Krankentagegeld (KTG)

Das private Krankentagegeld (KTG) ist das Pendant des gesetzlichen Krankengeldes (KG).[1]

[1] §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html

Es wird auch als „die kleine Berufsunfähigkeitsversicherung“ bezeichnet, denn Sie können arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig sein. Lange Krankschreibungen erleben Sie nicht nur bei Krebs, Herzinfarkt, Diabetes, nach Unfällen, zur Rehabilitation, aufgrund von Überanstrengung etc. Als einfachen Unterschied sollten Sie sich merken, dass die Arbeitsunfähigkeit von einem bestimmten Arbeitsplatz abhängt, während bei der Berufsunfähigkeit die generelle Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Stellen Sie sich vor, dass ein Vorgesetzter oder Berufskollege Mobbing betreibt, so dass Arbeitsausfälle und Klinikaufenthalte notwendig werden. Es ist gut möglich, dass durch einen Wechsel des Arbeitsplatzes das Problem verschwindet, dann wäre es „nur“ eine arbeitsplatzbedingte Arbeitsunfähigkeit. Wäre der Patient hingegen so gestört, dass er überhaupt nicht mehr leistungsfähig wäre, so bestünde eine Berufsunfähigkeit.[1]

Bei sehr langer und wiederholte AU für die gleiche Krankheit kann es daher zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen. Im o. g. Beispiel entschied das OLG zu Gunsten des Versicherten, da die Arbeitsunfähigkeit an einem konkreten Arbeitsplatz festgemacht wurde und nicht generell vorlag, weshalb der KTG-Versicherer zur weiterführenden Zahlung verurteilt wurde.[2] Aber es gibt anderslautende Urteile! Der Einzelfall zählt!

Oft kann auch erst nach einigen Monaten eine längere Berufsunfähigkeit festgestellt werden, teils werden über zwölf Monate gebraucht. Einkommenseinbußen haben Sie aber früher, oft schon ab der siebten Woche! Die rückwirkende Leistung ist zwar schön, hilft aber nichts, wenn Ihnen wegen fehlenden Krankentagegeldes vorher die Luft ausgeht.[3]

Leitende Angestellte (z. B. Geschäftsführer, Vorstände o.Ä.) genießen nicht die gleichen Schutzrechte wie Arbeitnehmer, weshalb es teilweise notwendig ist, dass diese im Rahmen des Anstellungsvertrags verhandelt werden, z. B. für Leistungen bei Krankheit. Für diese Berufsgruppen gibt es ein spezielles Krankengeld, welches vom 4. bis zum 42. Tag leistet und so dem Arbeitgeber den Verdienstausfall kalkulierbar macht. Krankengeld wird überproportional teuer, je früher die Leistung erfolgt, d. h., je geringer die Karenzzeit ist. Dies gilt analog für die Pflegetagegelder sowie deren Pflegestufen. Je früher die Leistung desto überproportional teurer der Beitrag.[4]

Sie können nur Krankentagegeld oder Berufsunfähigkeitsrente bekommen, nicht beides.[5] Darum benötigen Sie beides! Sollten Sie doch beide Leistungen bezogen haben, dann können die gesetzliche Krankengeldkasse sowie der private Krankentagegeldversicherer Regress nehmen. Wichtig ist, dass ein ehemals vorbehaltlos gezahltes Krankentagegeld nicht treuwidrig rückwirkend zurückgefordert werden kann, nur weil durch Feststellung einer Berufsunfähigkeit der Anspruch sich rückwirkend als nicht gerechtfertigt herausstellt.[6] Dies muss im Einzelfall rechtlich geprüft werden.

Während Sie eine Berufsunfähigkeitsrente oder eine Erwerbsminderungsrente beziehen können Sie Ihr Krankentagegeld in eine sog. Anwartschaft verwandeln. D. h. Sie zahlen einen deutlich kleineren Beitrag als bisher und der Schutz ruht, bis Sie wieder arbeiten können, was mit einer neuen Beitragspflicht einher geht. Die Rückkehr zum Normalzustand, d. h. die Beendigung der Berufsunfähigkeit, ist durch den Sie zu erklären und durch Indizien als sog. sekundäre Beweislast darzulegen während der KTG-Versicherer das Gegenteil beweisen müsste.[7]

Bei Psyche kann es einen Sonderfall geben, denn Mobbing ist nicht zwingend ein Grund für eine Berufsunfähigkeit, sondern kann ein Versicherungsfall des Krankentagegeldes sein,[8] da eine „konfliktbedingte Arbeitsplatzunfähigkeit“ vorliegen kann![9]

Auch deshalb sollten Sie nebst dem Krankengeld noch eine Berufsunfähigkeitsversicherung haben, da die Übergänge in der Praxis oft fließend sind. Einige Anbieter bieten Sonderregeln, wenn Sie beide Verträge im gleichen Konzern haben. Leider sind BU- und PKV-Qualität selten gleich gut. Auch sollten Sie beachten, dass der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung mit Arbeitsunfähigkeitsklausel bei den meisten Krankentagegeld-Versicherungen meldepflichtig ist.

[1] 2023-04-11 procontra – Folgen von Mobbing: Arbeits- oder Berufsunfähigkeit? https://www.procontra-online.de/recht/artikel/krankentagegeldversicherer-unterliegt-im-bu-streit

[2] 2023-03-20 OLG Schleswig-Holstein – Az. 16 U 112/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/JURE230044618

[3] 2022-05-04 Torsten Breitag Versicherungsmakler – AU Klausel – Ein Mehrwert in der Berufsunfähigkeitsversicherung? https://www.torsten-breitag.de/bu-kriterien/au-klausel-berufsunfaehigkeitsversicherung?fbclid=IwAR1ILWvpp6L5zkWBCSiZACkTmkJA6STmU1z1RcgczbrGr3voTudATNWREnU

[4] 2013-09-13 Andreas Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung – Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare – S. 185 ff – https://www.mathematik.uni-muenchen.de/~lenckner/PKV_Aktuar_2013_2013_09_09.pdf

[5] 2006-07-06 OLG Karlsruhe – Az. 12 U 89/06 https://openjur.de/u/203199.html

[6] 2021-06-16 OLG Saarbrücken – Az. 5 U 57/20 https://recht.saarland.de/bssl/document/KORE224762021

[7] 2023-05-03 LG Saarbrücken – Az. 13 S 132/22 https://recht.saarland.de/bssl/document/JURE230049986

[8] § 1 II S1 MB/KT 2009 Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[9] 2011-03-09 BGH Az. IV ZR 137/10 https://openjur.de/u/163736.html und 2012-10-23 LSG Hessen Az. L 3 U 199/11 https://openjur.de/u/589885.html

Leider ist die Realität nicht immer so eindeutig, wie das o. g. Muster-Beispiel. Unten finden Sie die Zusage einer BU-Rente der AXA/DBV, deren Bewilligung 14 Monate gedauert hat. Das lag daran, dass die Versicherte Krankheitsphasen hatte, die sie für Arbeitsproben unterbrochen hat. Sie hat mehrfach Krankentagegeld bezogen, bevor der Leistungsfall der BU-Versicherung gemeldet wurde. Diese hat binnen ca. vier Monaten das Anerkenntnis ausgesprochen. Ohne das Krankentagegeld wäre die Versicherte zwischenzeitlich mittellos gewesen!

Anerkennung Leistung

Berufsunfähigkeitsversicherung Nr. (geschwärzt)

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir beziehen uns auf:

• Versicherungsnehmer: (geschwärzt)
• Versicherte Person: (geschwärzt)

 

Nach Prüfung aller vorliegenden Unterlagen liegt eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor. Ein Leistungsanspruch besteht ab dem 01.04.2021.

 

Damit entfällt ab diesem Termin die Beitragszahlung. Wir zahlen die vertraglich vereinbarte monatliche Rente in Höhe von 1.163,04 Euro. Die Auszahlung der Leistungen – rückwirkend ab dem 01.04.2021 – erfolgt in den nächsten Tagen.

 

Bedingungsgemäß erfolgen während der Zeit, in der wir Leistungen erbringen, keine Anpassungen der Versicherungssumme und des Beitrages. Deshalb haben wir die nach dem Leistungsbeginn erfolgten Anpassungen per 01.06.2021 und 01.06.2022 rückgängig gemacht.

 
Das SEPA-Lastschriftverfahren haben wir eingestellt. Die überzahlten Beiträge werden wir auf das Konto erstatten, von dem wir bisher die Beiträge abgebucht haben. Wir bitten daher den Versicherungsnehmer nicht der Einlösung der diesbezüglichen SEPA-Lastschrift zu widersprechen.

Grafik 248 – Rückwirkend BU-Zusage der AXA

Warum die AXA/DBV das SEPA-Mandat nicht beenden kann, erschließt sich mir nicht. Wichtig ist eine andere Erkenntnis: Gehen Sie taktisch klug vor! An anderer Stelle wird erwähnt, dass Sie nicht BU-Rente und Krankentagegeld gleichzeitig beziehen dürfen. Daher sollten Sie darauf achten, dass die Leistung taktisch beantragt wird. Beispielsweise könnte mit der BU-Versicherung vereinbart werden auf ein rückwirkendes Anerkenntnis zu verzichten, um die Hälfte der eingesparten Leistungen als (ggf. steuerfreie) Widereingliederungsmaßnahme oÄ zu erhalten. Da es hier keinen Rechtsanspruch gibt, sind Wissen und Verhandlungsgeschick gefragt.

