Zahnversorgung

Die Absicherung der Zähne ist vom Gesetzgeber her optional, da es keine Pflichtvorgabe im Sinne der substitutiven Krankenversicherung ist,[1] d. h. Sie könnten Tarife ohne Zahnleistungen versichern, wenn Sie das Risiko selbst tragen möchten. Sie sollten jedoch Zahntarife abschließen, da die Kosten in diesem Bereich stärker als in den anderen Bereichen steigen. Außerdem drohen empfindliche Kostenrisiken, die hoch fünfstellig – teils sechsstellig – werden können. Ein kurzfristiger Abschluss ist wegen Gesundheitsfragen, etwaigen Wartezeiten sowie Zahnstaffeln meist nicht möglich!

Bei der Zahnversorgung gibt es starke medizinische Fortschritte, sowie Besonderheiten, weshalb Sie unten ein Beispiel der gängigsten Themen finden, mit denen Sie sich bei einer PKV auseinandersetzen sollten.

[1] §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html

Die Bewertung jedes Teilbereichs erfolgt durch eine Prozentangabe. Die Empfehlung ist 100% für Zahnbehandlungen zu versichern und mindestens 80% für Zahnersatz, wobei niedrigere Sätze versicherbar wären. Die Kieferorthopädie für Erwachsene ist meist nicht versicherbar, weil sie ein Höchstleistungsalter kennt (oft 21 Jahre). Wenn Sie diese versichern wollen, dann empfiehlt sich auch hier mindestens 80% KFO zu versichern. Anbei ein Beispiel zweier fiktiver Tarife:

Bitte beachten Sie, dass es zurzeit keinen Tarif gibt, der 100% in allen Bereichen ohne Einschränkungen leistet. Etwas Selbstbeteiligung im Zahnbereich ist unumgänglich!

Sie könnten jedoch Zusatzversicherung abschließen, um auf 100% Erstattung zu kommen.

Was ist die GOZ?

Die Funktionsweise der GOZ[1] ist analog den GOÄ. Gleiches gilt für die Behandlung von Spezialisten, Abweichungen von der GOZ oder Auslandsbehandlungen.

Die GOZ ist rein für die privatärztlichen Leistungen gedacht. Die gesetzlichen Leistungen werden über die BEMA[2] abgerechnet, die ein völlig anderes System hat. Obwohl der Großteil der Bundesbürger in der Kasse versichert ist, hat die GOZ bereits im Jahr 2009 fast die Hälfte der Vergütung für Zahnleistungen ausgemacht, Tendenz steigend.[3]

Vor allem die günstigen Einsteigertarife versichern oft nur den Regelhöchstsatz (2,3x GOZ) und nicht den Höchstsatz (3,5x GOZ). Sie sollten mindestens den Höchstsatz (3,5x GOZ) versichern, damit Sie kein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko haben.

Was versteht man unter Zahnbehandlung?

Die wichtigste Leistung ist die Prophylaxe, auch Vorsorge genannt, die Sie zweimal jährlich vornehmen sollten. Dies umfasst alle Maßnahmen, die der Entstehung von Krankheiten an Zähnen oder Zahnhalteapparat vorbeugen.

Dies beinhaltet auch die Behandlungen von Schäden wie Karies, Zahnfleischentzündungen (Gingivitis), Entzündungen des Zahnbetts (Parodontitis), bakteriellen Belegen (Plaque) oder Fissuren Versiegelung (Schließen von Kleinstrissen)[4]. Die Füllung fällt unter Zahnbehandlung und nicht unter Zahnersatz.

Fast 100% aller Anbieter bieten 100% für Zahnbehandlung. Die Empfehlung ist 100% Zahnbehandlung abzusichern.

Was ist mit der professionellen Zahnreinigung?

Die professionelle Zahnreinigung (kurz PZR) ist nicht medizinisch notwendig, hat jedoch einen medizinischen Nutzen. Es werden schwer erreichbare Stellen gesäubert, teils mit anderem Werkzeug als der Privatmensch es zu Verfügung hat. Zahnbelag, Zahnstein und Verfärbungen werden entfernt.

