Ausland und die PKV-Klauseln

Die Musterbedingungen der PKV sehen einen begrenzten Schutz im europäischen Ausland vor. Aus deren dürftiger Formulierung ergibt sich die Notwendigkeit tariflich diverse Ergänzungen zu regeln. Hier der Auszug aus den Musterbedingungen:

(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.[1]

Für den Auslandsaufenthalt in Europa sollten Kassenmitglieder eine europäische Krankenversicherungskarte haben, genannt European Health Insurance Card (EHIC).[2] Dies ist kein Freifahrtschein, erleichtert aber einiges. Das Gegenstück in der PKV heißt „CERTIFICATE OF ENTITLEMENT“[3] und kann via Formblatt bei Ihrer PKV angefordert werden. Dieses Dokument ist keine Kostenzusage, die oft separat vom Heilbehandler gefordert wird!

Anbei finden Sie Screenshots des zweiseitigen Dokuments, auf dem die persönlichen Daten des Versicherungsnehmers sowie Kontaktmöglichkeiten der bescheinigenden Versicherung stehen.

Fußnoten & Quellenangaben

[1] 2022-01 Zitat §1 IV MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf

[2] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Europäische Union – Health cover for temporary stays https://europa.eu/youreurope/citizens/health/unplanned-healthcare/temporary-stays/index_en.htm

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – CERTIFICATE OF ENTITLEMENT https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/formular-ausland.pdb.pdf

Dies ist insbesondere bei Kliniken wichtig, da einige Kliniken Versicherungsbüros in Ihren Räumen haben, welche die Abwicklung übernehmen können oder – weil die deutsche Chipkarte in den meisten Ländern niemanden interessiert – Ihnen einen Kredit anbieten, damit die lebensrettende Behandlung beginnen kann.

Wie lange habe ich weltweiten Versicherungsschutz?

Sie sollten Tarife wählen, welche keine Kann-Vereinbarung haben, sondern pauschal weltweiten Schutz gewähren, mindestens einen Monat. Sollten Sie länger Urlaub machen oder regelmäßige Dienstreisen in Ausland übernehmen, könnten auch längere Fristen sinnvoll sein. Einen Monat weltweiten Versicherungsschutz sollten Sie als Mindestanforderung versichern.

Für bestimmte Länder, speziell die USA, sind oft separate Vereinbarungen oder bestimmte Tarife nötig. Beachten Sie, dass einige Gesellschaften für die USA oder Kanada diesen Schutz beschränken. Wenn von NAFTA-Staaten die Rede ist, kommt Mexiko hinzu.[1] Bitte beachten Sie die Dauer des Auslandsaufenthalts, weil sich dies oft auf den Tarif auswirkt!

Am besten sprechen Sie vor der Reise mit der PKV, um eine auf das Reiseland abgestimmte Kostenzusage oÄ einzuholen, sowie die nötigen Notfallrufnummern zu erhalten.

Eine Auslandsreisekrankenversicherung ist wichtig

Eine Auslandsreisekrankenversicherung sollten Sie abschließen! Wenn Sie mehr als eine Auslandsreisekrankenversicherung haben, z. B. durch eine Kreditkarte, kann es zur sogenannten Mehrfachversicherung kommen. Dann würde die Leistung anteilig gequotelt werden.[2] Die Gefahr ist, dass wegen uneinheitlicher Definitionen sowie Tarifbedingungen es zu Kürzungen kommen kann. Auch, weil die Klauseln interpretationsbedürftig sind, z. B. weil die Ausschlüsse nur beispielhaft sind und daher Interpretationsspielraum lassen.[3] Kostbare Zeit, die Sie im Ausland nicht haben.

Außerdem sehen die Auslandsreise-Krankenversicherung einiger Kreditkarten vor, dass alle Teile der Reise über diese bezahlt werden müssen, ansonsten gilt kein Schutz. So zum Beispiel bei der American Express Platinum Card, die zwar groß mündig wirbt,[4] jedoch im Kleingedruckten diesen Stolperstein versteckt, der nur in einem Nebensatz in einer umfangreichen Tabelle auftaucht.[5] Gerichte halten diese Praxis für zulässig.[6]

Am besten schließen Sie diese vor Reisebeginn ab, denn einige PKVU erlauben keinen Abschluss nach Reisebeginn. Dies hängt damit zusammen, dass es ein erhöhtes Risiko der subjektiven Inanspruchnahme gibt, denn der Beginn des Schutzes zielt auf den Vertragsbeginn ab, sollte dieser nach Reiseantritt liegen.[7] Damit besteht die Gefahr, dass durch verspäteten Abschluss der Schutz über die beabsichtigte Zeit hinaus verlängert wird, ohne dass dafür Prämien entrichtet werden und bei erhöhtem Risiko der Inanspruchnahme. Viele PKVU schützen sich davor, indem der Abschluss vor Reiseantritt erfolgen muss.

