Krankenhaus darf keine Standard-Leistungen zur Gewinnmaximierung auslagern

Was geschah bisher?

Es klagte die Daimler Betriebskrankenkasse gegen eine gGmbH, ein Krankenhaus in Form einer gemeinnützigen Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Es ging um unrechtmäßige Gebührenmaximierung durch permanente Auslagerung von Leistungen, die als Standard-Leistungen der Planversorgung selbst erbracht werden müssten.

Das Krankenhaus nahm an der Planversorgung des Bundeslandes Baden-Württemberg Teil, weshalb es gewisse Leistungen bereitstellen muss. Seit 2005 hatte es aber keine eigene Strahlentherapieabteilung mehr. Sprich wer Krebs hatte, eine durch Unfall bedingte Ganzkörperaufnahme benötigte etc., hatte entweder pP (persönliches Pech) oder musste woanders hin. Daher schloss das Krankenhaus seit 2008 mit einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis in der Nähe einen Kooperationsvertrag.

Wo ist das Problem?

Eine Versicherte der BKK hatte Brustkrebs und ließ sich im o. g. KH behandeln, wozu auch die Behandlung mit der Praxis gehört. Das Krankenhaus indes berechnete erst ca. 3.500€ für die DRG-Fallpauschale I65B. Die Kooperationspraxis stellt dem Krankenhaus ca. 1.600€ in Rechnung. Dann wollte das Krankenhaus eine Rechnungskorrektur bezahlt wissen, die ca. 7.400€ betrug und mit der DRG-Fallpauschale I39Z abgerechnet werden sollte. Die BKK wollte diese Differenz nicht bezahlen.

Wie urteilt das BSG?

Die BKK muss nicht zahlen. Die Zahlungen aufgrund Verurteilung in den Vorinstanzen (Sozialgericht Stuttgart) ist der BKK zu erstatten. Dazu heißt es:

„Strahlentherapeutische Leistungen gehörten zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Ihrer Vergütung stehe nicht entgegen, dass das Krankenhaus diese nicht durch eigenes Personal erbracht habe. Es handele sich um “vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“ im Sinne von § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG.“[1]

Auf gut Deutsch, das hätte das Krankenhaus selbst machen können und müssen, was „zufällig“ günstiger gewesen wäre. Daher darf das Krankenhaus nicht einfach Konstrukte aufbauen, die an seinem Versorgungsauftrag vorbeilaufen.

Die Leistungen des I39Z durften nicht so codiert werden, weil weder die Leistung selbst erbracht wurde noch es den auslagerbaren Dienstleistungen gehört. Denn Kernleistungen des Versorgungsauftrags, welche die hier angemeldete Fachabteilung erbringen müsste, sind nicht deligierbar.

Wie betrifft das Versicherte von PKV oder GKV?

GKV Mitglieder haben Glück

GKV-Versicherte können sich zurücklehnen, denn alle Abrechnung erfolgt direkt zwischen den Vertragspartnern. Schwierig wird es, wenn eine Krankenzusatzversicherung existiert, etwa für die Krankenhausaufenthalte. Hier könnte der Versicherer berechtigt einwenden, dass er für nicht erstattungsfähige Rechnungen nicht aufkommen muss. Zwecks Vermeidung solcher Risiken solltest Du dir im Vorfeld eine Deckungszusage für die Kosteneinholen sowie die Direktverrechnung der Vertragsparteien anstoßen.

Es ließe sich darüber streiten, ob die Zusatzversicherung diese Gebühren nicht doch erstatten muss, wenn es eine die stationäre Versorgung ersetzende ambulante Behandlung ist, die im direkten Zusammenhang steht. Das wäre von den Tarifbedingungen guter Versicherungen (z. B. Barmenia, ARAG, SDK etc.) gedeckt, wie Du im Info-Artikel nachlesen kannst.[2]  Vergleichen kannst Du die Tarife für gute Zusatzversicherungen online.[3]

Doch wer möchte schon gegen eine Versicherung klagen? Daher an die o. g. Tipps denken: Vorher die Deckungszusage einholen sowie die Direktverrechnung vereinbaren.

PKV Versicherte sind nicht (direkt) betroffen

Bei PKV-Versicherten… kann keine Auskunft getroffen werden. Erstattet werden tarifliche Leistungen, insoweit sie nicht augenscheinlich ein Missverhältnis vorliegt. Vermutlich wäre hier der Fehler nicht einmal aufgefallen. Ob das ein Vorteil ist, sei dahingestellt. Zwar ist es schön zu wissen, wenn jeder Mist bezahlt wird. Im Zuge der langfristigen Beitragsstabilität ist es aber wünschenswert, wenn Du dir das alte Sprichwort zu Herzen nimmst: „Holzauge sei wachsam!“ 😉

Diese Vorsicht gilt insbesondere für Privatkliniken oder MVZ (medizinische Versorgungszentren). Gerüchteweise soll es hier zum Zwecke der Gebührenmaximierung gelegentlich Auslagerungen geben, wo Rechnungen zirkelweise mit Aufschlägen weitergereicht werden. Nur weil Du es bezahlt bekommen würdest, solltest Du es dir nicht bieten lassen.

Falls Du Beratung zur PKV oder für eine Zusatzversicherung willst, dann frag am besten jetzt! 😊

[1] https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_04_26_B_01_KR_15_21_R.html

[2] https://die-finanzpruefer.de/rechner/rechner-personenversicherungen/krankenhaus-und-op-versicherung/

[3] Vergleichsrechner Krankenhaus- und Zusatzversicherung inkl. Option auf Online-Abschluss