Aus gleichem Grund kann es manchmal sogar nachteilig sein, wenn KTG und BU beim gleichen Versicherungsverbund sind. Denn die Versicherung könnte versucht sein, dass die niedrigere der Summen zur Auszahlung kommt, was oft die BU-Versicherung ist.

Die Leistung des gesetzlichen Krankengeldes ist auf 78 Wochen je drei Jahre begrenzt. Auch gibt es eine sechsmonatige „Blockfrist“ für die gleiche Erkrankung.[1] Zudem gibt es beim KG eine weitere Beschränkung: die Krankschreibung aufgrund von Fortsetzungserkrankung. Wer wegen der gleichen Krankheit bzw. der gleichen Grunderkrankung mehrfach arbeitsunfähig wird, bekommt nur einmal die Lohnfortzahlung für max. 6 Wochen, denn die Zeiten werden zusammengezählt.[2] Die angestufte Darlegungslast für das Nichtvorliegen einer Fortsetzungserkrankung trifft den Versicherten. Dieser muss geeignete Nachweise erbringen, darunter auch historische Auskünfte zur Krankheitshistorie.[3]

Das private Krankentagegeld in der PKV kennt solche Fristen nicht. Bei anderen privaten Krankentagegeldern, etwa in der Unfallversicherung, kann es zusätzliche Limitierungen geben, die zu einem vorzeitigen Zahlungsstopp führen.[4] Wichtig sowohl für gesetzliches Krankengeld sowie für privates Krankentagegeld ist, dass bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer neuen Erkrankung auch eine neue Erstbescheinigung erstellt wird und der Arzt nicht – vermeintlich aus Bequemlichkeit – eine Folgebescheinigung für die erste Erkrankung ausstellt. Dies gilt auch bei gleichzeitigem Auftreten von alter und neuer Erkrankung.[5] Aufgrund der elektronischen AU-Bescheinigung kann die Krankschreibung auch vom Allgemeinmediziner oÄ erfolgen, anstatt durch einen Facharzt für Psychiatrie, da weder Diagnose noch Arzt darauf genannt werden. So kann Zeit gespart werden.[6]

Neben dem normalen Krankentagegeld (z. B ab dem 43. Tage) sollten Sie erwägen ein zusätzliches Krankentagegeld ab dem 365. Tag abzuschließen. Dieses kostet sehr wenig und ist selbst bei älteren Versicherten zu stemmen. So könnten Sie in einem Vertrag z. B. die Leistung ab dem 43. und ab dem 365. eine zusätzliche Leistung absichern. Es ersetzt keine BU, ist aber eine sinnvolle Ergänzung, die sehr prämiengünstig ist.

[1] §48 II SGB V Dauer des Krankengeldes https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__48.html

[2] §3 EntgFG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__3.html

[3] 2023-01-18 BAG – Az. 5 AZR 93/22 https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-93-22/

[4] 2020-11-04 BGH – Az. IV ZR 19/19 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%2019/19&nr=112104

[5] 2022-02-22 LSG Baden-Württemberg – Az. L 11 KR 2166/21 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/170656

[6] 2023-08-10 ra-online GmbH – Anwaltsregister.de – Die Psyche leidet: Wer kann mich krank­schreiben? Krank­schreibung kann nur durch eine ärztliche Fachperson erfolgen https://www.anwaltsregister.de/Rechtsratgeber/Die_Psyche_leidetWer_kann_mich_krankschreiben.d10561.html

Wann leistet des Krankentagegeld?

Die Karenzzeit ist eine interne Wartezeit im Leistungsfall, nach deren Frist erst die Leistung berechnet sowie ausgezahlt werden.[1] Sobald Sie die vereinbarte Karenzzeit überstanden haben, erhalten Sie die versicherten Leistungen. Die AU-Bescheinigung müssen Sie jedoch VOR dem Leistungsbeginn übermitteln. Die Bedingung ist eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit, die zu 100% besteht. Wer teilweise arbeiten kann, beispielsweise weil er nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise wiedereingegliedert wird, bekommt nix! Gleiches gilt für eine auf die Krankenschreibung folgende Arbeitslosigkeit.[2] Eine isolierte, nicht die umfassende Bearbeitung der sonstigen Arbeit umfassende Tätigkeiten (z. B. Aktensortieren) können ggf. trotzdem durchgeführt werden.[3] Die Regel für das gesetzliche Krankengeld ändern sich stetig, wobei sie nach Meinung des Autors überwiegend nachteilig für Versicherte entwickeln. Einige Nachteile wie die fehlende Entgeltfortzahlung bei Krankheit im neuen Beruf können auch Privatversicherte. Ebenso abweichende Regeln durch Tarifverträge.[4]

Im Zweifel sollten Sie vorher Rücksprache halten! Gleiches gilt bei Vertragsabschluss, wo Sie viele dieser Klauseln abdingen können.

Ansonsten gilt die Faustformel: Ein „gelber Schein“ bedeutet Geld! Auch bei elektronischer Meldung.

Bitte beachten Sie, dass die Folgekrankschreibung einen Tag vor Ablauf der Frist beizubringen ist. Sie gilt nicht rückwirkend, sondern frühestens ab dem Tag der Krankschreibung.[5] Zwar wird eine verspätete Meldung in der Praxis meistens durchgewunken, aber es gibt Fälle, wo die Krankenkasse die fortlaufende Zahlung wg. Fristversäumnis ausgesetzt hat. Zwar bekommen die Versicherten bei fehlender Kausalität aufgrund verspäteter Meldung teils dennoch Leistung,[6] jedoch sollten Sie diesen vermeidbaren Fehler — Not2Do —, damit Sie als Versicherter nicht den sog. Kausalitätsgegenbeweis[7] führen müssen. Im Leistungsfall weisen die PKVUs Sie darauf hin, weshalb eine Entschuldigung mit Nichtwissen regelmäßig schwierig ist. Dazu ein Beispiel des Leistungsantrags der SDK. Eine regelmäßige Nachmeldefrist von zwei bis vier Wochen ist marktüblich.

[1] §46 SGB V Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__46.html§46

[2] 2015-03-11 BGH Az. IV ZR 54/14 https://openjur.de/u/766143.html

[3] 2013-04-03 BGH Az. ZR 239/11 https://openjur.de/u/622106.html

[4] 2024-02-19 Haufe Sozialwesen – Krankengeld: Versicherungsschutz und Nahtlosigkeit https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/krankengeldanspruch-auf-das-versicherungsverhaeltnis-kommt-es-an/junge-arbeitsverhaeltnisse_242_207752.html

[5] §46 SGB V Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__46.html

[6] 2019-10-23 OLG Saarbrücken Az. 5 U 19/19 https://openjur.de/u/2325071.html

[7] §28 III S1 VVG https://dejure.org/gesetze/VVG/28.html

(geschwärzt)@sdk.de
Fellbach, 19.07.2022

VitgLNr.: (geschwärzt) Krankentagegeld

 

Sehr geehrte/r (geschwärzt),

 

mit Ihrer Krankentagegeldversicherung sind Sie gegen Verdienstausfall wegen Krankheit oder Unfall abgesichert. Damit wir Ihren Anspruch prüfen können, benötigen wir zusätzliche Informationen.

 

Darum erbitten Sie den Vordruck „Arbeitsunfähigkeitsnachweis“. Bitte beantworten Sie die Fragen auf der ersten Seite. Die zweite Seite lassen Sie von Ihrem Arzt ausfüllen. Das Formular schicken Sie dann bitte bis zum 01.08.22 an uns zurück.

Die weitere Arbeitsunfähigkeit ist dann vom Arzt im Abstand von 2 Wochen zu bescheinigen. Dazu erhalten Sie jeweils ein neues Formular nach der Auszahlung zurück. Es ist wichtig, dass die Bestätigung immer rechtzeitig bei uns eingeht. Denn nach den vertraglichen Regelungen kann ein verspäteter Zugang zu einer Minderung der Zahlung oder zur Leistungsfreiheit führen.

 

Sie haben Fragen? Rufen Sie uns einfach an. Gerne nehmen wir uns Zeit für Sie.

 

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)

Grafik 249 – Hinweis zum regelmäßigen Nachweis der AU[1]

[1] 2019-01 SDK aG – Leistungsantrag Krankentagegeld – Formular 1.032/01.19 Anschreiben vom 19.07.2022

Wenn es mehrere Fälle gibt, die einander überschneiden, so lässt sich sagen, dass ein neuer Versicherungsfall immer dann vorliegt, wenn bei Auftreten der Krankheit die vorhergehenden Behandlungen bereits abgeschlossen waren.[1]

Arbeitnehmer müssen dem Arbeitgeber bestimmte Nachweise erbringen. Die Krankheit muss einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung auslösen können. Ein Verschulden darf nicht vorliegen.[2] Grundlegend hat die AU-Bescheinigung eine hohe Beweiskraft. Wenn diese aber zeitlich deckungsgleich mit der Kündigungsfrist ist und in dem Kündigungsschreiben erkennbar ist, dass die Person nicht mit einer Rückkehr rechnet, so kann die Beweiskraft erschüttert und der Arbeitgeber leistungsfrei sein.[3] Dies kann Auswirkungen auf die anschließende Leistung der Versicherung haben, die ggf. die Leistung verweigern könnte.

