Bescheißen Ärzte bei Diagnosen für mehr Geld?

Nein! Nur Idioten würden behaupten, dass der Arzt dadurch mehr Geld bekäme, da es schlicht falsch ist!

Andersherum: Die Häufung der F-Diagnosen dient der Vermeidung von Kürzungen sowie Regress durch die Kassenärztliche Vereinigung (KVN). Damit hat der Arzt mehr Zeit für seine Patienten, um die er sich kümmern kann.

Wenn Ärzte ihr Einkommen [ggf. unrechtmäßig] aufbessern, dann geschieht das idR durch konkrete, kostenpflichtige Leistungen, die mehr oder minder legal sind, z. B.:

All diese Leistungen sind einfacher, schneller und lukrativer als mit Diagnosen zu betrügen. Auch wenn der letzte Punkt der klischeebehaftete aber (zum Glück) seltene Schlangenöl-Verkäufer ist. Doch selbst dieser betrügt lieber direkt, statt unnötige Umwege zu gehen.

Die pauschale Unterstellung, dass Ärzte wegen des Geldes falsche Diagnosen abrechnen würden, ist schlicht realitätsfern.

Man lese dazu die Informationen des BMG zum Risikostrukturausgleich, welche klarstellt, dass die GKV von den fehlerhaften Diagnosen profitieren und allenfalls ein Anreiz dazu besteht, die Ärzte zur Dramatisierung zu bewegen; oder wie im Falle der Barmer („streitet ab“) oder TK („hat nur über Machenschaften anderer aufgeklärt“) nachweislich zu bestechen.

Die F-Diagnose und wie es dazu kommt

F-Diagnosen zwecks Vermeidung eines Regresses

Psychische Ursachen können sich körperlich auswirken, was psychosomatisch[1] heißt. Daher müssen einige Ärzte im Rahmen der Anamnese die „verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen“ betreiben (GOP 35110 & 35100 EBM-Nummern), etwa weil keine organischen Ursachen erkennbar sind.

Rechnet ein Arzt überdurchschnittlich viele psychosomatische Umstände im Vergleich zu seiner Fachgruppe ab, ist er der sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KVN ausgesetzt, welche versucht sein zugewiesenes Honorar rückwirkend zu kürzen. Bereits 25% Überschreitung genügen.[2]

Hohe Anforderungen an den Arzt für den Regressverzicht der KVN

Zwecks Vermeidung des Regresses bzw. der Kürzung, muss der Arzt die u. g. Informationen in einem gestuften Prozess beibringen:

Erkennbar ist, dass dies sehr hohe Anforderungen sind. Beispielsweise ist „schwierig“ nicht abschließend definiert, sondern höchst subjektiv. Es ist zudem anzuzweifeln, ob der Facharzt gewisse Werte überhaupt ermitteln kann. Und es ist offenkundig unwirtschaftlich.

F-Diagnose als einfacher Ausweg

Das Eintragen einer F-Diagnose ist deutlich einfacher, denn eine F-Diagnose (ICD 10: F00-F99) begründet indiziell die wirtschaftliche Notwendigkeit der psychosomatischen Intervention.[3]

Der Arzt kann sich dem Risiko ellenlanger Dokumentation mit dem Risiko des Rückforderungsvorbehalts aussetzen oder er notiert eine F-Diagnose. Ein Risiko, das selbst in der psychotherapeutischen Facharztgruppe auftreten kann, nicht nur bei Hausärzten, Allgemeinmedizinern oÄ.

Beispiel: Eine Psychotherapeutin begehrt höhere Vergütung für die erbrachten neuropsychologischen Leistungen. Die neuropsychologische Therapie dient der Behandlung von hirnorganisch verursachten Störungen. Die Einzelbehandlungen im Rahmen der neuropsychologischen Behandlung wurden dabei zunächst ebenso bewertet wie entsprechende Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie. Später wurden diese um einen Strukturzuschlag ergänzt. Die dennoch niedrigere Vergütung seit trotz intensiveren zeitliche Behandlungsbedarfs gerechtfertigt. Die Klage ist beim BSG anhängig; Termin 27.08.2025.[4] Dieses Problem kennend, könnten einige Fachärzte angehalten sein zw. Vereinfachung eine andere Codierung vorzunehmen.

Quellen und Fußnoten für den Betrugsvorwurf

[1] „ohne Datum“, 2025-05-12 Aufruf Universitätsklinikum Gießen – Was ist Psychosomatik? https://www.ukgm.de/ugm_2/deu/ugi_pso/7695.html

[2] 2026-04-06 BMG – Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/r/richtgroessen-und-wirtschaftlichkeitspruefung.html

[3] 2025-02-26 Hessisches Landessozialgericht – Az. L 4 KA 27/23 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE250000560

[4] 2025-08-19 BSG – Terminvorschau 25/25 – 2) 11.30 Uhr – Az. B 6 KA 8/24 R

Wieso sind F-Diagnosen oft Folge des ärztlichen Handwerks?

