Krankenhausleistungen

Es gibt verschiedene Krankenhaus-Arten in Deutschland. Laut Gesetz sind Krankenhäuser:

1. Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können, …^[1]

Davon gibt es Ausnahmen, bspw. für Polizei, den Strafvollzug, Spezial-Krankenhäuser der Sozialversicherungsträger^[2] usw. Die Bundeswehrkrankenhäuser bilden eine Ausnahme zur Ausnahme und werden statistisch kaum erfasst.^[3]

Seit 2012 werden die Krankenhäuser dabei nach u. g. Gliederung unterteilt:

• Allgemeine Krankenhäuser
• Sonstige Krankenhäuser
• Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
• Bundeswehr Krankenhaus

Schwierig ist, dass dies noch keine Auskunft über die Fachabteilungen eines Krankenhauses liefert. Diese sind zwar gesetzlich geregelt,^[4] was einen gewissen Einblick in die Spezialisierung einer Klinik ermöglicht, jedoch werden unter „sonstige Fachabteilungen“ viele Sonder-Fälle bzw. Spezialisierungen subsummiert, dass eine Auswahl daran allein nicht sinnvoll ist. Auch kann es sein, dass durch Mischnutzung eine willkürliche Zuordnung erfolgt, weil das via Fragebogen antwortende Krankenhaus unsauber zuordnet.^[5] Die Definition eines Krankenhauses im Sinne der MB/KK wird dabei nicht an einer Einzelleistung festgemacht, sondern an dem gesamten äußeren Erscheinungsbild der Einrichtung sowie der angebotenen Behandlungen.^[6] Dabei gelten die u. g. Orientierungspunkte als besonders wichtig.^[7]

• Ständige ärztliche Überwachung: Die tägliche Visite sowie eine intensive Überwachung des Heilungsverlaufs sind geboten,^[8] die über das Maß von Kur- oder Sanatoriums Behandlungen hinausgehen.
• Großflächige Ausstattung mit technischen Geräten: Eine hohe Anzahl diagnostischer oder therapeutischer Behandlungen muss möglich sein.^[9] Zur Orientierung gilt, dass dabei eine deutliche Abgrenzung zu der Ausstattung von normalen Praxen erkennbar sein muss.^[10]
• Notfallkapazitäten nachts und feiertags:^[11] Alle Arten von Unfällen, egal zu welcher Zeit, müssten stationär aufgenommen werden können.
• Krankengeschichte inklusive Dokumentation:^[12] Eine lückenlose Dokumentation inklusive Vorgeschichte, Behandlungen und Nachuntersuchungen ist zwingend.

Für die bestmögliche Versorgung ist nicht nur eine gute PKV notwendig, sondern auch Eigenverantwortung. Dazu gehört, dass Sie als Patient Ihr Gehirn benutzen. Sie sollten informiert sein, um Entscheidungen abwägen zu können. Aber woran erkennen Sie eine gute Praxis, ein gutes Spital? Welche Fragen sollten gestellt werden? Checklisten finden Sie z. B. bei der Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin.^[13] Daneben müssen Sie die erhaltenen Informationen bewerten, wobei Sie sich nur an wissenschaftlichen Standards anstatt Tante Emmas Forenbeitrag orientieren sollten. Qualitativ hochwertige Quellen finden Sie als Checkliste im Anhang.

Jährlich müssen Krankenhäuser einen Qualitätsbericht verfassen. Spezialisierte Suchmaschinen erlauben den Vergleich von Krankenhäusern anhand dieser Daten, z. B. www.weisse-liste.de

Kritischer sind Zertifikate zu bewerten. Zwar ist es gut, wenn ein Krankenhaus sich zertifizieren lässt, denn es bedeutet, dass gewisse Standards eingehalten werden. Aber das lässt keinen Rückschluss auf die Qualität der Behandlung zu. „…: „Das sind keine TÜV-Plaketten!““, heißt es dazu wörtlich von Experten.^[14]

Zwar muss ein Krankenhaus Unterkunft sowie Verpflegung bereitstellen können, die Leistungen erfolgen jedoch teils nur ambulant.

Krankenhaus: Allgemeine Krankenhausleistungen

Ein Blick ins Gesetz hilft, wobei die relevanten Begriffe markiert sind.

„(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,

3. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

4. die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,

5. die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören

1. eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,

2. bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.

Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

…“^[15]

Es ergeben sich zwei kritische Punkte für Versicherte. Die Belegärzte sind gesondert erfasste Organisationseinheiten. Gerade bei privat liquidirenden Belegärzten kann es Probleme mit der GOÄ geben. Einige Tarife zahlen nur dann über den Höchstsatz der GOÄ, wenn die Leistung vom „Chefarzt“ bzw. den Angestellten Ärzten erbracht wird. Achten Sie darauf, dass der Tarif keine Einschränkungen bei der GOÄ hat!

Das zweite Problem ist ein Folgeproblem, wenn man keine Wahlleistungen in Anspruch nimmt, denn dann würde nämlich statt den Regeln der ärztlichen Kunst nur die hinreichende Mindestversorgung der Krankenkasse greifen. Damit die Regeln der ärztlichen Kunst aber auch uneingeschränkt umsetzbar sind, sollten Sie mehr als den Höchstsatz der GOÄ versichern. Alles andere ist eine Mogelpackung! Ihnen nutzt die Option auf Wahlleistungen nichts, wenn Sie diese nicht vollständig bezahlt bekommen!

Krankenhaus: Wahlleistungen

Auch hier hilft der Blick ins Gesetz, wobei die relevanten Punkte markiert sind.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne von § 1 Abs. 3 des Psychotherapeutengesetzes erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

…^[16]

Theoretisch dürfen Wahlleistungen nicht zu Lasten der allgemeinen Krankenhausleistungen gehen. In der Praxis wird das durch zusätzlich Organisationseinheiten umgangen, die formal nicht dem Krankenhaus angegliedert sind. Streng genommen ist das verboten, doch es ist schwer nachzuweisen und außerdem für Sie als Patient zu spät, denn die Behandlung läuft bereits, wenn Sie es bemerken. Es lässt sich daher begründet mutmaßen, dass Privatpatienten eine bessere Versorgung erhalten. Reportagen der öffentlich rechtlichen Sender bestätigen dies.^[17] Wenn Sie die bestmöglichen Versorgung wünschen, müssen Sie die beide Wahlleistungen sowie eine der Höhe nach unbegrenzte GOÄ versichern.

Wahlleistung Privatarztwahl

Die wichtigste Wahlleistung ist die privatärztliche Behandlung, was nicht der Chefarzt sein muss. Die Formulierung Chefarztbehandlung ist ein falscher Terminus, der von den Marketingabteilungen der Versicherungsvertriebe ins Leben gerufen wurde. Sie haben ein Recht auf Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte. Diese müssen die Leistungen persönlich erbringen. Vertretungen sind an zu zeigen sowie von Ihnen zu genehmigen. Lediglich der ständige ärztliche Vertreter gilt als zumutbar. Sie bekommen mit der Wahlleistung Privatarzt ein Mitspracherecht wer, wann, was mit Ihrem Körper tut! Anbei ein Bildbeispiel einer Wahlleistungsvereinbarung:

Grafik 220 – Wahlleistung Privatarztwahl

Wichtig für Sie als Patient ist, dass die Wahlleistungen schriftlich fixiert werden müssen und Sie ein einseitiges Recht haben, überzogene Forderungen über den PKV-Verband herabsetzen zu lassen.

