Zielgruppen & Zugangsschranken

Vereinfacht kann davon ausgegangen werden, dass wer nicht der Versicherungspflicht unterliegt,^[1] versicherungsfrei ist.^[2] Die häufigsten versicherungsfreien Personengruppen sind:

• Angestellter (inkl. AN des ö. D.) über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)^[3]
• Beamte und fast alle Beihilfeempfänger
• Kirchenmitglieder & Mitglieder von geistlichen Genossenschaften
• Lehrer
• Selbstständige/Unternehmer und viele Freiberufler

Darüber hinaus gibt es einige Sondergruppen, für die Besonderheiten gelten. Etwa Künstler & Publizisten, Gärtner & Landwirte, Handwerksmeister, Soldaten und Polizisten inklusive Zoll und Bundespolizei.

Es gibt Selbstständige, welche sich trotz Selbstständigkeit sowie freiwilliger Krankenversicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung versichern müssen,^[4] bspw. junge Handwerker oder Hebammen.^[5] Dies hat nichts mit dem Status der Krankenversicherung zu tun und ist separat zu klären.

Aufgrund der Beschränkung auf die höherverdienenden Angestellten (Jahresarbeitsentgeltgrenze) bzw. sozial bessergestellten Berufen (z. B. Beamte) sowie der Gesundheitsprüfung wird der Vorwurf der Rosinenpickerei laut. Die PKV würde eine für sich günstige Selektion zu Lasten der Krankenkassen betreiben. Aktuelle Studien belegen dies.^[6]

PKV-Zielgruppe Angestellte / Arbeitnehmer

PKV-Tarif-Einheitsbrei für Angestellte / Arbeitnehmer

Die wichtigste Prüfung bei Angestellten ist, ob Sie in die PKV wechseln dürfen. Dazu muss die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten werden.

Im Falle einer fehlerhaften Versicherung in der PKV kommt es ggf. zur Rückabwicklung, was finanzielle Schäden nach sich ziehen kann. Wenn sich ein Arbeitnehmer beispielsweise zu Unrecht in der PKV versichert, was im Rahmen einer Betriebsprüfung herausgefunden werden könnte, so würden etwaige Folgeschäden für die Richtigstellung zu Lasten des Versicherten gehen, denn der AG wäre nicht in seinen Rechten verletzt und ein materielles Beschwer bestünde nicht.^[7] Eine Berufung auf Rücknahme eines rechtswidrig nicht begünstigenden Verwaltungsaktes scheidet daher aus.^[8] Eine Belastung des Arbeitsverhältnisses in der Folge ist wahrscheinlich.

Bei einer rückwirkenden Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft läuft die dreimonatige Frist zum Beitritt erst mit Bekanntgabe des Bescheides. Versäumt die GKV den bald ehemals PKV-Versicherten darauf hinzuwiesen, gilt er als fristgerecht beigetreten.^[9] Ein Problem ist, dass die Versicherungsbedingungen eine rückwirkende Aufhebung maximal drei Monate zulassen, womit das Risiko der Doppelverbeitragung besteht.

Die PKV unterscheide bei ihren Arbeitnehmer-Tarifen nur zwischen Medizinern und Nicht-Medizinern. D. h. der große Teil wird in einen Topf geworfen, obwohl es durchaus Gründe für eine Differenzierung gibt. Es existieren keine speziellen PKV-Tarife für MINT (Mathematiker inkl. Physikern, Chemiker und Biologen, Ingenieure, Naturwissenschaftler, Informatiker), Unternehmensberater etc. Aber diese Berufe haben Besonderheiten, welche durch bestimmte Klauseln abgedeckt sein sollten, weshalb leider nicht alle Tarife in Frage kommen.

Welches Einkommen zählt bei Angestellten?

