Wie kann die Versicherung sich auf Kleingedrucktes berufen?

Weil es vertraglich vereinbart wurde! Sie könnten sich höchstens die Frage stellen, ob die Vereinbarungen ungültig sind, z. B. weil es Zweifel an der Auslegung gibt oder sie den Verbraucher unangemessen benachteiligen.[1] Das müssten Sie aber beweisen.

Der Vertrag kennt Ausschlüsse, für diese Leistungen wird gar nicht bezahlt. Beispielsweise sehen diverse Tarife keine Leistung für Kinderwunschbehandlungen vor, die aktiv als nicht versichert vereinbart sind. Abschließende Aufzählungen fallen hierunter, z. B. in Form einer Hilfsmittelliste.[2] Was dort nicht aufgelistet ist, wird nicht erstattet. Gleiches gilt für Preisverzeichnisse, also Listen wo bestimmte Leistungen mit bestimmten Höchstbeträgen abgegolten werden, die nicht zwingend mit der Rechnung des Behandlers übereinstimmen müssen, z. B. bei Ergotherapie, Logopädie, Vorsorgeuntersuchungen etc. Im Zahnbereich wurde die Rechtmäßigkeit dieser Preisverzeichnisse höchstrichterlich bestätigt.[3] Bei Hilfsmitteln kann es sein, dass obwohl es preislich über dem Festbetrag liegt, eine Erstattung folgen muss, wenn es eine Behinderung ausgleicht und keine Alternative gibt.[4] Vermutlich kann dieses Urteil auch auf die Beschränkung „Hilfsmittel in einfacher Ausführung“ bei einer PKV angewandt werden.

Lediglich die Einführung von Preislisten nach Vertragsabschluss wurde als Vertragsverstoß verboten[5].

Dazu gibt es Sublimits, d. h. es wird anteilig oder bis zu einer bestimmten Grenze bezahlt. Viele Tarife sehen vor, dass bei LASIK-Behandlungen eine Höchstgrenze pro Auge gilt, z. B. maximal 4.000€ pro Auge.

Erlaubt ist aber die Abwehr von Wucher, wenn ein auffälliges Missverhältnis von Leistung zu Rechnung steht.[6] Was ein auffälliges Missverhältnis ist, kann nicht einheitlich definiert werden. Sicherlich werden in der Münchener Innenstadt andere Maßstäbe gelten als im mecklenburgischen Land. So wäre es z. B. möglich die Leistungen mit den Preisen verschiedener Privatkliniken zu vergleichen, um ein vermeintlich auffälliges Missverhältnis aufzudecken.[7]

Kommunizieren Sie im Vorfeld! Vor der Behandlung können Sie dem Behandler das Inhalts- und Preisverzeichnis Ihrer PKV aushändigen, denn dieser muss Sie darauf hinweisen, wenn es ein Restkostenrisiko gibt, das Sie selbst zu tragen haben.[8] So können Sie im Vorfeld entscheiden, ob Sie dieses Risiko tragen wollen. Es gibt Ihnen auch die Möglichkeit des Vergleichs.

Ist der Vergleich zur Krankenkasse oder Bundesbeihilfe rechtens?

Nein, zumindest in der Mehrzahl der Fälle. Zwar existiert wenig höchstrichterliche Rechtsprechung dazu, jedoch ergeben bereits die Systemunterschiede, dass ein PKV Versicherter mehr erwarten darf als ein Versicherter einer Krankenkasse. Die Regeln der ärztlichen Kunst[9] kennen keinen Wirtschaftlichkeitsvorbehalt, wie ihn die gesetzliche Krankenkasse kennt.[10] Auch ist anerkannt, dass gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf Spitzenmedizin haben. Selbst bei lebensbedrohlichen Krankheiten nicht, insofern es preisgünstige Alternativen gäbe.[11]

Bei Beamten wird versucht mit der Begrenzung der Bundesbeihilfe zu argumentieren.[12] Dies ist insofern zumutbar, da es Beihilfeergänzungstarife gibt, welche die Restkosten tragen, die nicht von der Beihilfe übernommen würden. Die Kürzungen im Beihilfebereich und die Sparbestrebungen bei der Beamtenversorgung sind Allgemeinwissen.

Wichtig: Es gibt kein Wirtschaftlichkeitsgebot, jedoch eine Begrenzung auf das medizinisch notwendige Maß.[13] Aber es steht nirgends in den Bedingungen, dass Behandlungen in beliebiger Höhe erstattet werden, zumal es die Prämien hochtreiben würde. Es hilft nur: Kommunizieren Sie im Vorfeld, denn Wucherrechnungen müssen nicht erstattet werden.

Quellen

[1] §305c BGB Überraschende und mehrdeutige Klauseln https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__305c.html

[2] 2004-05-19 BGH Az. IV ZR 176/03 https://openjur.de/u/190851.html

[3] 2005-09-16 BGH Az. IV ZR 244/04 https://openjur.de/u/82162.html

[4] 2009-12-17 BSG Az. B3 KR 20/08 R https://openjur.de/u/169587.html

[5] 2007-12-12 BGH- Az. IV ZR 130/06 https://openjur.de/u/881029.html und 144/06 https://openjur.de/u/76908.html

[6] §192 II VVG Vertragstypische Leistungen des Versicherers https://dejure.org/gesetze/VVG/192.html

[7] 2003-03-12 BGH Az IV ZR 278/01 https://openjur.de/u/66332.html

[8] §630c III BGB Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630c.html

[9] §1 II GOÄ Anwendungsbereich https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__1.html

[10] §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html

[11] 2012-04-17 Hessisches LSG Az L 1 KR 298/10 https://openjur.de/u/363269.html

[12] Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung – BBhV)

Anlage 9 (zu § 23 Absatz 1) Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel https://www.gesetze-im-internet.de/bbhv/anlage_9.html

[13] §1 II GOÄ – Anwendungsbereich https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__1.html