Auch muss die Rechnung lückenlos sein. Sie sind gehalten diese auf Richtigkeit zu prüfen. Etwaige Umstimmigkeiten müssen Sie melden.

Sind die Leistungen nicht persönlich durch den „Chefarzt“ oder seinen ständigen Vertreter erbracht, ist die Rechnung auf den Regelhöchstsatz (2,3x) begrenzt.

Folgende Leistungen sind nicht abrechenbar, wenn Sie nicht von o. g. Ärzten erbracht werden:

• Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb
• 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
• Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
• Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
• Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
• Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
• Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);
• Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Leistungen aus dem Bereich E der GOÄ (physikalisch-medizinische Leistungen) dürfen nur abgerechnet werden, wenn es sich gleichzeitig um Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin handelt, bzw. die entsprechende Zusatzqualifikation abgelegt wurde.^[18]

Für psychotherapeutische Wahlleistungen gelten erhöhte Anforderungen an die Dokumentation sowie die Eingliederung in die allgemeinen Krankenhaus-Leistungen. Sie sind nicht privatärztlich abrechnungsfähig sind, wenn sie nicht den Anforderungen des §17 I 2 KHEntG entsprechen, also von nicht ärztlichen Behandlern erbracht werden. Behandler und Leistungen müssen gezielt in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden. Darlegungspflichtig dass die anspruchsbegründeten Voraussetzungen erfüllt sind ist der Versicherungsnehmer.^[19]

Wird die vereinbarte Wahlleistung von einem anderen Arzt erbracht, können sich Krankenhaus und Arzt sogar schadensersatzpflichtig machen.^[20] Gleiches gilt, wenn der Patient eine fehlerhafte (z. B. weil unzulängliche) therapeutische Aufklärung beweisen kann.^[21]

Sogenannte Honorarärzte – temporär Angestellte Ärzte des Krankenhausese (vgl. Zeitarbeit) – dürfen Operationen gegenüber ihren Patienten nie als Wahlleistung abrechnen, da deren freiberufliche Vergütung einer Verhandlung mit dem Krankenhaus unterliegt. Mit dem Patienten schließen Sie keinen Vertrag.^[22]

Gar nicht abrechnen darf das Krankenhaus, wenn der Arzt gar nicht die notwendige Qualifikation hatte (z. B. fehlender Arzttitel).^[23]

Beachten Sie, dass Sie die GOÄ über den Höchstsatz hinaus versichern sollten, denn sonst haben Sie zwar auf dem Papier Zugang zu den Wahlleistungen, können sich die Behandlung aber gegenfalls nicht leisten.

Belegärzte sind weder Chefärzte noch Wahlleistungs-Ärzte

Ein Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter (idR niedergelassener) Arzt, der auch nicht vom Krankenhaus vergütet wird^[24] aber dennoch dort seine Dienstleistungen erbringt,^[25] da er dort Patienten in Betten des Krankenhauses behandelt, die man Belegbetten nenntn. Belegärzte können keine Wahlärzte im Sinne der Wahlleistungs-Vereinbarung sein, da sie nicht im Krankenhaus angestellt ist.

Seltener gibt es Belegabteilungen oder Belegkliniken bzw. Belegkrankenhäuser.

Üblich ist dies beispielsweise bei Spezialisten (z. B. HNO, Orthopädie, etc.) oder in Gebieten, wo aufgrund geringer Einwohner-Dichte nicht jede Fachabteilung wirtschaftlich unterhalten werden kann. Seltener wird es genutzt, um externe Expertise einzukaufen, da die Tätigkeit als Belegarzt idR für den Belegarzt wirtschaftlich uninteressant ist.^[26]

Vorsicht Falle, die Ausschnittdeckung bei Wahlleistungen!

Es gibt Marktteilnehmer, die versuchen dem Versicherungsnehmer abgespeckten Schutz im stationären Bereich in Form einer Ausschnittsdeckung zu verkaufen. Es handelt sich dabei in der Regel um Tarife, die entweder bei Unfall und/oder schwerer Krankheit leisten, wobei es für die versicherten Krankheiten eine abschließende Liste gibt. Oft sind diese Tarife ohne Alterungsrückstellungen (=Art der Schadenversicherung) kalkuliert und haben eine begrenzte Laufzeit.

Diese Tarife sind bestenfalls eine Notlösung, denn Beitrag und Leistung stehen in einem ungesunden Verhältnis.

Außerdem laufen Sie Gefahr, dass es Streitigkeiten darüber gibt, was in den definierten Bereich fällt, denn bei Unfall gibt es diverse Ausschlussklauseln. Und bei der schweren Krankheit ist die Abgrenzung schwierig. Vermutlich hätten Sie gerne ab der Diagnose Krebs den Versicherungsschutz und nicht erst ab Stadium 2 oder später?

Schauen Sie sich dazu beispielsweise die Auschnittsdeckung der HanseMerkur an, die stellvertretend für die gesamte Branche vorgeführt wird:

Grafik 221 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S

^[27]

Alle o. g. Kritiken werden erfüllttreffen zu, obwohl die Homepage der HanseMerkur auf den ersten Blick einen guten Eindruck macht:

Grafik 222 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S

^[28]

Der Teufel steckt aber im Detail! Wenn man sich Bedingungen anschaut, entpuppen sich diese Tarife schnell als Luftnummer.

Grafik 223 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 22

^[29]

Der Unfallbegriff PAUKE („plötzlich von außen auf den Körper einwirkend“) ist branchenüblich: Das Problem ist, dass diese Definition von vielen Sonderklauseln flankiert werden muss, weil sie sonst unvollständig ist. Beispielsweise bei §1 (1) 1. werden Wundinfketionen auf PAUKE beschränkt. Was aber ist mit anderen Infektionen, Insektenstiche, Bienenstiche oder Vergiftung aufgrund von Aufnahme durch den Schlund? Bei §1 (1) 2. Fehlt z. B. das Wort „erhöhte“ Kraftanstregung, womit z. B. Sport, Umzüge etc. keine versicherte Leistung sind.

Die Unfallversicherung als eigenständiges Produkt ist massiv ausdifferenziert, um der Realität Rechnung zu tragen. Das ist der kritisierte Tarif nicht.

Schlimmer wird es bei der Krankenhausbehandlung.

Grafik 224 – HanseMerkur Krankenversicherung AG – KK 410 Verbraucherinformation clinic S. 22

^[30]

Die Kosten werden bis maximal zum Höchstsatz der GOÄ (=3,5x) bezahlt. In der Folge kann Spitzenmedizin an Ihnen nicht statt finden. Unter anderem auch, weil Privatkliniken nur mit dem einfachen Satz bezuschusst werden. Für Kur, Heilstätten oder Sanatorium wird nicht geleistet.

Die HanseMerkur steht hier nicht alleine sondern exemplarisch. Alle Ausschnittdeckungen auf dem deutschen Krankenversicherungsmarkt sind unzulänglich. Sie sollten Abstand von solchen Tarifen halten.

Wahlleistung Unterbringung im Krankenhaus

Zuerst sollten Sie überlegen, wo Sie behandelt werden möchten? Dazu sollten Sie recherchieren, bspw. über spezielle Suchmaschinen.^[31]

Bitte beachten Sie auch, dass eine geplante Krankenhausbehandlung rechtzeitig angezeigt werden muss. Die Musterbedingungen sehen dafür bis zu zehn Tage nach deren Beginn vor.^[32] Von dieser Empfehlung kann zum Nachteil des Versicherungsnehmers abgewichen werden, da eine Verbandsempfehlung aus kartellrechtlichen Gründen nicht verbindlich ist.^[33]

Die Unterbringung wird in drei Stufen unterschieden:

• 1-Bett Zimmer
• 2-Bett Zimmer
• Mehrbett-Zimmer, was drei oder mehr Betten umfasst

Das Mehrbett-Zimmer kann dabei auch vier, fünf, sechs oder mehr Betten umfassen, da es von den Gegenheiten vor Ort abhängig ist. Der Trend geht bundesweit gen kleinere Zimmer.

