Pflegepflichtversicherung

Es besteht Versicherungspflicht in der Pflege in Deutschland. Für Grenzgänger kann es wichtig sein, dass mit Blick auf Ziel- oder Herkunftsland Schutz darüber hinaus eingekauft wird, z. B. über eine Pflegetagegeldversicherung.

Die private Pflegepflichtversicherung (PVN) ist in weiten Teilen der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV) nachempfunden. Dabei ist ein wesentlicher, aber abgrenzender Bestandteil der privaten Pflege die Bildung von Altersrückstellungen. Außerdem bilden die PKVU für die Pflegepflichtversicherung die GbR Pflege-Pool unter Leitung des PKV-Verbands zum gemeinsamen Risikoausgleich, der von der BaFin überwacht wird.

Aktuell hat die PVN ein günstigeres Verhältnis von jung zu alt, was durch die Risikoselektion erklärt wird, sowie dem Verhältnis von Männern zu Frauen. Frauen werden im Schnitt älter und beziehen länger Pflege-Leistungen. Doch dieser heutige Finanzierungsvorteil schmilzt stückweise ab, weshalb größere Steigerungen als in der KV eintreten könnten. Zum Jahreswechsel von 2021 nach 2022 sind die Prämien für Pflegezusatzversicherungen bereits zwischen 50% bis 100% gestiegen. Die Finanzlage der SPV ist so angespannt, dass bereits 2025 mit einer Notlage zu rechnen ist, Reformen außen vor.

Die Kürzel PVN, PPV oder SPV etc. werden teils synonym genutzt, obwohl dies formaljuristisch inkorrekt ist. PV ist das Kürzel für Pflegeversicherung. Die sonstigen Unterscheidungen sind:

Es gilt der Grundsatz, dass die Pflege- der Krankenversicherung folgt, also im gleichen Unternehmen versichert sein sollte. Es muss aber nicht! Für Angestellte über der JAEG kann es eine Option sein, dass Sie in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben aber in die private Pflegepflichtversicherung wechseln. Oft lässt sich dadurch eine Beitragsersparnis erzielen, mit der die Pflegelücke durch Zusatzversicherung teils kostenneutral geschlossen werden kann. Da Kinder in der Pflegepflichtversicherung oft kostenfrei versichert sind, kann dieses Hybridmodell für Familien interessant sein.

Aufgrund der sozialen Schutzfunktion ist die PVN auch bei Formfehlern nicht rückabwickelbar, da kein Versicherter eine lückenlose, rückwirkend Anschlussversicherung wird nachweisen können. Auch das Pflegetagegeld genießt Kündigungsprivilegien. So gehen einige Gerichte davon aus, dass eine Kündigung ab 3.000€ jährlicher Versicherungsleistung durch einen Betreuer der Genehmigung durch das Betreuungsgericht bedarf. Pflegeleistungen sind nicht pfändbar, auch nicht, wenn sie mittelbar ausgezahlt bzw. erbracht werden.

Pflegegrad, Pflegestufe und ADL

Die Pflegepflichtversicherung leistet für Personen, die „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen“. Diese dauerhafte Beeinträchtigung wird in Pflegegrade (früher Pflegestufen) unterschieden, denen maximale Pauschalen zugeordnet sind.

Die ADL (activities of daily living) sind Aktivitäten des täglichen Lebens. Als generelle ADL gelten:

• Ruhen und Schlafen
• Sich bewegen
• Sich waschen und kleiden
• Essen und trinken
• Ausscheidung
• Regulierung der Körpertemperatur
• Atmen
• Für Sicherheit sorgen
• Sich beschäftigen
• Kommunizieren
• Sinn finden
• Sich als Mann oder Frau fühlen

Darüber hinaus gibt es Versicherer spezifische ADL als Ergänzung. Nach einem additiven Punktesystem werden hier die „Pflegegrade“ ermittelt. Diese werden zumeist von der privaten Versicherungswirtschaft verwendet.

Die gesetzliche SPV (und damit die PVN) orientiert sich am SGB. Daraus ergeiben sich die u. g. Module:

• Modul 1: Mobilität – Wie gut kann sich eine Person im Alltag bewegen?
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – Wie gut kann die Person noch denken und sich ausdrücken?
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – Sind psychische Erkrankungen wie Demenz, Depression oder Ängste vorhanden?
• Modul 4: Selbstversorgung – Kann die Person sich noch selbst waschen, anziehen und ernähren?
• Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen – Wie gut kann die Person mit gesundheitlichen Einschränkungen umgehen?
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Kann die Person am gesellschaftlichen Leben teilnehmen und soziale Kontakte pflegen?