Die Gründe für eine ARKV in Kurzform:

• 24/7 Notfallrufnummer, auch mit Fremdsprachekenntnissen
• Unmittelbare Leistungszusage („insurance coverage“), keine Gefahr der Nichtbehandlung
• Leistung unabhängig vom Haupttarif, da Leistungen der versicherten Basisversorgung sehr unterschiedlich sein können
• Keine Selbstbeteiligung und keine Gefährdung der Beitragsrückgewähr
• Bessere Transportoptionen, z. B. medizinische vertretbarer Transport im Vgl. zu medizinisch notwendigem Transport
• Kein Zuständigkeitsstreit zwischen Hauptversicherung und Auslands-KV

Bitte beachten Sie, dass der Hauptzweck dieser Zusatzversicherung die schnelle sowie einfachere Kommunikation ist, ggf. mit sofortiger Leistungszusage. Sie entbindet nicht davon einen guten Haupttarif abzuschließen, denn es werden nur Notfallbehandlungen geleistet, die nicht absehbar waren.

Beispiel: So hatte bspw. eine Dame sich im Nicht-EU-Ausland wg. Grauen Star behandeln lassen. Die Übernahme der Kosten wurden abgelehnt, weil es eine schleichende Erkrankung ist und kein akuter Notfall, bspw. durch sofortigen Sichtverlust.[8] Eine ähnliche Problematik gilt auf Kreuzfahrtschiffen, die oft privat abrechnen sowie meist Vorkasse oder eine Deckungszusage verlangen, weil die Chipkarte nicht akzeptiert wird.[9]

Fußnoten & Quellenangaben

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 U.S. Customs and Protection – North American Free Trade Agreement https://www.cbp.gov/trade/nafta

[2] §78 VVG Haftung bei Mehrfachversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__78.html

[3] 2024-07-10 BGH – Az. IV ZR 129/23

[4] 12.04.2024 American Express Europa S.A. – American Express: Versicherungsleistungen der Kreditkarten im Überblick https://www.americanexpress.com/de-de/amexcited/cards-benefits/service/versicherung-kreditkarte-14898

[5] 2024-07 American Express Europa S.A. – DIE PLATINUM CARD, ALLE INFORMATIONEN IM ÜBERBLICK – S. 32 Inhalt & Übersicht über die Platinum Card – III Platinum Card Reise-Versicherungsleistungen https://www.americanexpress.com/content/dam/amex/de/benefits/bedingungen/Platinum_Card_Informationen.pdf

[6] 2024-08-21 OLG Bremen – Az. 3 U 46/23 https://dejure.org/ext/d31bcbe046931d6399e61094b381359d

[7] 2021-06-01 KG Berlin – Az. 6 U 1067/20 https://gesetze.berlin.de/bsbe/document/KORE239962021

[8] 2023-12-10 LSG Niedersachsen – Keine Kostenerstattung für Augen OP in türkischer Privatklinik https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/keine-kostenerstattung-fur-augen-op-in-turkischer-privatklinik-228380.html

[9] 2024-08-30 Das Investment – GKV zahlt nur Bruchteil: Die wichtigsten Versicherungen für Kreuzfahrtreisende https://www.dasinvestment.com/gkv-gilt-nur-bedingt-diese-versicherungen-brauchen-kreuzfahrtpassagiere/https://www.dasinvestment.com/gkv-gilt-nur-bedingt-diese-versicherungen-brauchen-kreuzfahrtpassagiere/

Auslandsrücktransport

Ein Auslandsrücktransport kann sechsstellig kosten, z. B., weil eine See- oder Luftbeförderung nötig ist, Sie eine Vakuum-Transporthülle benötigen etc.