Wenn Sie ins Krankehaus gehen, müssten Sie die u.g. Verträge angeboten bekommen, die Sie einzeln abschließen sowie jederzeit kündigen können:

• Krankenhausaufnahmevertrag
• Wahlleistungsvereinbarung Unterkunft
• Wahlleistungsvereinbarung Privatarztwahl
• Arztzusatzvertrag

Letzterer kann mündlich erfolgen, die anderen müssen schriftlich sein.

Sie können auch nur das „verbesserte“ Zimmer kaufen, die Wahlleistung Unterbringung. Die Krankenhäuser möchten das gerne vermeiden, weil es angeblich logisticher Aufwand sei, wenn Sie nur die Wahlleistung Unterbringung ohne Privatarztwahl in Anspruch nehmen wollen würden. Vermeintlich sollten Sie nicht unentgeltlich von etwaigen Besserleistungen profitieren, die damit in untrennbarem Zusammenhang stünden. Aber Sie müssen keine Wahlleistungen Privatarztwahl in Anspruch nehmen.^[34] Sie dürfen auch nur die gesondert Wahlleistung der Unterkunft wählen.^[35] Die Art der Unterkunft sollte keinen Einfluss auf die Behandlung haben, und hat es meistens auch nicht. Aber wenn Sie keine Lust auf Schnarcher haben oder auf Mitbewohner, die Sie Ihrer Schlafegräusche wegen des nachst umbringen,^[36] sich die Toilette nicht mit mehreren Menschen teilen wollen, nicht die Dusche auf dem Flur benutzen wollen tc., dann sollten Sie ein Einbett-Zimmer erwägen, wo Sie eine separate Nasszelle erhalten.

Anbei ein Beispiel, wie eine Wahlleistungsvereinbarung für für Unterbringung aussehen kann:

Grafik 225 – Wahlleistung Privatarztwahl

Wie setzt sich der Preis für die Wahlleistung Unterkunft zusammen?

Die Preise für die Wahlleistung Unterkunft bestehen aus einem zweistufigen Bewertungsmodell:

Der Zimmerzuschlag ergibt sich als Produkt aus diesen Faktoren. Das Nachvollziehen einer entsprechenden Berechnung gestaltet sich komplex.

Sie sollte nur Krankenhäuser besuchen, die mit dem PKV-Verband Absprachen haben oder die Rechnungen analog zu deren Preisen aufbauen. In jedem Fall sollten sie örtliche Vergleichspreise recherchieren,^[37] auch wenn Sie das nicht müssen.

Für das Freihalten eines Bettes fallen oft ebenfalls Gebühren an,^[38] die nicht erstattet werden.

Generell können Sie immer vor Ort entscheiden ein Upgrade einkaufen, wobei Sie die Differenz ggf. selbst bezahlen müssen. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung sind dabei weitestgehend genormt. Moderne Krankenhäuser setzen dabei verstärkt auf Hotelerie. Anbei dazu ein Bild von der Privatstation (G4) des Klinikum Maria Hilf in Mönchengladbach, das den Autor im August 2019 nachts aufgenommen hat. Eine Lounge, mit gratis Getränken, Snacks und Büchern für den Patienten sowie seine Gäste.

Grafik 226 – 2019-08-05 Aufnahme Privatstation Maria Hilf Klinik Mönchengladbach

Erkennbar sein sollten ein 64 ZolL 4K TV, diverse Kaltgetränke, eine Kaffeemaschine sowie diverse Snacks und Bücher. Ausreichend Sessel und Sofas werten den durch Glastüren gesäumten Raum auf.

Für eine medizinische Behandlung ist das nicht nötig, obwohl das Wohlbefinden indirekt die Heilung verbessert. Es ist Luxus, den Sie so nicht in jedem Hospital finden.

Sonderformen der stationären Versorgung

Es gibt in Deutschland weitere Heilbehandler, die Teil eines Krankenhauses sein können oder als separate Einheit ausgegliedert sind, die einer Prüfung des Versicherungsschutzes bedürfen.

Diese Bereiche sind wichtig, da sehr kostenintensiv bzw. teils die einzige Option vor Ort. Sie werden in separaten Kapiteln behandelt.

1. §2 KHG Zitat Begriffsbestimmungen https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__2.html ↑
2. §3 KHG Anwendungsbereich https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__3.html ↑
3. §1 LHStatV Umfang der Erhebungen, Begriffsbestimmungen https://www.gesetze-im-internet.de/khstatv/__1.html ↑
4. §301 SGB V Krankenhäuser https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html ↑
5. 2021-03-10 destatis – Grunddaten der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.1.1 S. 104 ff https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/grunddaten-krankenhaeuser-2120611197004.pdf;jsessionid=2497476D057DC69959A2DC4405079F8C.internet732?__blob=publicationFile ↑
6. 1983-05-04 BGH – Az. IVa ZR 113/81 https://research.wolterskluwer-online.de/document/dae7286c-ee32-47ff-a707-6c845297d687 ↑
7. 2020-11-13 OLG Köln – Az. 9 U 166/20 https://openjur.de/u/2340901.html ↑
8. 1983-05-04 BGH – Az. IVa ZR 113/81 https://research.wolterskluwer-online.de/document/dae7286c-ee32-47ff-a707-6c845297d687 ↑
9. 2012-09-07 OLG Köln – Az. 20 U 183/11 https://openjur.de/u/661153.html ↑
10. 1996-06-07 BGH – I ZR 103/94 https://research.wolterskluwer-online.de/document/6f36b49b-1b0a-4714-bd2e-2a62977ce2c1 ↑
11. 1996-06-07 BGH – I ZR 103/94 https://research.wolterskluwer-online.de/document/6f36b49b-1b0a-4714-bd2e-2a62977ce2c1 ↑
12. Verlag C.H.BECK oHG $4 Umfang der Leistungspflicht – V. Freie Krankenhauswahl – Rn 129 https://beck-online.beck.de/?vpath=bibdata/komm/BachMoserKoPKV_5/MB_KK/cont/BachMoserKoPKV.MB_KK.p4%2Ehtm ↑
13. „ohne Datum“, Aufruf 2022-03-22 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin– Checklisten https://www.patienten-information.de/checklisten ↑
14. 2016-04-21 Zitat Gesundheitsberater Berlin – Zertifizierungen im Experteninterview: „Das sind keine TÜV-Plaketten!“ http://www.gesundheitsberater-berlin.de/kliniken/klinikalltag/zertifizierungen-im-experteninterview-das-sind-keine-tuv-plaketten ↑
15. Zitat §2 KHEntgG Krankenhausleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__2.html ↑
16. Zitat §17 KHEntgG Wahlleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__17.html ↑
17. 2017-10-30 NDR – Werden Privatpatienten besser behandelt? https://www.ndr.de/ratgeber/gesundheit/Werden-Privatpatienten-besser-behandelt,krankenversicherung146.html ↑
18. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen der PKV im Krankenhaus https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/leistungen-der-pkv-im-krankenhaus#Wahlarzt ↑
19. 2019 MedR 37 S. 307-308, 314 – Zur Berechnung wahlärztlicher Leistungen im Bereich der Fachrichtungen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik/Zur Reichweite des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung auf Erstattung von Behandlungskosten https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-019-5189-8 ↑
20. 2018-02-21 ARAG Krankenversicherungs-AG – Anspruch https://www.arag.de/service/infos-und-news/ ↑
21. 2014-02-25 OLG Hamm Az. 26 U 157/12 https://openjur.de/u/681198.html ↑
22. 2014-10-16 BGH III Az 85/14 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=69302&pos=0&anz=1 ↑
23. 2022-04-26 – B 1 KR 26/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_04_26_B_01_KR_26_21_R.html ↑
24. §121 SGB V Belegärztliche Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__121.html ↑
25. 2022-03-22 KV Westfalen-Lippe – Belegarzt https://www.kvwl.de/mitglieder/niederlassung/niederlassungsoptionen/belegarzt ↑
26. 2017-06-08 praktischArzt (sic!) Medien GmbH – Der Belegarzt https://www.praktischarzt.de/magazin/belegarzt/ ↑
27. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 12 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#produktinformationen ↑
28. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#details ↑
29. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 22 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#produktinformationen ↑
30. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – KK 410 Verbraucherinformation clinic S. 22 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#dokumente ↑
31. PKV-Verband – Krankenhaus-Suche https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/krankenhaussuche ↑
32. 2022-01 §9 I MB/KK 2009 Obliegenheiten https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
33. 2020-04-08 experten report – Der Geltungsbereich der Krankentagegeldversicherung https://www.experten.de/2020/04/08/der-geltungsbereich-der-krankentagegeldversicherung/ ↑
34. 2019-01-21 Verbraucherzentrale – Ihre Rechte als Patient bei Wahlleistungen im Krankenhaus https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/aerzte-und-kliniken/ihre-rechte-als-patient-bei-wahlleistungen-im-krankenhaus-11698 ↑
35. §17 IV KHEntgG https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__17.html ↑
36. 2022-12-01 Badische Neueste Nachrichten – Geräusche haben sie gestört: 72-Jährige schaltet in Mannheim Sauerstoffgerät ihrer Zimmernachbarin aus https://bnn.de/nachrichten/baden-wuerttemberg/mannheim-frau-schaltet-sauerstoffgeraet-zimmernachbarin-aus-krankenhaus-gefaengnis-versuchter-totschlag669898869 ↑
37. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Krankenhaussuche https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/krankenhaussuche ↑
38. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Wahlleistung Unterkunft https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/abrechnung/wahlleistung-unterkunft ↑

