Selbstbeteiligung – Wann, wie viel und warum?

Wie viel PKV-Selbstbeteiligung kann ich mir leisten?

Die Selbstbeteiligung für versicherte Leistungen ist beschränkt durch die tarifliche Selbstbeteiligung, die Sie beim Antrag wählen können. Diese heißt auch explizite Selbstbeteiligung. Sie kann absolut (z. B. 500€ pro Jahr) oder prozentual (z. B. 10% aller Rechnungen) oder eine Kombination (z. B. 20% aller Rechnungen bis max. 1.000€ pro Jahr) dessen sein.

Generell kann gesagt werden, dass eine prozentuale Selbstbeteiligung einen besseren Steuerungseffekt hat. Die absolute Selbstbeteiligung verliert aufgrund der Inflation zunehmend ihre Wirkung als Schrank der Inanspruchnahme, weshalb diese regelmäßig angepasst wird.[1]

Zusätzlich kann es eine sogenannte implizite Selbstbeteiligung geben, wenn bestimmte Leistungen mit einem zusätzlichen Selbstbehalt versehen sind. So ergibt eine Erstattungsanspruch von 80% für Psychotherapie eine implizite Selbstbeteiligung von 20%.

Weniger Selbstbeteiligung ist besser! Mehr als 5.000€ Selbstbeteiligung für versicherte Leistungen ist gesetzlich verboten.[2] Daher stellt die Selbstbeteiligung Ihr Maximalrisiko für versicherte Leistungen dar.

[1] 2017-07-17 Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung. Ein Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare. – Teil A: Krankenversicherung in Deutschland – S. 86

[2] §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__193.html

Grafik 7 – Gesetzliche Grenze von maximal 5.000€ Selbstbeteiligung

Wie viel Sie sich leisten wollen oder können, hängt von Ihren finanziellen Verhältnissen ab. Stellen Sie sich vor, dass Sie schwer krank oder chronisch krank werden. Wie viele Jahre lang können Sie sich die Selbstbeteiligung leisten? Im Zweifel: Wie viele Jahre lang können Sie 5.000€ Selbstbeteiligung leisten, wenn Sie einen leistungsschwachen Tarif eingekauft haben?

Auch wenn es in jungen Jahren befremdlich wirkt, sollten Sie die kleinstmögliche Selbstbeteiligung wählen. Zu viele fachliche Gründe sprechen dafür!

Wie viel PKV-Restrisiko kann ich mir leisten?

Es soll Menschen geben, die glauben bei der Krankenversicherung Geld sparen zu können. Das geht aber nur, wenn Sie Risiken selbst übernehmen. Nur wie viel Risiko können Sie selbst tragen? Wenn Sie nicht Millionär sind, dann können Sie die existenzbedrohenden Risiken nicht selbst tragen, denn die dafür notwendigen Budgets übersteigen regelmäßig um ein Vielfaches das vorhandene Vermögen. Die Aussicht auf einen Kredit im Leistungsfall tendiert gegen null, weil Banken Sicherheiten wollen.

Während man eine Krebsbehandlung vielleicht noch bezahlen kann, wenn man sein Eigenheim verkauft, wird es bei bestimmten Medikamenten, Auslandsbehandlungen etc. schlicht ruinös, weil es in die Millionen gehen kann. Es gibt Gründe, warum die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland so ein umfassendes Niveau hat. Unterschreiten Sie es nicht durch „Sparen“ am falschen Ende!

Grafik 8 – Nicht versicherte Leistungen haben ein unbegrenztes Zahlungsrisiko

Je mehr Leistungen nicht versichert sind, umso größer das Risiko die unendliche Selbstbeteiligung für nicht versicherte Leistungen nicht zahlen zu können.

Mythos Beitragsstabilität durch hohe Selbstbeteiligung

Es kursiert die Vertriebslüge, dass Tarife mit hoher Selbstbeteiligung (kurz SB) beitragsstabiler seien als jene mit geringer Selbstbeteiligung. Behauptet wird, dass ein kostenbewusstes Verhalten, erhöhte Verantwortung und ein besseres Kollektiv vorlägen. Vermeintlich aus Selbstständigen, da diese angeblich seltener zum Arzt gingen und deshalb geringere Kosten verursachen würden.