Die Arbeitsunfähigkeit mit voraussichtlicher Dauer ist dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. Dauert die AU länger als drei Tage, ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) zwingend erforderlich.[4] Geschieht bei der Übermittlung der AU-Bescheinigung ein Unfall, beispielsweise ein Sturz auf dem Weg zum Briefkasten, so gilt dies als Dienstunfall, der eine Leistung der Berufsgenossenschaft begründet.[5]

Seit dem 01.01.2021 werden auch elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (eAU)[6] akzeptiert, wobei Ärzte bis Ende 2021 verpflichtet waren diese Meldungen digital an die Krankenkassen zu übermitteln.[7] Leider ist das Projekt durch zahlreiche Verschiebungen geplagt, weshalb es nicht reibungslos funktioniert.[8]

Achtung: Bei einer Kündigung ist die Beweiskraft einer ggf. AU erschüttert, wenn der AU-Zeitraum mit der vertraglichen Restlaufzeit übereinstimmt. Es droht die berechtigte Verweigerung der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Ärzte werden im Rahmen eines Prozesses von der Schweigepflicht entbunden sowie als Zeuge vernommen. Der Versicherte muss einen etwaigen Gegenbeweis erbringen.[9] Erschwerend käme hinzu, wenn nach der „zufällig“ Fristen kongruenten Krankschreibung direkt im Anschluss an die AU bei einem neuen Arbeitgeber einer Tätigkeit nachgegangen wird.[10]

Achtung: Verspätete oder nachträgliche Meldungen gefährden die Erstattung

In den allgemeinen MB/KT ist festgehalten, dass eine Meldung unverzüglich nach Eintritt zu erfolgen hat, damit das PKVU den Anspruch prüfen kann. In der Praxis wird dies oft rechtsmissbräuchlich genutzt, wenn die Meldung erst verspätet eingeht, etwa bei psychischen Belastungen. Anbei ein Beispiel, bei dem die HanseMerkur versucht einer Versicherten die Erstattung um ca. 80% zu kürzen, weil sie erst nach 1,5 Jahren die Anzeige vornahm. Die Hervorhebungen sind vom Autor.

[1] 2013-10-21 OLG Hamm Az. 3 U 17/12 https://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/hamm/j2013/3_U_17_12_Urteil_20131021.html

[2] §3 I 1 EntgFG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__3.html

[3] 2023-05-02 LAG Schleswig-Holstein – Az. 2 Sa 203/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/JURE230049688

[4] §5 I EntgFG Anzeige- und Nachweispflichten https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__5.html

[5] 2023-03-30 BSG – B 2 U 1/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2023/2023_03_30_B_02_U_01_21_R.html

[6] 2020-08-24 GKV-Spitzenverband – Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/digitalisierung_und_innovation/eau/eau.jsp

[7] 2019-05-10 BMG – Schnellere Termine, mehr Sprechstunden, bessere Angebote für gesetzlich Versicherte https://www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservice-und-versorgungsgesetz.html

[8] 2021-02-12 Kassenärztliche Bundesvereinigung – Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – https://www.kbv.de/html/e-au.php

[9] 2021-09-08 BAG – Az. 5 AZR 149/21 Arbeitsbescheinigung Beweiswert https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-149-21/

[10] 2023-12-13 BAG – Az. 5 AZR 137/23 https://www.bundesarbeitsgericht.de/presse/erschuetterung-des-beweiswerts-von-arbeitsunfaehigkeitsbescheinigungen/

Hinweise

1 Für den Zeitraum der tariflichen Karenzzeit können wir kein Krankentagegeld zahlen.

2 Auf Grund der verspäteten Meldung haben Sie grundsätzlich erst Anspruch ab dem Meldetag. Sie finden die hierfür geltenden Bestimmungen unter §9 (1) und §10 (1) in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ihrer Krankentagegeldversicherung.

Wir haben Ihren Fall geprüft und zahlen Ihnen entgegenkommend das Krankentagegeld anteilig aus. Bitte melden Sie zukünftig jede Arbeitsunfähigkeit spätestens in der 1. Woche nach Ablauf der Karenz bei uns, damit Sie Ihren Leistungsanspruch nicht gefährden.

Vielen Dank für die eingereichten Unterlagen. Diese haben wir erneut geprüft. Wir verweisen auf unser Schreiben vom 28.06.2023 und teilen Ihnen erneut mit, dass wir den Versicherungsfall nicht mehr feststellen können. Sie haben uns Ihre Arbeitsunfähigkeit erst nach Beendigung dieser gemeldet. Dadurch sind uns die Prüfmechanismen unwiderbringlich verloren gegangen.

Entgegenkommen zahlen wir Ihnen jedoch das Krankentagegeld anteilig aus.[1]

[1] 2023-11-16 Zitat HanseMerkur KV AG – VSNR 093 XXX XXX A XXX16 – S. 1-2

Dieses Schreiben ist eine Frechheit! Die Versicherte verlor im Rahmen des Ahrtalunglücks Familienangehörige. Sie musste diese tot aus den Trümmern bergen. Sie starben teils in ihren Händen. Sie war in einem Morast aus Dreck, Flutwasser und Diesel gefangen, Tage lang auf Hilfe wartend und nicht wissend, wie es dem Rest der Familie geht, dabei selbst Todesgefahr ausgesetzt. Sie benötigte ca. 1,5 Jahre und Therapien, um wieder ein geregeltes Leben führen zu können.

Zu behaupten, dass hier der Versicherungsfall nicht festgestellt werden könnte und etwaige Prüfmechanismen verweigert wurden, ist Hohn! Es ist ein fauler Vorwand, denn die HanseMerkur wäre zu keinem anderen Ergebnis gekommen, weder aus der Vergangenheit heraus betrachtet noch in der heutigen Rückschau. Wie und warum sowie in welcher Höhe die Kürzung erfolgt und wie die Berücksichtigung der Zeiträume erfolgte, darüber schweigt sich die HanseMerkur aus. Fazit: Unverschämt!

Diese Handlung ist rechtsmissbräuchlich, denn selbst bei grob fahrlässiger Verletzung durch den VN ist die Leistung zu erbringen; nur bei Vorsatz könnte sie verweigert werden.[1] Zudem gibt es OLG-Urteile, welche diese Klausel als unangemessene Benachteiligung klassifiziert haben.[2] Argumentativ könnte man auch anführen, dass hier gegen die Inhaltskontrolle verstoßen wird, weil es den VN unangemessen benachteiligt.[3] Der Einsatz von Rechtsmitteln, falls ein KTG-PKVU eine Kürzung vornimmt, scheint vielversprechend!

[1] §28 II VVG Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__28.html

[2] 2019-12-10 Haufe Recht – Wann die Versicherung die Leistungen trotz verspäteter Schadenanzeige nicht kürzen darf https://www.haufe.de/recht/weitere-rechtsgebiete/wirtschaftsrecht/kein-kuerzen-der-versicherungleistung-wegen-verspaeteter-anzeige_210_505994.html

[3] §307 II BGB Inhaltskontrolle https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__307.html

Warum brauche ich Krankentagegeld?

Weil niemand ausschließen kann, dass er arbeitsunfähig wird, sei es durch Unfall (z. B. Sport, Strahlung, Verkehr) oder Krankheit, z. B. Covid-19 Infektion! Im Jahr 2018 gab es über 2 Millionen Fälle von Arbeitnehmern, welche über 43 Krankheitstage hatten und daher Krankengeld bezogen, wobei es über 140.000.000 Krankheitstage in Summe waren, die allein in der GKV angefallen sind.[1] Bezogen auf den Anteil der Erwerbstätigen (ca. 44,8 Millionen)[2] abzüglich der PKV-Versicherten Arbeitnehmer mit KTG (ca. 1,11)[3] entspricht das ca. 5% der mit Krankengeld versicherten Arbeitnehmer, also jede 20. Person pro Jahr. Ältere Arbeitnehmer waren stärker betroffen als jüngere Personen. Die Verteilung ist dabei abhängig vom Geschlecht. Laut Barmer Gesundheitsreport[4] haben Männer eine ca. 400% größere Chance aufgrund von Unfällen oder Herzerkrankungen zu erkranken während Frauen eine ca. 60% höheres Risiko bei der Psyche haben.[5]

Der Anteil bei der PKV ist aufgrund von Zugangsschranken (z. B. Gesundheitsfragen) nur anfangs niedriger, wie bei den Rechnungsgrundlagen erläutert.

Die gem. BMG-Bericht KG8 fünf häufigsten Volkskrankheiten „Psyche“, „Rücken“ und „Knie“ sind für 52% alle Krankheitsfälle sowie 50% aller Krankheitstage verantwortlich.

[1] 2018 BMG – KG8 – Arbeitsunfähigkeit: Fälle und Tage nach Diagnosen 2018 – Ergebnisse der Krankheitsartenstatistik der gesetzlichen Krankenversicherung https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Geschaeftsergebnisse/AU-Faelle_nach_Diagnosen_2018.pdf

[2] 2019-01-02 Destatis – Pressemitteilung Nr. 001 vom 2. Januar 2019 – Jahr 2018: Anstieg der Erwerbstätigkeit setzt sich fort https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2019/01/PD19_001_13321.html

[3] 2019-12 PKV-Verband – Zahlbericht 2018 – S. 25 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/c_Verband/PDF/2019_zahlenbericht-2018.pdf

[4] 2022 Barmer – Gesundheitsreport 2022 ISBN (PDF): 978-3-946199-73-1 https://www.barmer.de/resource/blob/1134262/7bfcac79bfafbc0534345468a9f7d26b/barmer-gesundheitsreport-2022-data.pdf

[5] 2022-10-05 finanzen.net – Krankenkassen-Studie: Frauen häufiger wegen psychischer Probleme arbeitsunfähig https://www.finanzen.net/nachricht/geld-karriere-lifestyle/fehlzeiten-krankenkassen-studie-frauen-haeufiger-wegen-psychischer-probleme-arbeitsunfaehig-11753197

Werden die Ergebnisse nach Menge der Krankheitstage sortiert, zeigen sich die u. g. Volkskrankheiten, die zum Bezug von Krankengeld führen. Die 20 häufigsten Diagnosen sind für 74% aller Fälle sowie 73% aller Krankheitstage verantwortlich.