Je über 300.000€ kosteten 2022 eine Hirnschwellung mit Hirnblutung samt Ambulanzlug bzw. eine Entzündung der Gallenblase in Thailand. Selbst innerhalb Europas und der Anrainer-Staaten kosten allein die Transporte über 20.000€.[1]

Die meisten Versicherungen sehen den Rücktransport bei medizinischer Notwendigkeit vor, teilweise sogar mit dem Zusatz erschwert, dass eine ärztliche Anordnung vorliegen muss. Problem: Die Versorgung fast jeder Verletzung kann theoretisch in fast jedem Land vorgenommen werden. Nur unterscheidet sich der örtliche Qualitäts-Standard massiv. Ohne es böse zu meinen aber eine lokale Klinik im Kongo wird kaum die gleichen Standards haben wie das Uni-Klinikum Heidelberg, was führend in der Ausbildung von Medizinern ist. Somit ergibt sich selten die medizinische begründete Notwendigkeit eines Rücktransports. Anbei ein Beispiel (sic!), wie eine schlechte Klausel aussieht:

„Erstattungsfähig sind 100 % der Aufwendungen für einen medizinisch notwendigen Rücktransport des Erkrankten. Der Rücktransport muss an den ständigen, vor Einreise in das Ausland vorhandenen Wohnsitz oder in das von dort nächst erreichbarem, geeignetem Krankenhaus erfolgen. Für den Rücktransport bietet der Versicherer einen 24-Stunden-Notrufservice an und übernimmt auf Wunsch des Versicherten die Organisation des Rücktransportes. Wird der Rücktransport nicht durch den Versicherer organisiert, ist, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen, das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen. …“[2]

Wenn Sie mit dieser Klausel am falschen Ort verunglücken, wird ein Transport sehr teuer oder die medizinische Versorgung ist fragwürdig.

Sinnvoller und deshalb zu empfehlen ist der Rücktransport, wenn er medizinisch sinnvoll und vertretbar ist. Diese Hürde ist nicht nur viel niedriger, Sie gibt Ihnen auch ein Mitspracherecht.

Einige Versicherungen rechnen die Kosten an, die bei regulärer Rückkehr angefallen werden. Dies mag ärgerlich sein, ist aber mit Rücksicht auf das Versichertenkollektiv vertretbar. So eine Klausel kann wie u. g. aussehen:

„Erstattungsfähig sind die notwendigen Aufwendungen für einen Rettungsflug bzw. sonstigen Krankentransport abzüglich der üblichen Fahrkosten. Übliche Fahrkosten sind solche, die für die versicherte Person auch ohne den Rücktransport entstanden wären (z. B. Rückflugticket, Bahnfahrkarte), soweit diese eindeutig ermittelt werden können.“[3]

Schön ist, dass hier eine Definition der üblichen Fahrkosten vorgenommen wird und auch die eindeutige Ermittlung als Bedingung genannt wird.

Die Klauseln der Anbieter sich höchst unterschiedlich. Oft ist deshalb auch zusätzlich der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung zu empfehlen, deren Details nach o. g. Kriterien zu prüfen sind. Der Abschluss der Auslandsreisekrankenversicherung empfiehlt sich ohne eine Selbstbeteiligung.[4] Die Auslandsreisekrankenversicherung ist ein eigenständiger Vertrag mit eigener Vertragsnummer. Üblich ist, dass die Auslandsreisekrankenversicherung vorrangig vor dem Haupttarif leistet.[5] Derartige Subsidiaritätsklauseln sind nur gültig, wenn das gleiche Risiko versichert ist und dem Versicherten freisteht, an wen er den Anspruch richtet.[6] Es sollte daher dringend vermieden werden mehrere Auslandsreise-Krankenversicherungen zu haben, beispielsweise über die Kreditkarte, den Automobilclub etc.

Achtung: Alle Auslandsreise-KV haben einen Ausschluss für bereits bestehende Erkrankungen sowie laufende Behandlungen. Reisefähigkeit bedeutet nicht automatisch eine Behandlungsfreiheit. Damit könnte Vorvertraglichkeit eingeredet und die Deckung verweigert werden. Selbst wenn keine Behandlung akut durchgeführt würde, kann aus den Akten eine Behandlungsbedürftigkeit konstruiert werden, weil entweder die medizinischen Befunde dafürsprechen oder Sie selbst den Ärzten gegenüber Angaben machen, die in die Vergangenheit führen. Wenn Behandlungen notwendig sind, die auf Grunderkrankungen beruhen, sind diese nicht versichert. Auch nicht, wenn es sich um Akuterkrankungen handelt, die temporär ohne Beschwerden waren.[7]