Die Behandlung muss nicht durch den Zahnarzt erfolgen, sondern kann von Prophylaxe Helfern oder Dentalhygienikern durchgeführt werden, wenn diese die entsprechenden Zusatzqualifikationen haben.[5]

Ältere Tarife kennen diese Leistung nicht. Etwaige Leistungen erfolgen dann höchstens auf Kulanz, ohne dass eine Erstattung einen Anspruch für die Zukunft garantieren würde.

Die neueren Tarife sehen Zuschüsse vor, die der Höhe sowie Anzahl nach begrenzt sind, z. B. 50€ pro PZR für max. 2 Reinigungen pro Jahr. Die Kosten für eine PZR sind regional unterschiedlich, bei ca. 80€ beginnend und nach oben hin offen. Vor der Behandlung sollten Sie die Kosten und Leistungen einer PZR vergleichen, zumal Kritiken zunehmen, dass Zahnärzte und Kieferorthopäden verstärkt wirtschaftliche Eigeninteressen über die medizinische Notwendigkeit bestimmter Behandlungen stellen.[6]

Es handelt sich aufgrund der geringen Kosten um ein minores Selektionsmerkmal.

[1] Gebührenordnung für Zahnärzte https://www.gesetze-im-internet.de/goz_1987/

[2] § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html

[3] 2011-02 Wissenschaftliches Institut der PKV – Diskussionspapier 2/2011 – Ein Vergleich der zahnärztlichen Vergütung nach GOZ und BEMA – S. 4 http://www.wip-pkv.de/fileadmin/DATEN/Veroeffentlichungen/Vergleich_Verguetung_nach_GOZ_und_BEMA.pdf

[4] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Zahnarztbehandlungen Leistungen für Privatpatienten https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen

[5] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Zahnarztbehandlungen Leistungen für Privatpatienten – Professionelle Zahnreinigung https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen

[6] 2024-03-08 ZDF Magazin Royale vom 8. März 2024 https://www.zdf.de/comedy/zdf-magazin-royale/zdf-magazin-royale-vom-8-maerz-2024-100.html

Wie funktioniert Zahnersatz?

Zahnersatz ist alles Material, das zur Widerherstellung des Gebisses verbaut wird, egal ob durch Krankheit oder Unfall. Ausgenommen sind Füllungen, denn diese gelten als Zahnbehandlung. Zahnersatz dient auch der Widerherstellung der Kaufunktion bzw. der Ästhetik. Unterschieden wird er dabei zumeist in vier Kategorien:

Grafik 273 – Vier Formen von Zahnersatz

Sie müssen entscheiden welchen Prozentsatz für Zahnersatz Sie versichern möchten. Ein möglichst hoher Satz ist zu empfehlen, wobei 80% von nahezu allen Gesellschaften angeboten wird. Die untere Grenze liegt bei 50%, die obere bei 90%. Mittels externer Zusatzversicherungen sind bis zu 100% möglich. Zu bedenken ist, dass mit erhöhtem versichertem Zahnersatz das subjektive Risiko der Inanspruchnahme steigt. Pro Prozentpunkt höherem Zahnersatz steigt das Risiko der Inanspruchnahme einer teureren Alternativbehandlung um vier Prozent. Das bedeutet, dass 90% Zahnersatz ggü. 50% Zahnersatz ein ca. 3,4x höheres Risiko der Inanspruchnahme hat, obwohl das Verhältnis 90%:50% nur 1,8x beträgt. Erschwerend kommt hinzu, dass Versicherte die Inanspruchnahme teurer Zahnbehandlungen gut steuern können.[1] Daher steigen die Prämien für hohen Zahnersatz oft überproportional. Dazu ein Beispiel dreier Kronen (teils mit Brücke), die in Summe ca. 8.500€ kosten sollen, obwohl eine Internetrecherche ergibt, dass die Kosten pro Zahn unter 2.000€ liegen sollten. Diese Rechnung ist Teil eines HKP, der bei ca. 28.000€ liegen sollen.

