Zielgruppen

Zahnversorgung

Die Absicherung der Zähne ist vom Gesetzgeber her optional, da es keine Pflichtvorgabe im Sinne der substitutiven Krankenversicherung ist,[1] d. h. Sie könnten Tarife ohne Zahnleistungen versichern, wenn Sie das Risiko selbst tragen möchten. Sie sollten jedoch Zahntarife abschließen, da die Kosten in diesem Bereich stärker als in den anderen Bereichen steigen. Außerdem drohen empfindliche Kostenrisiken, die hoch fünfstellig – teils sechsstellig – werden können. Ein kurzfristiger Abschluss ist wegen Gesundheitsfragen, etwaigen Wartezeiten sowie Zahnstaffeln meist nicht möglich!

Bei der Zahnversorgung gibt es starke medizinische Fortschritte, sowie Besonderheiten, weshalb Sie unten ein Beispiel der gängigsten Themen finden, mit denen Sie sich bei einer PKV auseinandersetzen sollten.

0-100% Zahnbehandlung 0-100% Zahnersatz 0-100% Kieferorthopädie
Vorsorge & Prophylaxe

Karies

Paradentose
Wurzelbehandlungen

Knirsch-Schiene

Inlays

Implantate

Brücken

Kronen

Prothesen

Zahnfehlstellungen

Kieferfehlstellungen

Lose & feste „Klammer“, z. B. Brackets, Retainer etc.

Sonderfall:

Professionelle Zahnreinigung

Sonderfall: Zahnschmuck (nicht versicherbar)

Die Bewertung jedes Teilbereichs erfolgt durch eine Prozentangabe. Die Empfehlung ist 100% für Zahnbehandlungen zu versichern und mindestens 80% für Zahnersatz, wobei niedrigere Sätze versicherbar wären. Die Kieferorthopädie für Erwachsene ist meist nicht versicherbar, weil sie ein Höchstleistungsalter kennt (oft 21 Jahre). Wenn Sie diese versichern wollen, dann empfiehlt sich auch hier mindestens 80% KFO zu versichern. Anbei ein Beispiel zweier fiktiver Tarife:

Grundschutz Hochleistungstarif
90% Zahnbehandlung

50% Zahnersatz

0% Kieferorthopädie

100% Zahnbehandlung

90% Zahnersatz

90% Kieferorthopädie

Bitte beachten Sie, dass es zurzeit keinen Tarif gibt, der 100% in allen Bereichen ohne Einschränkungen leistet. Etwas Selbstbeteiligung im Zahnbereich ist unumgänglich!

Sie könnten jedoch Zusatzversicherung abschließen, um auf 100% Erstattung zu kommen.

ü Mindestanforderung Zahnbehandlung / Zahnersatz / Kieferorthopädie

100% Zahnbehandlung, mindestens 75% Zahnersatz, 0% Kieferorthopädie

Beschränkungen über Ausführung oder Anzahl für Zahnersatz oder Implantate höchstens im nicht sichtbaren Bereich.

+ Optimum Zahnbehandlung / Zahnersatz / Kieferorthopädie

100% Zahnbehandlung, mindestens 90% Zahnersatz, 90% Kieferorthopädie, Inlays 100%

Keine Beschränkung der Ausführung oder der Anzahl.

Was ist die GOZ?

Die Funktionsweise der GOZ[2] ist analog den GOÄ. Gleiches gilt für die Behandlung von Spezialisten, Abweichungen von der GOZ oder Auslandsbehandlungen.

Die GOZ ist rein für die privatärztlichen Leistungen gedacht. Die gesetzlichen Leistungen werden über die BEMA[3] abgerechnet, die ein völlig anderes System hat. Obwohl der Großteil der Bundesbürger in der Kasse versichert ist, hat die GOZ bereits im Jahr 2009 fast die Hälfte der Vergütung für Zahnleistungen ausgemacht, Tendenz steigend.[4]

Vor allem die günstigen Einsteigertarife versichern oft nur den Regelhöchstsatz (2,3x GOZ) und nicht den Höchstsatz (3,5x GOZ). Sie sollten mindestens den Höchstsatz (3,5x GOZ) versichern, damit Sie kein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko haben.

Was versteht man unter Zahnbehandlung?

Die wichtigste Leistung ist die Prophylaxe, auch Vorsorge genannt, die Sie zweimal jährlich vornehmen sollten. Dies umfasst alle Maßnahmen, die der Entstehung von Krankheiten an Zähnen oder Zahnhalteapparat vorbeugen.

Dies beinhaltet auch die Behandlungen von Schäden wie Karies, Zahnfleischentzündungen (Gingivitis), Entzündungen des Zahnbetts (Parodontitis), bakteriellen Belegen (Plaque) oder Fissuren Versiegelung (Schließen von Kleinstrissen)[5]. Die Füllung fällt unter Zahnbehandlung und nicht unter Zahnersatz.

