praxis haben sich Eigenberichte als Anlage zur Gesundheitsprüfung bewährt, die auch im Rahmen einer Risikovoranfrage Antragsbestandteil werden.

Was ist, wenn etwas aus meiner Akte fehlt?

Das ist ärgerlich. Wenn z. B. auf ein bildgebendes Verfahren verwiesen wird aber die Bilder fehlen, kann es sein, dass Sie zur erneuten Untersuchungen müssen. Gleiches gilt für Allergietests oder Ausschlussbehandlungen.

Versuchen Sie den Risikoprüfer zu verstehen: Wenn eine Ausschlussuntersuchung zw. Klärung eines vermeintlichen Herzinfarkts vermerkt ist aber sich keine Daten finden lassen, dann verursacht es leider Skepsis. Vereinzelt können Sie mit einem Arzt- oder Eigenbericht helfen, aber nicht immer.

Welche Rechte habe ich und was fordere ich an?

Sie haben diverse Rechtsansprüche auf Herausgabe der Daten, dem die Krankenkassen und die kassenärztlichen Vereinigungen in der Regel anstandslos nachkommen, insofern es keines erhöhten Personal- bzw. Sachaufwands bedarfs. Das kann in Zeiten moderner EDV verneint werden.^[21] Ihre Rechte umfassen unter anderem:

• Allgemeine Dokumentationspflicht des Behandlers mit 10 Jahren Aufbewahrungsfrist^[22]
• Spezielle Dokumentationspflicht des Behandlers mit 10 Jahren Aufbewahrungsfrist^[23]
• Recht auf Einsichtnahme, auf Kopie sowie Übergang auf die Erben^[24]
• Recht auf Einsichtnahme, auf Kopie sowie Hinweise zur Dauer der Speicherung^[25]
• Auskunftsanspruch ggü. GKV ohne Mitteilung an Behandler über 18 Monate^[26]

Lediglich mit Arztpraxen kommt es manchmal zu Reibereien. Tipp: Bleiben Sie freundlich, das bringt mehr als die juristische Keule zu schwingen. Wenn die Praxis eine kleine Gebühr erhebt, so sollten Sie diese eher zahlen, anstatt es auf einen Streit ankommen zu lassen. Fordern Sie aber nicht stumpf eine Patientenquittung an. Verwenden Sie Formulierungen, die Ihre Absicht erkennen lassen.

• Schreiben Sie, dass es um den Abschluss einer PKV geht, weshalb Sie lückenlos alle Daten benötigen, selbst Notizen.
• Fordern Sie die Daten der Krankenversicherung UND Pflegepflichtversicherung an.
• Lassen Sie sich die ICD-Diagnosen inklusive Verdachtsdiagnosen geben.
• Lassen Sie sich die Arbeitsunfähigkeitszeiten bescheinigen.
• Fordern Sie Kopien etwaiger bildgebender Dateien oder die entsprechenden Befundberichte.
• Erteilen Sie eine Freigabe der persönlichen, personenbezogenen Daten nach §203 StGB.
• Setzen Sie eine zwei Wochen Frist.
• Erklären Sie die Bereitschaft eine Kostenpauschale zu erstatten oder legen Sie gleich eine Tüte Gummibären oÄ bei.

Ein guter Berater wird Ihnen mit Vorlagen dienlich sein. So sollten Sie zeitnah an alle gewünschten Daten kommen.

Das Anfordern der Akten birgt die Gefahr, dass Ihnen Abrechnungsdiagnosen kenntlich gemacht werden, die mit der Realität nichts zu tun haben, weil Ärzte diese systembedingt zur Abrechnung verwenden.^[27] Dann müssen Sie diese Fehler berichtigen, bevor es an die Beantragung geht. Außerdem erhöhen Sie die Gefahr unerwünschter Rechtsfolgen im Falle einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Ist mindestens eine Akte erstmal bekannt, können Sie sich nicht mehr eines Vorwurfs durch Nichtwissen exkulpieren. So würde jeder Fehler zum Vorsatz!

1. 2017-12 Aktuar Aktuell – Ausgabe 40 – Big Data in der Krankenversicherung: Prozesse und Prävention optimieren S. 12 ↑
2. §19 I VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2022-05-19 Gothaer KVaG – Antrag Pflegetagegeld – Stand 01.2022 AN215945 – S. 2 ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2022-05-19 Hallesche KVaG – Antrag Pflegetagegeld – VG 10/20 – 04.22 – S. 9 ↑
5. 2019-10 versicherungstipp Ausgabe 42/XXXVI 15-10-19 – S. 1 ↑
6. 2021-02-21 Jöhnke & Reichow – Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB – Das Rechtsproblem der spontanen Anzeigepflicht https://joehnke-reichow.de/2021/02/21/versicherungsrecht-die-spontane-anzeigeobliegenheit-der-versicherten-ein-mythos-oder-gelebte-pflicht/ ↑
7. §1 GenDG Zweck des Gesetzes https://www.gesetze-im-internet.de/gendg/__1.html ↑
8. §18 GenDG Genetische Untersuchungen und Analysen im Zusammenhang mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages https://www.gesetze-im-internet.de/gendg/__18.html ↑
9. „ohne Datum“, Aufruf 2022-07-06 Die Bayerische – Dokument B 190800 (01.20) – S. 3 Frage VI 2 ↑
10. „ohne Datum“, Aufruf 2022-07-06 Alte Oldenburger – Antrag Krankenversicherung und Pflegeversicherung – (01/2022) S. 6 Frage 8 (sic!) ↑
11. 2020-11-22 Die Finanzprüfer e. K. – Wie ist Rauchen in Zusammenhang mit Versicherungen zu bewerten https://die-finanzpruefer.de/2020/11/22/wie-ist-rauchen-in-zusammenhang-mit-versicherungen-zu-bewerten/ ↑
12. 2019-04 DAV Aktuar Aktuell – Ausgabe 45 S. 11 – Kalkulationsprinzip der PKV https://aktuar.de/politik-und-presse/aktuar-aktuell/Documents/Aktuar%20Aktuell%20Nr.45.pdf ↑
13. §630g BGB Einsichtnahme in die Patientenakte https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630g.html ↑
14. §305 SGB V Auskünfte an Versicherte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__305.html ↑
15. §83 SGB X Auskunftsrecht der betroffenen Personen https://dejure.org/gesetze/SGB_X/83.html ↑
16. §276 III SGB V Zusammenarbeit https://dejure.org/gesetze/SGB_V/276.html ↑
17. 2010-11-02 BSG Az. B 1 KR/12/10 R Rz 25 https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/397968/ ↑
18. §304 SGB V Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__304.html ↑
19. 2021-09-15 Welt Online – Deutschlands junge Lehrer fürchten die F-Diagnose https://www.welt.de/wirtschaft/karriere/article233763210/Burn-out-an-Schulen-Deutschlands-junge-Lehrer-fuerchten-die-F-Diagnose.html ↑
20. 2021-21 VersR – Aufsatz Psychische Störungen In der Berufsunfähigkeitsversicherung – Die schwierige Schnittstelle von Medizin und Recht – S. 1330 Aufsatz-Seite 2, links ↑
21. 2010-05-20 LSG NRW Az. L 5 KR 153/09 https://openjur.de/u/148362.html iVm 2010-11-02 BSG – Az. B 1 KR 12/10 R https://openjur.de/u/169753.html ↑
22. §630f BGB Dokumentation der Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html ↑
23. „ohne Datum“, Aufruf 2022-05-19 Bundesärztekammer – Auszug aus der (Muster-)Berufsordnung – §10 Dokumentationspflicht https://www.bundesaerztekammer.de/patienten/patientenrechte/muster-berufsordnung/ ↑
24. §630g BGB Einsichtnahme in die Patientenakte https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630g.html ↑
25. Art. 15 DSGVO – Recht auf Auskunft https://www.bfdi.bund.de/DE/Buerger/Inhalte/Allgemein/Betroffenenrechte/Betroffenenrechte_Auskunftsrecht.html ↑
26. §305 BGB Auskünfte an Versicherte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__305.html ↑
27. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein – Ambulante Kodier-Richtlinien: „Wer nicht kodiert, verliert“https://www.kvno.de/10praxis/10praxisinformationen/45kodieren/kodierrichtlinie10_10/index.html ↑

Diagnosen: Was sind ICD-10/11 bzw. OPS-Codes?

Mit diesen Codes werden Diagnosen und Behandlungen strukturiert, sowie einheitlich benannt. Im Januar 2022 beginnt die fünfjährige Übergangsphase, bei der ICD-10 und ICD-11 Codes parallel genutzt werden können, bevor ab 2027 nur ICD-11 zu verwenden ist.

ICD steht für „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems”. OPS bedeutet „Operationen- und Prozeduren Schlüssel“. Zum Verständnis im Rahmen einer Risikovoranfrage sollten Sie die u. g. Unterscheidungen beachten.

Lokalisation

R (rechts)

L (Links)

B (beidseitig)

Zusatzkennzeichen

A Ausgeschlossene Diagnose

G Gesicherte Diagnose

V Verdachts- Diagnose

Z Zustand nach betreffender Diagnose

Durch dieses Verfahren sind Medizindaten weltweit normiert. Dabei werden jährlich Änderungen vorgenommen.^[1]

Die gleiche Krankheit kann in beiden Systemen völlig unterschiedliche Nummern haben. So wäre eine geistig rückständige Entwicklung im ICD-10 System die F70.0^[2] während es bei ICD-11 die 6A00.0^[3] wäre. Dies müssen Sie bei der Aufarbeitung der Krankengeschichte berücksichtigen.

Ist Gebührenoptimierung nicht Abrechnungsbetrug?

Verschärft wird das Risiko einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung durch die Gebührenoptimierung, weil bestimmte Diagnosen mehr Geld bringen. Es gibt einen sog. Risikostrukturausgleich (auch „morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“ oder „Morbi-RSA“ genannt), mit dem es einen Ausgleich^[4] geben soll damit keine Krankenkasse durch übermäßig viele kranke Mitglieder belastet wird.^[5] Mehrheitlich wird er von den Krankenkassen begrüßt.^[6] Leider eröffnet es die Möglichkeit durch geschickte Manipulation der Diagnosen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds^[7] zu ziehen, welches zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Budget geleistet würde. Ein Betrug, bei dem die Krankenkassen teilweise aktiv unterstützen.^[8] Dies kann sich in Ihrer Akte widerspiegeln!

Dazu Beispiele von Diagnosen und was ein kriminell veranlagter Heilbehandler daraus machen könnte:

Einmalige Fallpauschale	Einmalige Fallpauschale plus Morbi-RSA Zuschlag	Höhe des Morbi-RSA
Verdrehter Rücken nach Fahrradsturz	Skoliose	~1.244€
Atembeschwerden nach Sylvester	Chronisches Asthma	~0.954€
Quengeliges Grundschulkind nach Umzug	ADHS	~1.475€

Für den Heilbehandler kann es bei den o. g. Diagnosen für Kassenpatienten einen großen Unterschied ausmachen, ob er einmal im Quartal eine Pauschale bekommt, oder zu dieser nochmal zusätzlich die o. g. Zuschüsse erhält.

Teils können die Heilbehandler nicht direkt etwas dafür, weil entsprechende Software die Abrechnung automatisch „optimiert“. Der Autor war Kaufmann im Gesundheitswesen in einem Caritas-Krankenhaus und bekam Einblicke in die Software ORBIS,^[9] vermutend, dass alle Abrechnungs-Programme ähnliche Optimierungs-Funktionen bieten.

K.O. Diagnosen

Fast jede PKV hat interne Listen, aus denen nicht oder nur schwer versicherbare Leiden hervor gehen. Diese werden aber nicht jedem Vermittler zur Verfügung gestellt! Es ist ein Qualitätsmerkmal eines spezialisierten Vermittlers, wenn er internes Fachwissen aufbaut, verschiedene Listen sowie Erfahrungswerte kombinierend.

Sie müssen leider akzeptieren, dass K.O.-Listen keinerlei Spielraum haben. Es hilft nur das Ausweichen auf eine andere PKV oder warten, falls das Problem nach einiger Zeit nicht mehr im Sinne der Antragsfragen genannt werden muss. Anbei ein Bildbeispiel einer internen Liste:

Grafik – Auszug K.O.-Diagnosen der Signal Iduna (Stand 2012-03)

Gleiches gilt auch für den BMI. Bitte beachten Sie, dass über das Blutbild oder den Hausarzt oft die Angaben geprüft werden können. Kaum ein VN wird seinen Arzt anlügen, um einen eventuell unredlich erlangten Versicherungsschutz nicht zu gefährden, wenn es die eigene Heilbehandlung gefährdet…

Grafik – BMI-Matrix der Signal Iduna (Stand 2012-03)

Diese Listen sind je nach Gesellschaft unterschiedlich. Eine Liste des Gesamtmarktes existiert nicht. Sie werden keine Zusammenfassung erhalten werden, welche Ihnen die Listen verschiedener PKV zeigt. Eine Psychotherapie oder psychische Behandlung stellt bei allen Gesellschaften ein Problem dar, oft als F-Diagnose bezeichnet. Dies liegt u. a. daran, dass zu den sog. affektiven Einflussfaktoren wie Emotionen, psychologischen Merkmalen oder Persönlichkeitseigenschaften kaum wissenschaftliche Erkenntnisse existieren.^[10]

Achtung: Die frei zugänglichen Tools im Internet sind in der Regel nur Lead-Generatoren, die gedacht sind, um Sie als Lead (=verkaufter Datensatz) an PKV-Vermittler zu verkaufen.

Anders verhält es sich mit Programmen, die Ihnen ein Vermittler zukommen lässt. Hier ist sichergestellt, dass Sie nicht als Lead-Datensatz weiterverkauft werden. In der Branche bekannte Programme sind beispielsweise:

https://www.werversichert.es/home

https://risikovoranfrage.com/

https://www.versdiagnose.de/

Sie sollten darauf achten, ob es eine sog. freie Logik ist, die unabhängig von konkreten Versicherungen aufgebaut ist (z. B. werversichert.es oder vom Vermittler selbst erstelle Logik) oder ob es Programme sind, die nur Schnittstellen zu bestimmten Versicherungen haben (wie die anderen zwei Beispiele). Eine freie Logik ist zu bevorzugen, wichtiger ist aber ein strukturierter Prozess!

Durch den zunehmenden Einsatz von künstlicher Intelligenz (KI), kommt es vereinzelt zu einer Black-Box-Situation, wo das von der KI gelieferte Ergebnis, z. B. durch ein neurales Netzwerk, nicht mehr von Menschen nachvollzogen werden kann. Auch eine Diskriminierungsgefahr besteht, obgleich diskriminierende Merkmale (z. B. Geschlecht, Ethnie etc.) trotz mathematischer Relevanz nicht verwendet werden dürften.^[11] Es ist anzunehmen, dass Umgehungen gesucht/geschaffen werden, z. B. die Nichtversicherbarkeit bestimmter Berufe.

Da die Ergebnisse von manueller oder maschineller Prüfung unterschiedlich sein können, ergeben sich für alle Varianten Vor- und Nachteile. Unabhängig von der Variante: Die Lösung kann nur eine qualifizierte Risikovoranfrage sein!

Was ist eine unspezifische Diagnose?

Teils ist die Falschcodierung keine Betrugsabsicht, sondern schlicht Unwissenheit oder ein Fehler. Je ungenauer Sie beim Heilbehandler aufschlagen, umso schwierig für diesen eine korrekte Anamnese zu treffen. Dazu ein Beispiel unspezifischer Diagnosen und was sie eigentlich darstellen könnten.

Rückenschmerzen (unspezifisch) können alles Mögliche sein, Rückenverspannungen, Bandscheiben-Probleme, Nervenprobleme etc.