Was ist eine Differential-Diagnose?

Die Differentialdiagnose (kurz DD; nicht zu verwechseln mit Dread Disease) hat ähnliche bis zu identischer Symptomatik und wird vom Arzt im Rahmen der Verdachtsdiagnosen gestellt.[1] Ähnlich wie die Verdachtsdiagnosen, finden sich diese oft unsubstantiiert in der Akte wieder, was zumeist einer Korrektur vor der PKV- oder BU-Beantragung bedarf.

Im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit sind Differential-Diagnosen unvermeidbar. Auch das gehört zum medizinischen Handwerk!

Wie eine Korrektur sinnvollerweise abläuft, wird in einem anderen Fachartikel erläutert. So viel vorweg:

Wer ficken will, muss freundlich sein!
Der Arzt ist unser Verbündeter, von dem wir etwas wollen. Den sollten wir ins Boot holen, statt ihn zu vergraulen. Juristische Nachhilfe nur für besonders dumme oder arrogante Exemplare!

Typischerweise werden die u. g. klinischen Leitsymptome geprüft, die eine F-Diagnose als Folge haben können, aber im Rahmen einer Risikoprüfung aufbereitet werden müssen:

Nochmal: Ärzte müssen diverse Sachverhalte prüfen! Und das zumeist bei medizinischen Laien, welche nicht fachlich versiert mitwirken können.

Bei genauerer Betrachtung stellt man fest, dass zumindest der Verdacht von psychischen Diagnosen in vielen Fällen medizinisch begründet ist, weil die Prüfung dem medizinischen Standard entspricht!

Dass dort etwas schiefgehen kann, liegt in der Natur der Sache. Wir alle haben mal Stress, Wurstfinger, keine Lust, Software-Fehelr usw. usf.

In den meisten Fällen sind Dummheit sowie fehlende Nachsicht der Tragödie Treiber, seltener Gier. Meiner Meinung nach sind Menschen nicht per se böse, sondern blöde!

Faustformel: Die Prüfung von etwaigen F-Diagnosen gehört zum medizinischen Handwerk; keinesfalls ist sie Willkür!

Quellen und Fußnoten für Differential-Diagnosen

[1] 2021-03-21 DocCheck Flexikon – Differentialdiagnose https://flexikon.doccheck.com/de/Differentialdiagnose

Was Bedarf der Konkretisierung unspezifischer Diagnosen?

Was ist, wenn der Patient nicht weiter weiß? Er beschreibt als Laie. Und jetzt? Wenn man die konkrete Diagnose nicht kennt, muss man möglichst genau die Umstände beschreiben. Der Arzt hilft, indem er abfragt.

Wenn man die u. g. Liste prüft, stellt man fest, dass nicht jede Zuordnung für den Laien nativ nachvollziehbar ist. Zudem gibt es überall ein Risiko, denn alles kann psychosomatisch sein.

Quellen und Fußnoten für unspezifische Diagnosen

Öhm… die müsste ich aufwendig aus zig Akten raussuchen. Dafür bin ich zu faul, daher gilt hier: „Trust me, #truestory, bro!“ ;)

Welches Problem verursachen F-Diagnosen bei Versicherungen?

§19 VVG – Die vorvertragliche Anzeigepflicht (VVA) bei Versicherungen

Der §19 I VVG (Versicherungsvertragsgesetz) besagt klar, dass der Versicherungsnehmer alle gefahrerheblichem Umstände wahrheitsgetreu angeben muss, nach denen die Versicherung in Textform fragt. Zitat mit Markierungen:

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

Wer dagegen verstößt, hat mit Rechtsfolgen bis hin zum rückwirkenden Totalverlust des Versicherungsschutzes rechnen. Beispielhaftes Zitat §19 II VVG:

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

Oder §19 III VVG

(3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.

Es existieren weitere Tatbestände im VVG und BGB, welche der Versicherung erlauben sich vom Vertrag zu lösen und/oder die Leistung zu kürzen, zu verweigern oder gar zurückzufordern.

Es gibt ein bekanntes Sprichwort:

Unwissenheit schützt vor Strafe nicht!

Dies kann fast immer 1:1 auf Versicherungen angewandt werden. Vereinfacht: Nur weil man nicht weiß, welcher Unsinn ggf. in der Krankenakte steht, entschuldigt es nicht die eigene „Falschangabe„. Im Zweifel wird ein Richter eher der Akte glauben schenken, als der mündlichen Schilderung, die der Dokumentation entgegen steht. Eine zumeist vermeidbare Situation!

