Wie bereite ich eine Risikovoranfrage vor?

Eine sauber aufgearbeitete Gesundheitshistorie im Rahmen einer Risikovoranfrage bietet Ihnen maximale Sicherheit. Besser keinen Vertrag abschließen als zu lügen bzw. verschweigen, hoffend dass es schon gut gehen wird. Zu behaupten, dass Sie „gesund“ sind und „nichts haben“, ist unwahrscheinlich. Mehr als 96% der Bevölkerung geht einmal jährlich zum ambulanten Mediziner. Der Bevölkerungsdurchschnitt geht sogar 15x jährlich zu Medizinern.[1] Ein Antrag, wo alle Fragen verneint wurden, löst bei den Versicherungen Argwohn aus.

Was muss ich alles angeben?

Alles, wonach der Versicherer in Textform im Antrag fragt! Dazu gibt es keine Ausnahmen, außer Sie stehen wörtlich auf dem Antrag[2], hilfsweise in den Annahmerichtlinien der Tarife! Meist sind Verhütungsmittel sowie Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund die einzigen nicht Angabe pflichtigen Umstände. Vereinzelt agieren Versicherungen großzügiger. Wenn das der Fall ist, wird es Ihnen gesagt, wie im u. g. Beispiel der Pflegetagegeldversicherung der Gothaer.

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Grafik – Bsp. Gothaer: Liste nicht Angabe pflichtiger Krankheiten[3]

Auch sind die meisten Fragen offen gestellt, d. h. es ist keine abschließende Liste, sondern es sind beispielhafte Aufzählungen. Wann es sich um einen geschlossenen Fragekatalog handelt, ist für den Laien nicht immer erkennbar. Im u. g. Beispiel der Pflegetagegeldversicherung der Halleschen ist es klar erkennbar.

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Grafik – Bsp. Hallesche – Geschlossener Fragekatalog[4]

Eine Vorsorge ist etwas anderes als eine Kontrolle, achten Sie auf die Wortwahl!

Mythos spontane Anzeigepflicht

Wichtig ist, dass praktisch keine spontane Offenbarungspflicht existiert. Sie müssen nicht ungefragt alle gefahrerheblichen Umstände mitteilen. Professor Schwintowski ist Lehrbeauftragter an der Humboldt-Universität Berlin und an der Entwicklung des Versicherungsvertragsgesetzes beteiligt. Er bestätigt, dass die Neuregelungen der Anzeigepflicht die Abschaffung der spontanen Offenbarungspflicht ablösten. Eine BGH-Rechtsprechung dazu existiert nicht aber die deutliche Mehrheit der Oberlandesgerichte sprechen sich gegen die spontane Offenbarungspflicht aus.[5] Von Fachanwälten vertretene Verbrauchen obsiegen in nahezu allen Fällen.[6]

Aufgrund der VVG-Reform im Jahre 2008 sollte ältere Urteile nur in sehr begrenztem Umfang gewertet werden.

Daher der Tipp: Über obligieren Sie nicht, denn es gibt kein Beweisverwertungsverbot in Deutschland. Sollte die Versicherung durch Ihre unnötigen Angaben zu relevanten Erkenntnissen gelangen, wird sie diese auch verwenden. In der Praxis kommt es vor, dass der Wunsch nach Überobligation zu unnötigen Zuschlägen bzw. Ablehnungen führt.

Tipp: Verschiedene Anträge vergleichen

Es gibt verschiedene PKV-Anträge, da es keine gesetzliche Formvorschrift gibt. So können Sie den Original-Antrag der Versicherung verwenden oder bei einem freien Vermittler einen Einheitsantrag oder Aktionsantrag, der Abweichungen vom Originalantrag der Gesellschaft haben kann. Auf diese alternativen Anträge gibt es keinen Rechtsanspruch, d. h. diese Angebote können zugangsbeschränkt sein. Die Antragsfragen unterscheiden sich je nach Gesellschaft und Beantragungsweg. Die Prüfung welcher Antragsweg der Beste ist, sollten Sie dem Fachmann überlassen, zumal Sie als Verbraucher oft gar nicht an die Formulare kommen.