[1] 2017-07-17 Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung. Ein Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare. – Teil A: Krankenversicherung in Deutschland – S. 81

Grafik 274 – 2023-07-23 Auszug aus einem HKP für Zahnersatz

Der Versicherte kam auf mich zu, weil er nur 60% versichert hatte und keine 10.000€ Eigenanteil leisten wollte. Sie können sich denken, dass dessen Einwilligung zur Behandlung schneller erfolgt wäre, wenn er 100% mit 0,00€ Eigenanteil versichert hätte?

Beachten Sie neben dem versicherten Prozentsatz etwaige Einschränkungen durch die Hintertür, beispielsweise durch Preisverzeichnisse, Zahnstaffeln, maximale Fallpauschalen pro Behandlung etc. Diese Maßnahmen dienen der Kostendämpfung der Zahntarife.

Sie sollten darauf achten, dass der Tarif keine Beschränkung auf den sichtbaren Zahnbereich hat. Materialeinschränkungen sollten Sie vermeiden, da Sie sonst ggf. von medizinischem Fortschritt ausgeschlossen sind. Eine Beschränkung für die Menge des Zahnersatzes sollte vermieden werden, da Verlust und Reparatur die ohnehin begrenzte Leistung schmälern können.

Wird ohne pauschale Begrenzung geleistet?

Zahnersatz ist eine medizinisch anspruchsvolle Behandlung, die sehr teuer werden kann. Deshalb begrenzen viele Tarife die Leistung auf eine bestimmte Anzahl Zähne pro Kiefer. Es nutzt nichts, wenn Sie z. B. nur vier Implantate pro Kiefer versichert hätten (typische Klausel in schlechten Tarifen), wenn Sie mehr benötigen, beispielsweise weil die Degeneration fortschreitet oder das alte Inlay wg. Wundinfektion oder schlechter Wundheilung unbrauchbar wird oder aus anderen Gründen ersetzt werden muss.

Problematisch sind ebenfalls Begrenzungen, die sich an der GKV orientieren, da diese nur eine Mindestversorgung (O-Ton „ausreichend“) leistet. Beispielsweise werden Erwachsenen-Kieferorthopädie oder Implantate nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet,[1] was vom Bundessozialgericht als zulässige Beschränkung beurteilt wird.[2]

Sie sollten Ihre Zähne ohne pauschale Begrenzungen versichern. Wenn es pauschale Begrenzungen gibt, sollten diese nicht im sichtbaren Bereich liegen.

Was ist eine Krone?

Wenn der Zahn noch eine gesunde (fest im Knochen verankerte) Zahnwurzel hat, kann er überkront werden. Es erfolgt ein Abschliff des Zahns, ein Abdruck im zahntechnischen Labor sowie eine Zementierung.[3] Die Bedingung für eine Krone ist, dass ein Zahn eine Schädigung hat, die gefüllt werden muss, aber für eine ordentliche Füllung zu groß ist.

Was ist ein Inlay?

Bei einem Inlay – aus dem Englischen für Einlagenfüllung – ist es sehr ähnlich. Die Unterscheidung von Teilkrone zu Inlay ist sehr technisch und für den Laien schwer nachvollziehbar, zumal in diesem Zusammenhang auch von Overlays oder Onlays gesprochen wird.[4]

Für Inlays könnten Sie auch vereinzelt die gleiche Höhe wie für Zahnbehandlung absichern (was meist 100%) ist. Ansonsten gilt der gleiche Wert wie bei Zahnersatz. Auch könnten Sie auf die pauschalen Beschränkungen (z. B. nur im sichtbaren Bereich) verzichten. Beide Klauseln sind nicht ruinös, falls nicht versichert.

Was ist eine Brücke?