Beweise für einen solchen Effekt auf lange Zeit gibt es nicht. Bewiesen ist, dass die unterschiedliche Risikomischung aufgrund von Selbstbeteiligung bestenfalls in jungen Jahren wirkt, nicht aber für hohe Alter, wo das Profil steiler wird, sprich die Kopfschäden höher sind. Dies ist ein Autoselektionseffekt. Zusätzlich liegt der Kostenanstieg aufgrund verstärktem Medizinkonsumverhalten bei starren Selbstbehalten höher als die durchschnittliche Teuerung der medizinischen Inflation.^[10] Nicht zuletzt hängt der Effekt vom Zufall ab,^[11] denn wer bereits im Januar seine Selbstbeteiligung ausgeschöpft hat, wird ein anderes Konsumverhalten an den Tag legen, als wer bis zum Dezember noch leistungsfrei ist.

Dabei gelten Selbstständige schon länger als Risikogruppe in der PKV, da keine automatische Einkommenssicherheit durch den Status erfolgt, anders als bei Beamten oder Arbeitnehmern. Sie tragen auch das höchste Risiko den Schutz zu verlieren und in die Sozialtarife abzurutschen.^[12] Tarife mit höherer Selbstbeteiligung steigen aus diversen Gründen sogar stärker an!^[13] Beispiel:

Für Frauen zeigt sich die gleiche Entwicklung, auch wenn die Profile etwas flacher verlaufen, d. h. im Verhältnis zu Männern anfangs mehr und später weniger Kosten verursachen.

Dazu eine Grundüberlegung: Alle PKV-Gesellschaften haben im auf lange Sicht im Durchschnitt die gleich kranken, gleich kaputten Kunden, welche gleiche Durchschnittskosten verursachen. Ableiten kann man das u. a. aus Datenbanken der BaFin, z. B. die krawatte.csv.^[15] Die BaFin verfasst Ihre tarifunabhängigen Musterstatistiken unter Berücksichtigung der von den privaten Krankenversicherungen gemeldeten Daten.^[16] Grundkopfschäden und Bestandsgrößen sind einsehbar.^[17] Auch die mathematische Fachliteratur bestätigt, dass eine Segmentierung in gleiche Gruppen erfolgt, weil nur so eine homogene Datenbasis geschaffen wird.^[18] Die Bafin muss dabei Daten-Intervalle bilden, um der Vielzahl der verschiedenen PKV-Tarife halbwegs einheitlich darstellen zu können.^[19]

Die Versicherungen sind verpflichtet vor Vertragsabschluss dem VN die Beitragsentwicklung der letzten zehn Jahre auszuhändigen.^[20] Existiert der Tarif noch nicht lange genug, z. B., weil er neu aufgelegt wurde, müssen Stütztarife zum Vergleich bemüht werden. Auf lange Sicht kommen alle Tarife in ein Alter, wo aus der überwiegenden Ansparphase in die Leistungsphase gegangen wird. Wieso sollte das bei Tarifen anders sein, die eine hohe Selbstbeteiligung haben? Werden diese Menschen nicht älter, nicht kränker?

Und so wie man die kurzfristige Selektionswirkung (idR drei Jahre bis maximal zehn Jahre) der hohen Selbstbeteiligung anerkennen kann, so muss man leider auch anerkennen, dass mit Überschreiten der Selbstbeteiligungsgrenze eine „all-you-can-Arzt“-Mentalität auftritt. Das führt zu einem einfachen Problem: Von der monatlichen Prämie wird ein Teil für die Alterungsrückstellungen vereinnahmt, bei der Selbstbeteiligung ist das nicht möglich. Beide Tarife kommen irgendwann in die Phase, wo von den Ansparungen gezehrt wird, um die Ausgaben zu decken. Nur bei der hohen Selbstbeteiligung wurden trotz gleichen langfristigen Leistungsbedarfs weniger Rückstellungen gebildet! Dazu ein Beispiel zweier identischer, fiktiver Tarife, die sich nur im Jahreszahlbeitrag inklusive Selbstbeteiligung unterscheiden.