Die Detailsprüfungen der jeweiligen Module werden summiert und führen zu einem Gesamtgrad, der als Pflegegrad bezeichnet wird.

ADL und SGB sind NICHT gleich.

Beides hat Vor- und Nachteile, weshalb die Einzelfallprüfung nötig ist.

Mein Kollege und Pflege-Spezialist Christian Steffen König hat hier weitereführende Informationen und ist der richtige Ansprechpartner für Pflegezusatzversicherungen.

Kosten der Pflege und Regress

Diese Pauschalen der PVN genügen leider nicht um die tatsächlichen Kosten zu decken, wie eine Recherche der realen Kosten zeigt. Sollten Sie die Pflegekosten nicht bezahlen können, wird Regress genommen, wie in der u. g. Grafik dargestellt:

Ein Freibetrag von 100.000€ pro Kind ist 2020 eingeführt worden.

Auch wenn die private Pflegepflichtversicherung etwas besser ausfinanziert ist, so haben beide Pflegepflichtversicherungsarten erhebliche Deckungslücken. Es empfiehlt sich der Abschluss einer Pflegezusatzversicherung oder zumindest einer Pflege-„Anwartschaft“, was verschiedene Produkte sind, die teils einen erleichterten Zugang zur Pflege ermöglichen. Letztere können Sie teils ohne Gesundheitsprüfung (z. B. im Rahmen der Altersvorsorge) oder mit stark vereinfachter Prüfung (z. B. Gruppenvertrag) erhalten. Faustformel: Erleichterter Zugang bedeutet oft, dass es sich um ein „erleichtertes“ Produkt handelt, um Leistungsauslöser erleichtert oder andere Einschränkungen kennend. Beispielsweise hat kein Altersvorsorge-Anbieter (Stand 2024-11) die SGB-Regeln in den Tarifbedingungen stehen, sondern nur die ADL.

PKV-Hinweis: Achten Sie bei Arbeitnehmern darauf, dass diese zusätzlichen Pflegeversicherungen nicht den Zuschuss zur Pflegeversicherung, sondern dem Zuschuss zur Krankenversicherung unterliegen!

Exkurs Pflege-Bahr

Tipp: Der Pflege-Bahr ist ein gefördertes Produkt mit einer Pflegevorsorgezulage (5€/Monat Förderung bei 15€/Monat Mindestbeitrag) , das ohne Gesundheitsprüfung abgeschlossen werden kann, insofern man noch keinen Pflegegrad hat noch einen Antrag gestellt hat.

Dabei beträgt die Wartezeit für Leistungen 60 Monate. Mittlerweile muss in jedem Pflegegrad eine Leistung erbracht werden. Einige Gesellschaften bieten Tarife an, welche ohne diese Wartezeit oder Leistungseinschränkungen auskommen aber dennoch eine vereinfachte Gesundheitsprüfung haben.

Fazit: Der Pflege-Bahr ist zumeist eine Totgeburt und taugt nur als letzter Ausweg. Die Tarife unterscheiden sich kaum. Aufgrund der Leistungsdynamik (Barmenia, Allianz) bzw. eines Leitungssprungs (DKV nach 15 Jahren) sind diese Anbieter zurzeit (Stand 2024-11) zu bevorzugen. Daher ist die pauschale Empfehlung, dass dies online bei der Barmenia abgeschlossen wird.

Ehegattenkappung der Pflegepflichtversicherung

Unter Umständen muss der Ehepartner nicht den vollen Betrag zur Pflegeversicherung zahlen. Die Bedingungen sind:
• Beide Ehegatten sind privat pflegepflichtversichert und
• mindestens ein Gatte verdient weniger als 1/7 der monatlichen Bezugsgröße und
• mindestens ein Gatte hat eine Pflegeversicherung mit Altbestandsrechten (versichert seit 1995) vereinbart.
Diese Kappung gilt nicht für die Öffnungsaktion beim Beamten.

Beitragsfreie Pflegepflichtversicherung von Kindern

Wenn mindestens ein Elternteil in der PKV versichert ist UND nicht von der Beitragszahlung befreit ist, können Kinder zu den Neugeschäftskonditionen kostenfrei pflegepflichtversichert werden. Zur Prüfung können Sie dieses Schema verwenden:

Die Altersgrenzen in der beitragsfreien PPV sind:

• Allgemein bis zum 18. Lebensjahr
• Bei Arbeitslosigkeit bis zum 23. Lebensjahr
• Bei der Ausbildung bis zum 25. Lebensjahr (wenn keine Versicherungspflicht vorliegt)

Beispiel kostenfreier PVN für Kinder

Anbei ein Beispiel, für die kostenfreie Kinder-PVN, wenn diese weniger als 1/7 der Bezugsgröße Einkünfte haben.