Eine Brücke wird von Pfeilerzähnen gehalten und ersetzt das Loch, dass zwischen diesen liegt. Eine Brücke kann auch über mehr als zwei Pfeilerzähne und somit mehr als ein Loch gehen. Ein Pfeilerzahn ist ein (teil-)überkronter Zahn.

Als Material kommen Metall, Kunststoff sowie Keramik in Betracht, die sich qualitativ sowie preislich unterscheiden. Einige billige Tarife leisten nur für Metallausführungen, was ästhetische Probleme auslösen kann. Der Frontzahnbereich sollte nicht metallisch sein oder zumindest optisch verblendet.

Was ist eine Prothese?

Handelt es sich um festsitzenden Zahnersatz, der nicht mehr durch Brücken gerettet werden kann, kommen Prothesen zum Einsatz, die auch künstliches Gebiss genannt werden. Sind noch Zähne vorhanden, spricht man von Teilprothesen. Ist der Kiefer zahnlos, spricht man von Prothesen oder Vollprothesen.

Was ist ein Implantat?

Das Implantat ist der komplexeste Eingriff, da es eine im Kiefer veranlagte künstliche Zahnwurzel darstellt, auf welche eine Aufbaute in Form von Brücken, Kronen, Prothesen oÄ erfolgt, die als Suprakonstruktion bezeichnet wird.

Der Kiefer wird eingefräst, was bis zu vier Monate Heilungsphase nach sich ziehen kann. Anschließend wird die Suprakonstruktion eingesetzt. Diese Methode ist erst nach Abschluss des Wachstums möglich. Bestimmte Krankheiten wie Diabetes, Blutgerinnungsstörungen etc. können einer Therapie entgegenstehen.[5]

[1] §28 II SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__28.html

[2] 2021-08-16 BSG – Az. B 1 KR 8/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_08_16_B_01_KR_08_21_R.html

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen für Privatpatienten – Zahnersatz https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen#Zahnersatz

[4] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 BAG Alexander Pirk – Inlay https://aubacke.de/inlay.htm#:~:text=dreifl%C3%A4chige%20F%C3%BCllungen%20%2D%20die%20Kaufl%C3%A4che%20des,aus%20Gold%2C%20Keramik%20oder%20Kunststoff.

[5] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen für Privatpatienten – Zahnersatz https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen#Zahnersatz

Was hat es mit der Kieferorthopädie auf sich?

Die Kieferorthopädie umfasst die Diagnose, Behandlung inklusive der Prävention von Zahn- und Kieferfehlstellungen, welche Dysgnathien heißen.[1] Probleme dort beeinflussen direkt das Beißen, Kauen, Sprechen sowie die Mundgesundheit. Probleme mit Zahnbelag, Entzündungen des Zahnbettes oder Zahnfleisches sind eine häufige Folge. Ein Bruximus (Zähneknirschen) oder gar ein CMD-Syndrom können permanente Schäden verursachen. Neben dem Abschliff des Gebisses, können auch Tinnitus, Atembeschwerden, Schluckbeschwerden sowie psychische Beeinträchtigungen die Folge sein.[2]

Die Folgen sind so schwerwiegend, dass z. B. das Vorliegen eines CMD-Syndroms zur Ablehnung einer PKV führend würde. Entsprechend wichtig ist die Aufarbeitung, ob es ein CMD-Syndrom war oder ein nicht psychisch bedingtes Zahnknirschen!
Kieferorthopädie kann auch im Erwachsenenalter sinnvoll sein, beispielsweise weil sich die Zähne verschieben, durch Entfernung eines Zahns im Rahmen einer Zahnbehandlung oder etwa durch Unfall.

Bei der gesetzlichen Krankenkasse wird nach Kieferidentifikationsgruppen (kurz KIG) unterschieden.[3] Die gesetzliche Kasse trägt die Kosten für KIG drei bis fünf. Für die KIG eins bis zwei wird idR kein Zuschuss gezahlt, da es rein ästhetische Korrekturen sind.[4] PKV-Tarife orientieren sich an dieser Methodik, die vom gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wird.[5] Eine Übersicht finden Sie anbei.