Theoretische zahlt der Kunde im Tarif mit höherer Selbstbeteiligung anfangs effektiv weniger. Aber mit zunehmendem Alter wird er den Tarif häufiger in Anspruch nehmen, weshalb er dann den gleichen Effektivbeitrag (Prämie + Selbstbeteiligung) zahlt. Das birgt drei Probleme:

• Die Selbstbeteiligung kann er nicht bei der Steuer ansetzen, den Beitrag schon.
• Er spart weniger Rückstellungen an, während der gleichzeitig mehr Risiko selbst trägt.
• Im Alter kann er nur mit Gesundheitsprüfung in eine niedrigere Selbstbeteiligung wechseln.

SB-Problem der fehlenden Alterungsrückstellungen

Dazu eine Grafik zur Veranschaulichung, welche den Beitrag inklusive Selbstbeteiligung und Rückstellung auf 100% vergleicht.

Grafik 129 – Sparproblem bei hoher Selbstbeteiligung

Bildlich dargestellt erkennt man schnell, dass man bei Tarifen mit hoher Selbstbeteiligung mehr Risiko (rot) trägt bei gleichzeitig niedrigerer Ansparung von Alterungsrückstellungen (blau). Das ergibt keinen Sinn! Höchstens kurzfristig und zusammen mit einem Optionstarif sollte man Tarife mit hoher Selbstbeteiligung erwägen.

Es sind vor allem fragwürdige Marktteilnehmer, die den Begriff des Großschadentarifs prägen. Weder der Gesetzgeber noch die Tarifkalkulation der DAV^[21] nutzen diesen Begriff!

Sollte Ihnen ein Tarif mit hoher Selbstbeteiligung verkauft worden sein, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es unter falschen Versprechen geschah. Sie sollten dies prüfen lassen!

Höhere Beitragsanpassung wegen höherer Selbstbeteiligung

Es ergibt sich nicht nur das Problem der geringeren Alterungsrückstellungen, sondern auch dass der erhöhten Beitragsanpassungen in Relation zum Ursprungsbeitrag.

In der Regel werden alle SB-Stufen eines Tarifes in einem Kollektiv zusammengefasst. Die gestiegenen Kosten werden auf alle Versicherten aller SB-Stufen gleich umgelegt, nicht anteilig nach Höhe der SB. Das führt dazu, dass der Beitragsvorteil durch die höhere SB wegschmilzt, denn ein fixer Betrag in Eurocent hat prozentual eine höhere Auswirkung, wenn von einem ursprünglich niedrigeren Beitrag gestartet wird.

Wechselt ein Versicherter von einem alten Tarif (i) in einen neuen Zieltarif (j), muss das PKVU entscheiden, wie es die den Beitrag (B) berechnet,^[22] wozu Sie unten die aktuelle mehrheitlich verwendete Grundlage finden. Aus Gründen des Wettbewerbs wird dabei das Abschlagsverfahren (beitragsmindernde Anrechnung der Alterungsrückstellungen; unterer Beitrag der rechten Seite) angewandt, denn im Zuschlagsverfahren (Neugeschäftsprämie plus Zuschlag für fehlende Alterungsrückstellungen; oberer Beitrag der rechten Seite)^[23] könnte es sogar zur Beitragserhöhung kommen, wobei der Grund für einen Wechsel meist die niedrigere Prämie ist.

Dies bedeutet im Umkehrschluss automatisch, dass durch die bereits heute niedrigeren Alterungsrückstellungen, weil der SB-Tarif weniger aufbaut, das Problem der langfristigen Beitragsanpassung verschärft wird! Wird dabei ein Tarif gewählt, der aktuell aufgrund von Unterkalkulation einen immanenten Sanierungsstau aufweist, verschärft sich dieses Problem überproportional. Ein etwaiger Einsatz von Limitierungsmitteln ändert langfristig nichts an dem grundsätzlichen Problem.

SB-Problem führt zu steuerlichen Nachteilen

Erfolgt eine Betrachtung der o. g. Tarife auf 30 Jahre ohne Beitragsanpassungen oder Erhöhung der Selbstbeteiligung, ergäbe sich folgendes Bild:

Die höhere Selbstbeteiligung ist im o. g. Fall also die Wette, ob Sie in 30 Jahren bei einem Risiko von 18.000€ (Differenz der Selbstbeteiligung; in diesem Fall gleichzeitig Prämiendifferenz), einen „Gewinn“ von ca. 10.110€ (Differenz Selbstbeteiligung abzüglich Differenz Rückstellungen) gegenüberstellen wollen. Kein gutes Geschäft!