Versuchen Sie unspezifische Diagnosen unbedingt zu vermeiden, denn ein Risikoprüfer muss sonst vom schlimmstmöglichen Risiko ausgehen! Beschreiben Sie die Situation. Je genauer, umso besser! Zwischen Verspannungen aufgrund von Sport und einem Bandscheibenvorfall liegen Welten, obwohl beides durch Rückenschmerzen bemerkt werden könnte.

Konkretisierung unspezifischer Diagnosen

Um ein sauberes Votum zu erhalten, sollten Sie möglichst präzise arbeiten. Wenn Sie die konkrete Diagnose nicht kennen, müssen Sie möglichst genau die Umstände beschreiben.

Unspezifische Diagnose	Konkrete Diagnose
Allergie-Probleme	allergisches Asthma chronische Bronchitis Heuschnupfen Allergie (Pollen/Gräser/Hausstaub/Tierhaare) Rhinitis
Brust-/Unterleibs-beschwerden bzw. -schmerzen	Gebärmuttermyom Brustknoten, gutartig / bösartig Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) aufgrund Polypen / Myom / Zysten (gutartig bzw. bösartig)
Jucken, Hautprobleme, Hautveränderungen	Neurodermitis am ganzen Körper (ohne Konkretisierungen) Neurodermitis an wenigen Körperstellen Schuppenflechte (Psoriasis) an wenigen Körperstellen Schuppenflechte (Psoriasis) am ganzen Körper Ekzem nicht atopisch Muttermalentfernung Entfernung sonstiger Geschwülste, z. B. Lipom-Entfernung
Knie- oder Fußschmerzen	Kreuzbandriss Meniskusschaden Sprunggelenksfraktur (mit/ohne Fremdkörper) Arthrose bzw. Gonarthrose
Magenschmerzen	Gastritis (Magenschleimhautentzündung) Gastroenteritis bzw. Durchfall Refluxösophagitis (Sodbrennen) Magengeschwür (Ulcus ventriculi) Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni)
Rückenschmerzen	Rückenverspannung (Myogelosen) Bandscheiben-Protrusion (=kein Bandescheiben-Vorfall) Bandescheiben-Prolaps (=Bandescheiben-Vorfall) Lumboischialgie / Lumbago, Zervikalsyndrom HWS-Syndrom LWS-Syndrom BWS-Syndrom
Schilddrüsenerkrankung	Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Struma (vergrößerte Schilddrüse) Knoten Struma, gutartiges oder bösartiges (Struma nodosa)

1. „ohne Datum“, Aufruf 2022-03-06 BMG – Was sind ICD- und OPS-Codes? https://gesund.bund.de/was-sind-icd-und-ops-codes ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2022-03-06 ICD-10 Version:2016 https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F70 ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2022-03-06 ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics

   (Version: 02/2022) https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1207960454 ↑

4. §266 SGB V Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/266.html ↑
5. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Bundesamt für soziale Sicherung Risikostrukturausgleich https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/ueberblick/ ↑
6. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 AOK Bundesverband Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) https://www.aok-bv.de/hintergrund/dossier/morbi-rsa/ ↑
7. §172 SGB V Gesundheitsfonds https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__271.html ↑
8. 2020-01-24 Süddeutsche Zeitung – Krankenkassen kooperieren beim Betrug im Gesundheitssystem https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/gesundheit-erfurt-krankenkassen-kooperieren-bei-betrug-im-gesundheitswesen-dpa.urn-newsml-dpa-com-20090101-200124-99-612997 ↑
9. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Agfa Health Care, Tochter der Agfa-Gevaert-Group https://social-software.de/orbis%C2%AE.html ↑
10. 2022-09-22 ZVersWiss (2022) 111:433-463 – S. 445 https://doi.org/10.1007/s12297-022-00538-z ↑
11. 2022-11-04 Zeitschrift für die gesamte Versicherungswirtschaft – Herausforderungen der Regulierung von und der Aufsicht über den Einsatz künstlicher Intelligenz in der Versicherungswirtschaft – S. 495 u. 504 https://link.springer.com/article/10.1007/s12297-022-00541-4 ↑

Wer hilft mir bei der Risikoprüfung?

Um Zeit sowie Arbeit zu sparen, empfiehlt sich der Gang zu einem (!) unabhängigen Vermittler statt zu Vertretern. Achten Sie darauf, dass einige Vermittler „falsch Spielen“, denn Sie tun, als seien Sie unabhängig, sind es aber nicht! Sie können den Status eines jeden Vermittlers bzw. Beraters bei der IHK im Vermittlerregister^[1] kostenfrei prüfen. Es gibt nur die u. g. Vermittlertypen:

• Versicherungsagent/-vertreter als Einfirmenvertreter: Der Vertreter ist „Auge und Ohr“ der Versicherung, denn sein Wissen gilt gleichzeitig als das Wissen der Versicherung.^[2] Der Vertreter steht im Lager der Versicherung und muss deren Interessen vertreten.
• Mehrfachagent/-vertreter als Mehrfirmenvertreter: Die o. g. Einschränkung gelten auch für den Mehrfachvertreter, der seine Interessenkonflikte selten Kund tut.
• Unabhängige Versicherungsmakler: Der Versicherungsmakler ist „Sachwalter des Kunden“.^[3] Nur in Ausnahmefällen kann das Wissen eines Versicherungsmaklers für eine Versicherung gegen einen Verbraucher angewandt werden.^[4] Der Versicherungsmakler steht im Lager des Auftraggebers, also Ihnen, und muss Ihre Interessen vertreten.
• Unabhängiger Versicherungsberater: Es sind Rechtsdienstleister, die zumeist nur beraten aber nicht vermitteln. Oft geht es um Leistungsfälle, Rechtsstreitigkeiten, Gutachten etc.

Die gesetzlich normierte Unterteilung in Versicherungsvertreter, Versicherungsmakler und Versicherungsberater^[5] hilft dem Verbraucher leider kaum, hat aber Auswirkungen auf die Haftungsgrundlage!

Agenten und Vertreter sind das gleiche, nur mit unterschiedlichem Namen. Gleiches gilt für Fantasiebezeichnungen wie Privathaushalteberater, Vermögensberater, Generationenberater etc. Für kranke Interessenten kann es vereinzelt opportun sein, die Provisionsnot eines Vertreters für den Abschluss einer PKV nutzen zu wollen. Dies sollte aber nur die Notlösung sein, wenn kein Makler unterschriftsfähige Angebot vorlegen kann.

Unter den Vermittlern ist der Versicherungsmakler der einzige Typ, der nur im Interesse des Auftragsgebers tätig wird. Achten Sie dennoch darauf, dass dieser bei seiner Auswahl möglichst viele Gesellschaften anbieten kann und Ihnen keine Gesellschaften und/oder Tarife verschweigt. Sie finden dazu eine Checkliste im Anhang.

Für unabhängige Vermittler, Versicherungsberater oder Rechtsanwälte gilt, dass Sie Dienste der höheren Art^[6] erbringen, welche durch berufsrechtliche Regeln ergänzt werden. Das ist für eine etwaige Haftung bei Fehlern wichtig! Daher die Empfehlung, gehen Sie zu allem außer zum (Mehrfach-)Vertreter! Selbst wenn Sie ein eingeschränktes Mandat vereinbaren, gilt bei Diensten der höheren Art immer (!) die vertragliche Nebenpflicht Sie vor Schäden zu bewahren und den sichersten Weg zum erstrebten Ziel zu erreichen. Ein Belehren über die vereinbarten Grenzen hinaus ist geboten, wenn Zusammenhänge dem Berater bekannt werden bzw. „auf den ersten Blick ersichtlich sind“.^[7]

Vorsicht vor den Kooperationsangeboten der Krankenkassen, denn diese sind nicht unabhängig. Sie sind Vertreter, falls sie sich nicht sogar als Tippgeber komplett der Haftung entziehen wollen. Außerdem mutet es komisch an, wenn eine Krankenkasse die gesunden Höchstbeitragszahler an eine private Versicherung „verkauft“, auch wenn es ein Kooperationspartner ist.

Gehen Sie auch NICHT zu mehreren Vermittlern. Gehen Sie zu einem qualifizierten Berater! Das mag im ersten Moment komisch klingen, hat aber mehrere Gründe. Letztlich machen alle die gleiche Arbeit, was im gleichen Ergebnis münden müsste. Soweit die Theorie. In der Praxis führt es dazu, dass Sie als Laie ggf. unterschiedliche Aussagen erhalten, weil die Leute unterschiedlich gut arbeiten. Außerdem steht das Provisionsinteresse im Raum, da am Ende nur einer den Abschluss machen kann.

Seriöse Vermittler lehnen idR eine Mehrfachbeauftragung ab oder, wenn es sich um sich kennende, qualifizierte Kollegen handelt, klären das im Vorfeld sauber ab.

Text, falls das Bild schlecht leserlich ist: „Moin! XXX hat auch bei mir angefragt. Ich habe mich mit ihm drauf verständigt, dass ich ihn gegen Honorar berate, dir jedoch nicht ins Handwerk pfusche, um so keine Wettbewerbssituation zu provozieren. Er lässt am Ende nochmal die RiVo mich laufen, um weitere Voten zu erhalten. Sollte ich das bessere Votum erhalten, würde ich zwar den Antrag aufnehmen, jedoch die AP 50:50 teilen, da ich niemandem hinterrücks Geschäft ausspanne. Der ehemalige Makler ist raus, da sich unsere beiden fachlichen Aussagen gedeckt haben und im Gegensatz zu dem standen, was ihm erzählt wurde.“

Es bleibt festzuhalten, dass die o. g. Anfrage Arbeit bei mehreren Personen gemacht hat. Den Abschluss schafft aber höchstens einer, falls überhaupt. Das ist asozial, zumal nicht zielführend. Suchen Sie sich den Vermittler nach festgelegten Kriterien aus. Die Gefahr ist z. B., dass ähnliche Risikovoranfragen beim gleichen Prüfer aufschlagen, der daraufhin dicht macht, weil er für den gleichen Fall unterschiedliche Angaben bekommt. Damit hätten Sie das Gegenteil von dem erreicht, was Sie wollen.

Aufbereitung der Krankenakte gegen Honorar

Sie sollten sich nicht wundern ein Honorar zahlen zu müssen, denn die Prüfung der Krankenakte ist nicht Teil der Aufgaben eines Vermittlers,^[8] sondern stellt eine massive Überobligation dar. Vermutlich übersteigt diese Prüfung auch die Kompetenz der meisten Vermittler. Externe Dienstleister übernehmen diese Services gegen Gebühren. Da die im Vorfeld erhobenen Gesundheitsdaten nicht vom Vermittler dokumentiert werden müssen,^[9] sollten Sie durch E-Mail-Übermittlung oÄ deren Inhalt nachvollziehbar machen.

Sie sollten sich zudem bescheinigen lassen, dass der Vermittler bei seiner Vermögensschadenhaftpflicht die Aufarbeitung von Gesundheitsakten als Dienstleistung mitversichert hat, wenn er nicht gleichzeitig der Abschlussvermittler ist.

Auch die Nachfrage nach Erfahrungswerten hilft. Berufsanfänger sowie nicht spezialisierte Vermittler sind oft nicht so gut wie die dedizierten Kollegen mit Berufserfahrung.

Honorartarife im Bereich der PKV existieren fast nicht, weshalb die Beratung gegen Honorar nur eingeschränkt möglich ist. Die Bezahlung eines Honorars mit Verrechnung der Abschlussprovision ist weitestgehend verboten^[10] oder technisch von den Versicherungen blockiert, da diese keine Anträge von Honorarberatern annehmen müssen, womit das Durchleitungsgebot^[11] für Versicherungsberater legal ausgehöhlt wird. Wer mit Provisionsabgabe wirbt, ist höchstwahrscheinlich unseriös, denn die PKV-Beratung ist komplex. Sie kann dutzende Dokumente umfassen, die in ein sinnvolles Konzept gefasst werden müssen. Der „gesunde“ Kunde, der „nichts hat“, ist die absolute Ausnahme im Tagesgeschäft!

Die Beratung gegen ein vermittlungsunabhängiges Honorar bietet Ihnen Sicherheit, dass Sie nicht zu einem bestimmten Produkt gedrängt werden, die einkalkulierten Abschlusskosten samt den Prämien bleiben gleich.

Die Vereinnahmung einer Bestandsprovision ist trotz eines Abschlusshonorars unter Umständen gerechtfertigt, weil der Vertrag buchhalterischen Aufwand macht, zusätzlich zu etwaigen Nachbearbeitungen etc.

Viel hilft viel, oder nicht?

Lohnt es sich bei möglichst vielen Gesellschaften eine Risikovoranfrage zu stellen? Nein, definitiv nicht! Der pauschale Rat bei möglichst vielen Gesellschaften zu fragen, ist schlicht falsch! Sie verbrennen mit Shotgun-Anfragen Ihre Optionen. Halten Sie sich immer vor Augen, dass jeder Prüfer nur begrenzt Zeit hat und das nur etwa 2% der Voranfragen in Anträgen mündet. Damit ist der Kostendruck für die Gesellschaften hoch. Bekommt der Prüfer nun den Eindruck einer Massenanfrage, sinkt seine Einsatzbereitschaft. Die Gesellschaften tracken und bewerten die Vermittler. Ein Vermittler, der mit der Schrotflinte Anfragen (Shotgun-Anfragen) versendet, bekommt automatisch weniger Voten, sowohl in der Menge als auch in der Qualität.

Anders ist es, wenn klar kommuniziert wird welche Gesellschaften und Tarife bei der Risikovoranfrage teilnehmen. Wenn Sie z. B. nur vier PKVU mit Beitrag und Tarif anfragen, die auf einem ähnlichen Beitrags- und Leistungsniveau liegen und dies transparent machen, steigt die Wahrscheinlichkeit einer positiven Rückmeldung. Sie sollten dabei auch technisch sowie manuell prüfende Gesellschaften mischen, wie im u. g. Bildbeispiel erkennbar. Wenn das Ergebnis nicht passen sollte, könnten Sie die Anfrage immer noch ausweiten.

Grafik – Beispielhafte RiVo mit Begrenzung auf Gesellschaften

Spezialisierte Kollegen haben Datenbanken, bei denen Sie Erfahrungswerte festhalten, so dass auch in schwierigen bzw. Eilfällen agiert werden kann. Im u. g. Beispiel war ein Risikozuschlag dem Grunde nach klar, die Höhe ließ sich jedoch aufgrund der klaren Kommunikation reduzieren. In der Datenbank waren 30% hinterlegt, aufgrund der Gesundheitsangaben, der klaren Kommunikation sowie der transparenten Wettbewerbssituation war die PKV bereit mit nur 20% zu policieren, um das Geschäft zu erhalten. Das ist weder selbstverständlich noch üblich! Leider kann daraus kein Rechtsanspruch abgeleitet werden.

Grafik – RIZ-Verhandlung bei nur einer Anfrage

Derartige Absprachen sind nur möglich, wenn ein ehrliches Verhältnis zu den Gesellschaften gepflegt wird, was Shotgun-Anfragen unterminieren würden. Oder anders gefragt: Wie oft würden Sie einen Kunden in Ihrem Laden beraten, der kaum bei einen abschließt, bevor Sie ihm die Tür weisen?

Kann ich nicht auch ohne Berater prüfen?

Nein! Theoretisch zwar ja, aber es ist eine sehr schlechte Idee.

