Kalkulationsgrundlagen

Die Rechnungsgrundlagen[1] der PKV sind:

1. der Rechnungszins (max. 3,5%),[2]
2. die Ausscheideordnung (=Sterbewahrscheinlichkeit + Stornowahrscheinlichkeit),[3]
3. die Kopfschäden (=durchschnittlich zu erwartende Krankheitskosten eines Beobachtungszeitraums eines Versicherten),[4]
4. der Sicherheitszuschlag (min. 5%),[5]
5. die sonstigen Zuschläge (z. B. für erfolgsunabhängige BRE, Basistarife etc.; oder Kostenzuschläge unmittelbare und mittelbare Abschlusskosten, Verwaltungskosten, Schadenregulierungskosten)[6] und
6. die Übertrittswahrscheinlichkeiten zur Berechnung des Übertragungswertes.[7]

Dazu kommen Kosten, welche die Versicherten verursachen.[8] Für die unisex-Kalkulation muss noch ein Geschlechter-Mix eingepreist werden, denn die Gleichstellung im Gesetz bedeutet keine automatische Gleichverteilung der realen Leistungsausgaben. Außerdem findet eine Entlastung der Alten auf Kosten der Jungen statt, da beitragsproportionale Kosten nicht erlaubt sind.[9] Daher ist es wichtig, dass immer von Eurocent statt von Prozent gesprochen wird, spz. im Kapitel Beitragsanpassungen.

Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben, wobei der abgezinste Erwartungswert der Versicherungsleistungen dem abgezinsten Erwartungswert der Nettoprämieneinnahmen entsprechend sollen.[10] Diese Kalkulation der PKV nennt man Äquivalenzprinzip,[11] wie auf der u. g. Grafik verbildlicht:

Grafik  – Äquivalenzprinzip der PKV

In der Folge zahlt jede Person einen eigenen Beitrag, der sich nach Alter, nach dem Gesundheitszustand bei der Beantragung sowie dem Zieltarif richtet. Vor Einführung der sog. Unisex-Tarife am 21.12.2012 war auch das Geschlecht wichtig.[12] Dies kann im Rahmen von Kindernachversicherungen wichtig sein, wenn mindestens ein Elternteil schon vor diesem Stichtag PKV-Mitglied war oder entsprechende Anwartschaften bzw. Optionen besitzt. Dann kann das Kind in der gleichen PKV-Welt, wie das entsprechende Elternteil versichert werden.

Für den Erwartungswert der Versicherungsleistungen wird eine Bedarfsdeckung zu Grunde gelegt. Die Bedarfsdeckung der PKV wird unterschieden nach Schaden- oder Summenversicherung.[13]

In Deutschland üblich ist die Schadenversicherung, welche die erstellten Rechnungen bis zu bestimmten Grenzen übernimmt. D. h. ein Schaden wird bedarfsgerecht abgewickelt, z. B. ein Verkehrsunfall. Bei der Summenversicherung würde der Leistungsfall die Auszahlung der Summe auslösen, die Verwendung des Geldes wäre nicht an Bedingungen geknüpft, z. B. beim Krankentagegeld.

Die PKV bleibt eine Rückversicherung, welche eine der beiden o. g. Leistungsarten erstattet. Was Sie an medizinischen Leistungen einkaufen wollen, ist Ihnen freigestellt und hat nicht direkt mit Ihrem PKV-Vertrag zu tun. Sie bestimmen wer, wann, was und wie mit Ihrem Körper macht! Gleiches gilt für den Umfang Ihrer PKV.

Die private Krankenversicherung kann auf drei Arten kalkuliert werden:

• Art der Lebensversicherung
• Art der Schadenversicherung
• Art der Sozialversicherung (Umlageverfahren)

Die gesetzlich anerkannte PKV, welche die gesetzliche Krankenkasse ersetzen darf, wird substitutive Krankenversicherung[14] genannt und muss unbefristet nach Art der Lebensversicherung kalkuliert werden.[15] Daraus ergibt sich, dass Sie eine Kalkulationsverordnung benötigt[16] und Altersrückstellungen bilden muss.[17] Dies bringt noch weitere Vorteile:

• Die Prämienkalkulation ist nur im engen gesetzlichen Rahmen möglich.[18]
• Die Vertragslaufzeit ist unbefristet, womit eine regelmäßige Neubeantragung mit Gesundheitsfragen entfällt.[19]
• Beiträge und Leistungen dürfen nur in sehr engen Grenzen und nur mit Treuhändern angepasst werden, da Versicherte sonst benachteiligt würden.[20]
• Nebst Treuhänder muss ein unternehmensinterner, haftender Aktuar gestellt werden.
• Die Kalkulation muss auskömmlich sein und darf nicht auf Quersubventionierung angewiesen sein.[21]
• Es gibt gesetzliche Tarifwechselrechte (z. B: nach §204 VVG) innerhalb der gleichen Versicherung.[22]
• Für die PKV ist ein Arbeitgeber-Zuschuss möglich.[23]

Die Alterungsrückstellungen sind Teil des Beitrags und werden gebildet, um die Beiträge im Alter stabil zu halten. Früher wurden Sie auch Prämienreserve genannt.[24] Ihre erste Einführung erfolgte 1936 unter den Nationalsozialisten.[25] Bei der Kalkulation wird bereits unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen im bestimmten Rahmen erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Das bedeutet automatisch, dass höhere Prämien auch höhere Rückstellungen haben, vergleichbar mit der Annuität eines Hauskredits. Folglich müssen Sie deshalb zusätzliche Rückstellungen bei vermeintlich günstigen Einsteigertarifen einplanen.

Quellen

[1] §2 I KVAV Rechnungsgrundlagen https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__2.html

[2] §4 KVAV Rechnungszins http://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__4.html

[3] §5 KVAV Ausscheideordnung http://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__5.html

[4] §6 KVAV Kopfschäden http://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__6.html

[5] §7 KVAV Sicherheitszuschlag http://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__7.html

[6] §8 KVAV Grundsätze für die Bemessung der sonstigen Zuschläge https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__8.html

[7] §14 KVAV Übertragungswert http://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__14.html

[8] §2 II KVAV Rechnungsgrundlagen https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__2.html

[9] 2013-09-13 Andreas Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung

Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare – S. 190/191 – https://www.mathematik.uni-muenchen.de/~lenckner/PKV_Aktuar_2013_2013_09_09.pdf

[10] 2017 SS LMU Fakultät für Mathematik, Informatik und Statistik Sommersemester 2017 – Mathematik der Privaten Krankenversicherung“ S. 29 http://www.mathematik.uni-muenchen.de/~lenckner/0-Einfuehrung-2017-v014.pdf

[11] „ohne Datum“, Aufruf 2020-08-02 AOK Bundesverband Äquivalenzprinzip https://aok-bv.de/lexikon/a/index_00034.html#:~:text=Das%20%C3%84quivalenzprinzip%20ist%20ein%20Strukturmerkmal,sowie%20abh%C3%A4ngig%20vom%20Selbstbehalt%20kalkuliert.

[12] 2011-03-01 EUGH Rechtssache C-236/09 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/ALL/?uri=CELEX%3A62009CJ0236

[13] 2018-01-08 Fachgrundsatz der Deutschen Aktuar Vereinigung e. V. – Kalkulation von Krankenversicherungstarifen nach Art der Schadenversicherung vom 19.01.2016 auf S. 5

[14] §146 VAG Substitutive Krankenversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__146.html

[15] §146 IVAG Substitutive Krankenversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__146.html

[16] §160 VAG Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__160.html

[17] 341f HGB Deckungsrückstellungen https://www.gesetze-im-internet.de/hgb/__341f.html

[18] §149 VAG Prämienzuschlag in der substitutiven Krankenversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__149.html

[19] §195 I VVG Versicherungsdauer https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__195.html

[20] §208 I VVG Abweichende Vereinbarungen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__208.html

[21] §169 VI VAG Rückversicherungsunternehmen mit Sitz in einem anderen Mitglied- oder Vertragsstaat https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__169.html  i. V. m. §22 KVAV Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__22.html

[22] §204 VVG Tarifwechsel https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__204.html

[23] §257 II a 1 SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__257.html

[24] 2009 Jürgen Rudolph – Von der Alterungsrückstellung bis zum Basistarif – S. 8 Abs. 1 – ISBN 978-3-89952-490-1

[25] VerAfP 1937, S. 59