Um in die PKV zu dürfen müssen Angestellte – auch jene im öffentlichen Dienst – über der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienen. Zum Arbeitsentgelt zählen die „regelmäßigen“ u. g. Gehaltsbestandteile. Dabei gilt, dass mindestens einmal jährliche Zahlungen mit hinreichender Sicherheit wiederkehrend sein müssen. Bei variablen Entgeltbestandsteilen müssen diese mit hinreichender Sicherheit prognostiziert werden können, sowie in welcher Höhe sie im Bemessungszeitraum zu erwarten sind.^[10] Dabei existiert keine abschließende Definition von „mit hinreichender Sicherheit“.

	Anrechenbar	Nicht anrechenbar
Bereitschaftsdienstvergütung Erschwerniszulage Firmenwagen 1% Regel Firmenwagen Fahrtenbuch Gewinnbeteiligung pauschale Überstundenzahlung Schicht-, Schmutzzulage, etc., nur bei ständiger Zahlung tatsächliche Fahrkostenerstattung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, nur falls tariflich oder einzelvertraglich gesichert Vermögenswirksame Leistungen		Belegschaftsrabatt Familienzuschläge Jubiläumszuwendung tatsächliche Überstundenzahlung Verbesserungsvorschläge

Bitte beachten Sie, dass bei sog. Barlohnumwandlungen – das sind steueroptimierte Bruttolohnherabsetzungen bei gleichzeitiger Gewährung von steueroptimierten (Netto-)Ersatzbezügen bzw. -leistungen – das Zusatzgebot besteht.^[11] Wer sein Gehalt „Nettolohn optimiert“, kann dadurch ggf. unter die JAEG rutschen, da die Berücksichtigung nur erfüllt ist, wenn die Optimierung als zusätzlicher Gehaltsbestandteil gewährt wird.

Das BMF hat die Definition von Dienstwagen auf neuere Vehikel erweitert.^[12] Dienstwagen^[13] werden leicht abweichend berechnet, wobei es dem Arbeitnehmer überlassen ist welche Methode er möchte. Aus Vereinfachungsgründen wird meist die pauschale 1% Regelung angewandt.^[14] Ein Wechsel zwischen den beiden Methoden ist nicht möglich. Jedoch kann bis zur Übermittlung der Lohnsteuerbescheinigung für das Jahr rückwirkend umgewidmet werden. Das Fahrtenbuch muss aber schon vorliegen, da es nicht rückwirkend erstellt werden darf.^[15]

Betriebsrenten senken ggf. das berücksichtigungsfähige Entgelt und sind unterschiedlich zu bewerten, je nachdem ob es geförderte^[16] versicherungsförmige^[17] oder versicherungsfreie Entgeltumwandlungen^[18] sind.

Die Personalabteilung kann entsprechende Berechnungen durchführen. Wenn Ihr Status unklar ist, fragen Sie zusätzlich Ihre Krankenkasse. Ihre bisherige Lohnabrechnung kann auch Hinweise enthalten, wenn dort bereits die freiwillige Krankenversicherung erfasst ist.

Grafik – Beispiel für freiwillige KV auf der Lohnabrechnung (2023-02-03)

Wichtig: Im Falle einer Wiedereingliederung ruht das Arbeitsverhältnis des Arbeitnehmers. D. h. ein Arbeitsentgelt unter der JAEG im Rahmen einer Wiedereingliederung führt nicht zur Versicherungspflicht in der GKV. Es zählt auch nicht als Arbeitsentgelt im klassischen Sinne.^[19] Eine Entscheidung des BSG zu diesem Sonderfall steht noch aus.^[20]

Besonderheiten des PKV-Arbeitgeberzuschusses für Arbeitnehmer

Wer Arbeitnehmer ist, bekommt für seine PKV den gleichen Zuschuss, wie ein GKV-Versicherter, wobei dieser auf den gesetzlichen Höchstbeitrag begrenzt ist, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrags.^[21] Gleiches gilt für die Pflegepflichtversicherung.^[22] In Sachsen ist der Zuschuss einen halben Prozentpunkt bis max. zur BBG reduziert.