Krankenhaus-Ambulanz bzw. Krankehaus-Spezialambulanz

Bei der Behandlung in Krankenhausambulanzen sind keine Notfälle gemeint, die regulär bei jeder PKV versichert sind. Gemeint sind geplante ambulante Behandlungen, die in Ambulanzen stattfinden sollen anstatt bei niedergelassenen Ärzten oder MVZ. Es handelt sich um spezialfachärztliche Versorgung inklusive der Diagnostik und Behandlung komplexer Krankheiten,^[1] beispielsweise bei Krebs, Automimmunerkrankungen etc. So könnte es z. B. sein, dass Sie lieber in einer örtlichen Krankenhausambulanz behandelt werden wollen, statt in eine weiter entfernte Schwerpunktpraxis fahren zu müssen. Letztere können in der Regel eine bessere Versorgung gewährleisten, die aber nicht von jedem Patienten gewünscht wird. Da es idR um teure Leistungsfälle mit hohen Zuschüssen geht, gibt es regelmäßige Klagen zwischen den Leistungserbringern, wer die Behandlung durchführen darf.^[2] Sie sollten nicht „unter die Räder“ kommen, sondern beides versichert haben, um im Zweifel wählen zu können, wo und wie Sie sich behandeln lassen.

Auch wenn es Analogien zur gesetzlichen Krankenkasse gibt, ist die Definition des SGB V für die PKV nicht zwingend. Einige Tarife sehen hier Einschränkungen vor, weshalb die Empfehlung ist Krankenhausambulanzen mit zu versichern.

Ambulante Operationen

Wie bereits erwähnt, gilt der Grundsatz ambulanter Behandlung vor stationärer Aufnahme. Die Verfahren für Narkose bzw. Anästhesie haben sich verbessert, ^[3] wodurch die Substanzen schenller wirken, weniger Nebenwirkungen haben sowie insgesamt bekömmlicher sind.^[4] Oft ist es auch günstiger, wenn die Behandlung ambulant oder nur belegärztlich erfolgt.^[5] Daher steigt die Anzahl ambulanter OPs seit Jahren, während gleichzeitig die Qualität auf hohem Niveau ist.^[6] Die Akzeptanz in der Bevölkerung ist hoch, Tendenz steigend.^[7]

Im Rahmen der ambulante Operation sind einige Vorkehrungen zu treffen, sowie Aufklärung notwendig. Es empfiehlt sich daher, vorher Checklisten zu prüfen.^[8] Anbei eine Liste gängier OPs, die mittlerweile ambulant durchgeführt werden.

Diese Liste ist ein nicht abschließender Auszug. Was früher als schwerwiegender Eingriff halt, z. B. eine Herzschrittmacher-Implantation, kann heute ambulant erfolgen.^[9]

1. §116b SGB V Ambulante spezialfachärztliche Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__116b.html ↑
2. 2010-09-02 Deutsche Aidshilfe – Sozialgericht Hannover: Ambulante HIV-Behandlung im Krankenhaus ist unzulässig https://www.aidshilfe.de/meldung/sozialgericht-hannover-ambulante-hiv-behandlung-krankenhaus-unzulassig ↑
3. 2021 MVZ Perioperative Medizin München GmbH – Eine Fachabteilung der Anest Gruppe – Welche Anästhesieverfahren gibt es? https://anest-anaesthesie.de/narkoseverfahren.html ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2022-05-18 Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf gGmbH (VKKD) – Narkoseverfahren und Anästhesie-Management – https://www.augusta-duesseldorf.de/behandlungsangebote/kliniken/anaesthesieschmerztherapie-und-operative-intensivmedizin/behandlungsangebote/narkoseverfahren-und-anaesthesieformen/ ↑
5. 2017 Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2017 – Ökonomische Anreize belegärztlicher im Vergleich zu alternativen Versorgungsformen aus den Perspektiven von Krankenhaus und Vertragsarzt/Belegarzt sowie aus gesundheitssystemischer Sicht – S. 244-254 https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0043-100689 ↑
6. 2021-06-25 Narka (Mediziner-Kongress) – Zahlen, Fakten und Trends in der ambulanten Versorgung – https://narka.de/allgemein/2021/zahlen-fakten-und-trends-in-der-ambulanten-versorgung/ ↑
7. 2021-06-25 aertzeblatt.de – Hohe Akzeptanz in der Bevölkerung für ambulante Operationen – https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/125026/Hohe-Akzeptanz-in-der-Bevoelkerung-fuer-ambulante-Operationen ↑
8. 2022 Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. (BAO) – Auswahl-Kriterien zum Ambulanten Operieren – https://www.operieren.de/e3224/e308/e331/e334 ↑
9. 2020-05-25 SDK KVaG – Ambulante Operationen – das müssen Sie wissen https://www.sdk.de/news/artikel/ambulante-operationen-das-muessen-sie-wissen/ ↑

Entziehungsmaßnahmen

Entziehungsmaßnahmen sind standardmäßig nicht versichert.^[1] Dabei muss es sich nicht zwangsläufig um Drogen (inkl. Alkohol) handeln, auch Medikamente oder Nahrungsmittel können darunter fallen, womit auch Entgiftung (auch akutmedizinische), Entzug oder Entwöhnung darunter subsummiert werden können. Auch Suchterkrankungen fallen unter diese Klausel.