Diese Ausschlüsse, welche die Leistung in der Regel auf „unerwartete und schwere“ Erkrankungen beschränken, sind weder intransparent noch benachteiligen Sie den Kunden nicht unangemessen. Die geringe Prämie einer Auslandsreisekrankenversicherung sei ein deutlicher Indikator, dass es sich um einen nicht umfassenden Teilschutz mit Ausschnitts Deckung handelt.[8]

Die Auslandsreisekrankenversicherung kann auch bei einer anderen Gesellschaft abgeschlossen werden als Ihr Haupttarif. Dies gilt es aber nach Möglichkeit zu vermeiden, um etwaige Missverständnisse in der Zuständigkeit zu vermeiden.

Fußnoten & Quellenangaben

[1] 2022-07-13 Versicherungsbote – Über 300.000€ Behandlungskosten im Thailand-Urlaub https://www.versicherungsbote.de/id/4907068/Uber-300000-Euro-Behandlungskosten-im-Thailand-Urlaub/

[2] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat Nürnberger Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten Vollversicherung (KV760_201505) Teil II S. 4

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat Barmenia Krankenversicherung AG K 4610 0919 DT S. 4 P. 1.5 – https://media.barmenia.de/media/global_media/dokumente/dokumentencenter/bk/bedingungen_2/K4610.pdf

[4] 2019-09-11 Verbraucherzentrale – Auslandsreisekrankenversicherung https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/krankenversicherung/auslandsreisekrankenversicherung-13885

[5] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Barmenia Krankenversicherung AG K 4610 0919 DT S. 6 P. 4.22 – https://media.barmenia.de/media/global_media/dokumente/dokumentencenter/bk/bedingungen_2/K4610.pdf

[6] 2021-03-24 OLG Saarbrücken – Az. 5 U 26/20 https://www.iww.de/quellenmaterial/id/225368

[7] 2016-11-08 KG Berlin – Az. 6 U 52/16 https://openjur.de/u/2255197.html

[8] 2022-10-19 BGH – Az. IV ZR 185/20 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%20185/20&nr=131690

Rücküberführung

Unter der Rückführung bzw. Rücküberführung wird der Transport eines Leichnams verstanden. Hier bieten einige Gesellschaften Leistungen an, oft mit Sublimits versehen.

Diese Leistung ist ein netter Bonus, jedoch selten monetär ruinös und daher bestenfalls nachrangig.

Was ist, wenn ich meinen Wohnsitz verlege?

Da alle Tarife nur von vorübergehendem Auslands-Aufenthalt ausgehen, ist eine Kommunikation nötig, wenn der Wohnsitz verlegt wird. Dies ergibt sich als Obliegenheit aus den Versicherungsbedingungen sowie ggf. aus der Versicherungspflicht aus dem Zielland, z. B. der Versicherungspflicht in der Schweiz,[1] welche nicht durch deutsche Versicherungen erfüllt wird.

Europa vorübergehend über deutschen Kosten

Bitte beachten Sie, dass es für geplante Behandlungen in Europa Formblätter gibt und von offizieller Seite empfohlen wird vorher eine Kostenzusage einzuholen, weil es eine Direktverrechnung mit der Klinik erleichtert.[2]

Wer Urlaub in Europa macht oder geschäftlich dort unterwegs ist, sollte eine Krankenversicherung haben, welche bei vorübergehendem Aufenthalt nicht auf die deutschen Kosten begrenzt. Es gibt Länder in Europa, deren Kosten über den deutschen Gesundheitskosten liegen. Das Problem sind dabei sowohl Notfallbehandlungen, wenn die Behandlung nicht in das System der deutschen GOÄ passt als auch geplante Behandlungen.

Auch sollte die Leistung für Europa gelten und nicht nur für die EU oder den EWR. Diese Leistung wäre sonst eng an die GOÄ gekoppelt. Sie sollten aber ohne Bindung an die GOÄ versichern.

Europa dauerhaft über deutschen Kosten

Bei dauerhaftem Auslands-Aufenthalt oder bspw. bei Grenzgängern ist es nötig den Versicherungsschutz auch dauerhaft über den deutschen Kosten zu versichern.