Achtung, strittige Rechtslage aufgrund unterschiedlicher Rechtsmeinungen: Aufgrund der Wortwahl in den beiden SGB gibt es keinen Arbeitgeberzuschuss für die Auslandsreise-KV noch für Pflegetagegelder, weil beide Versicherungen nicht dem entsprechend, was im Gesetz als Zuschuss fähig gilt.

Der Autor weiß, dass hier oft Fehler gemacht werden, sowohl von Vermittlern als auch von den PKVU selbst. Nur weil ein derartiger Sozialversicherungs- und Steuerbetrug oft unerkannt bleibt, rechtfertigt es ihn nicht, noch sollte es als Blaupause zur Nachahmung animieren.

Bei strenger Wortauslegung gilt, dass es weder einen Zuschuss für die Auslandsreise-KV noch das Pflegetagegeld gibt! Das diese jedoch für Optionstarife oder Krankenhaustagegeld gezahlt würde, steht der o. g. Logik nicht entgegen.

PKV-Zielgruppe MINT und Unternehmensberater

Für diese Berufe existieren keine eigenen Tarife. Vereinzelt gibt es sog. Gruppen- bzw. Rahmenverträge über Arbeitgeber, Vereine oder Verbände, die in der Regel einen erleichtern Zugang bezüglich der Gesundheitsfragen oder kleine Beitrags-Rabatte vorsehen. Beispielsweise bietet die DKV zzt. 4% Prämiennachlass für FDP-Berufspolitiker an. Dennoch wäre dieser Nachlass aktuell kein Grund der DKV den Vorzug gegenüber anderen Versicherungen zu geben. Über den VDI können Ingenieure bei der DKV hingegen trotz schwerer, auch eigentlich nicht versicherbarer Erkrankungen mit Zuschlag dennoch eine PKV-Vollversicherung oder Zusatzversicherung erhalten. Dies kann eine interessante Option sein, wenn kein regulärer Tarif zu akzeptablen Konditionen erhältlich ist. Eine ähnliche Logik kann auf fast all diese Kollektive angewandt werden.

Einige berufliche Besonderheiten, welche bei MINT oder Unternehmensberatern üblich sind, werden nicht durch alle Tarife abgedeckt. Darunter sind:

• Weltweiter Versicherungsschutz, da Auslands-Einsätze zu erwarten sind. Daher auch Gebührenordnungen für das Ausland sowie gezielte Auslandsbehandlungen, die versicherte werden sollten.
• Wohnsitzverlegung innerhalb Europas oder sogar weltweit während des Erwerbslebens oder der Rente.
• Flexibles KTG, da langfristig auch Einnahmen aus Gewerbebetrieb (z. B. Ausgründung, Tochter-Firma etc.), Lizenzen (z. B. Patente, Nießrechte etc.) oder ähnliche Einkünfte zu erwarten sind.
• Sonder-KTG, weil beispielsweise als GGF oder Vorstand nicht mehr alle Arbeitnehmer-Schutzrechte gelten und ein deutlich erhöhter Versicherungsbedarf entstehen kann.
• Temporäre Unterbrechung der PKV, beispielsweise durch Auslands-Entsendung.

Dies führt dazu, dass zumeist nur Tarife der oberen Mittelklasse oder besser für diese Berufe in Frage kommen.

PKV-Zielgruppe Piloten und fliegendes Personal

Es gibt keine speziellen Tarife, die nur für Piloten oder fliegendes Personal existieren! Die Rahmenverträge einiger Flugdienst-Versicherungsmakler, z. B. Albatros von der Lufthansa,^[23] bieten teils einen erleichterten Zugang oder einen kleinen Beitragsvorteil. Keinesfalls sind sie so gut, dass sie eine unabhängige Beratung ersetzen könnten!