Sehr geehrte Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Tarif: PVN

Für diesen Vertragsteil sind derzeit die Voraussetzungen für eine beitragsfreie Mitversicherung in der privaten Pflege-Pflichtversicherung erfüllt. Sollte sich das Einkommen oder die berufliche Situation ändern und damit der Anspruch auf Beitragsfreiheit entfallen, sind Sie verpflichtet, uns dies mitzuteilen.

Ihre HALLESCHE Krankenversicherung

Mit freundlichen Grüßen

Grafik 34 – 2023-11-01 Hallesche kostenfreie PVN für Kinder

Pflegetagegeldversicherung

Das Restkostenrisiko der SPV/PVN kann über eine Pflegetagegeldversicherung (PTG) abgesichert werden. Hierunter fallen auch Tarife für den sog. Pflege-Bahr, eine staatlich geförderte Pflegetagegeldversicherung.[1] Für die für die PKV relevante Zielgruppe ist der Pflege-Bahr selten sinnvoll, da er für nicht regulär versicherbare Personen konstruiert wurde.

Es gibt mit der Pflegeversicherung als Lebensversicherung sowie den Pflegesachkostenversicherungen Alternativen, die nach Meinung des Autors besser das Restrisiko der Pflege absichern. Zudem ist zu beobachten, dass die Qualität der Pflegetagegelder über die Jahre kontinuierlich abnimmt, während die Prämien steigen. Dies ist auf zu großzügige Annahmen in der Vergangenheit zurückzuführen.[2]

Ohnehin sollten PKV-Kunden eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen, da selbst bei mittelmäßigen Tarifen eine Leistung bei Pflege vorgesehen ist. Damit verbleibt das Risiko in der Rentenzeit, wenn der Leistungsfall auch wahrscheinlicher wird. Hier kann idR durch einen guten Altersvorsorge-Anbieter gegengesteuert werden, die oft Pflegeoptionen anbieten, beispielsweise durch erhöhte Leistung im Pflegefall oder gar den Abschluss von Pflegeversicherungs-Tarifen zum Rentenantritt. Dies ist idR beitragseffizienter als der Abschluss eines PTG.

Zudem wird der Beitrag des PTG vom AG-Zuschuss der KV abgezogen, nicht von der PV. Dort könnten aber Beitragsentlastungstarife statt des PTGs eingekauft werden.

Pro forma finden Sie anbei einige Klauseln, die bei der Auswahl eines PTG beachtet werden sollten:

Interessierte Leser können bei meinem Kollegen einen Pflegegrad-Rechner mit Zwischenergebnissen sowie einen ohne Zwischenergebnisse testen. Achtung, umfangreich! So gewinnen Sie einen Eindruck dessen, was bei der Pflegeeinstufung abgefragt wird und relevant ist.

Teilkasko-Lösung des Pflege-Tagegeldes

Oft kann eine Ersatzlösung sein, dass ein Pflegetagegeld zum Risikobeitrag (ohne Alterungsrückstellungen) abgeschlossen wird oder eine reine Option, die erster später in einen leistungspflichtigen Vertrag umgewandelt wird. Doch nicht alle Versicherungen bieten diese Option an! Zudem hat ein Optionstarif, der auch Zugang zur Krankenversicherung gewährt, eine deutlich härtere Risikoprüfung, als es ein reines Pflegetagegeld hat.

Wahrscheinlicher ist daher, dass Sie ein Pflegetagegeld ohne Alterungsrückstellungen einkaufen, das in jungen Jahren sehr günstig ist. Beispiel eines 40J. alten Mannes mit 100€ Pflegetagegeld (abgestufte Leistung).[3]

Einige Versicherungen erlauben den Abschluss eines Pflege-Tagegeldes, obwohl Sie woanders eine Voll-PKV unterhalten. Dies sollte vor dem Abschluss geklärt werden.

Besonders für die Kindernachversicherung sind solche Gestaltungen sinnvoll, die auch oft zu einer Fremd-PKV abgeschlossen werden können!

Leistungen aus Gruppenverträgen oder anderen Vertragsarten (z. B. Unfallversicherung), z. B. durch betriebliche Krankenversicherung etc., sollten ebenfalls gemeldet sowie berücksichtigt werden.

Haushaltshilfe und häusliche Pflege

Um eine Leistung aus der Pflegepflichtversicherung beanspruchen zu können, bedarf es einer Pflegestufe, welche in der Regel einen mindestens sechsmonatigen Pflegebedarf voraussetzt.