Fehlende Marktkenntnisse

Fangen wir mit der schlechten Nachricht an: Der Markt ist bewusst intransparent und Sie als Verbraucher haben gar nicht die Chance alle notwendigen Informationen zu erhalten, weil die Versicherungswirtschaft aufgrund von Europa- und Kartellrecht diverse Informationen geheim halten können bzw. nicht zur Herausgabe verpflichtet sind. Darunter fallen beispielsweise Prämienhöhen, Zuschläge, individuelles Zeichnungs- und Regulierungsverhalten sowie die Versicherbarkeit bestimmter Risiken.^[12] Die Verweigerung der Veröffentlichung solch relevanter Daten wird als Vermeidung illegaler Absprache getarnt, weshalb die Versicherungen sich hier erfolgreich auf Europa-Recht berufen, weil bspw. die Prämien zu An- und Verkaufspreisen zählen.^[13] Beispielsweise sind Tarifprämien keine personenbezogenen Daten, weshalb weder nach BGB, VVG oder DSGVO ein Auskunftsanspruch besteht.^[14]

Dies führt im Ergebnis dazu, dass Sie als Verbraucher nie ohne Berater alle notwendigen Informationen erhalten können. Auch gute Berater müssen diese Informationen mühselig durch die Hintertür zusammentragen, indem sie via Vollmacht^[15] Abschriften und Erklärungen auf Verträge anfordern,^[16] und diese Informationen in Datenbanken zusammentragen.

Allein können Sie nicht wissen ob und wie viel des Marktes geprüft sind. Ein Vermittler ist verpflichtet Ihnen mitzuteilen ob und inwieweit seine Marktauswahl eingeschränkt ist, sowie auf welcher Markt- & Informationsgrundlage er seine Entscheidung erbringt.^[17] „Vergisst“ der Vermittler das „zufällig“, muss er auf Ihre konkrete Nachfrage fachlich korrekt antworten. Dazu finden Sie eine Checkliste im Anhang.

Kein detailliertes Wissen zur Risikoprüfung

Sie wissen nicht welche Gesellschaften eine manuelle Risikoprüfung machen oder welche die Software AktuarMed^[18] oÄ einsetzen. Das hat Auswirkungen auf die Art der Darstellung in der Risikovoranfrage, zumal automatisierte Anfragen (z. B. über RIVA)^[19] begrenzt sind und mehrheitlich härtere Entscheidung fällen als manuelle Risikoprüfer.^[20]

Auch elektronische Systeme helfen Ihnen nicht. Sie wissen nicht, ob „Computer sagt nein“ aufgrund Ihrer Angaben, Fehlern in der Datenbasis, unsauberer Eingabe, aufgrund von Anwendungsfehlern oder sonstigen Gründen beruht.

Sie haben weder Erfahrung, noch haben Sie Zugang zu den internen Diagnose- bzw. K.O.-Listen. Beispiel Bruximus: Einige Gesellschaften wollen wissen, ob Zahnabrieb vorliegt. Andere, ob es Kreuzerkrankungen vorliegt. Einige wollen Zuschläge. Manche vereinbaren Ausschlüsse.

Beispiel Allergien: Einigen Gesellschaften sind Allergien egal. Andere nehmen einen Zuschlag. Wieder andere machen es davon abhängig, wie viele Wochen Beschwerden Sie pro Jahr haben.

Kein Wissen zu den Rückversicherungen oder Direktionsbefugnissen

Sie wissen auch nicht welche der Rückversicherungen, welche der Hauptversicherungen rückdeckt, womit Sie nicht wissen wo Doppelarbeit oder Überschneidungen auftreten.

Sie wissen nicht welche Direktion (oÄ Organisationsstruktur der Versicherungen) welchen Zugang sowie welche Rabattmöglichkeiten hat. Teilweise bekommen Sie verschiedene Voten aus den Direktionen.

Kein Ausgleichsgeschäft für schlechte Risiken

Sie haben keinen direkten Zugang zum Risikoprüfer oder zum Leiter der Risikoprüfung. Noch haben Sie dort sog. „Sonderlocken“. Sie kennen die Sonderaktionen bestimmter Pools und Vertriebe nicht. Weder kennen Sie, noch haben Sie Zugriff auf die Gruppenverträge oder Rabattvereine. Sie haben bestenfalls Zugang zum Antragsformular der Gesellschaft, jedoch weder Einheitsanträge noch Sonderanträge zur Verfügung.

Sie haben kein Ausgleichsgeschäft, um „schlechte“ Risiken zu versichern, die durch mehrere „gute“ Risiken ausgeglichen werden.

Es mag ernüchternd klingen aber der Markt für PKV ist intransparent und Sie benötigen die Hilfe eines gut aufgestellten Beraters, da Sie nicht an alle notwendigen Informationen kommen können! Selbst dieses Buch kann das nicht leisten!

Welche Rolle spielt die Provision des Beraters?

Bei freien Vermittlern eine untergeordnete Rolle, denn die meisten Gesellschaften zahlen ungefähr gleich viel. Bei unechten freien Vermittlern (z. B. Handelsvertreter von MLP)^[21] oder „unfreien“ Vermittlern (z. B. selbstständig Agenten der Versicherungen, Handelsvertreter der Swiss Life [ex AWD] etc.)^[22] müssen Sie vorsichtiger sein, denn hier werden die Bestandspflege-Provisionen teils in Abhängigkeit vom Neugeschäft gesetzt. So entstehen, teilweise sortiert nach Sparte, Interessenkonflikte gegenüber dem Verbraucher.^[23] Diese den Vertrieb steuernde Maßnahme wird als unerlaubt kritisiert,^[24] jedoch steht der Betroffene Vermittler teils in wirtschaftlicher Abhängigkeit, weshalb das Problem Verbraucher real benachteiligt.

Provisionsbegrenzung & -skandale

Die Zeiten der Provisionsexzesse sind vorbei. Unbewiesen sind Aussagen, wonach Vermittler bis zu 18 Monatsbeiträge oder mehr als Abschlussprovision erhalten haben sollen.^[25] Belegt sind „lediglich“ bis zu 14 Monatsbeiträge, die an den millionenschweren Skandal-Vermittler MEG AG aus Kassel flossen, wie dessen Insolvenzverwalter berichtet, der in der Dokumentation „Versicherungsvertreter“ von Klaus Stern zu Wort kommt.^[26] Korrupte Vorstände werden nicht zur Rechenschaft gezogen werden. Beispielsweise taucht Frank Kettnaker als Vorstand von Alte Leipziger/Hallesche in der Dokumentation Lob huldigend auf, äußert sich aber Jahre später über das „grottenschlechte“ Image von Versicherungsvermittlern.^[27] Seine Verstrickung in dem Skandal sind unbeschadet an ihm vorüber gegangen. Somit ist nicht ausgeschlossen, dass neue Skandale aufgedeckt werden. Bei Vertrieben ist dieses Risiko besonders stark ausgeprägt, da diese die notwendigen Provisionsvolumina erzielen.

Die übliche Abschlussprovision, die jeder freie Vermittler über Pools (=Einkaufsgemeinschaften) erhalten kann, liegt formal bei ca. acht Monatsbeiträgen, abzüglich diverser Verrechnungsschlüssel. Die „schlechten“ Gesellschaften zahlen „nur“ sechs Monatsbeiträge, die „guten“ Gesellschaften mehr als acht Monatsbeiträge. Dabei wird nie der volle Beitrag angerechnet, sondern ein Schlüssel senkt die Provision auf ca. 80% des Zahlbeitrags, egal wie viele Monatsbeiträge vergütet werden.

Es gibt ein gesetzliches Maximum für die Abschlussprovision von maximal 9,0 Monatsbeiträgen bzw. 9,9 Monatsbeiträgen inklusive mittelbarer Abschlusskosten^[28], das als Regelungskonstrukt^[29] zur Vermeidung von Interessenkonflikten bezeichnet wird. Dieses wird von Vertrieben in der Praxis regelmäßig umgangen. Die Aussage stützt sich darauf, dass sog. Pools den Vermittler teils diese Maximalprovision auskehren, jedoch einen Overhead benötigen, um selbst wirtschaftlich überleben zu können. Das nährt den Verdacht, dass die Umgehung die Regel statt der Ausnahme ist. Dies wird beispielsweise gelöst, indem eine sog. strukturierte Abrechnung erstellt wird, wo über ein Konstrukt von verschiedenen Vermittler-Nummer bei der gleichen Versicherung eine erhöhte Provision über Neu-Deklaration weitergeleitet wird.

Das macht bei einem Abschluss einige tausend Euros aus, selbst bei den geringen Provisionssätzen der „schlechten“ PKVUs.

Mit Ausnahme von der „Conti“^[30] vergüten alle Versicherungen etwaige Risikozuschläge im Rahmen der Antragsstellung. Seien Sie deshalb bei Continentale-Anträgen vorsichtig, wenn versucht wird die Krankheitshistorie „weich zu kochen“.

Wenn Sie jetzt ob der Höhe aufschreien, verkennen Sie, dass nicht jede Beratung ein Abschluss ist, es Störfälle gibt und die Vermittler auch Ihre Expertise aufbauen sowie durch Fortbildung aufrechterhalten müssen. Für spezialisierte Kollegen ist die Höhe gerechtfertigt, obwohl sie im Verhältnis zu anderen Versicherungen überdurchschnittlich ist.^[31]

Wem diese Vergütung zu hoch ist, der muss ein Honorar entrichten, das grundlegend frei verhandelbar ist. Die Vergütung von Sachverständigen bietet sich zur Orientierung an, wobei Sie anhand der JVEG^[32] taxieren sollten. Eine Beratung wird diverse Stunden in Anspruch nehmen, da nicht nur die reine Beratungszeit angerechnet wird, sondern auch die Vorbereitungen des Vermittlers im Hintergrund, z. B. die anonymen Risikovoranfragen. Einige Vermittler verlangen teils erheblich mehr, was mit einer gesunden Skepsis betrachtet werden muss. Wer mehr als ein Sachverständiger berechnen will, soll bitte schriftlich die Mehrleistungen darlegen, welche eine Mehrvergütung im Vergleich zur JVEG rechtfertigt.

Wie viel Provision wird gezahlt?

Pro forma finden Sie anbei eine Verteilung der Abschlussprovisionen, die sich aus dem arithmetischen Mittel von acht Pool-Provisionslisten zusammensetzt, die zusammen die Mehrheit des Marktes abbilden. Die Liste enthält einen Sonderfall: Ein Anbieter zahlt keine Abschlussprovision, sondern laufende Courtage, was anfangs weniger, aber später mehr Provision ist. Dieser wurde in der u. g. Logik bei „kleiner als sechs Monatsbeiträgen“ eingestuft.

< 6 Monatsbeiträge	< 8 Monatsbeiträge	< 9 Monatsbeiträge	9+ Monatsbeiträge
2	4	16	8

Beide Gesellschaften, die weniger als sechs Monatsbeiträge zahlen, arbeiten offiziell nicht mit freien Vermittlern zusammen. Das Risiko wg. der Provisionshöhe den falschen Tarif zu erhalten ist vernachlässigbar gering, wie die u. g. Grafik verdeutlicht.

Grafik – Prozentuale Verteilung der PKV-Abschlussprovision

Kritisch wären höchstens jene Gesellschaften, welche offiziell ohnehin nicht von freien Vermittlern verkauft werden dürften, jedoch über sog. Ventillösungen dennoch zugänglich sind. Deren Tarife sind zzt. nicht wettbewerbsfähig, weshalb ein guter Berater diese Tarife auch im Vergleich berücksichtigen wird.

Welche Rolle spielt die Software des Beraters?

Eine große Rolle! Sie sollten sich zusichern sowie live demonstrieren lassen, dass der Vermittler alle Gesellschaften in der Auswahl berücksichtigt. Einige Vermittler arbeiten mit Software, die von Pools gesponsort wird, wo nur jene Anbieter enthalten sind, mit denen der Pool kooperiert. Beispielsweise gehört der am stärksten verbreitete Software-Anbieter Softfair^[33] dem Münchener Maklerpool Fondsfinanz.^[34] Jene Partner der Fondsfinanz, welche Softfair nutzen, haben keinen Einfluss darauf welche Tarife angezeigt werden und welche ausgeblendet sind.

Das Vergleichsportal Verifox, das eine Zulassung als Versicherungsmakler hat, muss darauf hinweisen, dass es nur 48% des Marktes abdeckt,^[35] denn unter den fehlenden Gesellschaften könnten für den Verbraucher relevante Lösungen sein. Gleiches gilt für Check24 oder andere Plattformen.

Auch bei vom Vermittler gekaufter oder lizensierter Software gilt es Vorsicht walten zu lassen, denn oft kann man per Knopfdruck ganze Gesellschaften verschwinden lassen.

Grafik 181 – Screenshot Levelnine PKV Version 3.0.161

Vereinzelt werden zwar die Gesellschaften eingeblendet, jedoch nicht die wettbewerbsfähigen Tarife.

Auch können vereinzelt bestimmte Tarife prominent hervorgehoben oder deren Antragsstrecke blockiert werden. Dazu ein Bildbeispiel aus fb-expert,^[36] einer Vergleichs-Software des Analysehauses Franke & Bornberg:^[37]

Grafik – Screenshot aus Vergleichssoftware fb-xpert vom 28.08.2020

Dabei sind die o. g. Anbieter keine Einzelfälle. Jede Software hat eine Pool-Version sowie eine Kauf-Version. Die Möglichkeiten zur Manipulation sind überall ähnlich.

Es liegt der Verdacht nahe, dass Gesellschaften, die nicht mit freien Vermittlern kooperieren oder unterdurchschnittliche Provisionen zahlen, nicht aufgelistet sind. Berichte, wie jener über die 400 Millionen Euro „Regalgeld“ bei der Deutschen Bank, nähren den Verdacht. Die Zurich Versicherung hat der Deutschen Bank ca. 300 Millionen Euro gezahlt und die Talanx-Gruppe ca. 110 Millionen Euro, um die exklusiven Versicherungspartner im Vertrieb der Deutschen Bank zu sein.^[38]

Lassen Sie sich bestätigen, dass nichts ausgeblendet wurde. Es gibt Tendenzen in der Rechtsprechung sowie der Fachliteratur,^[39] die es als Nebenpflicht des Maklers^[40] ansehen, dass die fehlenden Gesellschaften genannt werden. Aber Tendenzen sind keine Gesetze! Es existiert keine höchstrichterliche Rechtsprechung dazu. Außerdem können Sie schlecht kritisieren, dass etwas fehlt, wenn Sie es nicht kennen.

Lassen Sie sich nicht auf Einreden ein, warum man die ausgeblendeten Angebote nicht brauchen sollte. Entweder es gibt harte Sachgründe und Fakten oder es gibt sie nicht! Die exakte Einschränkung einer „hinreichenden Anzahl von Versicherungen“ sowie den Umfang der „eingeschränkten Beratungsgrundlage“^[41] sollten Sie als Verbraucher kennen!

Aus Kostengründen kommt es oft vor, dass nicht alle Altersklassen in Vergleichsprogrammen berechnet werden können, weil die Unternehmen keine entsprechende Datenbasis liefern. Es gibt kein Höchstaufnahmealter in der PKV. Ältere Interessenten können Einzelabfragen bei den Gesellschaften vornehmen. Eine Altersdiskriminierung ist theoretisch verboten, weshalb es vereinzelt zu Abwiegelungen in der Praxis kommt bis hin zu Behinderungen.

Es gibt keine online frei verfügbare Software, die eine ausreichend gute Datenbasis hat, als dass sie zur Eigenrecherche nutzbar wäre. Die „Check24 Vergleichsportal für Krankenversicherung GmbH“ ist selbst registrierter Versicherungsmakler,^[42] auf welchen die bisherigen Kritiken zutreffen. Speziell deren Tarifauswertung ist mit ca. 20 Kriterien sehr dürftig aufgestellt.^[43] Hüten Sie sich vor der Nutzung von Check24 & Konsorten im Rahmen der PKV-Auswahl!

1. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 DIHK VV-Register Recherche https://www.vermittlerregister.info/recherche?erweitert=true ↑
2. §70 VVG Kenntnis des Versicherungsvertreters https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__70.html ↑
3. 1985-05-22 BGH Az. IV a ZR 190/83 https://www.wirth-rae.de/sachverwalterurteil-des-bgh/ ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Haufe.de Wissenszurechnung nach der sogenannten Auge-und-Ohr-Rechtsprechung https://www.haufe.de/recht/deutsches-anwalt-office-premium/wissenszurechnung-nach-der-so-genannten-auge-und-ohr-rechtsprechung_idesk_PI17574_HI842777.html ↑
5. §59 VVG Begriffsbestimmungen https://dejure.org/gesetze/VVG/59.html ↑
6. §611 BGB Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__611.html ↑
7. 2022-08 Glaktuell – Steuerberaterhaftung – Nr. 4 S. 186 rechts, Quellen-Angabe verschiedenster BGH- und OLG-Urteile ↑
8. 2018-12-28 OLG Braunschweig Az. 11 U 94/18 https://openjur.de/u/2205884.html ↑
9. 2019-01-02 OLG Hamm Az.: I – 20 U 145/18 https://openjur.de/u/2174507.html ↑
10. §48b I VAG Sondervergütungs- und Provisionsabgabeverbot https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__48b.html ↑
11. §48c VAG Durchleitungsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__48c.html ↑
12. 2018-08 GDV e.V. – Kartellrecht und Verbandsarbeit – S. 18 https://www.gdv.de/resource/blob/9202/54993a7fc7c0738db582b313cc96a6fd/kartellrecht-und-verbandsarbeit-399777137-data.pdf ↑
13. 2008-05-09 Art. 101 I a) Europäische Union – Amtsblatt Nr. 115 S. 0088 – 0089 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/HTML/?uri=CELEX:12008E101&from=EN ↑
14. 2021-11-24 OLG München – Az. 14 U 6205/21 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2021-N-40311?hl=true ↑
15. §174 BGB – Einseitiges Rechtsgeschäft eines Bevollmächtigten https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__174.html ↑
16. §3 VVG – Versicherungsschein https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__3.html ↑
17. 2021-09-21 OLG Karlsruhe – Az. 6 U 82/20 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&GerichtAuswahl=OLG+Karlsruhe&Art=en&sid=f518d0f3e36c88b910cf4221a5a87ab8&nr=35878&pos=0&anz=1 ↑
18. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 RISK-CONSULTING Prof. Dr. Weyer GmbH https://www.aktuarmed.com/ ↑
19. „ohne Datum“, Aufruf 2021-07-15 Objective IT GmbH – Elektronische Risikoprüfung für Lebens- und Krankenversicherungen mit RIVA https://risikovoranfrage.com/ ↑
20. 2021-07-14 Pfefferminzia – Die vollautomatisierte Risikoprüfung hat Grenzen https://www.pfefferminzia.de/digitalisierung-in-der-bu-beratung-die-vollautomatisierte-risikopruefung-hat-grenzen/ ↑
21. 2022-08-17 Die Finanzprüfer e.K. – MLP Finanzberatung SE https://die-finanzpruefer.de/zielgruppen/mlp-finanzberatung/ ↑
22. 2022-08-24 Die Finanzprüfer e.K. – MLP Finanzberatung SE https://die-finanzpruefer.de/zielgruppen/swisslife-select-awd/ ↑
23. 2022-09 versicherungstip – Bestandspflegeprovision für Vertreter an Neugeschäft gekoppelt -, vt‘ 36/22, S. 4 ↑
24. 2022-09-02 kapital-markt intern – Neues Vergütungsmodell zur Bestandspflegeprovision! Weniger BP ohne Neugeschäft, geht das? (Teil 1) – k-mi-Special Beilage zu Nr. 35/22 S. 1-2 ↑
25. 2010-12-09 Handelsblatt – Finanzaufsicht nimmt sich Versicherungsvermittler vor https://www.handelsblatt.com/finanzen/vorsorge/versicherung/ueppige-provisionen-finanzaufsicht-nimmt-sich-versicherungsvermittler-vor/3666438.html ↑
26. „ohne Datum“, Aufruf 2022-8-18 IMDb – Versicherungsvertreter – Die erstaunliche Karriere des Mehmet Göker https://www.imdb.com/title/tt2247111/ ↑
27. 2022-08-17 Versicherungswirtschaft heute – ALH-Vertriebs-Chef Kettnaker: „Um ehrlich zu sein, das Image der Branche ist grottenschlecht“ (sic!) https://versicherungswirtschaft-heute.de/unternehmen-und-management/2022-08-17/alh-vertriebchef-kettnaker-um-ehrlich-zu-sein-das-image-der-branche-ist-grottenschlecht/ ↑
28. §50 VAG Entgelt bei der Vermittlung substitutiver Krankenversicherungsverträge https://dejure.org/gesetze/VAG/50.html ↑
29. §48a VAG Vertriebsvergütung und Vermeidung von Interessenkonflikten https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__48a.html iVm §48b VAG Sondervergütungs- und Provisionsabgabeverbot https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__48b.html iVm §49 VAG Stornohaftung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__49.html ↑
30. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Continentale Krankenversicherung a. G. https://www.continentale.de/ ↑
31. 2021-11-30 Die Finanzprüfer e. K. – Warum ist es wichtig etwas über die Provision zu wissen? https://die-finanzpruefer.de/kosten/provision/ ↑
32. §9 JVEG HG13 Honorar für die Leistung der Sachverständigen und Dolmetscher https://www.gesetze-im-internet.de/jveg/__9.html ↑
33. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 SOFTFAIR GMBH https://www.softfair.de/ ↑
34. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Fonds Finanz Maklerservice GmbH https://www.fondsfinanz.de/ ↑
35. 2020-06-03 LG Heidelberg Az. 6 O 7/19 https://www.vzbv.de/sites/default/files/downloads/2020/05/11/lg_heidelberg_06.03.2020.pdf ↑
36. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Franke und Bornberg GmbH Vergleichssoftware https://www.fb-xpert.de/ ↑
37. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Franke und Bornberg GmbH https://www.franke-bornberg.de/ ↑
38. 2020-06-03 Süddeutsche – Die Deutsche Bank und die Versicherer https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/finanzbranche-die-deutsche-bank-und-die-versicherer-1.4925811 ↑
39. 2020-07-20 Versicherungsmagazin – Darf die Makler-Beratungsgrundlage eingeschränkt werden? https://www.versicherungsmagazin.de/rubriken/branche/darf-die-makler-beratungsgrundlage-beschraenkt-sein-2642415.html?utm_medium=email&utm_campaign=2020-07-21&utm_source=vmmnl ↑
40. §61 I S1 VVG Beratungs- und Dokumentationspflichten des Versicherungsvermittlers https://dejure.org/gesetze/VVG/61.html ↑
41. §60 I VVG Beratungsgrundlage des Versicherungsvermittlers https://dejure.org/gesetze/VVG/60.html ↑
42. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 https://www.check24.de/unternehmen/impressum/#comp30 ↑
43. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 https://www.check24.de/private-krankenversicherung/ ↑

Tarifen ohne oder mit vereinfachten Gesundheitsfragen und Aktionsanträge

Grundlegend ist alles gut, was dem Interessenten einen vereinfachten Zugang gibt. Aber in der Regel haben diese Tarife den Nachteil eingeschränkter Leistung oder (teils stark) erhöhter Beiträge, da die schlechten Risiken gegenfinanziert werden müssen. Manchmal ist aber ein guter Kompromiss möglich bzw. es ist die vereinfachte Eintrittsfahrkarte, um später mehr zu versichern.

Der Fokus sollte auf den erleichterten Zugang gelegt werden, denn für den kleinen Beitragsnachlass (idR 2-4%) eines Gruppenvertrags lohnt idR nicht, dass Sie sich in einem Kleinstkollektiv oder mit beschränkten Leistungen versichern. Außerdem sehen viele dieser Verträge eine geringere oder keine Vergütung vor, was zu Problemen mit dem Vermittler führen kann oder direkt zu einer Betreuung über die Versicherungs-Zentrale führt.

Arten der PKV-Verträge mit erleichtertem Zugang

Die „üblichen“ Zugangswege für eine vereinfachte Annahme sind:

• Öffnungsaktion für Beamte (PKV-Verbandsaktion) binnen sechs Monaten nach Erstverbeamtung
• Öffnungsaktion für Arbeitnehmer (PKV-Individualaktion) binnen sechs Monaten nach erstmaliger Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)
• Aktionsantrag oder Kombinations-Abschluss (PKV-Individualaktion) in Kombination mit anderen Produkten, z. B. Berufsunfähigkeitsversicherung
• Verbands- und Gruppengeschäft (PKV-Individualaktion), z. B. über Vereine, große Arbeitgeber, Gewerkschaften etc.
• Aktions- oder Annex-Produkte (PKV-Individualaktion), bspw. wenn die Versicherung im Rahmen einer Bestandsaktion den erleichterten Zugang anbietet.

Der Fokus bei diesen Verträgen sollte auf den erleichtern Zugang gelegt werden. Gut ist, wenn Sie die Wahl haben oder ein Risikozuschlag erhoben wird oder Sie ein Moratorium zeichnen. Ein Moratorium ist ein zeitlich begrenzter Leistungsausschluss für versicherte Diagnosen.

In der Beratung werden Sie wahrscheinlich am Anfang auf dieses Thema hingewiesen, da ein erfahrener Berater absehen können sollte, ob und wie ein vereinfachter Zugang ggf. notwendig würde.

Beispielhafter Gruppenvertrag der DKV

Anbei ein Beispiel der DKV für zwei ältere Russland-Kriegsflüchtlinge, die sonst nur im Basistarif hätten versichert werden können, weil dort Annahmezwang herrscht. Da der Mann Ingenieur ist, konnte er Mitglied im VDI^[1] werden und so über deren Gruppenvertrag eine Annahme erzwingen.

Grafik – Gruppenvertragsbeispiel DKV mit Angebot vom 10.01.2023

Der Ehegatte konnte mit einem Zuschlag von nur 80,33€ in einem PKV-Tarif (mit 1.600€ Selbstbeteiligung) versichert werden. Für die Ehefrau ist aufgrund des erhöhten Zuschlags (Starkes Übergewicht, Bluthochdruck, Bandscheibenschädigung, Schilddrüsenprobleme) ein taktisches Vorgehen notwendig. Möglich wären, dass man direkt den Basistarif wählt. Oder man kauft erst den teuren, hochwertigen Schutz ein, stellt dann auf den Basistarif um (wo keine Zuschläge erhoben werden), stellt dann wieder auf den hochwertigen Tarif um (vgl. §204 VVG; PKV interner Tarifwechsel) und vereinbart einen Ausschluss für die Mehrleistungen der o. g. Diagnosen, zahlt jedoch keinen Zuschlag.

1. „ohne Datum“, Aufruf 2023-01-10 Verein Deutscher Ingenieure e.V. – https://www.vdi.de/ ↑

Wie sind Risikozuschlag oder Leistungsausschluss zu bewerten?

Diese Frage ist höchst subjektiv. Es gilt die Faustformel, dass ein Zuschlag oder Ausschluss besser sind als keinen Schutz zu erhalten oder wg. einer Anzeigepflichtverletzung den Schutz im entscheidenden Moment zu verlieren. Daher tendieren die Gesellschaften mittlerweile eher gen Zuschlag, sofern darstellbar, weil die Abgrenzung eines Leistungsausschlusses zu Abgrenzungsschwierigkeiten in der Praxis führen kann.

Ein Trend zur schärferen Prüfung ist dabei erkennbar, wie am u. g. Beispiel der geänderten Prüfung für Beamte bei der Barmenia Krankenversicherung erkennbar.

Grafik – Strengere Risikoprüfung der Barmenia bei Beamten

Die Auswirkungen müssen im Einzelfall geprüft werden. Denn Zuschlag bzw. Ausschluss müssen nicht lebenslang gelten, denn sie können überprüft werden und können künftig entfallen.^[1] Leider definiert der Gesetzgeber keine Bedingungen, so dass es im Einzelfall abgesprochen werden sollte. Dies sollte im Rahmen der Risikovoranfrage vor Antragsstellung erfolgen. Dort sollte verbindlich festgehalten werden, wann und wie ein Risikozuschlag bzw. Leistungsausschluss durch Überprüfung entfallen kann. Sofern möglich, sollte auch definiert werden welche Nachweise beigebracht werden müssen. Wenn Sie diese Absprache nicht treffen, geben Sie der PKV unnötig Spielraum Sie zu vertrösten bis hin zur unmöglichen Beweisführung.

Sichern Sie heute schon alle relevanten Unterlagen, denn sonst könnte Ihre Beweisführung einer Verbesserung über die Zeit unnötig schwierig sein. Künftige Unterlagen müssen neutral sein, damit Ihnen weder der Vorwurf des Gefälligkeitsgutachtens noch des Vorsatzes gemacht werden kann.

Achtung: Risikozuschläge sollen den Überschaden decken, der über den Normalkosten liegt. Der Risikozuschlag ist eine rein risikobasierte Prämie, die keine Alterungsrückstellungen bildet!^[2]

Sie müssen beachten, dass Risikozuschläge per sofort gelten, weil die PKV mit Durchschnittsprämien über die Laufzeit rechnet. So zahlen adipöse Menschen, falls noch versicherbar, per sofort einen Zuschlag, obwohl sich das sogenannte Überrisiko erst Jahrzehnte später aber umso teurer realisiert.^[3] Der Zuschlag finanziert dabei das Überrisiko, was über dem liegt, was normal ist.

Einige Anfragende sind uneinsichtig, weil sie sich subjektiv gesund wähnen. Dabei wäre die Umkehrfrage korrekt, nämlich ob das eigene Leiden normal ist, also bei allen Leuten vorliegt. Lautet die Antwort nein, ist der Zuschlag berechtigt, egal wie ungerechtfertigt er dem Interessenten erscheinen mag.

Beispielhafter Leistungsausschluss (LA)

Die genaue Formulierung des Ausschlusses finden Sie anbei:

Grafik – Praxisbeispiel Leistungsausschluss der Barmenia

Der Leistungsausschluss stellt eine geringe Einschränkung dar, weil er nur die Wahlleistungen im Krankenhaus für eine konkrete Erkrankung umfasst. Die Standard-Behandlung ist dennoch versichert. Außerdem könnte der Ausschluss irgendwann überprüft werden, womit er ggf. aus dem Vertrag genommen wird.^[4]

Beispielhafter Risikozuschlag (RIZ) sowie sein Wegfall

Ein Kunde musste aufgrund eines Sportunfalls – ihm wurde ein mittelalterliches Schwert ins Gesicht geschlagen – einen 35€ Risikozuschlag für sein Auge zahlen.

Grafik – Beispiel Risikozuschlag (RIZ)

Im Rahmen des Antrags wurde vereinbart, dass eine Überprüfung erfolgen kann, wenn die Behandlung mindestens drei Jahre zurückliegt und keine Folgebehandlung nötig war. Leider liegt dazu keine Kopie vor. Der Versicherungsnehmer hat ca. drei Jahre nach der letzten Behandlung die PKV angeschrieben, sowie um Aufhebung des Zuschlags gebeten.

Grafik – Anschreiben an Versicherung für RIZ-Wegfall gem. §41 VVG

Dies führte dazu, dass die PKV kurze später in einem Nachtrag den Zuschlag aus der Police entfernte.

Grafik – Nachtrag Versicherungsschein ohne RIZ gem. §41 VVG

Vereinzelt kommunizieren PKVUs es auch transparenter, wie am u. g. Barmenia Beispiel ersichtlich.