Neben Themen wie dem Geltungsbereich, da oft im Ausland arbeitend, spielt das Krankentagegeld eine hohe Rolle. Ähnlich wie die Loss-of-License-Problematik bei der Berufsunfähigkeitsversicherung,^[24] muss fliegendes Personal auf eine passendes Krankentagegeld achten, was die Höhe anbelangt, den Geltungsbereich sowie die sog. 100%-AU-Klausel, da Teilzeit-Arbeit oder Beschäftigung über Tochter- und/oder Auslandsfirmen vorkommen. Auch wäre das Versagen der Medical Class 1 (Flugdiensttauglichkeitsklasse) KEIN Grund für den Bezug von Krankentagegeld, sondern müsste über eine echte LoL-Klausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung abgedeckt werden.

Die preisgünstigen Lösungen über Auslandsgruppenverträge sind oft keine gute Lösung, obwohl sie günstig sind, denn sie haben weder eine LoL-Klausel noch eine Portabilität, wenn man das Kollektiv verlässt, z. B., weil man zu einer anderen Airline geht. Zudem bilden sie keine Alterungsrückstellungen und verzichten NICHT auf das Kündigungsrecht, auch nicht im Alter. Gleiches gilt für etwaige Auslands-PKV. Es lohnt nicht, dass Sie im aktiven Dienst ein paar Euros sparen, wenn Sie dafür im Alter draufzahlen oder sogar den vormaligen Schutz verlieren würden!

PKV-Zielgruppe Angestellte des öffentlichen Dienstes

AN des ö. D. können bei allen PKVU in einer PKV versichert werden. Aber nicht alle PKVU bieten Beihilfe-Tarife an. Manche haben sogar in ihren Bedingungen stehen, dass bei einer Verbeamtung die Versicherbarkeit wegfällt.^[25] Das muss vorher beachtet werden, da ein Wechsel in die Beamtenlaufbahn bei dieser Berufsgruppe (und zurück) realistisch ist.

Auch kommt es vor, dass aus der Verbeamtung eine zeitweise Rückkehr in die Privatwirtschaft erfolgt, bspw. weil Planstellen gestrichen werden, Budgets umgeschlüsselt wurden, Zuständigkeiten sich verschieben etc. Der ehemalige Dienstherr kann so zum Arbeitgeber werden oder andersherum.

Daher sollte bei AN des ö. D. und Beamten PKVUs geprüft werden, welche für beide Berufsgruppen gute Tarife bietet.

Beim gesetzlichen KG müssen AN des ö. D. beachten, dass nur für die ersten 39. Wochen einer Krankheit keine Unterbrechung einer Stufenlaufzeit für den Aufstieg in die nächsthöhere Entgeltstufe erfolgt.^[26] Daher kann es Sinn ergeben, ein entsprechendes Zusatz-KTG privat zu versichern, welches diesen dauerhaften Einkommensverlust kompensiert.

Ähnliches gilt für die sog. Jahressonderzahlung, die gefährdet ist, wenn nach den 6 Wochen Lohnfortzahlung des Dienstherrn in den Monaten Juli bis September (Bemessungszeitraum für Sonderzahlung) an weniger als 30 Tagen ein Entgelt des Dienstherrn gezahlt wurde.^[27]

Sollten der Wechsel in die Verbeamtung erfolgen, bietet sich an, dass eine Option auf ein KTG gewahrt bleibt, bspw. in Form einer Anwartschaft.

Für die Beitragsentlastungstarife gilt die gleiche Empfehlung wie bei normalen Arbeitnehmern, dass diese in maximaler Höhe abgeschlossen werden sollten, womit u. a. der AG-Zuschuss maximiert wird. Aufgrund der potenziellen Verbeamtung muss jedoch berücksichtigt werden, wie wahrscheinlich diese ist. Einige Beitragsentlastungstarife können schon nach einem Jahr beitragsfrei gestellt werden, wobei die bisherigen Zahlungen angerechnet werden. Bei schlechten Tarifen bestünde die Gefahr eines Totalverlustes.

