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Ergänzende Unterlagen zur Risikoprüfung

In vielen Fällen sind ergänzende Angaben nötig, damit ein verbindliches Votum seitens der Risikoprüfung erstellt werden kann. Je vollständiger und genauer Ihre Angaben sind, umso eher erfolgen keine Rückfragen. Sie möchten Rückfragen vermeiden, denn mit diesem können die Anfragezeiträume aus den Anträgen ausgedehnt werden, zeitlich unbefristet. Die Versicherung darf fragen was sie will. Lassen Sie es nicht so weit kommen.

Außerdem hat der Risikoprüfer nur begrenzte Zeit pro Vorgang, servieren Sie es ihm mundgerecht!

Was ist das W-Schema?

Das W-Schema soll eine abschließende Beurteilung eines Sachverhalts ermöglichen. Alle Schilderungen sollten deshalb der u. g. Logik folgen:

WAS war WANN? WARUM?

WIE bzw. WIE VIEL wurde BEHANDELT?

WANN war es WIEDER GUT?

Halten Sie sich immer an diese Logik, sonst produzieren Sie unerwünschte Nachfragen. Dazu ein Beispiel, wo die W-Fragen hervorgehoben sind.

Herr Max Muster war am TT.MM.JJJJ einmalig in meiner Praxis, da er beim Fußball umgeknickt ist und Schmerzen am linken Knöchel auf der Außenseite spürte.

Bei meiner Untersuchung zeigte sich eine normale Beweglichkeit, die am äußeren Bewegungsrand schmerzbelastet war. Indizien für einen Riss oder Bruch lagen nicht vor. Der Patient soll zwei Wochen Trainingspause einlegen, sowie die ersten drei Tage Ibuprofen 400mg morgens und abends einnehmen, um einer etwaigen Entzündung vorzubeugen, sowie die Abschwellung zu unterstützen.

Bei fortdauernder Schmerzbelastung oder Verschlimmerung, sollte der Patient erneut vorstellig werden. Eine Wiedervorstellung ist ansonsten aus fachlicher Sicht nicht nötig.

Wir das W-Schema über den Text gelegt, finden sich alle Punkte wieder.

Grafik  – W-Schema

Verwenden Sie das W-Schema für die Beantwortung der Gesundheitsfragen!

Was ist ein Befundbericht?

Für Befundberichte gibt es keine gesetzlichen Formvorgaben. In der Praxis zeichnen Sie sich durch eine hohe Informationsdichte aus, was konkrete Diagnosen im Sinne der IDC-10[1] beinhaltet. Im Krankenhaus spricht man vom Entlassungsbrief.

Diese werden in der Regel zum Abschluss einer Behandlung erstellt. Die Erstellung dieser ist im Rahmen der Fallpauschalen abgegolten. In der Praxis kommt es aber vor, dass diese trotzdem nicht vorliegen. Der Arzt ist Ihr Verbündeter, gehen Sie freundlich vor. Erklären Sie, dass es um den Abschluss einer PKV geht – wovon er profitiert – und erklären Sie sich bereit eine Pauschale zuzahlen. Besser ist, Sie bringen gleich eine Schachtel Pralinen, Gummibären oÄ mit. Sie sollten den Abschluss der wichtigsten Versicherung Ihres Lebens nicht von ein paar Euros abhängig machen, noch sollten Sie den Arzt verprellen. Ein Befundbericht kann wie folgt aussehen:

Grafik  – Beispiel Befundbericht

Wichtig ist, dass Sie im Rahmen der anonymen Anfrage die Schwärzungen an den korrekten Stellen vornehmen. Auch wenn Sie das Recht hätten im Bericht nicht relevante Bereiche zu schwärzen, sollten Sie das nicht tun, weil es unerwünschte Nachfragen provoziert. Der Risikoprüfer hat nur ein begrenztes Zeitfenster pro Vorgang, verschwenden Sie seine Zeit nicht durch unnötige Schwärzungen.

Was sind Arztbrief, Arztbericht und Attest?

Ein Attest ist eine Bescheinigung für Krankheit zw. Vorlage bei Dritten, z. B. dem Arbeitgeber,[2] das nur mit eigenhändiger Unterschrift des Arztes gültig ist.[3]

Ein Arztbrief ist ein standardisiertes Dokument zur Informationsübermittlung zwischen Medizinern.[4] Ein Arztbericht ist eine Eigenschilderung des Arztes. Sie wird vor allem dann verwendet, wenn keine Befundberichte vorliegen oder es um die Bestätigung einer Negativdiagnose bzw. Ausschluss einer Erkrankung geht. Eine einheitliche Legaldefinition existiert nicht, weshalb es zur Verwechselung von Arztbrief und Arztbericht kommt.

Praxistipp: Zahlen Sie den Bericht privat und nicht via Chipkarte! Wenn Sie die Chipkarte durchziehen, haben Sie eine Angabe pflichtige Behandlung verursacht, im schlimmsten Fall sogar einen gedehnten Versicherungsfall provoziert.