Gerade Krebserkrankungen sind finanziell toxisch, denn ca. ¼ der Erkrankten liegt selbst ein Jahr nach der Diagnose noch unter der Armutsgrenze, wobei dieser Wert aufgrund der Einkommens- sowie Vermögensungleichheit der Bevölkerung nicht 1:1 auf die Bevölkerung umgelegt werden kann.[1]

Auch wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung hat, benötigt ein Krankentagegeld! Entgegen den Aussagen von Versicherungen oder deren Verband GDV, bestätigen unabhängige Experten – darunter Anwälte, Leistungsregulierer sowie ehemalige Mitarbeiter – dass die Versicherungen im BU-Leistungsfall oft unfair spielen. Die Regulierung kann sich über Monate oder gar Jahre ziehen. Der Versicherte wird mit Formalismen sowie teils „medizinischen Spießrutenlauf“ überzogen. Fragwürdige oder rechtlich angreifbare Gutachten sind keine Seltenheit. Oft sind die Versicherten dann mittellos, weshalb sie sich auf nachteilige Vergleiche mit hohen Verlusten einlassen müssen, da sie einen Rechtsstreit nicht durchstehen würden.[2] Wer sein KTG gezahlt bekommt, kann hier entspannter agieren.

[1] 2024-02-22 36. Deutscher Krebskongress vom 21.–24. Februar 2024 in Berlin; Vortrag, Vulnerabilität durch Krebs ‒ was kommt nach der Ersterkrankung? https://www.springermedizin.de/dkk-2024/psychoonkologie/erst-krebsdiagnose–dann-arm–finanzrisiko-tumorerkrankung/26763084

[2] 2022-03 VersicherungsJournal (sic!) Extrablatt – Regulierung von BU-Schäden – Es bleibt kompliziert – S. 33-36

Was steht mir gesetzlich zu?

Der gesetzliche Versicherte bekommt Krankengeld von seiner Krankenkasse. Der PKV-Versicherte bekommt nichts, wenn er kein Krankentagegeld bei seiner Versicherung abgeschlossen hat. Daraus ergeben sich die u. g. Versorgungslücken.

Erkennbar ist, dass auch der GKV-Versicherte – wenn er sich PKV versichern darf – erhebliche Einkommenslücken hat, die mit steigendem Einkommen nur größer werden, weil durch die Beitragsbemessungsgrenze keine einkommensangepasste Erhöhung des Krankengeldes erfolgt.

Grafik 251 – Lücke gesetzliches Krankengeld nach Abzügen[1]

Beachten Sie, dass die Lohnfortzahlung meistens ohne Zusatzeinnahmen wie z. B. Schichtarbeit etc. gezahlt wird. Die Lücke im Krankheitsfall geht bis zu 100% des Einkommens. Je mehr ein Angestellter verdient, umso höher ist seine Lücke, denn sein gesetzliches Krankengeld steigt nicht mehr, sobald er mehr als die Beitragsbemessungsgrenze verdient. Je mehr verdient wird, umso größer wird diese Lücke! Für alle PKV-Versicherten gilt, dass Ihnen kein gesetzliches Krankengeld mehr zusteht. Sie müssen privates Krankentagegeld absichern, wenn Sie Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit wünschen.

Achtung: Der Kranketagegeldtarif endet zumeist mit dem 65. Lebensjahr, was aber nicht mehr dem Renteneintrittsalter entspricht. Sie können auf Antrag verlangen, dass die Laufzeit auf das 70. Lebensjahr verlängert wird, ohne dass eine Risikoprüfung oder Wartezeiten anfallen. Der Versicherer muss Sie frühestens sechs Monate vor dem 65. LJ darauf hinweisen. Unter Bedingungen darf bis zum 75. LJ verlängert werden.[2] Bitte beachten Sie, dass der Barwert nur bis zum 65. Lebensjahr berechnet wird, d. h. ab dem 65. Lebensjahr sind die Prämien teurer und steigen stärker, weil weder darauf angespart wurde noch neue Alterungsrückstellungen gebildet werden.[3] Ein frühere Kündigung – auch nach der eben genannten Verlängerung – ist ohne Angaben von Gründen möglich, da die Kündigungsregeln unverändert gelten.

Für berufsständige Versorgungseinrichtungen[4] sowie Bezieher von Lohnersatzleistungen oÄ[5] gelten Sonderregeln.

[1] 2024-05-30 Excel – 10% RV-Anteil, 10% KV- & SPV-Anteil, lineare EKSt, 15% KG-SozVers-Pauschale

[2] §196 VVG Befristung der Krankentagegeldversicherung https://dejure.org/gesetze/VVG/196.html

[3] 2017 Thorsten Becker – Mathematik der privaten Krankenversicherung – ISBN 978-3-658-16665-6 ISBN 978-3-658-16666-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-658-16666-3 – S. 110

[4] § 47a SGB V Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47a.html

[5] § 47b SGB V Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47b.html

KTG-Berechnung – Wie viel muss ich absichern?

Stellen Sie sich Fragen:

• Wie viel benötigen Sie zum Leben?
• Wie finanzieren Sie wegfallende Arbeitgeber-Anteile?
• Wie sparen Sie für die Rente, wenn keine Beiträge zur gesetzlichen Rente mehr gezahlt werden?

Sie sollten beachten, dass der AG-Zuschuss mit Ende der Lohnfortzahlung entfällt und Sie aufgrund fehlender Sozialversicherungsbeiträge mehr Altersvorsorge leisten müssen. Das sollten Sie in Form eines erhöhten Krankentagegeldes berücksichtigen. Das kann mehr oder weniger als das Nettoeinkommen sein.

Zudem sollten Sie berücksichtigen, dass Dienste etc. oft nicht vollen Einzug finden und der AG-Sonderzahlungen bei Krankheitstagen anteilig kürzen darf,[1] z. B. das Urlaubs- und Weihnachtsgeld oÄ.

Als absolutes Minimum sollten Sie die Höhe des maximalen gesetzlichen Krankengeldes absichern, auch um einen etwaigen AG-Zuschuss zur PKV wg. fehlender Gleichwertigkeit zur gesetzlichen Absicherung nicht zu gefährden.[2]

Sollte ein Selbstständiger weniger absichern wollen, muss regelmäßig die Sinnhaftigkeit der Selbstständigkeit in Frage gestellt werden. Mit Blick auf eine potentielle Beendigung (Verkauf, Eigenanstellung etc.) sollte dennoch nicht weniger als das gesetzliche Krankengeld abgesichert werden.

[1] §4 EZFG Kürzung von Sondervergütungen https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__4a.html

[2] §257 II SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__257.html

Grafik 252 – Generelle Berechnung Krankentagegeld-Bedarf

Beiträge zur Arbeitslosenversicherung müssen nicht entrichtet werden, da der Arbeitgeber Sie trägt.[1] Beiträge zur gesetzlichen Rente werden nicht übernommen, weil Sie nicht der Versicherungspflicht unterliegen. Das birgt Risiken! Beispielsweise könnte es sein, dass Ihr Anspruch auf Erwerbsminderungsrente entfällt, weil Sie die Pflichtbeitragszeiten nicht durchgängig durch Beitragszahlungen sicherten.[2] Die Lösung wäre ein Antrag auf Versicherungspflicht.[3] Auch diese Prämien sollten Sie absichern, denn durch die Arbeitsunfähigkeit werden weniger Beiträge zur GRV entrichtet.[4] Achtung: Diese Beiträge zur gesetzlichen Rente sind nicht als Sonderausgaben abzugsfähig. Dies gilt auch für das gesetzlich KG, obwohl dieses dem Progressionsvorbehalt unterliegt,[5] womit es indirekt besteuert wird.

Bei einem Selbstständigen sollte noch erwogen werden, ob laufende Betriebskosten mitversichert werden, die trotz Krankheit weiter anfallen. Das können sein:

• Beraterkosten: Buchhaltung, Steuerberater, Rechtsanwalt, Lizenzgebühren
• Betriebskosten: Raumkosten inkl. Miete und Energiekosten, IT-Kosten, Reisekosten wie Kfz oder Übernachtungen, Versicherungen, Werbekosten etc.
• Steuern und Abschreibungen auf Sachanlagen: Kfz-Steuer für Betriebsfahrzeuge, Büroausstattung wie Computer, Telefonanlagen etc.
• Sonstige Betriebskosten: Mitgliedschaft für Innungen, Verbandsbeiträge etc.

Beachten Sie, dass nur wenige Anbieter das Absichern von Betriebskosten ermöglichen, da oft auf den Gewinn oder Umsatz abgestellt wird und tarifliche Obergrenzen existieren.