PKV-Kriterien für Arbeitnehmer

	Machen	Nicht machen
Geringe Selbstbeteiligung wählen Beitragsentlastungstarife ausschöpfen AG-Zuschuss ausschöpfen Mindestens gesetzliches Krankengeld zzgl. persönlichen Bedarf, z. B. GRV-Zuschuss, Privat-Rente, PKV-Zuschuss etc. Umwandlungsrechte (z. B. wg. Selbstständigkeit oder Rente) Expat-Wahrscheinlichkeiten abwägen Optionstarife für Ehepartner Ausstiegsszenarien berücksichtigen		Zuschuss KV & PV nicht mischbar Arbeitsvertrag wg. Lohnfortzahlung & AG-Zuschuss prüfen Keine Billigtarife wählen Nicht weniger als GKV-Höchstbeitrag zahlen, nicht Beitrag sparen wollen Familienplanung und Rückkehrmöglichkeiten prüfen KTG möglichst beim gleichen PKVU wie Haupttarif

PKV-Zusatzkriterien für AN des ö. D.

	Machen	Nicht machen
Passendes Krankentagegeld, spz. bzgl. versicherbarer Höhe und Kompensation von Laufbahn-Kompensation Wechselwirkung einer Verbeamtung berücksichtigen Bei temporärer Verbeamtung die 9/10-Regel der KVdR berücksichtigen		PKVU wählen das keine Beihilfe-Tarife anbietet Beitragsentlastungstarife wählen, die eine hohe Mindestlaufzeit haben oder bei Beitragsfreistellung keine Anrechnung haben KTG-Option/Anwartschaft bei Verbeamtung vergessen

1. §5 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html ↑
2. §5 SGB V Versicherungsfreiheit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__6.html ↑
3. §5 I 1 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html iVm §6 I 1 SGB V Versicherungsfreiheit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__6.html ↑
4. §2 SGB VI Selbstständig Tätige https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__2.html ↑
5. „ohne Datum“, Aufruf 2021-05-16 DRV – Selbstständige https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Rente/Arbeitnehmer-und-Selbststaendige/03_Selbststaendige/selbststaendige_node.html ↑
6. 2020 Bertelsmann Stiftung – Geteilter Krankenversicherungsmarkt – S. 37 https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Geteilter_Krankenversicherungsmarkt.pdf ↑
7. 2022-09-23 LSG Baden-Württemberg – Az. L 4 KR 3763/20 https://openjur.de/u/2452149.html ↑
8. §44 SGB X Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__44.html ↑
9. 2022-07-23 LSG Baden-Württemberg – Az. L 4 KR 1405/20 https://openjur.de/u/2448279.print ↑
10. 2022-07-12 LSG Baden-Württemberg – Az. L 11 KR 2845/21 https://openjur.de/u/2445499.html ↑
11. 2021-11-11 DRV – Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bundesagentur für Arbeit

    über Fragen des gemeinsamen Beitragseinzugs – Top00 S. 3- 6 https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Arbeitgeber-und-Steuerberater/summa-summarum/Besprechungsergebnisse/besprechungsergebnisse.html ↑