Zum besseren Verständnis betrachten Sie folgende Visualisierung einiger Stufen.

[1] 2009-10 B. Kall-Nieke – Einführung in die Kieferorthopädie – Seite V https://books.google.com.mx/books?id=ps2U3Qj4xTAC&pg=PA331&lpg=PA331&dq=kieferorthop%C3%A4die&source=bl&ots=d3urBsWEuP&sig=ACfU3U3OVm5cHePz0Y0KTsnQoVkuXI_R4w&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwiB4YeE6aDrAhUHRa0KHeYfBPMQ6AEwAnoECBoQAQ#v=onepage&q=kieferorthop%C3%A4die&f=false

[2] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik – Welche Aufgaben hat die Kieferorthopädie? https://www.gzfa.de/diagnostik-therapie/kieferorthopaedie/

[3] 2003-06-04 Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung vom 04. Juni 2003 und vom 24. September 2003 in der ab 01. Januar 2004 gültigen Fassung – Anlage 1 https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/zahnaerztliche_versorgung/rili_g_ba/15_Kieferorthopaedie-RiLi_2004.pdf

[4] §29 SGB V Kieferorthopädische Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__29.html

[5] 2003-09-24 GBA – Kieferorthopädie-Richtlinien https://www.g-ba.de/richtlinien/28/

Eine umfangreiche Übersicht finden Sie anbei.

Obwohl der Beschluss aus 2003 ist, hat sich bis heute nichts geändert.[1]

Die Kosten sind zumeist hoch vierstellig, teils mehr, weshalb bei Kindern die Kieferorthopädie mitversichert werden sollte. Vereinzelt bieten Tarife 100% für Kinder-Kieferorthopädie an, 80% lassen sich aber nahezu überall versichern.

Bei Erwachsenen ist es ein nachrangiges Selektionsmerkmal. Ohnehin sehen die meisten Tarife vor, dass die Leistung dem Alter nach begrenzt ist. Oft ist eine Leistung bis maximal zum 21. Lebensjahr vorgesehen.

Zwar ist es technisch möglich, für Erwachsene eine Kieferorthopädie zu versichern, doch schränkt es die Tarifauswahl stark ein und das Problem hätte vor Antragsstellung nicht schon vorliegen dürfen.

Beispiel-Rechnung für Erwachsenen-Kieferorthopädie

Anbei ein Beispiel für eine „notwendige“ Erwachsenen-KFO.

[1] 2016 Memorix: Zahnmedizin, KIG-Gruppen, S. 164, DOI: 10.1055/b-0036-134617

Grafik 276 – 2022 Oktober – Rechnung für eine Erwachsenen-Kieferorthopädie

Das u. g. Beispiel ging in den Rechtsstreit, weil die Zahnverschiebungen kaum 1,5mm betrugen. Zuerst erfolgte die Genehmigung auf Basis des Kostenvoranschlags, der ohne Bilder war, doch nach Abschluss der Behandlung und Prüfung der Bilder durch weitere Stellen forderte die Versicherung die Erstattung zurück.

Der VN unterlag in beim zuständigen Amtsgericht, ging jedoch in Berufung. Eine Entscheidung steht noch aus, wobei der Autor dem VN wenig Chancen auf Erfolg einräumt, da bereits der Amtsgerichts-Richter eine „sehr wohlwollende“ KIG-Einstufung durch den Kieferorthopäden feststellte. Oft enden solche Rechtsstreitigkeiten in einem Vergleich.

