tl;dr – Bildergeschichte zum PKV-Unfallregress

Wer zu faul zum Lesen ist, kann sich die elfseitige Bildergeschichte anschauen. Geht schneller, ist aber weniger detailliert. Darunter steht der ausführliche Fachartikel.

Was PKV-Versicherte bei der Pauschalabfindung nach einem Unfall unbedingt beachten müssen

Ein Unfall passiert, egal ob privat, beim Sport, im Verkehr etc. Was aber, wenn deine Krankenversicherung Regress beim Verursacher nehmen will? Nach einem Unfall muss die Haftpflicht des Verursachers leisten; meistens. Und was ist mit der eigenen PKV und deren Forderungen?

Viele Laien (und vermutlich auch „Fachleute“) glauben, mit einer pauschalen Abfindung im Rahmen eines Vergleichs sei der Fall erledigt. Doch genau hier lauert eine gefährliche Falle, die selbst für gut informierte Privatversicherte zur Kostenfalle werden kann.

Achtung: In abgewandelter Form kann das auch für GKV-Mitglieder gelten, die sich daher nicht in falscher Sicherheit wiegen sollten!

Die verborgene Gefahr: Pauschale Abfindungen und der Regress der PKV

Beispiel Verkehrsunfall – Schuld ist ein Dritter

Nehmen wir einen klassischen Verkehrsunfall. Du bist unverschuldet in einen Unfall verwickelt, beispielsweise weil so ein Handybenutzer am Steuer dir hinten auffährt. Du hast zwar keine schweren Verletzungen, musst aber ärztlich behandelt werden.

Deine private Krankenversicherung (PKV) übernimmt die Kosten für Behandlungen, Therapien und vielleicht sogar längerfristige Reha-Maßnahmen. Diese Kosten können schnell in die Zehntausende gehen. Gut, leicht übertrieben. Aber selbst ohne die Reha-Maßnahmen kostet die Geräte-Medizin schnell mittel bis hoch vierstellig; denn jeder weiß, dass Geräte mehr kosten (müssen?) als Ärzte! Könnte Spuren von Ironie enthalten. Nicht die Höhe der Kosten, die sind so hoch. Es gilt die Formel (sic!): „The Sky is the Limit!“

Der gesetzliche Forderungsübergang

An dieser Stelle tritt ein wichtiger Mechanismus in Kraft: der gesetzliche Forderungsübergang nach § 86 VVG.

Das bedeutet, deine PKV hat das Recht, die von ihr übernommenen Behandlungskosten vom Unfallverursacher bzw. dessen Haftpflichtversicherung zurückzufordern. Dieses sogenannte Regressrecht ist essenziell. Es sorgt dafür, dass die Versicherung nicht die Kosten tragen muss, die eigentlich durch die Fahrlässigkeit oder den Vorsatz eines Dritten verursacht wurden. Stattdessen wird der Verursacher in die Pflicht genommen. Soweit die Theorie. Nun die Praxis:

Das Problem entsteht, wenn die Unfallabwicklung über einen Vergleich läuft, bei dem eine pauschale Summe zur Abgeltung aller Schäden vereinbart wird.

So eine Formulierung kann lauten:

„Mit der Zahlung von X Euro sind alle materiellen und immateriellen Schäden, die aus dem Unfall vom [Datum] resultieren, abgegolten.“

Klingt harmlos, oder? Ist es aber nicht. Wird die PKV in dieser Vereinbarung nicht ausdrücklich ausgenommen, ist deren gesetzlicher Regressanspruch erloschen! Die Haftpflichtversicherung des Verursachers kann sich dann auf den Vergleich berufen und jegliche weitere Zahlung ablehnen. Macht sie auch in der Praxis! Dann stehst Du bei deiner Krankenversicherung in der Kreide!

LG Köln bestätigt Verlust des Regresses wegen falscher Formulierung

Ein Urteil des LG Köln (Az. 23 O 7/23) zum Regress wegen Forderungsverlusts zeigt, wie fatal eine solche Nachlässigkeit enden kann.