Das gesetzliche Krankengeld ist steuerpflichtig, denn es unterliegt dem Progressionsvorbehalt, d. h. Ihre Steuerlast steigt aufgrund eines erhöhten Steuersatzes. Das private Krankentagegeld ist steuerfrei und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt.[6] Dieser Vorteil des privaten Krankentagegeldes ist höchstrichterlich bestätigt.[7]

Die Wahl der Höhe ist simpel: Sie müssen prüfen wie viel Sie im Monat versichern wollen (sollten) und entsprechend beantragen. Ihre Hürden sind die Annahmerichtlinien der Tarife (z. B: max. 80% vom Brutto) sowie die Gesundheitsfragen.

Das private Krankentagegeld ist eine Summenversicherung. Damit diese nicht zu hoch wird, ist der zusätzliche Abschluss weiterer Krankengelder anzuzeigen.[8] Auch KTG ähnliche Leistungen (BUFT, Unfall-KTG etc.) sollten Sie anzeigen. Missachten Sie diese Obliegenheit, haben Sie mit Kürzungen zu rechnen.

Achtung: Es ist möglich, dass bei verschuldeten AU-Leistungen dem Arbeitgeber ein Forderungsübergang bzw. ein Regress zusteht. Dies kann kritisch sein, denn wenn Sie beispielsweise durch Sport ausfallen. Biespiel: Beim Fußball haben Sie ein Foul erlitten, dann kann der Arbeitgeber einen Regress beim Schädiger fordern, da er einen Forderungsübergang vom Arbeitnehmer verlangen kann.[9] Eine Nicht-Mitwirkung durch Sie, weil der Foulende bspw. ein Sportkamerad ist, kann zum Leistungsverweigerungsrechts des AG führen.[10]

Daher sollten Personen, die ein AT-Gehalt beziehen, besondere Positionen innehaben (z. B. Berufssportler, Polizei, Bundeswehr, Nurse to Hire, Bestell-Ärzte etc.) oder besonders lange Entgeltfortzahlungen vom AG erhalten darüber nachdenken, ein ausreichend hohes KTG abzusichern, um etwaige Regressforderungen des AG abtreten zu können. Auch Vertragsstrafen sind denkbar sowie unter Beachtung des EFZG möglich.[11]

Ein prominentes Beispiel war die Rückforderung der Entgeltfortzahlung gegenüber dem Bayern München Fußballtorwart Manuel Neuer, der auf einer „brettharten, eisigen, mit zu wenig Schnee bedeckten Buckelpiste“ beim Skifahren verunglückte, was kontrovers diskutiert wurde.[12]

Eine ausreichende Höhe zu versichern ist wichtig! Die spätere Erhöhung eines KTG kann aufgrund des Gesundheitszustands unwirtschaftlich sein, bis hin zu unmöglich. Die PKVU informieren ihre gesunden (!) Kunden unregelmäßig über Erhöhungsangebote. Anbei ein Beispiel der uniVersa.

[1] §349 IV SGB III Beitragszahlung für sonstige Versicherungspflichtige https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__349.html

[2] §43 I 2 SGB VI Rente wegen Erwerbsminderung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__43.html

[3] §4 SGB VI Versicherungspflicht auf Antrag https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__4.html

[4] 2024-02-13 Haufe Sozialwesen – Wie wirkt sich Krankengeld auf die Rente aus? https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/entgeltersatzleistungen-beeinflussen-rente_242_376810.html

[5] 2023-05-25 FG Köln – Az. 11 K 1306/20 https://openjur.de/u/2471997.html

[6] §32b I S1 Nr. 1b EStG Progressionsvorbehalt https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__32b.html

[7] 2014-11-13 BGH Az. III R 36/13 https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/533932/

[8] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §9 VI MB/KT 2009 Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung  https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[9] §6 EFZG Forderungsübergang bei Dritthaftung https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__6.html

[10] §7 I 2 EFZG Leistungsverweigerungsrecht des Arbeitgebers https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__7.html

[11] §339 BGB Verwirkung der Vertragsstrafe https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__339.html

[12] 2023-02 ZJS 3 Zeitschrift für das Juristische Studium – Wiss. Mitarbeiter Nico Halkenhäuser, Stud. iur. Tim Weingärtner, Mannheim – Arbeitsunfähigkeit durch Ausübung gefährlicher Sportarten – Der Skiunfall des Manuel Neuer vor dem Hintergrund des §3 EFZG und Grenzen vertraglicher Verbote – S.214-227

Anbei ein Beispiel eines Selbstständigen, der ein zu niedriges KTG abgesichert hatte und im Rahmen der späteren Erhöhung feststellen musste, dass es enorm teuer wäre es anzupassen und der daher unterversichert bleibt.

Klauseln Krankentagegeld

Die Qualität der Krankentagegelder ist höchst unterschiedlich, deshalb prüfen Sie welche Sonderklauseln gewünscht sind. Falls Sie eine Krankentagegeld isoliert abschließen, hat die Selektion nach den Klauseln die oberste Priorität. Wenn Sie eine PKV-Vollversicherung abschließen, so sind die Tarifmerkmale der PKV das vorrangige Kriterium. Es ist schön, wenn Sie ein starkes KTG haben, im Zweifel ist aber dem Haupttarif der Vorrang zu geben. Es bieten einige Krankentagegeld-Versicherer die Abschlussmöglichkeit an, wenn Sie die PKV woanders haben. Über folgende Klauseln sollten Sie sich Gedanken machen:

Tagegeld über Nettoeinkommen versicherbar?

Die meisten tariflichen Annahmerichtlinien sehen Höchstgrenzen vor, die versichert werden können. Auch die Musterbedingungen kennen Höchstgrenzen.[1] Wenn Sie wechselnde Einkünfte haben, z. B. wg. Provisionen, Schichtdienst etc., sollten Sie dies berücksichtigen und ein KTG wählen, das auch über Ihr Nettoeinkommen hinaus versicherbar ist.

Besonders Selbstständigen kommt oft der Versuch hinzu, dass die Versicherungen gem. MB/KT versuchen die Auszahlung des KTGs zu senken.[2] Zu Zeiten der Corona-Pandemie gehäuft. Dabei gelten bspw. die Corona-Hilfen als beitragspflichtige Einnahme freiwilliger GKV-Mitglieder.[3] Daher ist davon auszugehen ist, dass ähnliche Staatshilfen ähnlich eingestuft werden und als Verdienst gelten.

Klauseln, dass bei sinkendem Einkommen des Krankengeld nach unten anzupassen, sind oft nichtig, ohne dass eine Ersatz-Regelung an deren Stelle tritt.[4] Auch bei Krankheit mit schleichendem Einkommensverlust ist diese Klausel unzulässig.[5]

Die PKVUs haben durch eine Reform der MB/KT2009 vom Januar 2018 versucht eine rechtssichere Formulierung zu finden, die jedoch oft noch angreifbar ist.[6] Daher sollten Sie prüfen lassen, ob die etwaige Kürzung überhaupt rechtens ist.

Auch die oft herangezogene Sozialversicherungs-Rechtsprechung der GKV bietet keine Sicherheit, weil hier Kürzungen teilweise als zulässig angesehen wurden.[7] Es gibt keine eindeutige BSG-Meinung, weshalb Sie Sicherheit durch Klauseln schaffen sollten.

Bei Arbeitslosigkeit Schutz über MB/KT hinaus?

Mit dem Bezug von Arbeitslosengeld endet die Leistung der Versicherung, spätestens drei Monate nach Eintritt der Arbeitslosigkeit, weil die Versicherungsfähigkeit wegfällt.[8] Dann sollte der Baustein in eine Anwartschaft umgewandelt werden, damit er nicht nach Wiederaufnahme der Tätigkeit dauerhaft entfällt.

Einige PKVUs legen diese Klausel kundenfreundlicher aus, indem auch über drei Monate hinaus geleistet wird. Eine dauerhafte Leistung während Arbeitslosigkeit ist jedoch ausgeschlossen, wenn der VN weder eine neue Tätigkeit aufnehmen kann oder aufgrund objektiver Umstände vermutet werden kann, dass eine Arbeitssuche trotz Bemühungen nicht von Erfolg gekrönt sein wird.[9] Die Gerichte haben dabei einen Ermessensspielraum, so dass einige Gerichte beispielsweise das hohe Alter oder – welch Ironie – den schlechten Gesundheitszustand des VN als Beendigungsgrund anführen.[10]

Gefahren bei Kündigung des Arbeitsverhältnisses

Achtung: Die besondere Gefahr bei dieser Klausel liegt daran, dass einige Arbeitgeber im Krankheitsfall – „gerne“ bei psychischen Problemen, Bandscheibenschäden, Krebs etc. – wegen der negativen Aussicht eine Kündigung aussprechen. Zwar mögen die Anforderungen für eine krankheitsbedingte Kündigung hoch sein, doch das Problem ist, dass die Kündigungsschutzklage binnen drei Wochen nach Zugang bei Ihnen erhoben werden muss.[11] Viele Kranke kennen diese Frist nicht oder versäumen sie krankheitsbedingt. Dies kann negative Auswirkungen auf die Leistungen des KTG haben, wie oben dargestellt.

Wer krankheitsbedingt in finanzielle Bedrängnis gerät – z. B. fehlendes Vermögen, Überschuldung wg. Immobilien-Kredit etc. – kann ggf. in die Situation geraten, dass er zur Durchsetzung seiner Ansprüche Prozesskostenhilfe beantragen muss. Beim gesetzlichen Krankengeld sind 50% des Einkommens anrechnungsfähig im Sinne der Prozesskostenhilfe, wenn das Krankengeld während der Beschäftigung bezogen wurde und damit eine Lohnersatzleistung darstellt. Bei Krankheit während der Arbeitslosigkeit entfällt diese Teil-Freistellung.[12] Trotz hunderter Urteile in Bezug auf die Freistellung[13] gibt es noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung zum privaten KTG. Der Autor geht davon aus, dass die Regeln analog des gesetzlichen KG angewandt würden, obgleich die Höhe des KTG davon unberührt ist.