Es handelt sich um selten auftretende aber sehr teure Leistungsfälle, die oft Monate oder sogar Jahre andauern können. Rückfälle sind keine Ausnahme.

Alleine in den USA sind in den letzten zwei Jahrenzehnten über eine halbe Millionen Tote nur durch Opiode zu beklagen, die zur Schmerzlinderung eingesetzt wurden. In Folge dessen zahlen die Pharma-Konzerne über 10 Milliarden USD, was aber nur einen Bruchteil der verursachten Kosten ersetzt.^[2]

Meistens leisten die Versicherungen nur allgemeine Krankenhausleistungen, d. h. Wahlleistungen für Unterkunft oder Privatarztwahl sind selbst zu tragen. Auch wird die Leistung in der Regel subsidiär angesetzt, d. h. andere Leistungsträger müssen vorrangig leisten.

Diverse Vergleichsprogramme setzen den Standard bei mindestens drei ambulanten oder stationären Entziehungsmaßnahmen. Für Kinder sollten die Entziehungsmaßnahmen versichert werden, für Erwachsene ist es aufgrund des Kostenrisikos empfehlenswert.

1. 2022-01 §5 I b) MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
2. 2022-11-03 Deutsches Anwaltsregister – US-Apotheken­ketten akzeptieren milliardenschweren Opioid-Vergleich https://www.anwaltsregister.de/Rechtsnachrichten/US-Apothekenketten_akzeptieren_milliardenschweren_Opioid-Vergleich.d9871.html ↑

Entziehungsmaßnahmen

Entziehungsmaßnahmen sind standardmäßig nicht versichert.^[1] Dabei muss es sich nicht zwangsläufig um Drogen (inkl. Alkohol) handeln, auch Medikamente oder Nahrungsmittel können darunter fallen, womit auch Entgiftung (auch akutmedizinische), Entzug oder Entwöhnung darunter subsummiert werden können. Auch Suchterkrankungen fallen unter diese Klausel.

Es handelt sich um selten auftretende aber sehr teure Leistungsfälle, die oft Monate oder sogar Jahre andauern können. Rückfälle sind keine Ausnahme.

Alleine in den USA sind in den letzten zwei Jahrenzehnten über eine halbe Millionen Tote nur durch Opiode zu beklagen, die zur Schmerzlinderung eingesetzt wurden. In Folge dessen zahlen die Pharma-Konzerne über 10 Milliarden USD, was aber nur einen Bruchteil der verursachten Kosten ersetzt.^[2]

Meistens leisten die Versicherungen nur allgemeine Krankenhausleistungen, d. h. Wahlleistungen für Unterkunft oder Privatarztwahl sind selbst zu tragen. Auch wird die Leistung in der Regel subsidiär angesetzt, d. h. andere Leistungsträger müssen vorrangig leisten.

Diverse Vergleichsprogramme setzen den Standard bei mindestens drei ambulanten oder stationären Entziehungsmaßnahmen. Für Kinder sollten die Entziehungsmaßnahmen versichert werden, für Erwachsene ist es aufgrund des Kostenrisikos empfehlenswert.

1. 2022-01 §5 I b) MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
2. 2022-11-03 Deutsches Anwaltsregister – US-Apotheken­ketten akzeptieren milliardenschweren Opioid-Vergleich https://www.anwaltsregister.de/Rechtsnachrichten/US-Apothekenketten_akzeptieren_milliardenschweren_Opioid-Vergleich.d9871.html ↑

Gemischte Anstalten

Krankenhäuser, die neben der akuten Krankenhausbehandlung zusätzlich auch Kuren beziehungsweise Sanatoriumsbehandlungen durchführen, werden als gemischte Krankenanstalten bezeichnet. Für Behandlungen in diesen Krankenhäusern benötigen Sie vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Zusage Ihrer Krankenversicherung bezüglich der Kostenerstattung.

Eine Kostenerstattung ist allerdings bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie, Orthopädie und bestimmter Krebsbehandlungen im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt möglich. Anstatt in einem Krankenhaus, ist die Behandlung dann ausnahmsweise auch in einer Kurklinik möglich.

Kur- und Sanatoriumsbehandlungen werden in der Regel vom Krankenversicherungsschutz nicht erfasst.^[1]

Ohne eine Zusage haben Sie kein Anrecht auf eine Erstattung, auch wenn die Behandlung medizinisch notwendig war.^[2]

Wir empfehlen, die Übernahme der Kosten von Behandlungen in gemischten Krankenanstalten vorab mit Ihrer Privaten Krankenversicherung zu klären. So können etwaige Unklarheiten bezüglich des Krankenhausaufenthalts und des Umfangs der Kostenerstattung im Vorhinein beseitigt werden.^[3] Zur Vermeidung von Kostenrisiken können Sie vorher das Verzeichnis der gemischten Anstalten einsehen^[4] und sich dort eine Anstalt aussuchen.

Das Einholen einer Kostenzusage empfiehlt sich immer, gerade wenn Sie keine Anschlussheilbehandlung pauschal versichert haben.

1. „ohne Datum“, Aufruf 202106-25 PKV-Verband e. V. – Gemischte Krankenanstalt https://www.derprivatpatient.de/glossar/gemischte-krankenanstalt ↑
2. 2012-01-20 OLG Hamm Az. I-20 U 148/11 http://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/hamm/j2012/I_20_U_148_11urteil20120120.html ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat PKV-Verband – Gemischte Anstalten https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/leistungen-der-pkv-im-krankenhaus#Gemischt ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Gemischte Krankenanstalten (Liste) https://www.derprivatpatient.de/gemischte-krankenanstalten-liste ↑

Hospiz und Palliativstation

Wir alle werden sterben! Nicht jeder hat das Glück daheim über Nacht in den Tod zu entschlummern. Bei einigen Patienten ist der Aufenthalt im Hospiz oder einer Palliativstation sinnvoll, was stationär oder ambulant erfolgen kann. Ein Sterben in Würde unter Wahrung der Selbstautonomie ist das Ziel.^[1]

Das Hospiz wird dabei umgangssprachlich auch als Sterbehaus bezeichnet, obwohl das Personal versucht diesen Terminus zu vermeiden.

Die Palliativstation eines Krankenhauses ist spezialisiert auf die Behandlung von Schwerstkranken, bei denen meist keine Aussicht auf Heilung der Krankheit besteht.