Ein privatversicherter Unfallgeschädigter schloss einen Vergleich ab, vergaß jedoch, die Ansprüche seiner PKV auszuklammern.

Als die PKV daraufhin versuchte, ihre bereits geleisteten Behandlungskosten vom Unfallverursacher zurückzufordern, scheiterte sie. Die Haftpflichtversicherung berief sich auf den pauschalen Vergleich und verweigerte die Zahlung gem. §86 II VVG (Übergang von Ersatzansprüchen).

Das Gericht entschied in diesem Fall sogar, dass das Vergessen dieser Ausklammerung als Vorsatz gewertet werden konnte, denn sie hatte den VN im Textkörper allgemeingültig informiert, dass die Ansprüche auszunehmen seien.

Er musste die gesamten Differenzkosten, die seine PKV nicht mehr bei der Gegenseite geltend machen konnte, selbst tragen.

Die Argumentation der Richter war, dass der Versicherte durch die Pauschalabfindung die Durchsetzung des Regressanspruchs der PKV bewusst verhindert hatte. Und so tragisch es ist, aus fachlicher Sicht ist dieses Urteil beanstandungsfrei.

Randnotiz: Irrelevant ist dabei, um welche PKV es sich handelt, denn es wird von allen so gehandhabt! Im Urteil wird vom Tarif AV gesprochen, womit sowohl die Hallesche (AV 2) als auch die DKV (AV 02) gemeint sein könnte. Spielt aber keine Rolle, da diese Obliegenheit für jede PKV gleich beurteilt würde, egal ob Allianz, ARAG, AXA, Debeka oder wie sie alle heißen.

„Was tun?“, sprach Zeus – Die Lösung

Unterlagen lesen – Mitdenken – Mitwirken

Dieses Urteil ist ein Weckruf für jeden, der mit einem Unfall zu tun hat. Die Unterlagen, die man bekommt, sind zu lesen! Und zwar gründlich!

Die vermeintlich einfache Abwicklung kann dir teuer zu stehen kommen. Die finanzielle Belastung, die aus einer solchen Fahrlässigkeit resultiert, kann existenzbedrohend sein, denn es gibt kein Limit für diese Differenzkosten.

Die oft gehörte Ausrede, dass man sich ja an seinen eigenen Anwalt halten könne, der den Fehler gemacht hat, ist in der Praxis nur ein schwacher Trost. Der Rechtsstreit mit dem eigenen Anwalt ist langwierig, teuer und der Ausgang ungewiss. Zynisch formuliert: Ob Du dir den dann leisten kannst und willst, sei mal dahingestellt…

Gerade im Bereich der privaten Krankenversicherung, wo die Rechnungen für Krankenhausaufenthalte oder aufwendige Behandlungen schnell sehr hoch werden, sind diese Risiken nicht zu vernachlässigen. Insbesondere im Ausland. Nicht nur in den USA, denn selbst Nachbarländer wie die Schweiz haben bereits deutlich höhere Kosten. Und beim Wort Privatpatient leuchten vereinzelt auch mal die Dollar- oder Euro-Zeichen in den Augen, kam mir zu Ohren. Erhöhte Rechnungen ggü. Privatsicherten erfolgen weltweit, was ein offenes „Geheimnis“ ist.

Eine PKV ist eine leistungsstarke Absicherung – jaja, SEO-Sprech, sorry – aber sie entbindet Sie nicht von der Pflicht, bei der Schadensregulierung sorgfältig vorzugehen. Und zu lesen, Du musst die Unterlagen lesen, die man dir zusendet!