Zudem gibt es eine weitere Gefahr: Wenn eine lückenlose AU nach Kündigung bis zum Antritt bei einer neuen Arbeit vorgelegt wird, erschüttert das die Beweiskraft der AU-Bescheinigung.[14]

Leistung bei Berufsunfähigkeit über MB/KT hinaus?

Für die Berufsunfähigkeit gelten analoge Regeln wie zur Arbeitslosigkeit.[15] Der Eintritt einer Berufsunfähigkeit ist anzeigepflichtig.[16]

Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente beendet nicht automatisch das KTG?

Einige Tarife sehen vor, dass mit Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente automatisch das Krankentagegeld endet. Korrekt ist, dass ein Doppelbezug – bis auf wenige Ausnahmen – nicht statthaft ist und meist zurückgezahlt werden muss.

Sonderregeln für den nahtlosen Übergang, falls BU und KTG beim gleichen Versicherer sind?

Einige Versicherung bieten die Option an, dass es einen nahtlosen Übergang zwischen dem Übergang von Krankengeld zur Berufsunfähigkeit gibt.

Die Gestaltung im Rahmen der Berufsunfähigkeits-Leistungsfallregulierung ist jedoch viel wichtiger, weil das KTG meist höher als die Berufsunfähigkeitsversicherung ist. Haben Sie beides im gleichen Haus versichert, könnte die Tendenz dahin gehen, dass die BU-Rente statt dem KTG ausgezahlt wird, weil dies für die Versicherung günstiger ist. Der praktische Nutzen dieser Klausel ist daher fraglich.

Leistung auch bei Kur oder Reha eines gesetzlichen Trägers?

Diese Leistungen sind stark eingeschränkt, denn die meisten Kur bzw. Reha Leistungen dauern einige Wochen an und begründen keinen Anspruch auf Krankengeld,[17] sind jedoch via Klausel versicherbar.

Kein Ausschluss bei Alkohol?

In den Musterbedingungen steht:

„(1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit…c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; …“[18]

Zwecks Vermeidung einer Lücke, sollte diese Klausel ggf. berücksichtigt werden.

Entzugsmaßnahmen mitversichert?

Entziehungsmaßnahmen sind standardmäßig vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.[19] Sie sollten diese Klausel mitversichern, denn es geht nicht nur um Drogen (inkl. Alkohol), sondern auch um Medikamentenentzug (z. B. Opiate, bspw. nach einem Bandscheibenvorfall etc.), Verhaltensstörungen etc.

Dies ist eine seltene, aber sehr teure Maßnahme, die ggf. wiederholt werden muss. Nicht selten erfolgt ein längerer stationärer Aufenthalt, beispielsweise zur Entwöhnung von Opiaten nach einem mehrfachen Bandscheibenvorfall.

Leistungsausschluss bei Schwangerschaft

Regulär sieht das Krankentagegeld keine Erstattung im Zuge der Schwangerschaft bzw. Elternzeit vor.[20] Wenn Sie hier etwaige Leistungen wünschen, muss dies in den Tarifbedingungen des jeweiligen Tarifs stehen.

Leistung bei Erkrankung eines Kindes?

Vereinzelt sehen Tarife Leistungen vor, wenn ein Kind erkrankt. Meist sind diese zeitlich sowie der Höhe nach befristet. Damit der Anspruch entsteht, muss diese Klausel beim Tarif des Kindes versichert sein, nicht dem der Eltern.

Bei Kindern mit Behinderungen oder chronischen Erkrankungen könnte die GKV aufgrund des Kinderkrankengeldes sowie der sonstigen Assistance-Leistungen vereinzelt die bessere Lösung sein.[21] Gleiches gilt für die Erstattung des Verdienstausfalls der Eltern bei stationärer Mitaufnahme, z. B. im Rahmen eines Behandlungskonzepts, welcher zusätzlich zum Kinderkrankengeld gezahlt würde, jedoch nur bei GKV versicherten Kindern.[22] Die GKV leistet Kinderkrankengeld bei:

• Krankenhausbehandlungen gem. §39 SGB V
• Stationärer Vorsorge gem. §23 SGB V
• Stationärer Mitaufnahme bei tagesstationärer Behandlung gem. §115e SGB V

Bei medizinisch notwendiger Begleitung wird zeitlich unbefristet geleistet. Bei Kindern u9 wird die Notwendigkeit unwiderleglich unterstellt.[23] Zusätzlich kann Kinderverletztengeld gezahlt werden.[24]

Bei keiner PKV können diese Leistung per 2023-12 so umfangreich wie in der GKV versichert werden.

Per Stand 2024-03 gibt es eine Leistung für Kinderkrankengeld bei einigen Tarifen (meist der Neueste) der PKVU: Allianz, ARAG, Barmenia, Hallesche, Signal Iduna, Süddeutsche und Württembergische.

Es sind Klauseln zu vermeiden, die sich am gesetzlichen Standard orientieren. Zwar wird dieser zeitweise nach oben angepasst, bspw. im Rahmen der Corona-Pandemie,[25] doch kann der Anspruch genauso gut gesenkt oder gänzlich gestrichen werden.

Faustformel zur Zuständigkeit:

Der Elternteil, der das kranke Kind betreut, muss einen Anspruch auf Kinder-KG durch seine Versicherung haben; ansonsten gibt es keine Erstattung via Versicherung.

Daraus lässt sich ableiten, dass mit zunehmendem Einkommensgefälle das Kinder-KG für den einkommensschwächeren Partner wichtiger wird, weil dieser vermutlich die Betreuung übernimmt.

Achtung: In der Praxis kommt es immer häufiger zu Überlastungssituationen bei den Kinderärzten, die zwar die AU für Kinder ausstellen müssen, jedoch gar nicht beurteilen können, ob ein Elternteil zwecks Betreuung zu Hause bleiben muss. Da der Arbeitgeber die Bescheinigung vom ersten Tag an benötigt, entsteht eine angespannte Situation, die Kinderarztpraxen zu Verfolgungsbehörden der AG macht. Soziale Einrichtungen wie Kitas und Schulen fordern zudem immer häufiger Atteste, ohne die eine Rückkehr in die Einrichtung unmöglich wird. Daher gibt es politischen Änderungswillen.[26]

Für Versicherte hat dies zur Folge, dass die notwendigen Nachweise entweder nicht erbracht werden können oder mit sehr langen Wartezeiten verbunden sind.

KTG-Anspruch innerhalb der EU nicht auf stationäre Aufenthalte beschränkt?

Der Anspruch auf Krankengeld innerhalb des EU-Auslands ist auf die stationäre Behandlung beschränkt. Für ambulante Krankschreibungen im EU-Ausland erfolgt keine Leistung. Dies gilt nicht nur für vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaub oder Dienstreise), da der Versicherungsschutz generell auf Deutschland beschränkt ist.[27]

Anders als beim gesetzlichen Krankengeld, wo ein Urlaub trotz Erkrankung im Einzelfall nicht Leistung verhindernd sein muss, weil er der Genesung dienen kann,[28] ist der Ausschluss bei den privaten Versicherungsbedingungen nicht angreifbar. Diese Beschränkungen sollten durch gute Klauseln versichert werden.

Anspruch auch außerhalb des Wohnorts?

Regulär wäre die Leistung auf den gewöhnlichen Aufenthalt (zumeist der Wohnort) beschränkt, außer die Behandlung erfolgt stationär bzw. eine Rückkehr ist nicht möglich.

Aufgrund von Beruf, Lebensplanung und Urlaub sollten Sie diesen Ausschluss via Klausel versichern.

Zusammenrechnung von Karenzzeiten bei Rückfallerkrankungen?

Es gilt eine vorher vereinbarte Karenzzeit, nach der geleistet wird. Üblich bei Angestellten sind 43 Tage. Einige Tarife bieten an, dass wenn man wg. der gleichen Erkrankung binnen bestimmter Zeit arbeitsunfähig wird, diese Karenzzeit nicht neu anläuft. Dies soll jenen Leuten Rechnung tragen, welch Arbeitsproben unternehmen aber feststellen, dass keine Arbeitsfähigkeit gegeben ist. Oder Schuberkrankungen, welche sich nicht durch ein durchgängiges Leiden auszeichnen.

Diese Klausel ist unverzichtbar, denn das gesetzliche Recht auf Arbeitsproben erwähnt nur Versicherte von Sozialversicherungsträgern, sprich GKV![29] Und Schuberkrankungen können Sie ebenfalls treffen.

Leistung bei Teil-Arbeitsunfähigkeit, Hamburger-Modell oder stufenweiser Arbeitswiederaufnahme

Privatversicherte erhalten während einer Kur oder Sanatoriums Behandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Träger keine Leistung.[30] Dies gilt auch für die stückweise Widereingliederung, die auch als Hamburger Modell bezeichnet wird. Diese Praxis wurde gerichtlich als zulässig eingestuft,[31] obwohl eigentlich die Leistungen der GKV die verbindliche Grundlage darstellen.[32]

Es ist oft empfehlenswert diesen Schutz via Klausel einzukaufen.