Grafik – Entfall des RIZ nach Attest gem. §41 VVG

RIZ kann auch die BAP sowie SB betreffen

Unabhängig davon sollten Sie wissen, dass auch der RIZ einer BAP unterliegen kann und wird. Dies ist in den Tarifbedingungen der Versicherungen festgeschrieben. Diese Klausel ist auch nicht intransparent. So führten Beschwerden beim PKV-Ombudsmann regelmäßig nicht zum Erfolg.^[5] Auch wurden keine Prozesse gegen dieses Vorgehen gewonnen. Anbei ein Beispiel, wie der Ombudsmann dieses Vorgehen gegenüber den Versicherungsnehmern erklärt.

Grafik – Ablehnung Ombudsmann Widerspruch RIZ-BAP

1. §41 VVG Herabsetzung der Prämie https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__41.html ↑
2. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung –ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 93 ↑
3. 2016-10-02 Hartmut Milbrodt; Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – S. 108 f Abs 5 – ISBN 978-3-89952-610-3 ↑
4. §41 VVG Herabsetzung der Prämie https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__41.html ↑
5. 2012-01-22 Antwort des PKV-Ombudsmanns auf eine Beschwerde eines Verbrauchers wg. der BAP eines RIZ ↑

Ergänzende Unterlagen zur Risikoprüfung

In vielen Fällen sind ergänzende Angaben nötig, damit ein verbindliches Votum seitens der Risikoprüfung erstellt werden kann. Je vollständiger und genauer Ihre Angaben sind, umso eher erfolgen keine Rückfragen. Sie möchten Rückfragen vermeiden, denn mit diesem können die Anfragezeiträume aus den Anträgen ausgedehnt werden, zeitlich unbefristet. Die Versicherung darf fragen, was sie will. Lassen Sie es nicht so weit kommen.

Außerdem hat der Risikoprüfer nur begrenzte Zeit pro Vorgang, servieren Sie es ihm mundgerecht!

Was ist das W-Schema?

Das W-Schema soll eine abschließende Beurteilung eines Sachverhalts ermöglichen. Alle Schilderungen sollten deshalb der u. g. Logik folgen:

WAS war WANN? WARUM?

WIE bzw. WIE VIEL wurde BEHANDELT?

WANN war es WIEDER GUT?

Halten Sie sich immer an diese Logik, sonst produzieren Sie unerwünschte Nachfragen. Dazu ein Beispiel, wo die W-Fragen hervorgehoben sind. Die W-Frage steht in Klammern in Rot.

Herr Max Muster war am TT.MM.JJJJ einmalig (Wann?) in meiner Praxis, da er beim Fußball umgeknickt (Warum?) ist und Schmerzen am linken Knöchel auf der Außenseite spürte. (Was?)

Bei meiner Untersuchung zeigte sich eine normale Beweglichkeit, die am äußeren Bewegungsrand schmerzbelastet war. Indizien für einen Riss oder Bruch lagen nicht vor. Der Patient soll zwei Wochen Trainingspause einlegen, (Wie behandelt?) sowie die ersten drei Tage Ibuprofen 400mg morgens und abends einnehmen, (Wie viel behandelt?) um einer etwaigen Entzündung vorzubeugen, sowie die Abschwellung zu unterstützen. (optional: Warum?) Bei fortdauernder Schmerzbelastung oder Verschlimmerung, sollte der Patient erneut vorstellig werden. Eine Wiedervorstellung ist aus fachlicher Sicht nicht nötig. (Wann wieder gut?)

Verwenden Sie immer das W-Schema für die Beantwortung der Gesundheitsfragen!

Was ist ein Befundbericht?

Für Befundberichte gibt es keine gesetzlichen Formvorgaben. In der Praxis zeichnen Sie sich durch eine hohe Informationsdichte aus, was konkrete Diagnosen im Sinne der IDC-10^[1] beinhaltet. Im Krankenhaus spricht man vom Entlassungsbrief.

Diese werden in der Regel zum Abschluss einer Behandlung erstellt. Die Erstellung dieser ist im Rahmen der Fallpauschalen abgegolten. In der Praxis kommt es aber vor, dass diese trotzdem nicht vorliegen. Der Arzt ist Ihr Verbündeter, gehen Sie freundlich vor. Erklären Sie, dass es um den Abschluss einer PKV geht – wovon er profitiert – und erklären Sie sich bereit eine Pauschale zuzahlen. Besser ist, Sie bringen gleich eine Schachtel Pralinen, Gummibären oÄ mit. Sie sollten den Abschluss der wichtigsten Versicherung Ihres Lebens nicht von ein paar Euros abhängig machen, noch sollten Sie den Arzt verprellen. Ein Befundbericht kann wie folgt aussehen:

Grafik – Beispiel Befundbericht

Wichtig ist, dass Sie im Rahmen der anonymen Anfrage die Schwärzungen an den korrekten Stellen vornehmen. Auch wenn Sie das Recht hätten im Bericht nicht relevante Bereiche zu schwärzen, sollten Sie das nicht tun, weil es unerwünschte Nachfragen provoziert. Der Risikoprüfer hat nur ein begrenztes Zeitfenster pro Vorgang, verschwenden Sie seine Zeit nicht durch unnötige Schwärzungen.

Was sind Arztbrief, Arztbericht und Attest?

Ein Attest ist eine Bescheinigung für Krankheit zw. Vorlage bei Dritten, z. B. dem Arbeitgeber,^[2] das nur mit eigenhändiger Unterschrift des Arztes gültig ist.^[3]

Ein Arztbrief ist ein standardisiertes Dokument zur Informationsübermittlung zwischen Medizinern.^[4] Ein Arztbericht ist eine Eigenschilderung des Arztes. Sie wird vor allem dann verwendet, wenn keine Befundberichte vorliegen oder es um die Bestätigung einer Negativdiagnose bzw. Ausschluss einer Erkrankung geht. Eine einheitliche Legaldefinition existiert nicht, weshalb es zur Verwechselung von Arztbrief und Arztbericht kommt.

Praxistipp: Zahlen Sie den Bericht privat und nicht via Chipkarte! Wenn Sie die Chipkarte durchziehen, haben Sie eine Angabe pflichtige Behandlung verursacht, im schlimmsten Fall sogar einen gedehnten Versicherungsfall provoziert.

Ein beispielhafter Arztbericht:

„Patient XY war am TT.MM.JJJJ einmalig in meiner Praxis vorstellig. Der Patient klagte über Husten, eine laufende Nase sowie dumpfen Kopfschmerz am Hinterkopf. Nach der Untersuchung wurden ihm drei Tage Ruhe empfohlen, sowie verkaufsfreie Medikamente nach eigenem Bedarf. Eine Krankschreibung wurde für drei Tage erstellt. Sonstige Erkrankungen waren nicht erkennbar. Kreuzerkrankungen liegen nicht vor. Eine Widervorstellung wäre nur nach Verschlechterung nötig, erfolgte aber nicht.“

Obwohl keine technischen Details enthalten sind, bekommt ein Risikoprüfer alle notwendigen Angaben, um eine Entscheidung zu treffen.

Ein anderes Beispiel:

„Patient XY ist seit ca. 15 Jahren in meiner Praxis bekannt. Der Patient war am TT.MM.JJJJ vorstellig, um eine HIV-Infektion oder sexuell übertragbare Krankheit nach einem One-Night-Stand auszuschließen. Nach Untersuchung sowie Laborbefund ergaben sich keine Anhaltspunkte für eine HIV-Infektion oder süK.“

Im o. g. Beispiel hatte der Interessent ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einer Fremden und einsetzende Sexualreue. Nicht ruhmreich, jedoch ausreichend, um den Besuch beim Arzt zu erklären. Gängige Kürzel wie HIV oder süK dürfen bei den Prüfern als bekannt vorausgesetzt werden.

Wichtig ist, dass der Bericht dem W-Schema folgt. Er muss nicht lang sein, sachlich ist entscheidend. Dazu ein Negativbeispiel:

„Der Patient war wegen Rückschmerzen in Behandlung. Es gab keinen Bandscheibenvorfall. Sonstige Erkrankungen sind mir nicht bekannt.“

Rückenschmerzen sind eine unspezifische Diagnose. Wann war es? Wie äußerte es sich? Was wurde gemacht? Wenn kein Bandscheibenvorfall, dann vielleicht ein Prolaps? Sind sonstige Erkrankungen nicht vorhanden oder dem Arzt nicht bekannt? Dieser Bericht wäre schlechter als keiner, weil er Rückfragen sowie einen Fragebogen seitens der Versicherung auslösen würde.

Was ist ein Eigenbericht?

Der Eigenbericht ist die selbst erstellte Schilderung eines Sachverhalts. Er wird oft dann verwendet, wenn ein Leiden vorliegt, was gem. Antrag Angabe pflichtig ist, jedoch nicht behandelt wurde. Er kann auch als ergänzender Bericht verfasst sein. Hilfsweise kann er auch verwendet werden, wenn die Unterlagen nicht mehr existieren (z. B. Feuerschaden, Praxisaufgabe o.Ä.). Ein Klassiker ist der nicht behandelte Allergiker:

„Seit meinem 16. LJ leide ich unregelmäßig von April bis Mai an Heuschnupfen, der sich nicht jedes Jahr manifestiert. Im aktuellen sowie vergangenen Jahr war ich beschwerdefrei. Es sind Baumpollen und Gräser, die eine laufende Nase sowie Augenjucken auslösen. Eine Behandlung erfolgte nie, noch wurde eine Desensibilisierung durchgeführt oder angeraten. Nach Bedarf wird eigenverantwortlich Ceterizin eingenommen.

Der letzte Allergietest liegt über zehn Jahre zurück.

Ein allergisches Asthma oder eine Kreuzerkrankung habe ich nicht.“

Natürlich könnte dies zu einem Zuschlag führen, aber die Falsch- oder Nichtangabe kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Falls Sie jetzt glauben, dass Sie besser nichts sagen um sich den Risikozuschlag (RIZ) zu sparen, sollten Sie bei den Kardinalsfehlern weiterlesen!

Ein Beispiel für einen ergänzenden Bericht kann sein:

„Nach meinem Fußball-Unfall hat der Orthopäde 06x Krankengymnastik verschrieben. Es wurden nur 03 Sitzungen wahrgenommen, weil ich bereits nach kurzer Zeit beschwerdefrei war. Weitere Behandlung war nicht angeraten. Der Sport wird immer noch ausgeübt.“

Diese Art einschränkender Bericht empfiehlt sich, um Rückfragen zu vermeiden.

Kardinalsfehler bei Berichten

Sie können mit Berichten einiges falsch machen. Oft in guter Absicht, damit jedoch nicht weniger schädlich. Bleiben Sie ehrlich und beim W-Schema!

Das Gefälligkeitsattest

Sie wissen, dass Sie schwere Probleme haben, aber weil der Arzt Sie gut kennt, schreibt er netterweise etwas weniger Schlimmes auf. Beispiel: Sie haben schon länger Rückenbeschwerden. Dann erfolgte ein Bandscheibenprolabs, die Vorstufe zum Bandscheibenvorfall, der anhand eines bildgebenden Verfahrens erkannt wird. Sie werden behandelt, unter anderem mit Physiotherapie sowie manueller Therapie. Der Arzt schreibt aber nur etwas von einmaligen Muskelverspannungen aufgrund eines Umzugs.

Was ist, wenn Sie ein paar Jahre später wegen Rückenproblemen zum Arzt müssen, beispielsweise durch übermäßige Schreibtischtätigkeit, Überbelastung, Sportunfall. etc.? Sie werden im Zuge der Anamnese das falsch dargestellte Leiden erklären, weil Sie die bestmögliche Heilungschange wollen. Der Arztbericht wird dem Versicherungsnehmer als Kenntnis zur Last gelegt. Nur wenn dort etwas stünde, von dem Sie nicht wissen, könnten sie straffrei davonkommen.^[5] Aber sobald Sie auf den Sachverhalt Einfluss nehmen, begehen Sie Versicherungsbetrug, mit all seinen Folgen. Im o. g. Fall denken Sie nicht an die PKV, sondern an die beste Genesung.

Unter einem Gefälligkeitsattest wird auch verstanden, wenn das Fehlen bestimmter Krankheitsbilder bestätigt wird, jedoch die dazu notwendigen Untersuchungen (z. B. Labor) nicht gemacht wurden. Der Arzt bescheinigt beispielsweise, dass keine Herzprobleme vorliegen, hat aber kein EKG etc. angewandt, aus deren Ergebnissen er die Aussage ableiten könnte.

 

Die falsche Abrechnung

Ein anderes prominentes Beispiel ist der zugegebene Abrechnungsbetrug:

„Die Diagnose Morbus Chron ist falsch. Der Patient hatte Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Durchfall wegen eines Saufgelages, wollte aber eine Krankschreibung.“

Würden Sie als Risikoprüfer einem Arzt und Versicherungsnehmer glauben, die zusammen Abrechnungsbetrug zugeben? Eben!

Viel schlimmer ist aber, dass Akten-Kenntnis bestätigt wird. Ohne in die Akte geschaut zu haben, kann niemand wissen was abgerechnet wurde. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Akte bekannt ist. Jetzt kann jede Verfehlung, jede falsch dargestellte oder vergessene Behandlung als Vorsatz ausgelegt werden. Einfacher können Sie es der Versicherung nicht machen, wenn diese sich vom Vertrag lösen will.

Im u. g. Beispiel hat der Arzt einen PKV-Antrag unmöglich gemacht, weil er sich nicht an meine Vorgaben halten wollten. Er rief die Patienten für das Attest mit Chipkarte in die Praxis rief, womit es eine Angabe pflichtig Behandlung wurde und somit der Behandlungszeitraum verlängert wurde. Außerdem wurden „Falschcodierungen“ zugegeben, ohne dass neue ICD-10 Codierungen erstellt wurden. Alle chronischen Krankheiten ohne Einschränkungen wurden ausgeschlossen, wie auch immer das möglich sein soll. Gleichzeitig änderte er rückwirkend (!) die AU-Bescheinigung.

Grafik – Verschlimmbesserung durch den Arzt

Der Arzt wurde nicht müde gegenüber der Interessentin zu betonen, dass er wisse, wie Versicherungen funktionieren und er sich von einem „Versicherungsvertreter“ nichts sagen lässt. Kein PKVU wollte die IN versichern, die grundlegend versicherbar gewesen wäre.

Die Kompetenzüberschreitung

Die Versicherung will Angaben zu einer Erkrankung, der Arzt schreibt:

„Der Patient ist mir seit vielen Jahren bekannt. Es gibt keine Krankheiten, die dem Abschluss einer PKV entgegenstehen.“

Das W-Schema wurde nicht befolgt. Aber kritischer ist, dass nur der Risikoprüfer der PKV entscheidet! Der Arzt kann und darf es nicht! Das führt zu Stilblüten wie im u. g. Beispiel, wo die relevanten Teile farblich markiert wurden.

Grafik – Kompetenzüberschreitung bei Attest zur Vorlage bei einem PKVU April 2016

Nicht nur, dass der Arzt weder Risikoprüfer noch Underwriter oÄ ist, er hat keine mathematischen Qualifikationen zwecks Beurteilung der Auswirkung auf den Beitrag. Die Behauptung, dass die Fortführung des Zuschlags jedweder medizinischen Grundlage entbehren würde, ist nicht bewiesen und stellt bei Widerlegbarkeit eine strafbare Falschaussage dar. Der Vorsatz ist zudem gegeben, da gem. eigener Formulierungen gezielt auf den Versicherungsvertrag Einfluss genommen werden soll.