12. 2022-03-03 BMF – Lohnsteuerliche Behandlung der Überlassung eines betrieblichen Kraftfahrzeugs an Arbeitnehmer – S.3 https://www.bundesfinanzministerium.de/Content/DE/Downloads/BMF_Schreiben/Steuerarten/Lohnsteuer/2022-03-03-lohnsteuerliche-behandlung-der-ueberlassung-eines-betrieblichen-kraftfahrzeugs-an-arbeitnehmer.pdf?__blob=publicationFile&v=2 ↑
13. §8 II S2-S5 EStG Einnahmen https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__8.html ↑
14. 2018-01-02 https://www.jurion.de/gesetze/lstr_2015/8.1/ Firmenwagen mit Sonderregeln § 8 Abs. EStG, R 8.1 Abs. 9 LStR ↑
15. 2022-06 VVP – Versicherungsvermittlung Professionell – Lohnsteuerliche Überlassung von Dienstwagen: BMF mit Aktualisierung und Neuregelung – S.18 ↑
16. §3 LXIII EStG https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__3.html oder §100 EStG Förderbetrag zur betrieblichen Altersversorgung https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__100.html ↑
17. §1 I 9 Dem sozialversicherungspflichtigen Arbeitsentgelt nicht zuzurechnende Zuwendungen https://www.gesetze-im-internet.de/svev/__1.html ↑
18. §14 I SGB IV Arbeitsentgelt https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_4/__14.html ↑
19. 2021-02-11 IWW Institut – Landessozialgericht Hamburg: Urteil vom 03.09.2020 – L 1 KR 125/19 https://www.iww.de/quellenmaterial/id/220488 ↑
20. 2021-03-21 BSG – Anhängige Rechtsfragen S. 4 https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Rechtsfragenuebersichten/Rechtsfragenuebersicht_12_Senat.pdf?__blob=publicationFile&v=6 ↑
21. §257 II SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__257.html ↑
22. §61 II SGB XI Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__61.html ↑
23. „ohne Datum“, Aufruf 2023-04-25 Albatros Versicherungsdienste GmbH https://www.albatros.de/welcome/lufthansa ↑
24. 2023-01 Versicherungsbote – Berufsunfähigkeitsversicherung für Flugzeugführer die Loss-of-Licence-Versicherung – S. 44-46 ↑
25. 2022-08-30 Versicherungsbote – Beamte sind nicht bei allen privaten Krankenversicherern willkommen https://www.versicherungsbote.de/id/4907709/Beamte-sind-nicht-bei-allen-privaten-Krankenversicherern-willkommen/ ↑
26. 2020-10-25 §17 III b Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst – Allgemeine Regelungen zu den Stufen https://www.bmi.bund.de/SharedDocs/downloads/DE/veroeffentlichungen/themen/oeffentlicher-dienst/tarifvertraege/tvoed.html ↑
27. 2020-10-25 §21 Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst – Bemessungsgrundlage für die Entgeltfortzahlung https://www.bmi.bund.de/SharedDocs/downloads/DE/veroeffentlichungen/themen/oeffentlicher-dienst/tarifvertraege/tvoed.html ↑

PKV-Zielgruppe GGF- Gesellschafter, Geschäftsführer & Vorstände

Der GGF kann sozialversicherungs- und steuerrechtlich sowohl Arbeitnehmer als auch Selbstständiger sein, Mischformen kommen vor. Über die Deutsche Rentenversicherung Bund empfiehlt es sich ein – zzt. noch kostenfreies – verbindliches Statusfeststellungsverfahren^[1] durchzuführen.^[2] Nur das Verfahren der DRV ist verbindlich.^[3] Das Verfahren der Krankenkasse ist nicht verbindlich, weshalb diese auf ihren Homepages auf die DRV verweisen.^[4] Dies ist insbesondere für die Arbeitslosenversicherung wichtig, da die Agentur für Arbeit erst im Leistungsfall prüfen würde, womit empfindliche Nachzahlungen drohen könnten. Die Prüfung der DRV ist jedoch bindend.^[5] Die gleiche Einschränkung gilt für den Steuerberater, denn die Prüfung des sozialversicherungsrechtlichen Status unterliegt weder seiner Pflicht,^[6] noch darf er selbst Nachforschungen anstellen, sondern müsste den Mandanten auf einen geeigneten Fachmann verweisen.^[7] Der falsche Rat eines Steuerberaters aufgrund unzulässiger Tätigkeit ist auch nicht durch dessen Vermögensschadenhaftpflichtversicherung gedeckt! Es wäre ohnehin nicht dessen Aufgabe, da beispielsweise die Betreuung der GmbH (z. B. Lohnbuchhaltung) keine automatische Betreuung des GGF bedeutet, da es kein Vertrag mit Schutzwirkung zu Gunsten Dritter darstellt.^[8] Im Rahmen des Gesamtvermögensvergleichs wäre der etwaige Schaden schlüssig darzulegen und aufzurechnen.^[9]