Verzicht auf das Sonderkündigungsrecht bei Solo-KTG

Vereinzelt ergibt es Sinn, dass das KTG bei einer anderen Versicherung abgeschlossen wird als der Hauptvertrag. Da es steuerlich nicht absetzbar oder nur der Höhe nach beschränkt versicherbar, ergibt dies bei Selbstständigen bzw. Freiberuflern oft Sinn. Bei Arbeitnehmern ist dies kritisch zu betrachten, da es zu Konflikten mit dem Arbeitgeber bezüglich des AG-Zuschusses führen kann.

In beiden Fällen ist zu beachten, dass beim Solo-KTG, das abweichend vom Hauptvertrag versichert wird, viele Versicherungen für die ersten drei Vertragsjahre ein Sonderkündigungsrecht haben. Der BGH hat dieses als rechtens eingestuft.[33] Wollen Sie dieses Risiko nicht eingehen, müssen Sie das KTG mit dem Haupttarif zusammen versichern.

Pflicht zur Gesunderhaltung und Patientenrechte

Im Rahmen der Krankschreibung obliegen dem Versicherten Pflichten. Er soll ein angemessenes Verhalten an den Tag legen, welches eine schnelle Wideraufnahme der Arbeitstätigkeit begünstigt. Er muss sich gesundheitsbewusst verhalten, dabei eine Besserung begünstigend sowie negative Maßnahmen vermeiden. Es soll ein Heilerfolg herbeigeführt werden, weshalb den Anweisungen des Arztes Folge zu leisten ist. Dies ist vergleichbar mit der Pflicht zur Gesunderhaltung bei Soldaten.[34]

Negatives Verhalten kann in einer Abmahnung oder gar Kündigung enden. Daraus ergeben sich in der Praxis Abgrenzungsschwierigkeiten.

So wäre Ausdauersport bei einer depressiven Episode förderlich, während es bei einem Atemwegsinfekt schädlich wäre. Ein Training der Arm und Rückenmuskulatur nach einer Knie-OP ist sinnvoll, Fußballspielen wäre es nicht. Sport sollte daher abgewogen werden, im Zweifel durch Rückfrage beim krankschreibenden Arzt.

Reisen und Urlaub sind grundlegend sinnvoll, wenn sie der Genesung dienen. Wer einen Atemwegsinfekt hat und am roten Meer in Ägypten die Wärme genießt, wird seinem Körper eher guttun als jemand, der mit Atemwegsinfekt in den Skiurlaub möchte. Wer nach einer Gelenks-OP krankgeschrieben ist, kann kein Erklimmen des Mount Everest rechtfertigen.

Nebenbeschäftigungen wären grundsätzlich während einer AU erlaubt. Aber weil die Krankschreibung idR eine 100% AU voraussetzt, sollte ärztlich bescheinigt werden, dass die Nebentätigkeit weder die Gesundheit gefährdet noch im Widerspruch zur 100% AU steht. Außer einfachsten Bürotätigkeiten ist davon auszugehen, dass Nebenbeschäftigungen nicht möglich sind, zumal trotz aller rechtlichen Möglichkeiten das Vertrauensverhältnis zum AG schweren Schaden nehmen kann.[35] Die Beweispflicht der Nichtschädlichkeit obliegt dem Versicherten!

Die Missachtung der Pflicht zur Gesunderhaltung gibt der Versicherung Rechte! Wer daher nach der Krankschreibung alkoholisiert Partybilder auf Social Media postet, muss mit Rechtsfolgen rechnen.

[1] 2018-01 §4 II MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[2] 2018-01 §4 IV MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2018-01_mb-kt-2009.pdf

[3] 2024-06-19 LSG Baden-Württemberg – Az. L 4 KR 82/24 https://www.landesrecht-bw.de/bsbw/document/NJRE001578821

[4] 2014-12-23 OLG Karlsruhe Az. 9a U 15/14 https://openjur.de/u/754660.html

[5] 2016-07-06 BGH Az. IV ZR 44/15 https://openjur.de/u/893983.html

[6] 2020-12 VK Recht und Kompakt – Gesunkenes Nettoeinkommen – Wann darf der Versicherer das Krankentagegeld herabsetzen? – S. 212-214

[7] 2024-04-24 Handwerk.com Schlütersche Fachmedien GmbH – Krankengeld bei Selbstständigen: Ist eine Korrektur nachträglich möglich? https://www.handwerk.com/krankengeld-bei-selbststaendigen-ist-eine-korrektur-nachtraeglich-moeglich

[8] 2018-01 §15 I a MB/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[9] 2008-02-27 BGH – Az. IV ZR 219/06 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=12288&nr=43312&pos=6&anz=667

[10] 2021-11-02 KG Berlin – Az. 6 U 1012/20 https://www.rechtsportal.de/Rechtsprechung/Rechtsprechung/2021/KG/Wegfall-der-Versicherungsfaehigkeit-eines-arbeitslosen-Versicherungsnehmers-in-der-Krankentagegeldversicherung-Endgueltig-gescheiterte-Bemuehungen-um-einen-neuen-Arbeitsplatz-Sekundaere-Darlegungslast-eines-Versicherungsnehmers

[11] §4 KSchG Anrufung des Arbeitsgerichts https://www.gesetze-im-internet.de/kschg/__4.html

[12] 2024-01-04 VK Versicherung Recht und kompakt – So ist Krankengeld bei der PKH zu berücksichtigen https://www.iww.de/vk/allgemeines-versicherungsvertragsrecht/prozesskostenhilfe-so-ist-krankengeld-bei-der-pkh-zu-beruecksichtigen-f157665

[13] §115 ZPO Einsatz von Einkommen und Vermögen https://dejure.org/gesetze/ZPO/115.html

[14] 2023-12-13 BAG – Az. 5 AZR 137/23 https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-137-23

[15] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §15 I b MK/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[16] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §11 MB/KT 2009 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[17] 2022-11 PKV-Verband e.V. – §4 IX MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[18] 2022-11 PKV-Verband e.V. – Zitat §5 I c) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[19] 2022-11 PKV-Verband e.V. – §5 I b) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[20] 2022-11 PKV-Verband e.V. – §5 I d) & e) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[21] 2022-09-09 Haufe – Kinderkrankengeld: Erweiterter Anspruch auch im Jahr 2023 https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-anspruch-dauer-hoehe_242_485720.html

[22] 2021-10-13 Haufe Sozialwesen – Erstattung des Verdienstausfalls bei stationärer Mitaufnahme https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-verdienstausfall-bei-stationaerer-mitaufnahme_242_290418.html

[23] 2023-12-20 Haufe Sozialwesen – Kinderkrankengeld bei stationärer Mitaufnahme https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-bei-stationaerer-mitaufnahme_242_612134.html

[24] §45 IV SGB VII Voraussetzungen für das Verletztengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_7/__45.html

[25] 2022-09-23 VVP – Erweiterter Anspruch auf Kinderkrankengeld auch im Jahr 2023 https://www.iww.de/vvp/buero-organisation/kinderkrankengeld-erweiterter-anspruch-auf-kinderkrankengeld-auch-im-jahr-2023-f148957

[26] 2024-03-28 Spiegel Online – Kinderärzte fordern Abschaffung der Kinderkrankschreibung https://www.spiegel.de/politik/kinderkrank-atteste-abschaffen-kinderaerzte-schlagen-alarm-wegen-ueberlasteter-praxen-a-d19062e5-b1a0-4c8c-bc68-a459608ea07c

[27] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §1 VI MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[28] 2018-02-20 SG Karlsruhe – Az. S 4 KR 2398/17 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=25252

[29] §42 SGB V Belastungserprobung und Arbeitstherapie https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__42.html

[30] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §5 I g) Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf

[31] 2014-01-10 OLG Köln Az. 20 U 119/13 https://openjur.de/u/688737.html

[32] §109 SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__109.html

[33] 2017-01-11 BGH – Az. IV ZR 152/16 https://openjur.de/u/2116536.html

[34] §17a SG Gesunderhaltungspflicht und Patientenrechte https://www.gesetze-im-internet.de/sg/__17a.html

[35] 2024-03-12 Haufe Sozialwesen – Verhalten des Arbeitnehmers https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/arbeitsunfaehigkeit-und-entgeltfortzahlung/der-gelbe-schein-ein-freibrief_242_89596.html

Vorsicht Falle – Betriebsunterbrechungsversicherung mit AU-Leistung

Es gibt Anbieter, die werben mit einer Betriebsunterbrechungsversicherung, welche auch im Krankheitsfall leistet, oft wird diese auch Praxisausfallversicherung genannt, bspw. die BUFT der Basler.[1] Leider werden diese grundlegend sinnvollen Produkte oft nicht ehrlich vertrieben. Denn Sie werden als alternatives Krankengeld beworben, welches steuerlich als Betriebsausgabe absetzbar ist. Das ist nur die halbe Wahrheit!

Das private Krankentagegeld hat einen Bewertungsschlüssel von null in Bezug auf die steuerliche Absetzbarkeit. D. h. es kann bei der Steuer nur im Rahmen der Vorsorgeaufwendung berücksichtigt werden, wenn diese nicht bereits durch die Krankenversicherung voll ausgeschöpft sind. Das ist sehr selten der Fall. Daher kann das KTG fast nie bei der Steuer berücksichtigt werden. Dafür ist die Auszahlung steuerfrei.