Durch die Kompetenzüberschreitung kann sich der Mediziner sogar strafbar machen. Selbst Berufsrichtern unterläuft dieser Fehler. So behauptet der Richter eines AGs in seinem Urteil, dass ein CMD-Syndrom grundlegend versicherbar sei, und daher keine vorvertragliche Anzeigepflicht begründen würde.^[6] Leider ist diese unsubstantiierte Aussage falsch, wie die Rückfrage bei diversen Risikoprüfern sowie die eigene Erfahrung belegen.

Der Persilschein

Auch beliebt sind Generalabsolutionen in Form eines Persilscheins:

„Der Patient ist gesund, er hat nichts.“

Kein W-Schema. Warum es nichts bringt, dürften Sie mittlerweile erkannt haben. Ein Praxisbeispiel:

Grafik – 2022-06-30 Hausarzt-Bericht Bronchiales Asthma

Relevante Informationen fehlen und der Arzt erteilt eine Generalabsolution ohne Vergleichsgruppe. Gut gemeint ist oft das Gegenteil von gut gemacht!

Das steht doch nirgends

Dazu ein Beispiel aus der Praxis. Angefragt hatte eine 26-jährige Person:

Mit 14 war ich zuletzt beim Schulzahnarzt. Der hat Paradentose festgestellt. Die Taschen sind nicht tief, aber erkennbar. Aber da ich alle Zähne habe, ließ ich es nie behandeln. Die Besuche beim Schulzahnarzt stehen nicht in meiner Akte. Zur Vorsorge gehe ich nicht. Ich lasse alles in Polen machen. Meine Krankenkasse weiß davon nichts.

Bitte wundern Sie sich nicht, wenn seriöse Berater an dieser Stelle die Beratung abbrechen. Das ist versuchter Versicherungsbetrug!

Ungeachtet des Versuchs, ergeben sich einige Probleme. Woher wissen Sie wer, was, wann, wohin geschrieben oder gemeldet hat? Sind Sie sicher, dass Sie sich im Leistungsfall nicht verplappern? Glauben Sie, dass die meisten Ärzte den langfristigen Schaden von einem kurzfristigen Schaden nicht unterscheiden können? Lügen haben kurze Beine. Sowas geht nur in den allerseltensten Fällen gut. Hier wären ein ausführlicher Eigenbericht sowie eine zahnärztliche Untersuchung nötig. Aber die Interessentin hatte vermutlich eine Vorahnung, warum Sie den Sachverhalt so geschildert hat.

Wie sind Fragebögen der Versicherungen zu bewerten?

Rückfragen zum Antrag oder einer Risikovoranfragen sind zu beantworten, wobei Fragebögen mit Vorsicht zu genießen sind. Sie werden Teil des Antrags und können so ebenfalls eine vorvertragliche Anzeigepflicht begründen, da die gleichen Regeln wie für die Antragsfragen gelten. Und hier liegt die Crux, denn die Antragsfragen können gute Versicherungsmakler im Vorfeld sondieren, hilfsweise alternative Anträge verwenden, beispielsweise Aktionsanträge oder Einheitsanträge, die abweichende Fragen haben.

Nicht selten versuchen Versicherungen die Informationsdichte unlauter zu erhöhen, indem beispielsweise im Fragebogen kein Abfragezeitraum begrenzt wird oder zukünftige gefahrenrelevante Hobbys erfragt werden. Einige Kollegen lehnen daher Fragebögen ab, diese Versicherungen meidend.^[7] Der Autor, wie auch einige Kollegen, sehen diesen Ausschluss äußerst kritisch, weil es den Interessenten einiger Optionen beraubt, obwohl es Lösungen für das Problem gibt. Angemerkt sei, dass einige in der Branche bekannte Versicherungsberater bzw. Fachanwälte keinen einzigen Fall kennen, wo ein Fragebogen zur Nichtleistung führte.^[8] Logisch, da es sich nur auf den Antragsprozess auswirkt!

Ansatz zur Lösung des Fragebogen-Problems: Grundsätzlich sollte die Angaben eines etwaigen Fragebogens im Rahmen der normalen Risikovoranfrage integriert werden, da es keine gesetzliche Norm gibt und gute Vermittler Erfahrungswerte haben sollten, wann die Gesellschaften Rückfragen hat. Daraus ergeben sich folgende Vorteile:

• Alle Gesellschaften können berücksichtigt werden.
• Es entstehen weniger Nacharbeiten, womit schnellere Ergebnisse vorliegen.
• Der Abfragezeitraum ist automatisch auf die Antragsfragen reduziert.
• Nicht binär beantwortbare Fragen können in Ihrem Sinne beantwortet werden.
• Unliebsame Details eines etwaigen Fragebogens könnten ggf. Ausgelassen werden.
• Details-Fragen „Wie viele Tage waren Sie krankgeschrieben?“ können durch eigene Angaben „Ca. 1 Woche“ ersetzt werden.

Die Erfahrung lehrt, dass Risikoprüfer gut aufgearbeitete Risikovoranfragen auch ohne die hauseigenen Fragebögen konstruktiv bewerten, wenn die Qualität stimmt. Das gilt sogar für Fragebögen anderer Gesellschaften. Daher kann es in Ausnahmefällen auch ok sein, wenn ein Fragebogen von Versicherung A den anderen zur Beurteilung vorgelegt wird, wenn er den Prüfern damit eine Votierung erlaubt. Sie sollten in solchen Fällen jedoch manuell den Abfragezeitraum auf dem Fragebogen begrenzen!

Wie sollten Sie mit der Schweigepflichtentbindung umgehen?

Im Rahmen eines Antrags müssen Sie gefragt werden, ob Sie die Schweigepflichtbindung pauschal abgeben wollen oder nur für den Einzelfall, der bei Ihnen angefragt werden muss. Meistens wird dies über zwei Ankreuzmöglichkeiten gelöst, wie im u. g. Bildbeispiel.

Grafik – Beispielhafte Schweigepflichtentbindung zu Lebzeiten^[9]

Diese Entscheidung muss für Lebenszeiten sowie postmortal getroffen werden. Vereinzelt verwenden Versicherungen auch standardisiert die Einzelfallentbindung und bieten nur die Möglichkeit, eine pauschale Freigabe zu erteilen, wie im u. g. Bildbeispiel dargestellt.

Grafik – Beispielhafte Schweigepflichtentbindung für den Todesfall^[10]

Generell sollten Sie zu Lebzeiten nur die Einzelabfrage erteilen, um etwaige Überraschungen zu vermeiden. Aber was, wenn die Versicherung das widerrechtlich gar nicht anbietet? Per Hand auf dem Formular korrigieren.

Grafik – Einzelabfrage händisch eingefügt bei Basler und Signal Iduna

Für den Todesfall kann die pauschale Entbindung sinnvoll sein, weil die Versicherung so einfacher die für den Leistungsfall notwendigen Unterlagen erhalten hat. Selbst wenn falsche Sachverhalte in der Akte stünden, so wären diese nicht ursächlich für den Todesfall, womit diese Kosten einfacher zu erstatten wären. Für etwaige Probleme vor dem Tod kann der Versicherer aus naheliegenden Gründen keine Klage mehr gegen Sie erheben…

Die Risikovoranfrage besser in Prosa oder als Tabelle?

Bei PKV: Tabelle! Anders als beispielsweise in der Berufsunfähigkeitsversicherung, wo sich das Eintrittsrisiko gering sowie oft zeitversetzt manifestiert, falls überhaupt, wird eine PKV immer Leistungsfälle haben. Es gibt keinen Menschen, der nie (!) Gesundheitskosten verursacht, und sei es für Vorsorge-Untersuchungen.

Daher ist die Empfehlung, dass Sie sich die Krankenakte besorgen und ein vollständiges Bild liefern, was die Versicherung bewerten kann. Anbei ein Beispiel, wie der Autor einen Kunden gewonnen hat, der mittels Prosa eine VVA provoziert hätte.

RiVo Prosa	RiVo Tabelle
Ergebnis: Diverse PKVU würden den VN mit Zuschlag versichern, z. B. BBKK mit +20% Risikozuschlag. Keine Ablehnung.	Ergebnis: Fast nur Ablehnungen, darunter auch die BBKK. Zwei PKVU brachten Angebote, Hallesche mit +50% und Universa mit +20% Risikozuschlag.

Allein die unterschiedliche Menge der Einträge ist bedenklich, denn links wurden nur zwei Krankheitsbilder (Akne & Knieschaden) in Prosa beschrieben. Bei der Auflistung rechts, nach Anforderung der Krankenakte, kamen andere Dinge ans Tageslicht, die der VN schlicht vergessen hatte, etwa Allergien, weitere Hauterkrankungen, Krankengymnastik, Einlagen, Orthesen, Rückenprobleme.

Während es bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung oder Risikolebensversicherung vertretbar sein kann, wenn die Anfrage in Prosa aufgearbeitet wird, ist dies bei der PKV fahrlässig!

Beispiel: Ein nicht asthmatischer VN war beim Arzt und vergisst, dass ihm bei einer Lungenerkrankung einmalig ein Asthma-Spray verschrieben wurde, welches der Abschwellung diente. Die Wahrscheinlichkeit, dass es bei der BU zu einem Leistungsfall und damit zu einer VVA kommt, tendiert gegen null. Geht der gleiche Kunde zu seiner PKV und lässt erneut ein Asthma-Spray verschreiben, kommt es zu potenziellen VVA-Folgen.

1. „ohne Datum“, Aufruf 2020-10-12 TA Developer Pty Ltd – ICD-Code https://www.icd-code.de/ ↑
2. 2018-02-19 Galber Wirtschaftslexikon – Attest https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/attest-27469/version-251122 ↑
3. 2022-05-16 VG Düsseldorf – Az. 15 K 7677/20 https://openjur.de/u/2397067.html ↑
4. 2014-09 ISO.org – ISO/HL7 21731:2014 https://www.iso.org/standard/61454.html ↑
5. 1967-11-02 BGH Az. II ZR 46/65 https://www.prinz.law/urteile/bgh/II_ZR__46-65 ↑
6. 2021-07-16 AG Frankenthal – Az. 3a C 29/21 https://www.landesrecht.rlp.de/bsrp/document/KORE243852022 ↑
7. 2022-01-12 Versicherungsbote – Die fünf größten Fehler in der Risikovoranfrage zur Berufsunfähigkeitsversicherung https://www.versicherungsbote.de/id/4904643/Die-funf-grossten-Fehler-in-der-Risikovoranfrage-zur-Berufsunfahigkeitsversicherung/ ↑
8. 2022-01-17 Helbergs Versicherungsblog – (Zusatz-) Fragebögen zur Berufsunfähigkeitsversicherung: Meiden oder nutzen? https://www.helberg.info/blog/2022/01/zusatz-frageboegen-berufsunfaehigkeitsversicherung-meiden-oder-nutzen/?fbclid=IwAR21h1x97FZIXpafZKu957N5I-kdhBQMEOH_hFVODMy7sxpNQAZ1EIZ0rVA ↑
9. 2021-10 BBKK – UKVA 190-60 12.2019 SAP-Nr. 320085 ek – PKV-Antrag FNR320085 – S. 6 ↑
10. 2021-01 Barmenia – K 301015 01/2021 – PKV-Antrag S. 4 ↑

Was ist die Öffnungsaktion?

Beachten Sie, dass beim erstmaligen Statuswechsel in die Beamtenlaufbahn (Erstverbeamtung) oder als Arbeitnehmer bei erstmaliger JAEG-Überschreitung (Versicherungsfreiheit) spezielle Lösungen existieren, mittels derer Sie mit einem Maximalzuschlag von 30% trotzdem in die PKV wechseln können, egal, wie krank Sie sind! Dieser Zuschlag darf nicht für die Pflegepflichtversicherung erhoben werden.^[1] Diese Tarife unterliegen dem sog. Kontrahierungszwang, dem Annahmegebot. Man spricht bei Beamten von der Öffnungsaktion.^[2]

Die Tarife mit Kontrahierungszwang im Rahmen der Öffnungsaktion^[3] sind jedoch limitiert und nicht jede Gesellschaft nimmt teil. Ein Merkblatt des PKV-Verbands^[4] erläutert Details für Beamte. Weiterführende Informationen gibt es auf dem Portal des PKV-Verbands für Beamte.^[5]

Allen Angeboten mit Kontrahierungszwang liegt eine eingeschränkte Tarifauswahl zu Grunde, so dass Sie „bestenfalls“ Tarife des oberen Mittelfelds angeboten bekommen, selten Top-Tarife. Bei Beamten störend ist, dass kein „großer“ (d. h. die beste Lösung des PKVUs) Beihilferestkostentarif im Rahmen der Öffnungsaktion anbietet. Wenn die Beihilfe Leistungen nicht übernimmt oder künftig kürzt, fallen diese als zusätzlicher Selbstbehalt bei Ihnen an. Außerdem werden bei allen PKVUs die Optionsrechte im Rahmen der Öffnungsaktion gestrichen.

Wenn Sie die Beihilfe einbüßen, werden die 30% Risikozuschlag bei einigen Gesellschaften nicht mehr gedeckelt, was existenzbedrohende Prämien zur Folge haben kann.

Zusätzlich gab es eine einmalige Sonderaktion für Beamte sowie deren Angehörigen, wo die Öffnungsaktion im Zeitraum vom 01.10.2020 bis zum 31.03.2021 erneut genutzt werden konnte.^[6]

Eine ähnliche Aktion – die freiwillig ist und jederzeit beendet werden kann – für Angestellte wird zzt. von den drei Versicherungen Debeka, HUK-Coburg und Signal Iduna für Angestellte angeboten, wenn diese erstmalige die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten. Das Überschreiten der JAEG wird Ihnen von der Krankenkasse angezeigt. Sie haben eine zweiwöchige Sonderkündigungsfrist zum Austritt.^[7]

Achtung: Alle Versicherung „bestrafen“ freie Vermittler dieser Aktion dadurch, dass keine Abschlussprovision gezahlt wird, obwohl ein deutlich erhöhter Arbeitsaufwand vorliegt. Auch behindern Sie die Abwicklung und halten sich mit Informationen zurück. Stellen Sie sich deshalb darauf ein, dass ein guter Berater Ihnen ein Honorar für die Vermittlung in Rechnung stellt. Das Vermittlungsentgelt kann ohne Umsatzsteuer erhoben werden.^[8]

Warnung für Sparfüchse: Wenn Sie versicherungstechnisch „kaputt“ sind, sowie auf diese Tarife angewiesen sind, dann zahlen Sie ein Honorar! Vertrauen Sie nicht auf die Gutmütigkeit eines Vermittlers, der den kostenlosen Abschluss sonst durch andere Produkte querfinanzieren muss oder aufgrund von Provisionsnot eine vorvertragliche Anzeigepflicht^[9] riskiert. Die Dokumentation würde in diesem Fall vermutlich den Vermittler statt des Verbrauchers schützen.

Vermittler riskieren sogar Schadensersatzklagen für die Nichtberatung zur Öffnungsaktion,^[10] um sich vor dem unliebsamen Arbeitsaufwand zu schützen. Dennoch müssen Sie als Verbraucher aktiv werden, weil die mehrstufige Beweisführung im Rahmen des Schadensersatzes schwierig ist. Sie benötigt u. a. mathematische Gutachter zwecks Berechnung der Schadenhöhe.^[11]

Dem Antrag der Öffnungsaktion muss ein Nachweis beigelegt werden. Bei Beamten die Ernennungsurkunde bzw. bei Angestellten der Nachweis der erstmaligen Versicherungsfreiheit.