Zudem ist der Zeitpunkt wichtig, spz. bei Familien-Anteilen, denn eine rückwirkende Freiheit wird weder von den Sozialversicherungen noch von den Sozialversicherungen anerkannt. Daher sollte auch mit etwaigen Gehaltserhöhungen bis zur Klärung gewartet werden.^[10] Frühestens ab der Veröffentlichung im Handelsregister ist eine Befreiung möglich. Daher gilt Vorsicht beim Übertragen von Firmenanteilen, damit der korrekte Zeitpunkt ermittelt wird.^[11]

Ist der GGF beherrschend, also als Selbstständiger eingestuft, dann wird der Zuschuss zur Krankenversicherung wie Arbeitslohn besteuert, er unterliegt nicht den Freistellungen.^[12] Ohne echte Sperrminorität wird eine abhängige Beschäftigung angenommen, wie diverse LSG geurteilt haben.^[13] Analoge Regeln gelten für Vorstände, beispielsweise die Vorstände von Krankenkassen, Krankenhäusern etc.

In einigen Fällen verlangt die Aufsichtsbehörden bei Körperschaften des öffentlichen Rechts, dass der Versicherte gleich einem Arbeitnehmer Lohnfortzahlungen im Krankheitsfall bekommt, obwohl er sozialversicherungsrechtlich ggf. keinen Anspruch hat. Für diese Personen gibt es spezielle Tarife (z. B. DKV TL1AN oder Hallesche KTAR), welcher binnen der ersten 42 Tage leisten.

Erstbeurteilung der GGF-Sozialversicherungspflicht

Es gibt vereinfachte Entscheidungsmatrizen zur Erstbeurteilung, ob der GGF sozialversicherungsrechtlich eher als Selbstständiger oder Angestellter gewertet wird. Orientieren Sie sich dabei an dieser erstinstanzlichen Prüfung.

Grafik 14 – Erste sozialversicherungsrechtliche GGF -Einstufung

Die endgültige Feststellung kann aber nur von Amts wegen erfolgen, wobei kein Anspruch auf Erfolg für oder gegen eine Freistellung existiert. Die Tendenz geht in Richtung Selbstständiger statt Arbeitnehmer. Der selbstständige GGF hat keinen Anspruch auf einen steuerfreien Zuschuss zur PKV, ein etwaiger Zuschuss würde sozialversicherungsrechtlich erfasst. Der Status bestimmt auch ob er die privaten Krankentagegelder für Selbstständige oder Arbeitnehmer wählen sollte. Die Prüfung erfolgt zweigliedrig. Die erste Prüfung ist ein K.O.-Kriterium. Wenn hier eine klare Aussage getroffen werden kann, erübrigt sich die Indizienprüfung.

Ist keine klare Aussage der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung möglich, wird sich anhand von Indizien einer Entscheidung begründet, wobei die Gewichtung subjektiv erfolgt. Die Indizien sind:

Indiz pro Anstellung	Indiz pro Selbstständigkeit
Keine §181 BGB Befreiung	§181 BGB Befreiung
Keine alleinige Branchenkenntnis	Alleinige Branchenkenntnis
Weisungsgebunden	Weisungsfrei
Fremd-Firma	Familien-GmbH
Kein Alleininhaber vor Umwandlung in GmbH	Alleininhaber vor Umwandlung in GmbH

Prüfschema zur Sozialversicherungspflicht von GGF

Das Prüfschema ist dabei wie folgt anzuwenden:

Grafik 15 – Indizienprüfung GGF-Status

Das unternehmerische Risiko ist die Grundlage

Es geht immer um die Frage, ob der GGF ein erhebliches Unternehmerrisiko trägt. Je weniger Weisungen und Arbeitnehmer-Rechte im Vertrag bzw. der Satzung stehen, umso wahrscheinlicher die angenommene Selbstständigkeit.^[14] Selbst für unabhängige Organe der Rechtspflege, z. B. angestellte Rechtsanwälte, gilt keine Erleichterung oder Ausnahme von diesem Grundsatz.^[15] Gleiches gilt, wenn der GGF nicht die Möglichkeit hat ihm unangenehme Weisungen abzuwehren.^[16] Je ähnlicher die Einschränkungen denen eines Arbeitnehmers sind, umso eher würde der GGF als solcher beurteilt. Eine 50% Beteiligung des GGF genügt nicht zur Sozialversicherungsfreiheit.^[17] Als Faustformel lässt sich festhalten, dass je mehr Punkte erfüllt sind, umso eher erfolgt die Einstufung als Angestellter.