Muster-Formulierung

Was ist nun die Lösung? Die einzige sichere Methode ist, die Ansprüche der Kranken- und Pflegeversicherung ausdrücklich und unmissverständlich vom Vergleich auszunehmen. Eine rechtssichere Formulierung ist dabei das A und O. Der Mustertext bietet eine Orientierung:

„[Diese Abfindungserklärung / Dieser Vergleich] umfasst nicht die unfallbedingten Behandlungskosten der [Name PKV] und/oder der Pflegeleistungen der [Name PVN]; egal ob diese schon erstattet wurden oder künftig erstattet werden. Gleiches gilt für noch unbekannte Behandlungen sowie Kosten.“

Wichtig ist, dass Du dich nicht auf eine mündliche Zusage oder eine vage Formulierung verlässt. Die Ansprüche müssen schriftlich und konkret ausgenommen werden.

Am besten durch einen Anwalt. Denn normalerweise machen die keine so dummen Fehler, wie im Beispiel des LG Köln. Und falls doch, haftet dieser wenigstens; bzw. seine Vermögensschadenhaftpflichtversicherung; wenn er eine gute hat, die auch Vorsatzdelikte mitversichert. Empfehlungen dazu von meinen Kollegen! 😉

Pauschale Abfindungen beim Unfall sind gefährlich

Die pauschale Abfindung ist eine verlockende, aber gefährliche Abkürzung.

Lass dich bei einem Unfall nicht von dem Wunsch nach einer schnellen Lösung blenden. Such dir stets professionelle Unterstützung. Durch einen spezialisierten Anwalt im Leistungsfall UND einen Versicherungsmakler, der gute (PKV-)Verträge besorgt, bevor der Leistungsfall eintritt.

Und führ dir ein Sprichwort vor Augen:

Drum prüfe, wer sich (ewig) bindet! Fast nichts entschuldet deine Faulheit/Bequemlichkeit!

Das LG-Köln-Urteil ist ein deutliches Signal: Das bewusste oder fahrlässige Abkaufen (eigentlich Abgelten) von Regressansprüchen der eigenen PKV kann dich selbst in die Pflicht nehmen; und das für Kosten, die eigentlich jemand anderes hätte tragen müssen.

Sorg dafür, dass Du am Ende nicht derjenige bist, der die Zeche zahlen muss, nur weil ein entscheidender Satz im Vergleich fehlte!

Die finanzielle Sicherheit, die eine private Krankenversicherung eigentlich bietet, ist zu wertvoll, um sie durch einen unbedachten Fehler zu gefährden. Gute PKV-Beratung gibt es „übrigens“ bei mir! 😉

Und wenn sowas passiert, dann soll der Verursacher – der im Beispielfall stümperhafte Anwalt – die Zeche zahlen, so wie es eigentlich der damalige Unfallverursacher hätte tun müssen.

PS. Hinweis für LARP und Reenactment

Der weit verbreitete Irrglaube, dass man mit einer Lüge zum Tathergang oder mit Schweigen das o. g. Problem umgehen kann, stimmt einfach nicht. Im Zweifel ermittelt nach den Eigenrecherchen der Versicherung (ggf. mit Detektiven) nach begründetem Verdacht die Staatsanwaltschaft.

Wer betrunken (besoffen ist meist passender) beim Wikinger-Bankschlagen verletzt wird muss genau so dazu stehen, wie jene Deppen, die ohne Schutzausrüstung mit Metallwaffen „trainieren“…

Es ist abwegig, dass bei den typischen Veranstaltungen alle die exakt gleiche Aussage tätigen! Üblicherweise wird man die Ersthelfer, Rettungssanitäter, Notfallärzte etc. nicht anlügen. Aber wenn in deren Unterlagen was anderes steht, als später im Zeugenbogen, gibt es vermeidbaren Erklärungsnotstand. Zudem gibt es oft Fotos, Videos etc. Ich halte es für höchst unwahrscheinlich, dass man es schafft, dass alle am gleichen Strang ziehen.

Darum besorgt euch anständige Versicherungsverträge, beauftragt Profis und lügt nicht!

Als unabhängiger Versicherungsmakler bin ich täglich mit den Tücken des Versicherungsrechts konfrontiert. Auch bei meinen Hobbys, daher mein letzter Artikel zu LARP und Reenactment. Für den Bereich kann ich zudem gute Kollegen empfehlen, wenn man mich irgendwie unseriös findet. ;)