Ein beispielhafter Arztbericht:

„Patient XY war am TT.MM.JJJJ einmalig in meiner Praxis vorstellig. Der Patient klagte über Husten, eine laufende Nase sowie dumpfen Kopfschmerz am Hinterkopf. Nach der Untersuchung wurden ihm drei Tage Ruhe empfohlen, sowie verkaufsfreie Medikamente nach eigenem Bedarf. Eine Krankschreibung wurde für drei Tage erstellt. Sonstige Erkrankungen waren nicht erkennbar. Kreuzerkrankungen liegen nicht vor. Eine Widervorstellung wäre nur nach Verschlechterung nötig, erfolgte aber nicht.“

Obwohl keine technischen Details enthalten sind, bekommt ein Risikoprüfer alle notwendigen Angaben, um eine Entscheidung zu treffen.

Ein anderes Beispiel:

„Patient XY ist seit ca. 15 Jahren in meiner Praxis bekannt. Der Patient war am TT.MM.JJJJ vorstellig, um eine HIV-Infektion oder sexuell übertragbare Krankheit nach einem One-Night-Stand auszuschließen. Nach Untersuchung sowie Laborbefund ergaben sich keine Anhaltspunkte für eine HIV-Infektion oder süK.“

Im o. g. Beispiel hatte der Interessent ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einer Fremden und einsetzende Sexualreue. Nicht ruhmreich, jedoch ausreichend, um den Besuch beim Arzt zu erklären. Gängige Kürzel wie HIV oder süK dürfen bei den Prüfern als bekannt vorausgesetzt werden.

Wichtig ist, dass der Bericht dem W-Schema folgt. Er muss nicht lang sein, sachlich ist entscheidend. Dazu ein Negativbeispiel:

„Der Patient war wegen Rückschmerzen in Behandlung. Es gab keinen Bandscheibenvorfall. Sonstige Erkrankungen sind mir nicht bekannt.“

Rückenschmerzen sind eine unspezifische Diagnose. Wann war es? Wie äußerte es sich? Was wurde gemacht? Wenn kein Bandscheibenvorfall, dann vielleicht ein Prolaps? Sind sonstige Erkrankungen nicht vorhanden oder dem Arzt nicht bekannt? Dieser Bericht wäre schlechter als keiner, weil er Rückfragen sowie einen Fragebogen seitens der Versicherung auslösen würde.

Was ist ein Eigenbericht?

Der Eigenbericht ist die selbst erstellte Schilderung eines Sachverhalts. Er wird oft dann verwendet, wenn ein Leiden vorliegt, was gem. Antrag Angabe pflichtig ist, jedoch nicht behandelt wurde. Er kann auch als ergänzender Bericht verfasst sein. Hilfsweise kann er auch verwendet werden, wenn die Unterlagen nicht mehr existieren (z. B. Feuerschaden, Praxisaufgabe o.Ä.). Ein Klassiker ist der nicht behandelte Allergiker:

„Seit meinem 16. LJ leide ich unregelmäßig von April bis Mai an Heuschnupfen, der sich nicht jedes Jahr manifestiert. Im aktuellen sowie vergangenen Jahr war ich beschwerdefrei. Es sind Baumpollen und Gräser, die eine laufende Nase sowie Augenjucken auslösen. Eine Behandlung erfolgte nie, noch wurde eine Desensibilisierung durchgeführt oder angeraten. Nach Bedarf wird eigenverantwortlich Ceterizin eingenommen.

Der letzte Allergietest liegt über zehn Jahre zurück.

Ein allergisches Asthma oder eine Kreuzerkrankung habe ich nicht.“

Natürlich könnte dies zu einem Zuschlag führen, aber die Falsch- oder Nichtangabe kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Falls Sie jetzt glauben, dass Sie besser nichts sagen um sich den Risikozuschlag (RIZ) zu sparen, sollten Sie bei den Kardinalsfehlern weiterlesen!

Ein Beispiel für einen ergänzenden Bericht kann sein:

„Nach meinem Fußball-Unfall hat der Orthopäde 06x Krankengymnastik verschrieben. Es wurden nur 03 Sitzungen wahrgenommen, weil ich bereits nach kurzer Zeit beschwerdefrei war. Weitere Behandlung war nicht angeraten. Der Sport wird immer noch ausgeübt.“

Diese Art einschränkender Bericht empfiehlt sich, um Rückfragen zu vermeiden.

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Quellen

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-10-12 TA Developer Pty Ltd – ICD-Code https://www.icd-code.de/

[2] 2018-02-19 Galber Wirtschaftslexikon – Attest https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/attest-27469/version-251122

[3] 2022-05-16 VG Düsseldorf – Az. 15 K 7677/20 https://openjur.de/u/2397067.html

[4] 2014-09 ISO.org – ISO/HL7 21731:2014 https://www.iso.org/standard/61454.html