Fast 100% aller Anbieter bieten 100% für Zahnbehandlung. Die Empfehlung ist 100% Zahnbehandlung abzusichern.

Was ist mit der professionellen Zahnreinigung?

Die professionelle Zahnreinigung (kurz PZR) ist nicht medizinisch notwendig, hat jedoch einen medizinischen Nutzen. Es werden schwer erreichbare Stellen gesäubert, teils mit anderem Werkzeug als der Privatmensch es zu Verfügung hat. Zahnbelag, Zahnstein und Verfärbungen werden entfernt.

Die Behandlung muss nicht durch den Zahnarzt erfolgen, sondern kann von Prophylaxe Helfern oder Dentalhygienikern durchgeführt werden, wenn diese die entsprechenden Zusatzqualifikationen haben.[6]

Ältere Tarife kennen diese Leistung nicht. Etwaige Leistungen erfolgen dann auf Kulanz.

Die neueren Tarife sehen Zuschüsse vor, die der Höhe sowie Anzahl nach begrenzt sind, z. B. 50€ pro PZR für max. 2 Reinigungen pro Jahr. Die Kosten für eine PZR sind regional unterschiedlich, bei ca. 80€ beginnend und nach oben hin offen. Vor der Behandlung sollten Sie die Kosten und Leistungen einer PZR vergleichen.

Es handelt sich aufgrund der geringen Kosten um ein minores Selektionsmerkmal.

ü Mindestanforderung PZR

Keine Mindestanforderung, da kein existenzbedrohendes Risiko.

+ Optimum PZR

Zuschüsse für mindestens zwei PZR pro Jahr.

Wie funktioniert Zahnersatz?

Zahnersatz ist alles Material, das zur Widerherstellung des Gebisses verbaut wird, egal ob durch Krankheit oder Unfall. Ausgenommen sind Füllungen, denn diese gelten als Zahnbehandlung. Zahnersatz dient auch der Widerherstellung der Kaufunktion bzw. der Ästhetik. Unterschieden wird er dabei zumeist in vier Kategorien:

Grafik – Vier Formen von Zahnersatz

Sie müssen entscheiden welchen Prozentsatz für Zahnersatz Sie versichern möchten. Ein möglichst hoher Satz ist zu empfehlen, wobei 80% von nahezu allen Gesellschaften angeboten wird. Die untere Grenze liegt bei 50%, die obere bei 90%. Mittels externer Zusatzversicherungen sind bis zu 100% möglich. Zu bedenken ist, dass mit erhöhtem versichertem Zahnersatz das subjektive Risiko der Inanspruchnahme steigt. Pro Prozentpunkt höherem Zahnersatz steigt das Risiko der Inanspruchnahme einer teureren Alternativbehandlung um vier Prozent. Das bedeutet, dass 90% ggü. 50% ein ca. 3,4x höheres Risiko der Inanspruchnahme hat, obwohl das Verhältnis 90%:50% nur 1,8x beträgt. Erschwerend kommt hinzu, dass Versicherte die Inanspruchnahme teurer Zahnbehandlungen gut steuern können.[7] Daher steigen die Prämien für hohen Zahnersatz oft überproportional.

Beachten Sie neben dem versicherten Prozentsatz etwaige Einschränkungen durch die Hintertür, beispielsweise durch Preisverzeichnisse, Zahnstaffeln, maximale Fallpauschalen pro Behandlung etc. Diese Maßnahmen dienen der Kostendämpfung der Zahntarife.

Sie sollten darauf achten, dass der Tarif keine Beschränkung auf den sichtbaren Zahnbereich hat. Materialeinschränkungen sollten Sie vermeiden, da Sie sonst ggf. von medizinischem Fortschritt ausgeschlossen sind. Eine Beschränkung für die Menge des Zahnersatzes sollte vermieden werden, da Verlust und Reparatur die ohnehin begrenzte Leistung schmälern können.

Was ist eine Krone?

Wenn der Zahn noch eine gesunde (fest im Knochen verankerte) Zahnwurzel hat, kann er überkront werden. Es erfolgt ein Abschliff des Zahns, ein Abdruck im zahntechnischen Labor sowie eine Zementierung.[8] Die Bedingung für eine Krone ist, dass ein Zahn eine Schädigung hat, die gefüllt werden muss, aber für eine ordentliche Füllung zu groß ist.

Was ist ein Inlay?

Bei einem Inlay – aus dem Englischen für Einlagenfüllung – ist es sehr ähnlich. Die Unterscheidung von Teilkrone zu Inlay ist sehr technisch und für den Laien schwer nachvollziehbar, zumal in diesem Zusammenhang auch von Overlays oder Onlays gesprochen wird.[9]

Für Inlays könnten Sie auch vereinzelt die gleiche Höhe wie für Zahnbehandlung absichern (was meist 100%) ist. Ansonsten gilt der gleiche Wert wie bei Zahnersatz. Auch könnten Sie auf die pauschalen Beschränkungen (z. B. nur im sichtbaren Bereich) verzichten. Beide Klauseln sind nicht ruinös, falls nicht versichert.