Wird jetzt noch berücksichtigt, dass die erhöhte Prämie bei der Steuer angesetzt werden kann, due Selbstbeteiligung jedoch nicht, schmilzt der vermeintliche Vorteil noch weiter.

Die Wette für eine hohe Selbstbeteiligung über 30 Jahre ohne Krankheit lautet also, dass Sie auf 7.890€ gebildete Alterungsrückstellungen verzichten, für einen Prämienvorteil nach Steuern von 10.440€. Chance und Risiko stehen hier in keinem gesunden Verhältnis! Wird die Rentenphase betrachtet, ergibt eine hohe Selbstbeteiligung noch weniger Sinn.

Das Problem verschärft sich zusätzlich, wenn mit der Beitragsrückgewähr geworben wird. Kalkulatorisch ist eine Beitragsrückerstattung wie eine fiktive Selbstbeteiligung zu betrachten. Im Falle der vertraglich zugesicherten Beitragsrückerstattung (auch Pauschalleistung genannt; Kürzel euBR für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung) gilt sogar, dass die Einsparungen bei den Krankheitskosten immer kleiner sind als die Kosten für die euBR.^[25] Dies liegt unter anderem daran, dass der zu finanzierende Beitragszuschlag für diese Leistung altersunabhängig kalkuliert werden muss,^[26] was gerade wegen der alternden Personen in einem Tarif wenig Sinn ergibt. D. h. eine vertraglich garantierte, erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung verteuert den Vertrag unnötig, zumal es keinen Ansparprozess für diese Leistung gibt. Vereinzelt kann man dies in den Werbematerialien der Versicherungen zu erkennen:

Hohe Pauschalerstattung bei leistungsfreien Jahren

* Versicherte unter 21 Jahren erhalten die Hälfte der Pauschalerstattung

Grafik 131 – euBR u. Selbstbeteiligung der ARAG-Tarife^[27]

Schön zu erkennen ist, dass die Selbstbeteiligung und die erfolgsunabhängige BRE kalkulatorisch gleich sind und in Summe immer gleichbleiben, in diesem Beispiel 900€ ergebend. Kindern erhalten nur die halbe Pauschalleistung, zahlen jedoch nur die halbe Selbstbeteiligung. Die Umbenennung als Pauschalleistung ändert nichts am Ergebnis. Die dem o. g. Newsletter vorausgegangene Pressemitteilung verschweigt solche Fakten und konzentriert sich ausschließlich auf die vermeintlichen Vorteile, ohne die immanenten Nachteile zu benennen.^[28]

In der Regel werden die Auszahlungen der letzten fünf Jahre auf die Versicherten verteilt und mit einem Sicherheitspuffer versehen. Daher profitieren junge Versicherte auf Kosten der alten Versicherten.^[29]

Auch die Zahlen aus der Praxis widerlegen das „Argument“ für den hohen Selbstbehalt. In der u. g. Abbildung finden Sie die Kopfschäden für Männer und Frauen aus dem Jahr 2018 mit verschiedenen SB-Stufen von 0-100, 251-400 usw.

Die Zahlen am Ende jeder Legende sind die Selbstbeteiligungen. Erkennbar ist, dass Pauschalaussagen falsch sind und es auf den Einzelfall ankommt. Dank der altersbedingter Leistungsinanspruchnahme sind die Kopfschäden überall steigend. Die einst vereinbarte Selbstbeteiligung mag zum Antragszeitpunkt in Relation hoch gewesen sein, verliert aber wegen der Inflation jährlich an Höhe in Verhältnis zu den steigenden Prämien, was ein gesteigertes Konsumverhalten bedingt.

Unter der Berücksichtigung, dass der Sparanteil in der Prämie bei hoher Selbstbeteiligung kleiner ist und die Selbstbeteiligung nicht bei der Steuer angesetzt werden kann, ergibt es wenig Sinn eine hohe Selbstbeteiligung zu wählen.