Außereuropäisches Ausland

Die Regeln für Europa sind im außereuropäischen Ausland analog auszulegen. Wer nicht nur in Europa reist bzw. lebt, muss seinen Schutz vorher entsprechend aussuchen. Dies gilt besonders für teure Länder oder Länder, die einen „reichen Touristen“ ungeniert über Gebühr abrechnen. So kostet beispielsweise der Ausbruch einer Trigeminusneuralgie (chronische Schmerzerkrankung der Gesichtsnerven) ohne operative Eingriffe in den USA mit ca. einem Monat Krankenhausaufenthalt ca. 172.000 USD.[3]

Dies empfiehlt sich speziell für Auswanderer, Expats oder digitale Nomaden!

Zwar mag die deutsche PKV bei Kunden unter 55 Jahren in der Regel teurer sein als gleichartige internationale Krankenversicherungen oder lokale gesetzliche Krankenversicherungssysteme, jedoch bildet sie Rückstellungen. Diese Rückstellungen führen dazu, dass die PKV – eine ausreichend lange Versichertenzeit sowie einen guten Tarif voraussetzend – im Alter bezahlbar bleibt, während die internationalen Verträge nach Art der Schadenversicherung dramatisch steigen, was zum Verlust des Schutzes führen kann. Auch sind die Schutzvorschriften in Deutschland – bspw. das Kündigungsverbot der Krankenversicherung[4] – ein Luxus, der in vielen Ländern nicht existiert.

Vergleichen Sie dazu die Kopfschäden, die im Kapital Kalkulation behandelt wurden, und überlegen Sie, ob Sie eine Vervielfachung der Prämie einer internationalen KV wirklich stemmen können und möchten.

Sowohl für den dauerhaften als auch mehrjährigen Auslandsaufenthalt kann es Sinn ergeben die deutsche PKV zu behalten.

Fußnoten & Quellenangaben

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Gemeinsame Einrichtung KVG – Grundlagen der Versicherungspflicht https://www.kvg.org/de/versicherungspflicht-_content—1–1034.html

[2] 2020-03-09 European Union – Expenses and reimbursements: planned medical treatment abroad https://europa.eu/youreurope/citizens/health/planned-healthcare/expenses-reimbursements/index_en.htm

[3] 2016-11-08 KG Berlin – Az. 6 U 52/16 https://openjur.de/u/2255197.html

[4] §206 I VVG Kündigung des Versicherers https://dejure.org/gesetze/VVG/206.html

Was besagt die (verbesserte) Kriegsklausel?

In den Musterbedingungen wird die Leistung verweigert, wenn es einen Zusammenhang mit Krieg gibt.[1] Der „klassische“ Krieg wird kaum mehr ausgerufen. In der Praxis häufiger sind innere Unruhen, Ausschreitungen, bewaffnete Konflikte mit kriegsähnlichem Zustand oder anderen Formulierungen, die dem Problem einen anderen Namen geben möchten. Um Entschädigungen von Kriegsopfern zu vermeiden, meidet die Bundesregierung die Anerkennung eines Konfliktes als Krieg.[2] An diese Auslegung ist die PKV nicht gebunden! Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen eines Kriegs trägt jedoch die PKV. Beweiserleichterungen gelten dabei nicht. Schwierig werden könnte dies bei verdeckter Kriegsführung, bspw. einer Terror-Attacke.[3] Vermutlich würde sich eine PKV aus Vereinfachungsgründen auf die Bundesregierung berufen, wenn es zur Auslegung kommt.

Bei guten Bedingungen wird dieser Ausschluss nicht geltend gemacht, wenn der Versicherte von dem Ereignis überrascht wurde, sowie an der Ausreise gehindert ist. Vereinzelt werden Karenzzeiten vereinbart, binnen der die Rückreise nötig ist. Oft werden zwei Wochen eingeräumt.

Je nach Beruf oder Urlaubsverhalten kann dies eine relevante Klausel darstellen, beispielsweise für Mediziner, Mitarbeiter des THW etc.

Fußnoten & Quellenangaben

[1] 2022-01 §5 I a) MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf

[2] 2020-19-11 Wikipedia – Deutsche Beteiligung am Krieg in Afghanistan https://de.wikipedia.org/wiki/Deutsche_Beteiligung_am_Krieg_in_Afghanistan

[3] 2023/01 VersR – Aufsätze – Das Kriegsrisiko im Privatversicherungsrecht – grundlegende Fragen und aktuelle Entwicklungen – S. 15-16