Beides ist nicht zu verwechseln mit Altenheimen, Altenwohnanlagen oder Wohnstiften, die zwar auch Pflegebedürftige oder Schwerstkranke haben, wo es jedoch nur eine Begleiterscheinung ist.^[2]

Etwaige Mischformen sowie flankierende Dienste unterliegen dem Wandel. Eine aktuelle Definition finden Sie beim Palliativ-Portal.^[3]

Die Musterbedingungen MB/KK 2009 der PKV sehen keine Leistungen für die Palliativversorgung bzw. das Hospiz vor, wenn es sich nicht um Maßnahmen handelt, die im Zusammenhang mit dem definierten Leistungsfall stehen. Bei gesetzlich Versicherten werden die Kosten zu 90% aus der Pflegeversicherung gezahlt, bei Kinderhospizen 95%,^[4] wobei die Mindestverweildauer von 28 Tagen auf Antrag verlängert werden kann. Die ambulante Palliativversorgung in vertrauter Umgebung ist ähnlich geregelt, hat jedoch höhere Bewilligungs-Hürden aufgrund erhöhter Kosten sowie des erhöhten Aufwands.^[5]

Die Kryokonservierung (z. B. als Biostase) einer Person oder eines Leichnams stellt keine Heilbehandlung im Sinne des SGB 5 dar, auch wenn eine entfernte Aussicht darauf bestünde, dass zu einem späteren Zeitpunkt die Behandlung der heute terminalen Krankheit bzw. Altersdegeneration therapierbar wäre. Besonders ist dabei, dass die Konservierung eines Lebenden eine verbotene Tötung auf Verlangen darstellt, die zzt. nicht erlaubt ist.^[6] Dieser Grundsatz würde nach Meinung des Autors auch auf eine PKV angewandt werden.

Bei PKV Versicherten wird gezahlt, was im Tarif vereinbart ist. Das kann auch gar nichts sein, wie bei vielen alten oder billigen Tarifen. Das begründete in der Vergangenheit widerholt schlechte Presse.^[7] Auch werden bei Privatpatienten gelegentlich Reservierungsgebühren und andere Extra-„Leistungen“ berechnet. Analog den Regeln für Altenheimen, sind solche Gebühren wahrscheinlich unzulässig und somit anfechtbar.^[8]

Dies führte dazu, dass der PKV-Verband verschiedene Kooperationen geschlossen hat, die sich an der gesetzlichen Regelung für Kassenpatienten orientieren. Es kann ein Zuschuss beantragt werden, der zu 90% von den Krankenassen sowie zu 10% vom PKV gezahlt wird, wenn die entsprechenden Förderbedingungen erfüllt sind.^[9]

Da es sich hier um Verbandsverhandlungen handelt, und nicht um vertraglich zugesicherter Inhalte, kann diese Zuschussregel zukünftig entfallen.

Da die Aufnahme meistens geplant erfolgt, sollten Sie im Vorfeld einen Kostenvoranschlag sowie eine Kostenzusage einholen.

Auch die Pflegeberatung für Privatversicherte könnte eine Lösung sein, zumal es oft um Trauerbewältigung für die Angehörigen gilt, nachdem der eigentliche Patient verstorben ist. Dies gilt insbesondere für Kinderhospize, weil die Verweildauern hier Monate, teils sogar noch Jahre betragen können.^[10]

Die Kosten für einen Hospizplatz liegen im Bundesdurchschnitt bei über 8.100€/Monat, Tendenz steigend^[11] Die Pflegekasse ist finanziell vergleichsweise gut aufgestellt, wird wegen der massiven Demographieprobleme aber weitere Kürzungen erleben.

Es ist möglich die Kosten für ein Hospiz tariflich abzusichern, statt nur via Verweis auf die Pflegekasse. Aus heutiger Sicht ergibt dies wenig Sinn, mit Blick auf die Zukunft könnte es eine wichtige Option werden.

Alternativ muss der Eigenanteil für ein Pflegeheim mit gesondertem Aufwand berücksichtigt werden. Dies wird heute deshalb nicht gemacht, weil das Hospiz aufgrund der noch sehr hohen Förderung für den Patienten die optimale Lösung ist.

Wünschenswert wäre es, wenn die privaten Krankentagegeldversicherungen oder Pflegetagegeldversicherungn das Hospiz bzw. die Palliativstation als Leistungsauslöser anerkennen würden, denn es herrscht nicht automatisch Pflegebedürftigkeit, wenn ein Hospiz nötig wird.

1. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Deutscher Hospiz- und Palliativverband e. V. – Am Ende zählt der Mensch https://www.dhpv.de/ ↑
2. 2018-10 Arbeitspapier: Vergütung von Leistungen der Sterbebegleitungen – Eine Analyse; S. 3 https://opus.ostfalia.de/frontdoor/deliver/index/docId/979/file/Verg%c3%bctung_Sterbebegleitung.pdf ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Palliativ-Portal von Dr. med. Jörg Cuno – Begriffe und Definitionen https://www.palliativ-portal.de/Definitionen ↑
4. §39a SGB V Stationäre und ambulante Hospizleistungen https://dejure.org/gesetze/SGB_V/39a.html ↑
5. §37b SGB V Spezialisierte, ambulante Palliativversorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__37b.html ↑
6. 2022-03-16 BSG – Az. B 1 KR 29/21 B https://openjur.de/u/2393896.html ↑
7. 2014-07-30 Focus Online – Werden sterbenskranke Privatpatienten benachteiligt? https://www.focus.de/finanzen/versicherungen/krankenversicherung/luecke-im-versicherungsschutz-privatversicherungen-lassen-sterbenskranke-allein_aid_1000565.html ↑
8. 2021-08-20 Version §15 I S2 WBVG Besondere Bestimmungen bei Bezug von Sozialleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/wbvg/__15.html iVm §87a I S4 SGB XI Berechnung und Zahlung des Heimentgelts https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__87a.html ↑
9. 2015-04 PKV-Verband – PKV Publik 4.2015 – Eine wichtige Aufgabe https://www.pkv.de/service/pkv_publik/archiv/2015/pkv-publik-nr-04-2015/eine-wichtige-aufgabe/ ↑
10. 2020-07-13 Bundesministerium für Gesundheit – Hospiz https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/h/hospiz.html ↑
11. 2018-10 Arbeitspapier: Vergütung von Leistungen der Sterbebegleitungen – Eine Analyse; S. 31 https://opus.ostfalia.de/frontdoor/deliver/index/docId/979/file/Verg%c3%bctung_Sterbebegleitung.pdf ↑

Kur (ambulant/stationär)

Die Begriffe Kur und Reha werden oft synonym verwendet, haben aber klare Unterschiede. Die Kur kann als Vorsorge verstanden werden, während die Reha die Nachsorge ist. Der Fachbegriff lautet „Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit“, der in diversen Gesetzen und Reformvorschlägen Niederschlag findet, umgangssprachlich aber auch als „Urlaub für die Gesundheit“ bezeichnet wird.^[1] Das BMG fördert eine vernetzte Arbeitswelt, in der -Prävention an verschiedenen Stellen beachtet werden soll.^[2]

Die Kur ist in der privaten Krankenversicherung separat zu versichern, wobei zwischen ambulanten sowie stationären Kuren unterschieden wird. Sie können beides oder nur einen Bereich einzeln versichern.

Ergänzend oder alternativ kann ein sog. Kurtagegeld abgeschlossen werden, dass Ihnen ein tägliches Budget auszahlt, über das Sie frei verfügen können. Dies ist deshalb empfehlenswert, weil der Kurarif in der Regel nur für die Medizin sowie teilweise für die Unterkunft leistet, nicht jedoch für die Verpflegung sowie sonstige Aktivitäten.

Ein Kurtagegeld kann oft auch bei einem anderen Anbieter abgeschlossen werden als der Hautpvertrag. Auch eine spätere Beantragung ist denkbar, wobei ein erhöhtes Eintrittsalter sowie eine Gesundheitsprüfung Hindernisse sein könnten.

Der Abschluss ist höchst individuell zu bewerten. Die Prämien bewegen sich oft im einstelligen oder niedrig zweistelligen Bereich.