Vermutung des Autors: Wäre nicht über dem Höchstsatz 3,5x GOZ abgerechnet worden, wäre die Chance größer gewesen, dass die Behandlung durchgewunken worden wäre. So wurde eine intensivere Prüfung durch die Versicherten erzwungen, weil die Angemessenheit des Einzelfalls geprüft werden musste, um eine Übermaßbehandlung zu vermeiden. Dabei machte die Behandlung >3,5x GOZ hier kaum 500€ aus, bei fast 10.000€ Rechnungsbetrag.

Was ist eine Zahnstaffel?

Eine Zahnstaffel – auch Summenbegrenzung genannt – ist eine Obergrenze für Zahnleistungen in den ersten Vertragsjahren, teils sogar dauerhaft. Sie ist ein mathematisches Selektionsverfahren, um die Kosten in den ersten Jahren zu dämpfen, da sonst die Gefahr bestünde, dass sich kurzfristig Versicherte das Gebiss sanieren lassen und die PKV wieder kündigen, womit die Kosten auf die Gemeinschaft übertragen würden, ohne dass äquivalente Beiträge entrichtet worden wären.

Aufgrund des Selektionseffekts wirkt die Zahnstaffel beitragsstabilisierend, birgt aber ein Kostenrisiko für den Versicherten, weil der Rechnungsbetrag ggf. über der Höchstgrenze liegt, die erstattet würde. Zusätzlich kann aufgrund von Inflation die Staffel irgendwann zu niedrig sein – z. B., weil sie nie oder nur geringfügig erhöht wird – selbst, wenn Sie es zum Vertragszeitpunkt ausreichend hoch war. Tendenziell sollten Sie dauerhaft begrenzte Zahnstaffeln vermeiden, auch wenn dadurch der Beitrag höher ist. Ein Beispiel einer Zahnstaffel kann so aussehen:

Zu erkennen ist, dass in den ersten 48 Monaten die absolute Erstattungshöhe begrenzt ist. Fair ist, dass die Versicherung darauf hinweist, dass es weder Verrechnungen noch aufschiebende Wirkungen gibt, obgleich es eine Selbstverständlichkeit sein sollte.

Die o. g. Klausel ist eher schlecht, weil Sie nicht nur den Zahnersatz, sondern auch die Zahnbehandlung sowie Prophylaxe umfasst. Das können Sie in der o. g. Klausel nicht erkennen? Stimmt, steht nämlich mit Ziffern-Verweis am Anfang des eingerahmten Zitats. Leider agieren viele Versicherungen so, dass Sie blättern müssen, um die vollständige Wahrheit zu finden.

Eine gute Zahnstaffel sollte nur den Zahnersatz sowie die Kieferorthopädie umfassen, nicht aber Zahnbehandlung oder Vorsorge.

Einige Versicherungen gehen bis zu zehn Jahre in die Zahnstaffel. Zu bevorzugen ist eine kürzere Staffel. Bei Unfall verzichten die meisten Gesellschaften auf die Begrenzung via Zahnstaffel, was wichtig ist.

Preisverzeichnissen bei den Zähnen

In der Vergangenheit kam es im Zahnbereich zu überzogenen Rechnungen, die zu Lasten der ehrlichen Versichertengemeinschaft gingen, weil der Spielraum für die „angemessene“ Abrechnung der Berufsordnung stark zum finanziellen Vorteil des Leistungserbringers genutzt wurde.[1]

Daher orientieren sich mittlerweile viele Zahnärzte an der BEB-Liste,[2] wie einige PKV-Tarife es ebenfalls tun. Die Leistungen der BEB liegen bereits über den Preisen der BELII, die für Kassenpatienten gilt.[3]

Zahntechnische Leistungen eines Labors werden separat in Rechnung gestellt. Für diese gibt es kein Gesetz.

Sie sollten Tarife wählen, welche auf diese Listen oder tarifliche Preisverzeichnisse verzichten. Diese können schnell veraltet sein, beispielsweise weil sie in der Höhe zu niedrig sind und mit der medizinischen Inflation nicht Schritt halten.