Ungeachtet der altersbedingten Morbidität, kann ein Unterstützungsbedarf – was nicht zwingend deckungsgleich mit Pflegebedarf ist – durch andere Ereignisse entstehen, etwa durch eine OP oder komplizierte Geburt. Zwar gibt es auch den Begriff der Kurzzeitpflege, jedoch handelt es sich hier nicht um temporäre Leistungen, sondern um eine temporäre Überbrückung, bevor die reguläre Pflege starten kann,[4] womit deren Bedingungen gelten.[5]

Wenn Sie kein soziales Umfeld haben, was Sie tragen kann, sollten Sie erwägen Haushaltshilfen sowie häusliche Pflege mitzuversichern.

Anbei ein Beispiel für Haushaltshilfen-Bedarf nach einer komplizierten OP.

ÄRZTLICHES ATTEST

zur Vorlage bei der Krankenkasse

BETRIFFT: Grundpflege nach Geburt mit Komplikationen

Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bei Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX besteht ein Zustand nach Geburt am XX.XX.23 durch Vakuumextraktion mit einem Dammriss 3. Grades und Nachcurettage bei Makrosomie des Kindes (Gewicht 4530g, Länger von 57 cm, Kopfumfang 38cm)

Aufgrund der Geburtsproblematik besteht bei der Patientin eine Adynamie, eine Bewegungseinschränkung durch die schmerzhafte Dammnarbe sowie daraus resultierend eine deutliche Einschränkung der Selbstversorgung.

Die Patientin kann nicht sitzen, nur überwiegend liegen.Deshalb erfolgt hiermit die Verordnung der häuslichen Krankenpflege zur Wundversorgung, Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung für 4 Wochen ab dem XX. August 2023.

Grafik 35 – Bedarf einer Haushaltshilfe nach komplizierter Geburt

Sonstige Pflegeprodukte

Die sonstigen Pflege-Produkte werden nur am Rande thematisiert, weil nach Meinung des Autors nur bedingt bis selten geeignet.

Es gibt die Pflege-Rentenversicherung sowie die Pflege(Sach-)Kostenversicherung.

Pflegerentenversicherung

Die Pflegerente verspricht sichere Beiträge, weil diese bei der Lebensversicherung garantiert sind. Dafür kostet es direkt mehr und beim Ausbleiben der Überschüsse könnten Leistungen gestrichen werden, z. B. die Leistungsdynamik. Aufgrund der Kombination aus Beitrag, eingeschränkter Leistung (z. B. Geltungsbereich oder Obliegenheiten) sowie der starren Tarifstruktur (keine Updates) werden diese eher nicht empfohlen.

Bausteine für den Abschluss einer Pflege nach der BU exisitieren, sind aber noch limitiert, bspw. weil die Leistungsstaffel und Tarifinhalte der Tarife in der Zukunft ungewiss ist. Und nicht alle Tarife haben sich verbessert, manche verschlechtert!

Vereinzelt ergeben Pflegerentenversicherungen Sinn, es sind aber Ausnahmen.

Pflegesachkostenversicherung

Kurzum: Das alte Pflege-Produkt der Mannheimer war richtig gut! Jetzt gibt es nur noch vier relevante Anbieter (ARAG, Continentale, DKV, uniVersa), die aber nicht überzeugen können.

Teils aus den gleichen Gründen wie bei der Pflege-Rente. Zudem kommen die Leistungsnachweise der Realkosten hinzu und die Schwierigkeit, dass durch Sublimits ggf. durch Inflation die Wertigkeit des Vertragsentwertet wird.

Die Pflegesachkostenversicherung ist ein Dinosaurier, der aktuell kaum eine Rolle spielt und vermutlich keinen Aufschwung mehr erleben wird, falls er nicht sogar ausstirbt.

Fußnoten & Quellenangaben

[1] §126 ff BGB – Zulagenberechtigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__126.html

[2] 2023-08 Morgen & Morgen GmbH – Gutes Bedingungsniveau bei den Pflegetagegeldern https://morgenundmorgen.com/service/ratings/pflegetagegeld

[3] 2021-10 Hallesche KVaG – Dokument PM 94u –09.16 und PM 76u – 10.21

[4] §42 SGB XI Kurzzeitpflege https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__42.html

[5] §14; 15; 18; 33; 35 ff SGB XI https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__14.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__33.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__35.html iVm 2022-12-20 Gemeinsames Rundschreiben – Pflegeversicherung: Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/gr-v-20122022-ii-pflegeversicherung-leistungsrechtliche-vorschriften-des-sgbxi_idesk_PI434_HI9573596.html