Die Prämie der Betriebsunterbrechungsversicherung ist eine Betriebsausgabe. Sie gilt aber nicht uneingeschränkt als Betriebsausgabe! Denn nur der Prämienanteil, der auf die Betriebsunterbrechung fällt, ist steuerlich absetzbar.[2] Der Anteil für die Krankenversicherung ist es nicht![3] Die Anbieter müssten diese Werte aufschlüsseln, wie der BFH schon für ähnliche Produkte geurteilt hat, etwa der Betriebs-Rechtsschutz mit Privatanteil.[4] Sie tun es aber oft nicht, wie im u. g. Beispiel der Basler erkennbar.

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 evbd AG – Produktseite Betriebsunterbrechungsversicherung https://www.premiumschutz.com/

[2] §12 I EStG „ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__12.html

[3] 2009-05-19 BFH Az. VIII R6/07 https://openjur.de/u/158973.html

[4] 1997-01-31 BFH – VI R 97/94 https://research.wolterskluwer-online.de/document/8da30f98-cb82-497e-b37d-08aeee8885fe

Grafik 255 – 2020-08-15 Screenshot von www.premiumschutz.com

Andere Anbieter sind transparenter, z. B. die Inter, welche im Antrag den Krankheitskostenanteil angibt.

Grafik 256 – Inter KV AG Antrag Praxisausfallversicherung[1]

Vereinzelt gibt es temporär Prämiennachlässe. So wirbt die Inter z. B. mit einem Nachlass für das erste Vertragsjahr, wenn der Versicherte im Antrag auf die Aktion verweist:

„Der Aktionsrabatt DISQ in Höhe von 10% wird für das 1. Versicherungsjahr angerechnet. Ab dem 2.  Versicherungsjahr entfällt der Rabatt.“[2]

Zusätzlich sind die Einnahmen einer Betriebsunterbrechungsversicherung vollständig bei der Steuer als zu versteuernde Betriebseinnahmen zu deklarieren. Stellen Sie dem keine Betriebsausgaben gegenüber, z. B. fortlaufende Lohnkosten der Praxisgehilfen, produzieren Sie ohne Not einen steuerlichen Nachteil.

Ob Ansprüche oder Verpflichtungen aus einem Versicherungsvertrag zum Betriebsvermögen gehören, beurteilt sich nach der Art des versicherten Risikos. Wenn es ein betriebliches Risiko ist, handelt es sich um Betriebseinnahmen bzw. -ausgaben. Handelt es sich um ein außerbetriebliches Risiko, kämen die Ausgaben allenfalls als Sonderausgaben in Betracht.[3]

Daraus folgt, dass die Anbieter die Prämie aufspalten müssten. Auf Nachfrage erklärt z. B. die Basler dem Vermittler, dass der Prämienanteil für die Betriebsunterbrechung nahezu null beträgt. Dies ist nicht für alle Anbieter der Fall.

[1] 2022-08 Inter KV AG – Antrag Praxisausfallversicherung – Version S99980260111000 – S. 4

[2] „ohne Datum“, 2024-04-12 Aufruf Inter KV AG – Produkt des Jahres Aktionsrabatt Praxisausfallversicherung https://makler.inter.de/pav-produkt-des-jahres

[3] §10 I 3 EStG „ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__10.html

Die Finanzprüfer e.K. – Walter Benda

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Von: (geschwärzt)@basler.de
Gesendet: Dienstag, 2. Januar 2018 11:09
An: Finanzprüfer Walter Benda
Cc: (geschwärzt)
Betreff: Antwort: Steuerliches Problem der BUFT

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Sehr geehrter Herr Brenda,

der Anteil für Sachgefahren ist nahezu prämienneutral in unser Produkt eingeschlossen.

Eine separate Prämienaufteilung ist daher nicht möglich.

Wir bitten um Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen

Industriekunden-Service Basler Versicherungen

Grafik 257 – 2018-01-02 Rückmeldung Basler BUFT

Ferner sei die steuerlich geschuldete Aufteilung nicht möglich. Auf die u. g. entsprechende Nachfragen und Kritiken bleibt die Basler bis heute eine Antwort schuldig. Kein Einzelfall.

Grafik 258 – 2018-01-02 Anfrage Basler wg. Steuerproblem BUFT

Hüten Sie sich vor Mogelpackungen! Es gibt zurzeit kein steuerlich absetzbares Krankentagegeld in Deutschland. Entsprechende Aussagen stiften indirekt zur Steuerunehrlichkeit an.

Vor- und Nachteile des Sachprodukts

Da es sich um ein Sachversicherungsprodukt handelt, ergeben sich weitere Nachteile im Vergleich zur Krankenversicherung, die am Beispiel der Basler BUFT aufgezeitg werden:

• Begrenzter Haftzeitraum (d. h. eine maximale Leistungsdauer), was ein zusätzliches KTG ab dem 365. nötig macht.
• Leistungsausschlüsse, die dem KTG weitestgehend unbekannt sind.
• Die Psyche muss oft gesondert versichert werden.
• Keine Leistung bei Wiedereingliederung, dem Hamburger-Modell etc., da eine 100% Arbeitsunfähigkeit vorliegen muss.
• Kündigungsmöglichkeit der Versicherung ohne pauschalen Kündigungsverzicht

Zwar handelt es sich nicht um ein KTG, jedoch leitet der Autor aus den MB/KT2009 ab, dass vor Abschluss eines KTG eine Praxisausfallversicherung angabepflichtig ist, wie es auch bei Unfall-KTG notwendig wäre.

Zurzeit bietet kein Anbieter „die“ perfekte Lösung an. Vereinzelte Mehrwerte (z. B. Nürnber 70% AU-Grenze, Quantum Life mit Kündigungsverzicht oÄ) sind im Einzelfall zu prüfen. Wegen der steuerlichen Gestaltung sowie der sonstigen Nachteile sind diese Produkte nur im Einzelfall bedarfsgerecht.

Da es sich um ein Sachprodukt mit Krankenversicherungs-Baustein handelt, liegt eine andere Produktkalkulation als bei der reinen PKV zu Grunde, weshalb die Risikoprüfen teils einfacher ist als beim konventionellen KTG. Speziell psychische Erkrankungen (bspw. sog. F-Diagnosen) sind kein K.O.-Kriterium, weil die Produkte keine Leistung dafür vorsehen.

Durch die niedrigere Leistung wird zumeist eine niedrigere Prämie verlangt.

Die Hauptgründe für den Abschluss einer Praxisausfallversicherung sind damit:

• Steuerlich teilweise absetzbar
• IdR günstigere Prämie (auch ohne Steuervorteil)
• IdR einfachere Gesundheitsfragen
• Abschluss über Höchstversicherungsgrenze der PKV hinaus (z. B. niedergelassene Ärzte)

Praxisausfallversicherung – Ein Beispiel

Anbei ein Beispiel einer niedergelassenen Ärztin (Jahrgang 1980), welche bei der Allianz mit 300€ Krankentagegeld PKV-Versicherte war, jedoch im Krankheitsfall 750€ Krankentagegeld benötigte. Leider bot die Allianz keine KTG-Erhöhung an, weshalb die versicherte Ärztin Alternativen benötigte. Aus Vereinfachungsgründen wie im u. g. Bsp. so getan, als ob eine Erhöhung der Allianz möglich wäre. Aufgrund gleichartiger Tarife wird unten nur die Einkommenssituation betrachtet.

Obwohl die Person schon fünf Jahre bei der Allianz versichert war, war es möglich durch einen optimierten Schutz bei gleicher Prämie die Versorgungssituation zu verbessern. Die Vorgabe KTG29-300 bei der Allianz erfolgte durch die VN, obwohl aus fachlicher Sicht ein KTG29-150 plus ein PAV21-600 sinnvoller wäre.

Zu beachten ist, dass ein KTG365 notwendig wird, wenn die Leistung der Praxisausfallversicherung endet. Gleiches gilt für die Höhe der Leistung, denen Betriebsausgaben gegenüberstehen sollten. Ein PKV-Wechsel sollte aber nur in solchen begründeten (!) Ausnahmen erfolgen, wobei der Beitrag alleine kein Grund sein sollte.

Risiko Steuerbetrug

In der Praxis spielen einige Vermittler und VN auf Lücke und begehen Steuerbetrug, indem die volle Prämie als Betriebsausgabe angesetzt wird, hoffend dass entweder keine Betriebsprüfung erfolgt oder der Betriebsprüfer die fehlende, notwendige Prämienaufteilung nicht erkennt, da die Versicherungen ihre Dokumente tendenziös gestalten.

In einem etwaigen Rechtsstreit wird nicht die Prämie als Streitwert zu Grunde gelegt, sondern der dreieinhalbjährige Leistungsanspruch vor Steuern,[1] der aufgrund der überlicherweise mitversicherten Betriebsausgaben und Steuern deutlich höher als beim KTG ist. Neben den Rechtsverfolgungskosten ist damit zu rechnen, dass die ungerechtfertigt abgezogene Prämie mit Zinsen nachversteuert wird. Eine Anzeige wegen Steuerbetrug könnte zusätzlich erfolgen, insofern die Straftat nicht zur Zahlung einer sog. „außerordentlichen Streitbelegung“ nicht zur Verfolgung gebracht wird.

[1] 2021-10-26 IWW – Krankentagegeldversicherung: Streitwert richtet sich nach geschuldeter Leistung https://www.iww.de/rvgprof/streitwertecke/streitwertecke-krankentagegeldversicherung-streitwert-richtet-sich-nach-geschuldeter-leistung-f140978?utm_campaign=nl-rvgprof&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2021-10-26