Wichtig ist, dass unabhängig davon ob Sie Kuren versichern möchten oder nicht, dass Sie die Kurortklausel ausschließen. Sie laufen ansonsten Gefahr, dass Ihre Behandlung nicht erstattet wird, wenn der Kurort nicht zufällig auch der Ort Ihres gewöhnlichen Aufenthalts ist.^[3] Dies hängt damit zusammen, dass in Zusammenhang mit Kuren oft Hotelerie-Leistungen angeboten werden, wie im u. g. Beispiel.

Grafik – Probleme mit dem Kur-Ort (Abruf 2022-11-03)

Steuer-Tipp: Kurleistungen können bei Bedarfsbestätigung durch den Amtsarzt oft als außerordentliche Belastung bei der Steuer angegeben werden. Bei einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit können die Kurkosten oft bei den Werbungskosten angesetzt werden. Bitte wenden Sie sich im Bedarfsfall an Ihren Steuerberater.

1. 2018-01-18 4QD – Qualitätskliniken.de GmbH -Unterschied Reha und Kur https://www.qualitaetskliniken.de/reha-haeufige-fragen/unterschied-reha-und-kur/ ↑
2. 2018-02-07 Bundesministerium für Gesundheit – Gesund bleiben: Prävention und Gesundheitsförderung https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenversicherung-praevention.html ↑
3. 2022-01 §5 I e) MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑

Privatkliniken

Eine Privatklinik ist eine selbstständige Organisationseinheit, die oft erhöhte Gebühren abrechnet und weder Plankrankenhaus, noch Krankenhaus mit Versorgungsvertrag oder Hochschulklinik^[1] ist, sondern eine Zulassung als Privatklinik^[2] hat. Damit kann es auch nie öffentlich sein.

In der Praxis kommt es gelegentlich zu Abrechnungsbetrug. Wenn Standardleistungen von Plankrankenhäusern gegen Kostenweitergabe berechnet werden, beispielsweise für Leistungen der Strahlentherapie bei Krebs, so ist dies verboten.^[3]

Im Zuge der Covid-19 Pandemie haben viele Krankenhäuser noch größere Finanzierungslücken bekommen, was zu einer weiteren Privatisierung führte.^[4] Ein Trend, der in Deutschland seit über 20 Jahren anhält.^[5] Die Anzahl der Krankenhäuser schrumpft insgesamt, wobei Privatkliniken von der Anzahl steigend sind. Mangels Wirtschaftlichkeit können sie aber nicht die Abnahme von Krankenhäusern stoppen. Und das obwohl sog. bedarfsnotwendige Krankenhäuser pauschale Förderungen erhalten, wenn Sie bestimmte Fachabteilungen unterhalten. Auch wenn diese defizitär sind.^[6] Daraus können Interessenkonflikte sowie Fehlverteilungsanreize entstehen.

Grafik 227 – Entwicklung der Anzahl nicht privater Krankenhäuser^[7]

Aus der Grafik ist ersichtlich, dass bereits 2018 in Deutschland 37,6% aller Kliniken Gewerbe-Krankenhäuser waren. Das sind mehr als 1/3 Privatkliniken, Tendenz steigend. In 2019 waren es bereits 37,8%.^[8].

U. a. deshalb haben viele Krankenhäuser eine Privatklinik als eigene Organisationseinheit gebildet, welche selbstständige Rechnungen schreibt. Da viele dieser Organisationseinheiten die gleichen Resourcen wie das örtliche Plankrankenhaus nutzten, kam es widerholt zu Abrechnungsbetrug.^[9] Deshalb wurde dieser Praxis dahingehend ein Riegel vorgeschoben, als dass die Gebühren begrenzt wurden.^[10] In der Praxis führt dies oft dazu, dass aus Vereinfachungsgründen ein vielfacher Satz der KHEntgG bzw. BPflv verwendet wird. Damit die PKV umfänglich leistet, sollte ein Vielfaches dieser Sätze versichert sein, am besten ohne Begrenzung nach oben. Gleiches gilt für die Gebührenordnung, die in Deutschland über dem Höchstsatz (>3,5x GOÄ) liegen sollte oder besser direkt ohne Begrenzung auf die deutsche GOÄ, damit auch Auslandskliniken grundsätzlich zugänglich sind.

Die Grenze zum Hotel ist dabei teilweise verschwimmend gering, bspw. bei der Park Klinik Schloss Bensberg GmbH,^[11] deren Lage samt Hotel mit angrenzemdem Park sowie der Michelin Sterne-Gastronomie den Verdacht nähren könnte, dass hier nicht nur medizinische Dienstleistungen erbracht werden.

Kritisch ist, dass einige der Leistungen einer Privatklinik der Mehrwertsteuer unterliegen während alle Leistungen eines Plankrankenhauses von der Mehrwertsteuer befreit sind. Dies kann zu Problemen mit der Abrechnung führen.

Empfohlen wird vom PKV-Verband deshalb sich auf der Privatstation einer Klinik behandeln zu lassen anstatt sich in die Privatklinik einweisen zu lassen.^[12]

Als gesetzliches Kassenmitglied hätten Sie in keinem der o. g. Fälle einen Erstattungsanspruch. Mit einem schlechten PKV-Tarif haben Sie aber ein Restkostenrisiko, vereinzelt das gleiche Risiko wie ein Kassenpatient!

Die Frage ist, wie finden Sie eine gute Klinik? Im Anhang finden Sie die Checkliste Patienteninformation. Generell können Sie sagen, dass je größer, älter sowie forschungsintensiver eine Klinik ist, umso eher haben Sie eine Chance auf bessere Leistungen. Man muss Ihr Problem verstehen, sowie im Netzwerk auf Lösungen zugreifen können. Das wird das örtliche Kreiskrankenhaus mit geringerer Wahrscheinlichkeit können als beispielsweise eine Uni-Klinik. Anbei das Ranking der besten zehn Kliniken im Jahre 2019, bewertet nach Arztempfehlungen, Empfehlungen des Krankenhauspersonals, medizinischen Leistungsindikatoren sowie – eher nachgeordnet relevant – Patientenmeinungen.^[13]

Grafik 228 – Die Top 10 Kliniken der Welt 2019

1. §108 SGB V Zugelassene Krankenhäuser https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__108.html ↑
2. §30 GewO Privatkrankenanstalten ↑
3. 2022-04-26 BSG – Az. B 1 KR 15/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_04_26_B_01_KR_15_21_R.html ↑
4. 2021-01-26 SWR Aktuell – Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft: Vielen Kliniken fehlt Geld – https://www.swr.de/swraktuell/radio/deutsche-krankenhaus-gesellschaft-vielen-kliniken-fehlt-geld-100.html ↑
5. 1998-02-26 Welt.de – Zahl der Privatkliniken in Deutschland wächst https://www.welt.de/print-welt/article620853/Zahl-der-Privatkliniken-in-Deutschland-waechst.html ↑
6. 2022-07-11 Haufe – Krankenhäuser im ländlichen Raum erhalten pauschale Förderung https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/gkv-foerdert-krankenhaeuser-im-laendlichen-raum_242_533878.html ↑
7. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-13 Bundesverband deutscher Privatkliniken e. V. – Anzahl der allgemeinen Krankenhäuser nach Trägern (Zeitreihe) https://www.bdpk.de/service/statistiken/krankenhaeuser/anzahl-der-allgemeinen-krankenhaeuser-nach-traegern-zeitreihe ↑
8. 2021-03-10 destatis – Grunddaten der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.1.1. S.8 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/grunddaten-krankenhaeuser-2120611197004.pdf;jsessionid=2497476D057DC69959A2DC4405079F8C.internet732?__blob=publicationFile ↑
9. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Ratgeber Privatkliniken https://www.pkv.de/themen/versorgung/krankenhaus/ratgeber-privatkliniken/ ↑
10. §17 I S5 & 6 KHG Grundsätze für die Pflegesatzregelung http://www.gesetze-im-internet.de/khg/__17.html ↑
11. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Park Klinik Schloss Bensberg GmbH https://www.parkklinik-schlossbensberg.de/ ↑
12. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Ratgeber Privatkliniken – PKV-Unternehmen bieten Versicherten Beratung an https://www.pkv.de/themen/versorgung/krankenhaus/ratgeber-privatkliniken/ ↑
13. 2022-05 BDAE Gruppe – Leben und Arbeiten im Ausland – Das Auslands-Journal der BDAE Gruppe – Das sind die besten Kliniken der Welt – S. 34 https://www.bdae.com/images/publications/journal/2022-05/docs/Leben_und_Arbeiten_im_Ausland_Mai_2022.pdf#Leben_und_Arbeiten_im_Ausland_Mai_2022.indd%3A.331417%3A3823 ↑