Es besteht das theoretische Recht, dass Sie die Angaben nicht beim Vermittler tätigen, sondern direkt mit der PKV kommunizieren. Die Ausübung dieses Rechts wird den Beratungsabbruch zur Folge haben, denn kein guter Berater wird seinen Ablauf durch ein derartiges Misstrauensvotum stören lassen, zumal er trotzdem einer Beraterhaftung unterliegen würde.

Vorsicht Falle: Tricks der Versicherungen bei Antragsfragen

Obwohl es verboten ist, fragen einige Versicherungen genetische Angaben ab. Der Gesetzgeber möchte dies nicht,[7] daher sind Gen-Fragen in Zusammenhang mit Versicherungen mehrheitlich verboten.[8] Der Umgang in der Praxis ist unterschiedlich, jedoch nicht immer fair oder gesetzeskonform.

Einige Versicherungen fragen durch die Hintertür längere Zeiträume ab, weil bestimmte Einschränkungen in der Fragestellung fehlen.

„2. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in einem Krankenhaus, Rehabilitations- oder Kureinrichtungen untersucht, beraten oder behandelt oder sind solche innerhalb des nächsten Jahres ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?“[9]

Die Gemeinheit hier ist, dass hier das Krankenhaus thematisiert wird aber nicht die Einschränkung auf stationäre Behandlungen erfolgt. Damit sind Belegärzte, Amublanzen etc. auch Angabe pflichtig! Der eigentlich kürzere ambulante Abfragezeitraum wird so durch die Hintertür hinterhältig ausgedehnt.

Dieses Problem tritt in unterschiedlicher Tiefe bei verschiedensten Anträgen auf. Noch ein Beispiel.

„8. Haben in den letzten 5 Jahren zur Beobachtung, Untersuchung oder stationären Behandlung Krankenhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte stattgefunden?“[10]

Hier gibt es zwei Fallen. Die Formulierung ist umständlich und ließe sich klarer gestalten.

Eine einheitliche Definition für Aufenthalt gibt es nicht! Das Wort „oder“ umfasst somit auch Krankenhausambulanzen, Notfalluntersuchungen etc., den Abfragezeitraum verlängernd, obwohl der gleiche Antrag eigentlich nur drei Jahre ambulant erfragt.

Was unterscheidet Risikoprüfung und Gesundheitsprüfung?

Die Gesundheitsprüfung stellt nur Fragen zur Gesundheit, was vergleich mit den Antragsfragen ist.

Eine Risikoprüfung ist weit umfassender, denn sie kann zusätzliche Angaben abfragen, etwa den Beruf, geplante Auslandsaufenthalte, Freizeitaktivitäten etc. Folglich ist die Gesundheitsprüfung der Risikoprüfung vorzuziehen, wenn es um Vertragsanpassungen geht, z. B. Erhöhungen des Krankentagegeldes.

Muss ich mich als Raucher outen?

Da es keine einheitliche Definition für Raucher gibt, stellt diese Frage eine unnötige Hürde dar, die unbewusst eine VVA begründen könnte.[11] Sie ist leicht überwindbar, denn bei Einheitsanträgen wird nicht nach dem Rauchverhalten gefragt. Dies ist beachtlich, da einige Gesellschaften auf ihren Anträgen für Raucher Prämienzuschläge verlangen. Hier bietet der Einheitsantrag also Vorteile!

Generell ist nach heutiger Datenlage unklar, ob die unbestrittenen Mehrkosten durch das Rauchen nicht dadurch aufgewogen werden, dass Raucher früher sterben und dadurch dem Kollektiv mehr Alterungsrückstellungen vererben. Man geht davon aus, dass ein Zuschlag für Rauchen gerechtfertigt ist, wobei mit den heutigen Methoden noch kein signifikant einheitlicher Effekt in den Kollektiven beobachtet wurde.[12]

Grafik 173 – Modifizierte Grafik DAV 45 S. 11 – Vergleich Entwicklung Kopfschäden Raucher/Nichtraucher

Erkennbar in dieser schematischen Darstellung ist, dass Raucher früher Kosten verursachen (unterer blauer Bereich), womit diese in Summe auch mehr Kosten verursachen. Jedoch vererben diese auch mehr an das Kollektiv (oberer blauer Bereich).

Sollte ich meine Krankenakte anfordern?