Grafik – Bescheinigung der erstmaligen Versicherungsfreiheit eines Arbeitnehmers

Bei Angestellten werden Rumpfjahre, d. h. wenn keine zwölf Monate durchgängige Beschäftigung vorliegen, auf das Kalenderjahr hochgerechnet. Bitte beachten Sie, dass durch Jobwechsel, Arbeitslosigkeit, Gehaltserhöhung etc. die Berechnungen schwieriger wird, weshalb die Rückfrage bei der Personalabteilung sinnvoll ist.

Unmögliche Dienstunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit für Kunden der Öffnungsaktion?

Die Einkommensabsicherung im Rahmen einer Berufsunfähigkeits- bzw. Dienstunfähigkeitsversicherung ist eine sehr wichtige Versicherung. Leider ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Sie diese nicht abschließen können, wenn Sie über die Öffnungsaktion in die PKV eingetreten sind.

Aber es gibt Lösungen in Form der Dread Disease Versicherung, zu Deutsch schwere Krankheiten Vorsorge, die bei Eintritt einer schweren Erkrankung gem. Liste leistet, z. B. für Krebs. In Verbindung mit einer Unfall- sowie Pflegeversicherung (nur notfalls Pflege-Bahr) bekommen Sie so einen hochwertigen Schutz trotz eingeschränkter Gesundheit. Hier sind die Gesundheitsfragen anders aufgebaut, so dass beispielsweise K.O.-Diagnosen (Psyche, MS, Arthrose etc.) dem Abschluss nicht im Wege stehen. Teils gibt es Rahmenverträge, die keine Gesundheitsfragen haben, auch wenn hier die Versicherungsobergrenzen beschränkt sind.

Informationen zur DD: https://die-finanzpruefer.de/dread-disease-dd-und-schwere-krankheiten-vorsorge-skv/

Für Beamte wichtig: Mit der Dread Disease Versicherung können Sie den teuersten Kostenblock versichern, der Ihnen im Rahmen der Öffnungsaktion fehlt: Die Gebührenordnung über dem Höchstsatz, da die Beihilfe nur in seltenen Ausnahmen über den Höchstsatz leistet. Wenn Sie einen hochwertigen PKV-Tarif haben, leistet dieser auch im Rahmen der Öffnungsaktion über den Höchstsatz. Den fehlenden Beihilfe-Anteil sichern Sie über die Dread Disease Versicherung ab. Für Schicksalsschläge sind Sie so trotz Öffnungsaktion gut abgesichert.

Was sind Aktionsanträge?

Aktionsanträge sind der Versuch einiger Versicherungen zusätzlich Kunden zu gewinnen. Grundlegend sind diese zeitlich sowie örtlich befristeten Aktionen eine begrüßenswerte Alternative, die vereinzelt eine Versicherbarkeit ermöglichen könnten, wo diese sonst nicht oder nur eingeschränkt gegeben wäre.

Leider sind die PKV-Aktionsanträge in der Praxis meist nur Marketing oder richten sich an eine Zielgruppe, für die ohnehin ein leichter Zugang besteht. In der Praxis werden sie nur für leichte Umdeckungen genutzt. Beispiel, wobei die relevanten Teile markiert wurden.

… heute möchte ich euch über eine neue Aktion der DBV informieren.

Wir bieten unseren Vertriebspartnern und Kunden seit Anfang Mai eine DBV-Anwärter-Aktion an. Hiermit gebe ich Euch die Möglichkeit, dies in der Beratung aktiv ansprechen zu können und intern an den Vertriebspartner weiterzugeben.

Die wichtigsten Fakten und Highlights zur DBV-Anwärter-Aktion kurz zusammengefasst:

Mit Beendigung der Ausbildung und Übernahme als Beamter/Beamtin auf Probe gibt es ein Sonderkündigungsrecht (§ 205 VVG).

Für diese Zielgruppe bietet die DBV eine Wechselmöglichkeit mit verkürzter Gesundheitsprüfung und vorbereiteten Aktionsanträgen an.

Zeitraum: 01.05.23 – 31.10.24.

Voraussetzungen:

Bestehende beihilfekonforme Ausbildungstarife müssen ohne Sondervereinbarung/Erschwerung sein, also keine Risikozuschläge, keine Leistungs-Ausschlüsse oder Leistungseinschränkungen

Und: Der Ausbildungstarif wurde erstmals zum 01.01.21 abgeschlossen

Der Nachweis erfolgt über die Policen-Kopie

Vorteile:

volle Courtage

verkürzte Gesundheitsprüfung (3 Fragen)

einfacher Prozess über Aktionsantrag für PKV-Wechsler nach der Ausbildung (Antrag anbei)

Sollte eine der 3 Gesundheitsfragen nicht mit „nein“ ausgefüllt sein, geht der Antrag bei dieser Frage in die normale Risikoprüfung. …^[12]

Grundlegend wäre diese Aktion kaum relevant, denn weder ist die DBV zurzeit (Stand 2023-06) ein empfehlenswerter Beamtenversicherer, noch hat die Zielgruppe Schwierigkeiten eine PKV zu bekommen. Falls doch, käme diese Aktion nicht in Frage.

Wer jedoch genau liest, wird erkennen, dass hier nicht nach einer Antragskopie gefragt wird, sondern nach einer Policen-Kopie. Auf der Police sind die Gesundheitsangaben nicht vermerkt. Nun könnte man meinen, dass wenn man sich nicht die Antragsfragen der vorherigen PKV zu Eigen macht, hier Potenzial für Betrug steckt. Schaut man sich hingegen die Gesundheitsfragen des Aktionsantrags an, stellt man kaum eine Abweichung vom Normalantrag fest. In jedem Fall keine Aktion, die den Namen verdient hat.

Grafik – DBV PKV-Wechsler-Aktionsantrag^[13]

Dem Autor sind bislang keine PKV-Aktionsanträge bekannt geworden, die einen signifikanten Mehrwert beinhalten. Damit bleibt es bei Marketing, deren PKV-Umdeckung am Ende alle Kunden bezahlen. Kurzum: Nett gedacht, schlecht gemacht! Wer Schwierigkeiten hat eine PKV zu erhalten, dem helfen Aktionsanträge idR nicht.

1. §100 I 2d SGB XI Regelungen für die private Pflegeversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__110.html ↑
2. 2020-07 PKV-Verband – Öffnungsaktion https://www.pkv.de/service/broschueren/verbraucher/oeffnungsaktion-der-pkv-fuer-beamte-und-angehoerige/ ↑
3. 2020-07 PKV Verband Öffnungsaktionen für Beamte und deren Angehörige https://www.pkv.de/service/broschueren/verbraucher/oeffnungsaktion-der-pkv-fuer-beamte-und-angehoerige/ ↑
4. 2020-06 PKV Verband Beamtenanfänger und Beamte auf Widerruf mit Behinderungen bzw. Vorerkrankungen: Häufig gestellte Fragen zur Kranken- und Pflegeversicherung https://www.pkv.de/w/files/broschueren/200630_merkblatt-fuer-beamtenanfaenger-mit-vorerkrankungen-oder-behinderungen.pdf ↑
5. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV Verband Beamte in der PKV https://www.beamte-in-der-pkv.de/ ↑
6. 2020-09-30 Pfefferminzia.de – PKV startet Öffnungsaktion für Beamte https://www.pfefferminzia.de/erleichterte-bedingungen-pkv-startet-sonder-oeffnungsaktion-fuer-beamte/ ↑
7. §188 IV SGB V Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__188.html ↑
8. §4 XI UStG Steuerbefreiungen bei Lieferungen und sonstigen Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/ustg_1980/__4.html ↑
9. §19 VVG Anzeigepflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/19.html ↑
10. 2021-05-03 Beck Online OLG Dresden Az. 4 U 2372/20 https://beck-online.beck.de/Rechtsprechung/29335 ↑
11. 2021-07-12 VersicherungsJournal Leserbrief von Aktuar Peter Schramm – Übersehen der Beamtenöffnungsaktion kommt häufiger vor https://www.versicherungsjournal.de/leserbrief/uebersehen-der-beamtenoeffnungsaktion-kommt-haeufiger-vor-142400.php ↑
12. 2023-05-11 AXA KV AG E-Mail – Vertriebsinfo: DBV-Anwärter-Aktion ↑
13. 2023-04 AXA KV AG – Aktionsantrag auf Krankenversicherung für PKV-Wechsler nach der Ausbildung – Dokument 27932077 (04.23) – S. 4 ↑

Beispielhafte Risikovoranfrage (RiVo)

Eine Risikovoranfrage ist ein komplexer Vorgang, der durch zusätzliche Berichte o. Ä. zu einer abgeschlossenen „Geschichte“ werden muss, die den Prüfer leicht sowie schnell in die Lage versetzt eine verbindliche Entscheidung zu treffen. Diese Entscheidung wird Votum genannt.

Die Risikovoranfrage besteht aus Berichten sowie Angaben zum Gesundheitszustand, die analog zur u. g. Vorlage zu verfassen sind.

Das nachfolgende Beispiel ist von einer Beamtin, die zuvor bei ihrem Vertreter sowie zwei nicht spezialisierten Kollegen Ablehnungen erhalten hat.

Versuchen Sie anhand des u. g. Beispiels der Beamtin einzuschätzen ob und wie Sie ggf. versichern würden? Oder falls Sie ablehnen, warum würden Sie die Dame nicht versichern?

Beispielfall RiVo

Hier finden Sie eine beispielhafte, tabellarische Auflistung im Rahmen einer Risikovoranfrage.

Grafik – Risikovoranfrage Musterfall Beamte

Ergebnisse der Beispiel-Risikovoranfrage

Sie sehen, dass die Ergebnisse höchst unterschiedlich ausfallen:

Grafik – Voten der Risikovoranfrage im Beispielfall

Erwähnenswert ist, dass der Deutsche Ring und Signal Iduna unterschiedlich votieren, obwohl es der gleiche Konzern ist.

Natürlich könnten weitere Gesellschaften angefragt werden können. Zielführend ist nur jene Tarife anzufragen, welche die Vorgaben der Interessenten erfüllen. Erst wenn unter diesen Gesellschaften kein gutes Ergebnis erzielt würde, ergäbe eine zweite Ausschreibungs-Runde Sinn.

Fazit der Beispiel-Risikovoranfrage

Die besondere Ironie bei der o. g. RiVo ist, dass der Signal Iduna Vertreter der Interessentin nicht einmal alle Optionen bei seiner eigenen Versicherung kannte, da er ihr eine Ablehnung der Signal Iduna vorlegte aber den Deutscher Ring gar nicht geprüft hat.

Am Ende hat die Dame sich für die Ausschlussklausel der Barmenia entschieden, weil es nur eine kleine Einschränkung war im Vergleich zum Zuschlag der anderen PKV.

Dieses Ergebnis ist der Unterschied zwischen Laien und Profis! Wenn Ihr Berater PKV nicht selbst beraten möchte, sondern an dedizierte Kollegen abgibt, ist das ein Zeichen von Qualität! Im Zweifel fragen Sie wie viele PKV-Verträge pro Monat Ihr Vermittler vermittelt. Alles unter vier deutet darauf hin, dass er nicht ausreichend im Thema ist.

Inkonsistenz der Voten

Leider sind die Ergebnisse, Voten genannt, nicht immer konsistent. Daher ist es wichtig, dass ein guter Vermittler mehrere Zugangswege hat. Der u. g. Interessent hatte eine Knieplastik eingesetzt bekommen sowie Allergien, was grundlegend versicherbar ist. Zuerst kam das Votum für den VN, wo er versehentlich zu alt eingestuft wurde, da mit dem falschen Geburtsdatum gerechnet wurde. Es gab einen hohen Zuschlag. Dann kam das neue Votum von einem anderen Prüfer der gleichen Gesellschaft unter Berücksichtigung des korrekten Geburtsdatums: eine Ablehnung für den gleichen Sachverhalt.

Grafik – ARAG Votum Kunde mit RIZ

Grafik – ARAG Votum gleicher Kunde als Ablehnung

Es ist leider keine Ausnahme, dass der gleiche Sachverhalt im gleichen PKVU unterschiedlich bewertet wird. Beispielsweise wären chronisches Asthma zusammen mit einer Neurodermitis nur aktuarielle 35% Risikozuschlag.^[1] Aus der Praxis kann der Autor feststellen, dass diese Kombination mehrheitlich zu Ablehnungen führen würde. Das rechtfertigt nicht, dass eine sinnlose Anfrage flächendecken mehrfach versandt wird. Aber bei grundlegend versicherbaren Diagnosen lohnt die Extra-Meile über eine andere Strecke oft. Hier zählt die Erfahrung des Vermittlers!

1. 2017 Thorsten Becker – Mathematik der privaten Krankenversicherung – ISBN 978-3-658-16665-6 ISBN 978-3-658-16666-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-658-16666-3 – S. 33 ↑

Gastbeitrag von Andreas Sutter, spezialisierter Datenschutzbeauftragter für das Versicherungswesen

Datenschutz

Generelle Regeln zum Datenschutz

Alle Bürger in der EU haben das Grundrecht auf den Schutz ihrer personenbezogenen Daten.^[1] Dieses Recht ist im deutschen Grundrechtekanon als Recht auf informationelle Selbstbestimmung verankert.^[2] Die rechtliche Basis zum Schutz dieses Grundrechts bildet die europäische Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zusammen mit verschiedenen anderen Gesetzen, wie z.B. dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG).

Im Zuge der Anbahnung, Beantragung, Durchführung und Beendigung eines privaten Krankenversicherungsvertrags werden Ihre Daten in großer Menge und über sehr lange Zeiträume verarbeitet. Dabei werden die Daten in vier Risikoklassen eingeteilt.^[3] Die meisten dieser Daten sind durch die DSGVO als besonders sensibel eingestuft,^[4] da aus dem Missbrauch von z.B. Gesundheitsdaten für die Betroffenen ein hoher Schaden entstehen kann. Das bedeutet, dass Ihre Daten im Rahmen der privaten Krankenversicherung sowohl einem hohen Risiko einer Datenschutzverletzung ausgesetzt sind als auch ein hoher Schaden aus der Verletzung des Datenschutzes entstehen kann. Kurzum: dem Datenschutz kommt in der privaten Krankenversicherung ein sehr hoher Stellenwert zu. Doch nicht in jedem Fall wird das von allen Beteiligten gebührend umgesetzt. Daher gilt es im Vorfeld, sich gut zu überlegen, wem Sie Ihre Daten anvertrauen.

Der Kreis der Behörden und Unternehmen, die Ihre Daten verarbeiten ist erwartungsgemäß groß:

• Versicherungsvermittler
• Versicherungsunternehmen
• Dienstherr oder Arbeitgeber
• Ärzte, Behandler, Apotheken, Kliniken
• Digitale Dienstleister, wie z.B. für eine digitale Leistungsfallbearbeitung
• Abrechnungsdienstleister, wie z.B. die privatärztliche Verrechnungsstelle
• Behörden, wie z.B. das zuständige Ordnungsamt im Falle der Nichtzahlung von Pflegeversicherungsbeiträgen

In diesem Kapitel konzentrieren wir uns auf den Antragsprozess und die dort Beteiligten.

Ihre Rechte

Das Unternehmen, dass Ihre Daten verarbeitet, ist auch für die Einhaltung des Datenschutzes und der Grundprinzipien der DSGVO verantwortlich. Zu den Grundprinzipien gehört die Transparenz. Teil dieser Transparenzpflichten ist die Datenschutzinformation,^[5] die in verständlicher Form und in klarer und einfacher Sprache^[6] verdeutlichen soll, wie das verantwortliche Unternehmen Ihre Daten zu verarbeiten plant.