Reha (Anschlussrehabilitation) & AGM (Anschlussgesundheitsmaßname) & AHB (Anschlussheilbehandlung)

Diese gesundheitliche Anschluss-Versorgung (Nachsorge)ist zurzeit in drei Bereiche gegliedert.

Während die ersten beiden Bereiche den meisten Menschen aus der Praxis bekannt ist, gibt es Unsicherheiten was es mit der „Reha“ auf sich hat. Die Reha folgt in der Regel unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt, weshalb man auch von Entlassung in die Reha^[1] spricht.

Die Rehabilitation umfasst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit dem Ziel, möglichen Behinderungen oder möglicher Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie zu beseitigen oder Verschlimmerungen zu verhüten.

Dazu gehören Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, die eine Eingliederung der Patientin oder des Patienten in das Arbeitsleben fördern ebenso wie Leistungen zur sozialen Rehabilitation, welche die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft fördern. Sie zielen auf die Bewältigung der alltäglichen Anforderungen und der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld der Patientinnen und Patienten.

So lange Sie arbeitsfähig sein könnten, wird der beruflichen Rehabilitation der Vorzug gegeben. Die Bedingungen^[2] sind im Einzelfall zu prüfen. Die Behandlung kann ambulant, teilstationär oder stationär erfolgen.^[3]

Welche Rehabilitations-Arten gibt es?

Jedes der drei Rehabilitationen (kurz ReHa) kennt einen anderen Träger, der für die Durchführung verantwortlich ist, wobei es teils Überschneidungen gibt.

Auffällig ist, dass nur ca. 1/3 der Reha-Träger privat geführt werden, jedoch ca. 2/3 aller Leistungsfälle von den privaten Einrichtungen durchgeführt wurden.^[4] Dies unterstreicht, wie wichtig dieser Leistungspunkt für eine gute PKV ist!

Sind Sie ich in einem dieser Zweige nicht versichert, haben Sie eine Lücke, die abgesichert werden sollte. Bei der PKV ist das ein wichtiger Punkt!

Während der Reha können gesetzlich Versicherte Übergangsgeld^[5] erhalten. Wer Übergangsgeld bekommt, bekommt kein Krankengeld! Einkommesneinbußen drohen dennoch. PKV-Versicherte müssen darauf achten ob das Krankengeld auch während dieser Zeit leistet. Die Höhe ist in jedem Fall eigenständig abzusichern.

In der Praxis wird kurz von „Reha“ gesprochen obwohl unterschieden werden müssten zwischen Anschlussheilbehandlung (AHB) und Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM), die für Nichtmitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse gelten würde.

Die Absprache wird von der Deutsche Rentenversicherung Bund mit dem Sozialdienst der Krankenkassen vorgenommen.^[6] Die Bedingungen für die Entlassung in die Reha^[7] unterliegen regelmäßigen Änderungen. Gleiches gilt für die sozialmedizinische Beurteilung.^[8] Aus diesen Gründen wird auf Fristen, Längen etc. nicht genauer eingegangen. Interessierte Kunden können beim PKV-Verband Informationen dazu einsehen.^[9]

In der Praxis dominant sind drei Variatonen der Reha-Klausel

Grafik – Typische Tarif-Kategorie zur AHB/ReHa-Versicherbarkeit

Sie sollten mindestens die Absicherung bei bestimmten Diagnosen erwägen. Besser wäre das pauschale versichern einer Reha, da die Diagnose-Liste sklavisch ausgelegt wird, denn ähnliche Erkrankungen begründen keinen Leistungsfall! Zwar gibt es eine Liste beim PKV-Verband für qualifizierte Rehabilitationseinrichtungen,^[10] doch muss Ihr Tarif dennoch den nötigen Leistungsumfang haben. Da die Anzahl der Vorsorge- und Rehaeinrichtungen abnehmend ist – wobei freigemeinnützige und staatliche Anstalten in etwa stabil sind, während die privaten Reha-Träger fast ¼ verloren haben^[11] – , steigt die Wahrscheinlichkeit einer stationären Reha, weil Sie ggf. nicht wohnortnah behandelt werden können.

1. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 GKV-Spitzenverband – Entlassungsmanagement in der Rehabilitation https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/rehabilitation/r_entlassmanagement/entlassmanagement_reha.jsp ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Deutsche Rentenversicherung Bund – Allgemeine medizinische Reha https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Reha/Medizinische-Reha/Allgemeine-med-Reha/allgemeine-med-reha.html ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 GFMK GmbH & Co. KG – AHB (Anschlussheilbehandlung) https://www.ahb.info/ ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-13 Bundesverband Deutscher Privatkliniken e. V. – Anteil der Leistungsfälle nach Trägern https://www.bdpk.de/service/statistiken/rehabilitation/anteil-der-leistungsfaelle-nach-traegern ↑
5. §64 ff SGB IX Ergänzende Leistungen https://dejure.org/gesetze/SGB_IX/64.html ↑
6. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.V. (DVSG)Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.V. (DVSG) – Reha-Informationen https://dvsg.org/die-dvsg/fachbereiche/rehabilitation-und-teilhabe/reha-informationen/ ↑
7. 2019-02-01 GKV-Spitzenverband – Rahmenvertrag zum Entlassmanagement von stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtungen nach §§ 40 Abs. 2 Satz 6 und 41 Abs. 1 Satz 4 in Verbindung mit 39 Abs. 1a SGB V für Rehabilitanden der gesetzlichen Krankenversicherung (Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha) https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/r_entlassmanagement/2019_01_15_Rahmenvertrag_Entlassmanagement_Reha.pdf ↑
8. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Institut für Rehabilitationsforschung Norderney https://www.leistungsbeurteilung-reha.de/ ↑
9. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Anschlussrehabilitation nach dem Krankenhausaufenthalt https://www.derprivatpatient.de/anschlussrehabilitation-nach-dem-krankenhausaufenthalt ↑
10. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Reha-Kompetenzpartner https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/reha-kompetenzpartner ↑
11. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-13 Bundesverband Deutscher Privatkliniken e. V. – Zeitreihe Vorsorge- und Rehaeinrichtungen – https://www.bdpk.de/service/statistiken/rehabilitation/zeitreihe-vorsorge-und-rehaeinrichtungen ↑