[1] 2000-05 IWW Institut – Abrechnung aktuell – Wann wird die unkorrekte Abrechnung zum Abrechnungsbetrug? S. 4 ff https://www.iww.de/aaa/archiv/abrechnung-wann-wird-die-unkorrekte-abrechnung-zum-abrechnungsbetrug-f37735

[2] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 RKSortho GmbH – BEB-Liste https://in-line.eu/abrechnungen/upload/BEB-Preisliste_2017.pdf

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns – BEL-Preise zum Einlesen in die Praxis-Software https://www.kzvb.de/zahnarztpraxis/abrechnung/bel-preise-und-listen/

Heil- & Kostenplan (HKP)

Nur weil die Versicherung kein tarifliches Preisverzeichnis hat, bedeutet das nicht, dass Sie jeden Preis akzeptieren muss. Nebst internen Listen zur Orientierung, kann es auch ein offensichtliches Missverhältnis von Leistung und Rechnung geben. Lassen Sie sich deshalb unbedingt vor der Behandlung Kostenvoranschläge geben. Z. B. das Online-Portal https://www.2te-zahnarztmeinung.de/ wird gemeinsam von GKV und PKV betrieben.

Der zweistufige Behandlungsplan mit Berechnungen wird auch Heil- und Kostenplan (HKP) genannt.[1] Abwertend wird er manchmal als „pinke Tapete“ bezeichnet. Manche Tarife sehen die zwingend Vorlage eines Heil- und Kostenplans vor. Bei Missachtung gegen diese Obliegenheit drohen Leistungskürzungen!

Dennoch kommt es nicht selten zu Kürzungen, denn gerade im Zahnbereich sind Versicherte Zuzahlungen gewohnt und wissen, dass es kaum 100% Erstattungen gibt. Daher kommt es vor, dass Versicherungen die Erstattung „drücken“, darauf spekulierend, dass Versicherte es mit sich machen lassen. Vermeintlich jeder dritte Zahnleistungsfall führt zu Ärger.[2]

Sie haben keine Pflicht mehrere HKP einzuholen. Aber aufgrund der großen Preisspanne empfehlt es sich! Ihre PKV, die Versichertengemeinschaft und damit langfristig die niedrigeren BAP werden es Ihnen danken!

Sie müssen sich zudem nicht kampflos ausgeben, denn regelmäßig können Kürzungen bestritten werden, indem auf jene Standards verwiesen wird, welche die PKVU argumentativ nutzen, um die Kürzung zu rechtfertigen. So können Sie beispielsweise mit den Indikationsklassen für Implantate der verbandsübergreifenden Konsensuskonferenz[3] nutzen. Auch Verfahren der BDIZ EDI[4] können als allgemeinverbindlich angesehen werden, zumal diese an der Konsensuskonferenz federführend mitwirken. So kann unter Mitwirkung der Heilbehandler eine erhöhte Erstattung erreicht werden, womit der Gang zum Anwalt teils vermieden werden kann.

Der Verzicht auf die HKP-Klausel dient der Bequemlichkeit. Als beitragsstabilisierendes Steuerungsmittel der Versicherung scheint die Vorlage eines HKP dem Einzelnen gegenüber dem Wohle der Versichertengemeinschaft als zumutbar.

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Kassenärztliche Bundesvereinigung – Heil- und Kostenplan https://www.kzbv.de/heil-und-kostenplan.38.de.html

[2] 2024-03-12 Wirtschaftswoche – Die Fallen der privaten Zahnversicherung  https://www.wiwo.de/finanzen/vorsorge/zahnpolicen-die-fallen-der-privaten-zahnversicherung/29683154.html

[3] 2014-10-07 Konsensuskonferenz Implantologie – Indikationsbeschreibung für die Regelfallversorgung in der Implantologie https://www.konsensuskonferenz-implantologie.eu/wp-content/uploads/141125_Indikationsklassen.pdf

[4] „ohne Datum“, 2024-03-12 Aufruf Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa e.V. European Association of Dental Implantologists https://bdizedi.org/impressum/