Was ist eine Brücke?

Eine Brücke wird von Pfeilerzähnen gehalten und ersetzt das Loch, dass zwischen diesen liegt. Eine Brücke kann auch über mehr als zwei Pfeilerzähne und somit mehr als ein Loch gehen. Ein Pfeilerzahn ist ein (teil-)überkronter Zahn.

Als Material kommen Metall, Kunststoff sowie Keramik in Betracht, die sich qualitativ sowie preislich unterscheiden. Einige billige Tarife leisten nur für Metallausführungen, was ästhetische Probleme auslösen kann. Der Frontzahnbereich sollte nicht metallisch sein oder zumindest optisch verblendet.

Was ist eine Prothese?

Handelt es sich um festsitzenden Zahnersatz, der nicht mehr durch Brücken gerettet werden kann, kommen Prothesen zum Einsatz, die auch künstliches Gebiss genannt werden. Sind noch Zähne vorhanden, spricht man von Teilprothesen. Ist der Kiefer zahnlos, spricht man von Prothesen oder Vollprothesen.

Was ist ein Implantat?

Das Implantat ist der komplexeste Eingriff, da es eine im Kiefer veranlagte künstliche Zahnwurzel darstellt, auf welche eine Aufbaute in Form von Brücken, Kronen, Prothesen oÄ erfolgt, die als Suprakonstruktion bezeichnet wird.

Der Kiefer wird eingefräst, was bis zu vier Monate Heilungsphase nach sich ziehen kann. Anschließend wird die Suprakonstruktion eingesetzt. Diese Methode ist erst nach Abschluss des Wachstums möglich. Bestimmte Krankheiten wie Diabetes, Blutgerinnungsstörungen etc. können einer Therapie entgegenstehen.[10]

Wird ohne pauschale Begrenzung geleistet?

Zahnersatz ist eine medizinisch anspruchsvolle Behandlung, die sehr teuer werden kann. Deshalb begrenzen viele Tarife die Leistung auf eine bestimmte Anzahl Zähne pro Kiefer. Es nutzt nichts, wenn Sie z. B. nur vier Implantate pro Kiefer versichert hätten (typische Klausel in schlechten Tarifen), wenn Sie mehr benötigen, beispielsweise weil die Degeneration fortschreitet oder das alte Inlay wg. Wundinfektion oder schlechter Wundheilung unbrauchbar wird oder aus anderen Gründen ersetzt werden muss.

Problematisch sind ebenfalls Begrenzungen, die sich an der GKV orientieren, da diese nur eine Mindestversorgung (O-Ton „ausreichend“) leistet. Beispielsweise werden Erwachsenen-Kieferorthopädie oder Implantate nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet,[11] was vom Bundessozialgericht als zulässige Beschränkung beurteilt wird.[12]

Sie sollten Ihre Zähne ohne pauschale Begrenzungen versichern. Wenn es pauschale Begrenzungen gibt, sollten diese nicht im sichtbaren Bereich liegen.

Was hat es mit der Kieferorthopädie auf sich?

Die Kieferorthopädie umfasst die Diagnose, Behandlung inklusive der Prävention von Zahn- und Kieferfehlstellungen, welche Dysgnathien heißen.[13] Probleme dort beeinflussen direkt das Beißen, Kauen, Sprechen sowie die Mundgesundheit. Probleme mit Zahnbelag, Entzündungen des Zahnbettes oder Zahnfleisches sind eine häufige Folge. Ein Bruximus (Zähneknirschen) oder gar ein CMD-Syndrom können permanente Schäden verursachen. Neben dem Abschliff des Gebisses, können auch Tinnitus, Atembeschwerden, Schluckbeschwerden sowie psychische Beeinträchtigungen die Folge sein.[14]

Die Folgen sind so schwerwiegend, dass z. B. das Vorliegen eines CMD-Syndroms zur Ablehnung einer PKV führend würde. Entsprechend wichtig ist die Aufarbeitung, ob es ein CMD-Syndrom war oder ein nicht psychisch bedingtes Zahnknirschen!
Kieferorthopädie kann auch im Erwachsenenalter sinnvoll sein, beispielsweise weil sich die Zähne verschieben, durch Entfernung eines Zahns im Rahmen einer Zahnbehandlung oder etwa durch Unfall.

Bei der gesetzlichen Krankenkasse wird nach Kieferidentifikationsgruppen (kurz KIG) unterschieden.[15] Die gesetzliche Kasse trägt die Kosten für KIG drei bis fünf. Für die KIG eins bis zwei wird idR kein Zuschuss gezahlt, da es rein ästhetische Korrekturen sind.[16] PKV-Tarife orientieren sich an dieser Methodik, die vom gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wird.[17] Eine Übersicht finden Sie anbei.

Zum besseren Verständnis betrachten Sie folgende Visualisierung einiger Stufen.