Anhand der Qualität dieser Information lassen sich Rückschlüsse auf die Qualität des Datenschutzkonzeptes ziehen. Dies gilt insbesondere für die Versicherungsvermittler. Eine unverständliche Sprache gepaart mit überflüssiger Prosa^[7] lassen darauf schließen, dass der Vermittler hier einfach nur Datenschutzinformationen anderer Unternehmen kopiert hat, ohne sich über sein eigenes Konzept Gedanken gemacht zu haben. Ihr gutes Recht ist es, den Vermittler zu den in der Datenschutzinformation genannten Dinge zu befragen. Blindes Vertrauen ist hier fehl am Platz.

Sie haben auch das Recht, jederzeit von den Verantwortlichen Informationen darüber zu erhalten, die diese Ihre Daten nun tatsächlich verarbeiten.^[8] Dabei können Sie auch eine Kopie aller Sie betreffenden Daten anfordern.^[9] Für die Auskunftserteilung hat das verantwortliche Unternehmen einen Monat Zeit, Ihnen diese Informationen zu geben. An dieser Auskunft und der mehr oder weniger fristgerechten Informationserteilung lassen sich sehr schnell erkennen, wie es mit dem Datenschutz bestellt ist. Diese Information ist im Übrigen kostenfrei zu erteilen, und Ihr Recht ist nicht auf eine Auskunft pro Jahr beschränkt. Auch muss dafür noch kein Vertrag geschlossen sein. Sie können überall und zu jeder Zeit eine Anfrage stellen, wenn sie ahnen oder fürchten, dass bei einem Unternehmen Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet werden.

Eine Besonderheit ist das Recht auf Vergessenwerden, sprich das Recht auf Löschung Ihrer Daten.^[10]Grundsätzlich können Sie von jedem Unternehmen, dass Ihre Daten (unrechtmäßig) verarbeitet, verlangen, dass Ihre Daten gelöscht werden. Um welche Daten es sich handelt, können Sie ja mit der Auskunft nach Art. 15 DSGVO erfragen. Aber: das Unternehmen muss bzw. darf Ihre Daten dann nicht löschen, wenn es zur Verarbeitung rechtlich verpflichtet ist. Diese rechtlichen Verpflichtungen basieren meist auf dem Steuer-, Handels- und Versicherungsrecht. Das hat zur Folge, dass Ihre Daten, wenn sie denn einmal bei einem Unternehmen gelandet sind, häufig noch für viele Jahre dort verarbeitet werden müssen. Ein Grund mehr, sich im Vorfeld sehr gut zu überlegen, wem Sie Ihre Daten anvertrauen.

Einwilligung

Ihre Gesundheitsdaten, die im Zuge der Antragstellung erfragt werden, dürfen nur mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung^[11] verarbeitet werden. Dies gilt sowohl für den Versicherer als auch für den Vermittler. Die Voraussetzungen für diese Einwilligung sind

• Freiwilligkeit
• Informiertheit
• Widerrufsmöglichkeit

Die Freiwilligkeit ist hinsichtlich des Versicherers eingeschränkt, den dieses kann Ihren Antrag nur unter Beantwortung der Risikofragen prüfen. Dieses gilt aber nicht für den Vermittler. Dieser kann Ihren Antrag auch ohne Kenntnis Ihrer Gesundheitsdaten verarbeiten, in dem Sie Ihre Antworten ihm zum Beispiel in einem verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung an den Versicherer geben, oder diese selbst direkt an den Versicherer schicken. Ob diese Art der Misstrauensbeurkundung Basis einer guten Geschäftsbeziehung mit dem Vermittler ist, steht auf einem anderen Blatt. Zum Vertrauen in den Vermittler gehört auch Vertrauen in seine Kompetenz im Bereich Datenschutz.

Die Freiwilligkeit der Einwilligung hat im Bereich der Schweigepflichtentbindung ebenfalls eine besondere Rolle. Hier befinden wir uns an der Schnittstelle zwischen Datenschutz- und Strafrecht (§203 StGB). Übrigens unterliegt der Versicherungsvertreter als Angehöriger des Krankenversicherers dieser besonderen Schweigepflicht, der Versicherungsmakler hingegen nicht. Das befreit beide aber nicht von möglichen strafrechtlichen Konsequenzen von Datenschutzverletzungen (§42 BDSG). Ihr Antrag muss in jedem Fall auch dann bearbeitet werden, wenn Sie Ihre Ärzte nicht von der Schweigepflicht entbinden. Von der pauschalen Erteilung der Schweigepflichtentbindung ist ohnehin eher abzuraten. Hintergrund ist der: Wenn Sie die Schweigepflichtentbindung nicht pauschal erteilen, bleibt es an Ihnen, wen Sie im konkreten Einzelfall von der Schweigepflicht entbinden. Empfänger und Zeitpunkt Ihrer Erklärung bleiben unter Ihrer Kontrolle – Sie behalten sozusagen die Datenhoheit. Eine pauschale Erteilung kann von Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.

Kinderdatenschutz

Kinder zählen zu den Personenkreisen, die auch im Bereich Datenschutz besonders schutzbedürftig sind. In der privaten Krankenversicherung werden zwangsläufig sensible Daten von Kindern verarbeitet, wenn diese mitversichert werden sollen bzw. müssen.

Unumstritten ist, dass die Eltern als gesetzliche Vertreter diese Datenverarbeitung veranlassen dürfen und auch in die Verarbeitung einwilligen dürfen, wenn das Kind noch minderjährig ist. Die Ausnahme nach Art. 8 DSGVO trifft hier nicht zu.

Aus der gesetzlichen Vertretung ergibt sich jedoch auch eine besondere Sorgfaltspflicht. Es ist Ihre Verantwortung, die Daten nur in vertrauenswürdige Hände zu geben. Achten Sie dabei auf Risikominimierung. Wenn Sie Daten an den Vermittler oder Versicherer versenden, schützen Sie die Vertraulichkeit beispielsweise durch die Ende-zu-Ende-Verschlüsselung der E-Mail. Telefax oder Messenger-Dienste stellen keine gesicherte Kommunikation dar. Eine besonders hohe Gefahr geht hier von WhatsApp oder Facebook aus. Das gilt grundsätzlich. Aber während Sie selbst die Risiken als erwachsene Person vielleicht eingehen mögen, so sollten Sie zum Schutz Ihrer Kinder Risiken unbedingt vermeiden oder wenigstens minimieren. Stellen Sie sich vor, dass die Risikovoranfrage Ihres Kindes unverschlüsselt sowie nicht anonymisiert weitergeleitet wird, wodurch es zu aktenkundigen Ablehnungen bei PKVUs kommt, die Ihnen Optionen für die Zukunft versperren. Wie würden Sie reagieren?

Die Nutzung eines VPN empfiehlt sich daher, unabhängig vom Versicherungsthema, wobei besonders für Kinder Stolperfallen zu beachten sind.^[12]

Vermittler mit Datenschutz-Kompetenz

Woran erkennen Sie einen Vermittler, der über ausreichende Kompetenz im Datenschutz verfügt? Dazu zunächst ein paar Killer-Kriterien. Wenn einer der folgenden Punkte zutrifft, dann sollten Sie Abstand von der Zusammenarbeit nehmen:

• Der Vermittler kommuniziert per WhatsApp mit Ihnen.
• Der Vermittler sendet unverschlüsselte Mails mit vertraulichen Daten.
• Im Büro des Vermittlers sind Namen und Daten anderer Kunden sichtbar, z.B. durch Akten auf dem Schreibtisch oder Aktenordner-Beschriftungen.
• Das Büro ist offensichtlich unzureichend gegen Feuer und/oder Einbruchdiebstahl gesichert.
• Fremde Personen können. sich ohne Begleitung frei im Büro bewegen.
• Bildschirme sind für Dritte einsehbar.
• Telefongespräche mit vertraulichem Inhalt werden so geführt, dass andere mithören können.
• Gespräche oder Online-Beratungen werden ohne Ihre Zustimmung aufgezeichnet.
• Die Datenschutzinformation ist unzutreffend oder fehlt ganz.
• Die Quelle Ihrer Daten ist nicht transparent.
• Es ist nicht transparent, wer jeweils Ihre Daten erhält (insbesondere in Vertriebsorganisationen).
• Sie erhalten Werbung oder Anrufe ohne Ihre Einwilligung.
• Dem Vermittler fehlt es offensichtlich an Kompetenz im Umgang mit IT.
• Der Vermittler spielt das Thema Datenschutz als nebensächlich oder als Behinderung seiner Arbeit herunter.
• Der Vermittler ist nicht in der Lage, einfache Fragen zum Datenschutz fachlich korrekt zu beantworten.

Diese Liste ist nicht vollständig. Sie soll Ihnen einen Anhalt dafür geben, wo Alarm-Signale zu entdecken sind.

Einen Vermittler mit Datenschutz-Kompetenz erkennen Sie zum Beispiel daran:

• Der Vermittler verfügt über ein schriftliches Datenschutzkonzept, dass er Ihnen auf Wunsch zu Verfügung stellt
• Der Vermittlerbetrieb hat einen fachkundigen Datenschutzbeauftragten, oder wird von fachkundiger Stelle beraten
• Er achtet auch in Kleinigkeiten auf Vertraulichkeit und Datensicherheit
• Er weist Sie auf geschützte Kommunikationswege hin

Zusammengefasst: ein kompetenter Vermittler behandelt Ihre Daten treuhänderisch, sorgfältig und absolut zuverlässig.

Zusammenfassung zum Datenschutz

Ihre Daten im Bereich der privaten Krankenversicherung sind einem hohen Risiko ausgesetzt. Arbeiten Sie daher nur mit Vertragspartnern und Beratern, die sich dieser Tatsache bewusst sind und alle erforderlichen und angemessenen Maßnahmen ergreifen, Ihre Daten zu schützen. Hegen Sie nur den kleinsten Zweifel daran, dann suchen Sie sich einen Berater, die diese Verantwortung ernst nehmen. Bei dem Schutz der Daten Ihrer Familie und Ihrer eigenen Person dürfen und sollten Sie keine Kompromisse eingehen.

Ende des Gastbeitrags

Beispiele, warum Sie die Datenhoheit behalten müssen

Aufgrund gesetzlicher Vorgaben, muss die PKV teils auch per Zufallsverfahren Rückfragen stellen. Bitte wundern Sie sich deshalb nicht, wenn ein Fragebogen kommt. Halten Sie Rücksprache mit Ihrem Vermittler, um böse Überraschungen zu vermeiden. Die Schreiben sehen harmlos aus, können aber brandgefährlich sein. Das u. g. Schreiben hat die weiter oben beschriebene VVA ausgelöst.

Grafik – Arztabfrage ARAG PKV

Die Versicherung versucht Ihnen weiß zu machen, dass Sie eine uneingeschränkte Auskunftspflicht hätten. Diese gibt es nicht! Sie haben die Datenhoheit, die Sie auch nie aus den Händen geben sollten. Unterschreiben Sie keinesfalls eine pauschale Schweigepflichtentbindung, sondern bestehen Sie auf die Einzelabfrage, über die Sie in Kenntnis gesetzt werden müssen. Es gibt kein Recht der Versicherung auf pauschale Freigabe, auch wenn mit viel Sargdeckelklappern versucht wird Sie in diese Richtung zu drängen. Teilweise versuchen Gesellschaften es auch mit unlauteren Mitteln. So hat z. B. die ARAG vereinzelt versucht gegen die DSGVO zu verstoßen und ihre Kunden sowie Antragssteller im Internet zu beschatten.^[13]

Die Lösung zur Minimierung dieser Probleme ist eine anonyme oder synonyme Risikovoranfrage.

Doch auch bei dieser sollten Sie keinesfalls ungeprüft Unterlagen weiterleiten. Anbei finden Sie ein Zitat (sic!) eines Kollegen aus einem Facebook-Forum^[14]:

VR entdeckt während der Prüfung eine NICHT Antragsrelevante (weil nicht im Abfragezeitraum – Stationär 10 Jahre) Erkrankung (Handgelenksbruch 2006, beschwerdefrei).

Jetzt möchte der VR im Nachhinein aufgrund dessen eine Ausschlussklausel des Handgelenks vereinbaren. Ich bin so gar nicht damit einverstanden… Der Risikoprüfer, meinte dazu er klärt das nochmal ab. evtl. könnte es ja zur Antragsfrage:

„Bestehen körperliche, psychische oder geistige Beeinträchtigungen (z.B. Fehlbildungen, Verluste oder Schäden an Körpergliedern oder -organen, Folgen von Operationen oder Unfällen)? *“ passen. (Statt zur üblichen Stationär 10 Jahre Frage etc.).

Ein beschwerdefreier Unfall der 2006 stattfand und bis heute ohne Behandlung Beschwerden etc. war darf doch nicht in die Risikoprüfung einfließen.

Hintergrund wie kam der VR darauf (aufgrund einer anderen Erkrankung mit stationärem Aufenthalt) stand im Krankenhausbericht die Gesamte Gesundheitshistorie unter anderem auch das mit dem Handgelenksbruch. So kam der VR auf die Idee – das könnte man ja doch ausschließen.

Bin ich aufm falschen Dampfer? oder habt ihr gültige scharfe Munition die ich rausfeuern könnte?

Ungern nehme ich für den Mandanten den Ausschluss zusätzlich noch hin.

Im o. g. Beispiel erkennen Sie, dass die Versicherung hier einen Ausschluss vereinbart hatte, weil der Kollege zu blöd war die nicht relevanten Daten zu schwärzen bzw. zu entfernen. Obendrein hat er ungeprüft alle medizinischen Unterlagen weitergegeben. Auf Rückfrage mussten andere Kollegen leider erklären, dass die Versicherung legal handelt, weil ihr fahrlässig die Informationen gegeben wurden. Denken Sie daran, dass es in Deutschland fast kein Beweisverwertungsverbot gibt. Behalten Sie von Anfang an die Datenhoheit!

1. Art. 8 EU-GrCh https://dejure.org/gesetze/GRCh/8.html ↑
2. BVerfG, Urteil des Ersten Senats vom 15. Dezember 1983 – 1 BvR 209/83 https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/1983/12/rs19831215_1bvr020983.html ↑
3. 2022-11-04 Zeitschrift für die gesamte Versicherungswirtschaft – Herausforderungen der Regulierung von und der Aufsicht über den Einsatz künstlicher Intelligenz in der Versicherungswirtschaft – S. 511 https://link.springer.com/article/10.1007/s12297-022-00541-4 ↑
4. Art. 9 DSGVO https://dsgvo-gesetz.de/art-9-dsgvo/ ↑
5. Art. 13 https://dejure.org/gesetze/DSGVO/13.html iVm Art 14 DSGVO https://dejure.org/gesetze/DSGVO/14.html ↑
6. Art. 12 Abs. 1 DSGVO https://dejure.org/gesetze/DSGVO/12.html ↑
7. „Wir nehmen den Schutz Ihrer Daten besonders ernst“ – Das erinnert an die Erwähnung von Pünktlichkeit im Arbeitszeugnis. ↑
8. Art. 15 DSGVO https://dejure.org/gesetze/DSGVO/15.html ↑
9. 2019-07-26 OLG Köln Az.: 20 U 75/18) https://openjur.de/u/2177719.html ↑
10. Art. 17 DSGVO https://dejure.org/gesetze/DSGVO/17.html ↑
11. Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO https://dejure.org/gesetze/DSGVO/9.html ↑
12. 2022-09-19 PrivacyHub – Leitfaden zum Kinderschutz im Internet https://www.cyberghostvpn.com/de_DE/privacyhub/internet-safety-for-kids-guide/ ↑
13. 2020-06-19 ARAG Krankenversicherung spioniert Kunden und Interessenten aus https://die-finanzpruefer.de/2020/06/19/arag-krankenversicherung-spioniert-kunden-und-interessenten-aus/ ↑
14. 2022-01-14 Facebook – Forum „Der Versicherungsmakler“, geschlossene Gruppe ↑