In begründeten Fällen, mit starker Tendenz zu ja. Wenn Sie sich nicht lückenlos erinnern können, dann bleibt Ihnen vermutlich keine Wahl, außer der Anforderung von Unterlagen. Dies wird zu Verzögerungen bei der Beantragung führen, die obendrein den Abschluss gefährden könnten. Außerdem benötigen ambulante Leistungen oft sechs bzw. neun Monate, bis sie Einzug in die Krankenakte finden, da die quartalsweisen Abrechnungsintervalle zeitverzögert abgerechnet werden. D. h. Sie müssen die eigene Gedächtnisleistungen bemühen, weil die Akte nie gänzlich aktuell sein wird!

Ihre Gesundheitsdaten werden bei den u. g. Stellen gespeichert:

Krankenkasse Kassenärztliche Vereinigung

(des Bundeslandes)

Heilbehandler

Außerdem gibt es nicht nur eine „Akte“! Unterschieden wird zwischen der Patientenakte beim Heilbehandler[13] sowie der Patientenquittung,[14] die von Krankenkassen, Krankenhäuser oder sonstigen Heilbehandlern erstellt werden kann und vor allem die Abrechnungsinformationen enthält. Ein Auskunftsrecht auf Sozialdaten[15] ist vor allem im Zusammenhang mit Unterlagen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen im Pflegefall relevant, wobei der MDK (ggf. mit Schutzbeschränkungen für den Patienten) auskunftspflichtig ist.[16] Die genaue Formulierung bietet Stolperfallen, weshalb Sie immer schreiben sollten welche Informationen Sie wünschen. Denn selbst bei falscher Adressierung – z. B. Krankenkasse statt Kassenärztlicher Vereinigung – muss diese das Ansinnen passend weiterleiten, um das Begehrend des Erfragenden zu erfüllen.[17] Leider geschieht das in der Praxis nicht immer.

Der MDK wurde bei o. g. Grafik ausgelassen, weil eine reguläre PKV-Beantragung idR nicht mehr möglich ist, wenn der MDK einen Pflegefall betreut. Zwar darf niemand wegen Pflege oder Behinderung abgelehnt werden, wohl aber für die eingehergehende Morbidität.

Wenn Sie „auf Nummer sicher“ gehen wollen würden, müssten Sie von all den o. g. Anlaufstellen alle Daten anfordern. Nur dann ließe sich in Verbindung mit der eigenen Gedächtnisleistung ein lückenloses Bild konstruieren! Fordern Sie nur auszugsweise Akten an, wäre der Vorwurf der selektiven Wissensbeschaffung zwecks Einflussnahme schwer zu widerlegen. Aller Akteninhalt gilt als bekannt, womit jedes „Vergessen“ zum Vorsatz wird. Einfacher können Sie der Versicherung den Rauswurf nicht ermöglichen.

Beachten Sie, dass dies Verwahrer die Daten unterschiedlich lange sowie in nicht einheitlichem Format speichern. Die Löschvorschriften sehen maximal zehn Jahre Aufbewahrungsdauer vor,[18] wobei in der Praxis aus Vereinfachungsgründen oft früher gelöscht wird.

Welche Fehler könnten in meiner Akte stehen?

Eine Menge! Symptome und Diagnosen können fehlerhaft erfasst sein, bspw. aufgrund von Überdramatisierung, Pathologisierung, Gefälligkeit (z. B. Gefälligkeitskrankschreibung zur Vermeidung von Uni-Klausuren mit sog. F-Diagnosen),[19] Irrtum oder monetären Fehlanreizen bei ärztlichen Abrechnungszwecken,[20] Gebührenoptimierung genannt.

Anbei ein Beispiel eines PKV-Antrags der Alte Oldenburger aus 2022-02, bei dem es nur fünf Einträge mit Vorsorge gab. Nach vier Monaten ging die VN zum Arzt und reichte Rechnungen ein, weshalb eine VVA-Prüfung eingeleitet wurde. Im Zuge der Ermittlungen kam die dazugehörige Krankenakte mit 103 DinA4 Seiten Umfang ans Tageslicht. Die VN musste aufgrund der Kündigung der Alt-PKV in den Basistarif einer anderen PKV wechseln und führt seither einen Schadensersatzprozess gegen den Ursprungsvermittler.