Zwar gilt, dass keine Regel ohne Ausnahme gilt, aber mehrheitlich lässt es sich so vereinfachen! Daher ist die Verwendung von F-Diagnosen für die Antragstellung bei Versicherungen ein Problem. Faustformel:

Eine F-Diagnose macht den Abschluss nicht unmöglich, erfordert aber erhöhten Korrekturaufwand vor der Antragsstellung!

Wie das richtig gemacht wird, werde ich in einem anderen Beitrag thematisieren. Aber an der Stelle ist wichtig festzuhalten, dass:

• die Aufgabe des Arztes die korrekte Behandlung und Dokumentation ist.
• die Aufgabe des Versicherungsmaklers die Besorgung rechtssicheren Versicherungsschutzes ist.
• alle Fehler machen können, diese aber gemeinsam für den Kunden gelöst werden müssen.
• Drohungen und Schuldzuweisungen den konstruktiven Prozess vergiften.

Generelles Problem beim PKV-, BU- und/oder Lebensversicherungs-Antrag

Die Gefahr beim PKV-Antrag ist, dass psychische Fragen fast überall deutlich länger abgefragt werden als ambulante oder Krankenhaus Behandlungen; zumeist zehn Jahre, obgleich im ambulanten eher drei, selten fünf Jahre der Standard sind.

Beispiele für typisches Zustandekommen von F-Diagnosen:

Schon haben Sie eine Angabe pflichtige F-Diagnose! Und die meisten der o. g. Gründe sind nicht Boshaftigkeit, sondern Dummheit, Schlamperei etc.

Eine „optimierte“ Codierung – um vermeitlich mehr Geld zu bekommen – ist abwegig. Nicht das Ende der Welt, Aber die „optimierte“ Codierung kann einen etwaigen Kausalitätsgegenbeweis erschweren, wenn bspw. die PKV eine VVA einredet, weil sie sich von dem Versicherten lösen will. Daher gilt:

Fehler in der Krankenakte sind nicht vermeidbar und müssen gelöst werden, bevor die Versicherung den Versicherten unter Zeitdruck einen erschwerten Gegenbeweis abverlangt!

Fazit – Wie mit F-Diagnosen umgehen?

Blöde Frage: Professionell natürlich!

Abgesehen davon, dass alles andere nicht zielführend ist, was wäre eine konkrete Alternative? Also gilt, dass man sich alle Unterlagen besorgt, diese zusammen mit dem Versicherungsnehmer aufarbeitet und wo nötig, in Kooperation (nicht Konfrontation) mit dem Arzt ein Attest zwecks Klärung aufsetzt. Kooperativ, nicht konfrontativ!

Ärzte sollten sich nicht hinter ihrem Titel verstecken, denn ihnen droht keine Gefahr; kein Regress, kein Entzug der Approbation, keine Verfolgung durch die GKV-Stasi. Anderslautende Aussagen sind urbane Legenden ohne Substanz. Anders sieht es aus, wenn man es rechtlich eskalieren lässt.

Versicherungsvermittler sollten weder drohen noch den Kunden gegen seinen Arzt aufbringen! Wir wollen was von ihm, also sollte man nett sein. Erst wenn der Weißkittel unkooperativ ist, kann man graduell eskalierend härtere Maßnahmen ergreifen.

Persönlich habe ich max. 1-2 Fälle pro Jahr, wo dem Arzt seine Mitwirkungspflicht mit Nachdruck näher gebracht werden muss. Einen Rechtsanwalt habe ich in zwei Jahrzehnten nur einmal (!) benötigt. Bei über hundert Fällen pro Jahr ist das eine vertretbare, da gute Quote. Diese begründet, warum wir nicht die Mehrheit der guten Ärzte wegen ein paar schwarzen Schafen über einen Kamm scheren sollten.

Ich wiederhole:

Wer ficken will, muss freundlich sein! Oder: Wie man in den Wald reinschreit, so schallt es heraus!

Und falls Du eine gute PKV-Beratung benötigst, fühl dich frei einen kostenfreien Ersttermin bei mir zu buchen. Kostet nichts extra, bringt aber sicher etwas! ;)

PS. Warum der Aufriss um den vermeintlichen Arzt-Betrug?

Weil sich Berufskollegen von mir im TV zu Scheißhausaussagen haben hinreißen lassen, die teilweise einfach falsch sind!

Obgleich man es mir womöglich nicht glauben mag, doch ich will nicht hetzen! Aber als niedergelassener Arzt würde ich überlegen, ob ich mir die pauschale Verunglimpfung als Abrechnungsbetrüger durch die zweitunbeliebteste Berufsgruppe Deutschlands bieten lassen würde; insbesondere weil im gleichen Beitrag dieser Aussage widersprochen und sie richtiggestellt wird…

Anbei das YT-Video von ZDF frontal, was den ganzen Prozess in Gang gesetzt hat. Schauen und staunen!