SB-Problem 5.000€ Grenze

Beitragsanpassungen sind so sicher wie einst das Amen in der Kirche. In einer perfekten Welt würde durch einen Selbstbehalt ein Beitragsvorteil erzeugt. In dieser perfekten Welt würden die BAP auf den Beitrag und den SB angewandt werden. Bei einer beispielhaften Tarifwelt (Eintrittsalter 30 Jahre, 10% BAP alle drei Jahre) würde das so aussehen:

Sie erkennen, dass bei Tarif eine SB von über 5.000€ rot gefärbt ist. Das liegt daran, dass 5.000€ das gesetzliche Maximum für die SB ist. Das PKVU darf gar nicht über 5.000€ anpassen. Damit ergibt sich der u. g. Verlauf.

Sie erkennen, dass die Ersparnis durch die Selbstbeteiligung kontinuierlich fällt, weshalb ab erreichen der 5.000€ Grenze überdurchschnittliche BAP die Folge sind.

Verschärfend kommt hinzu, dass weniger Alterungsrückstellungen gebildet werden und im o. g. Beispiel Kosten und Verzinsung außer Acht gelassen wurden, die den Effekt noch verschärfen. Die 4.950€ liegen unter den 5.000€, weil in der Praxis noch kein PKVU wagemutig genug war einen Tarif mit maximal möglicher SB zu verkaufen bzw. via BAP zu erzwingen. Nachvollziehen können Sie diese Entwicklung anhand der alten Mannheimer Tarife, welche teils über 10.000€ SB hatten und danke der VVG-Reform unattraktiv für die Bestandskunden wurden.

Natürlich könnte bei den höheren Selbstbeteiligungen ein in Prozent höherer Anteil Alterungsrückstellungen eingepreist werden, aber damit würde die hohe Selbstbeteiligung aufgrund zu hohen Beitrags unattraktiv. Die anfängliche Ersparnis entfällt später aufgrund von Inflation, denn bei Überschreiten der SB-Schwelle tritt eine „all-you-can-Arzt“-Mentalität ein. Der Steuerungseffekt verpufft.^[31] Auch deshalb, weil die meisten Behandlungen vom Arzt empfohlen werden, der ggü. dem Verbraucher eine Wissensasymmetrie aufweist. Die Wahrscheinlichkeit des Aufschiebens notwendiger Behandlungen ist gering. Das Überschreiten der SB-Schwelle forciert damit eher kosmetische sowie andere nicht zwingend notwendige Behandlungen, womit negative Effekte entstehen können.^[32]

Es gibt eine Faustformel, die besagt, dass ein erhöhter Selbstbehalt ein steileres Profil hat und dass die Erhöhung eines Selbstbehalts (z. B. bei BAP oder Tarifwechsel) das Profil „versteilert“. Kurzum: Es gibt mathematische Beweise, dass ein erhöhter Selbstbehalt sich negativ auswirkt.^[33]

Eine hohe Selbstbeteiligung während der Ansparphase wirkt sich nachteilig auf Ihre Beiträge aus!

Beweis des SB-Problems durch Bestandsauswertungen

Die Auswertung bei Bestandsversicherten der Debeka bestätigt das Problem. Als großer Versicherer und Mitglied im PKV-Verband können deren Werte als repräsentativ angesehen werden.

Im Vergleich zu Beihilfe-Versicherten sowie Arbeitnehmern schneiden die Selbstständigen nicht nur schlechter ab, innerhalb dieser Grußße ist auch nachgehalten, dass Tarife mit hoher Selbstbeteiligung überdurchschnittlich oft sowie überdurchschnittlich hoch angepasst werden.[1]

Eine hohe SB in der Ansparphase führt zu mehr Statuswechslern sowie höheren Anpassungen!

Wichtig: Für Rentner gilt dies nicht analog, denn in der Absparphase kann eine Erhöhung der Selbstbeteiligung eine stabilisierende Wirkung haben. Kann, nicht muss!

[1] 2023-10 IGES Institut – Beitragsentwicklung in der PKV – S. 83 ff Tabellen zu Veränderungen der Prämien anhand von Statusgruppen und Selbstbeteiligung https://www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e29580/e30844/e30845/e30847/attr_objs30849/BeitragsentwicklunginderPKV_2023-12-20_ger.pdf