Grafik 16 – Steigende Wahrscheinlichkeiten der Indizienprüfung

Aufgrund fortlaufender Rechtsprechung ist davon auszugehen, dass Geschäftsführer die Umlage U2 unabhängig vom Status dauerhaft werden zahlen müssen.^[18]

Trotz aktueller Reformen hat der Gesetzgeber immer noch nicht definiert, nach welchen harten Fakten die Abgrenzungskriterien beurteilt werden. Dafür wurden bis zum 30.06.2027 Übergangsregeln geschaffen, die eine Prognoseentscheidung (vor Beginn des konkreten Dienstverhältnisses), Gruppenfeststellungen (bei gleicher Lagerung und durchexerziertem Präzedenzfall) sowie die Beantragung durch Dritte (z. B. Unternehmens-Entsendung freier Mitarbeiter durch eine Agentur) ermöglichen. Über deren Fortbestehen wird am 31.12.2025 entschieden.^[19]

Beispiel Bewilligungsbescheid des Statusfeststellungsverfahrens

Grafik 17 – Bewilligungsbescheid DRV Sozialversicherungsfreiheit eines GGF

PKV-Besonderheiten für Vorstände

Vorstände sind ein Hybrid aus Sicht der Sozialversicherung, da uneinheitliche Regeln gelten. Grundlegend gelten sie als nicht versicherungspflichtig Beschäftigte.^[20] In der Arbeitslosenversicherung sind sie versicherungsfrei.^[21]

Entsprechende Regeln gibt es in der Kranken- und Pflegeversicherung nicht! Abweichend von den meisten GGF werde Vorstände in der KV wie normale Arbeitnehmer behandelt, welche die JAEG überschreiten müssen, um sich privat versichern zu dürfen. Dabei ergeben sich Probleme:

• Die Anwendung der JAEG ist aufgrund von diverser Einkommensströme nicht trivial.
• Etwaige Sozialversicherungszuschüsse, bspw. zur KV, sind oft separat zu erfassen.
• Für das Krankentagegeld bedarf es öfters spezieller Policen.

Aus Sicht der KV ist ein Vorstand mit einem abhängigen GF oder einem leitenden AN vergleichbar.

Beispiel für spezielles KTG für Arbeitgeber bzw. Gewerbetreibende/Freiberufler

Grafik 18 – Spezielles KTG3 für Arbeitgeber^[22]

PKV-Kriterien für GGF

	Machen	Nicht machen
Passendes Krankentagegeld, spz. bzgl. versicherbarer Höhe Ggf. zusätzliches Krankentagegeld für die ersten sechs Wochen Optionsrechte Steueroptimierte Vorauszahlung Umwandlungsrechte (z. B. wg. Status in AN) Ggf. Option auf GKV-Rückkehr		Sozialversicherungspflicht prüfen Anstellungsvertrag wg. Lohnfortzahlung & AG-Zuschuss prüfen, speziell bei Managern Keine zu hohe Selbstbeteiligung Für später sparen, egal ob in der PKV oder extern; machen!

1. §7a I SGB IV Anfrageverfahren https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_4/__7a.html ↑
2. 2018-01-03 Formulare Statusfeststellungsverfahren https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/5_Services/04_formulare_und_antraege/01_versicherte/01_vor_der_rente/_DRV_Paket_Versicherung_Statusfeststellung.html ↑
3. 2020-07-02 Formulare Statusfeststellungsverfahren https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Formulare/DE/Formularpakete/01_versicherte/01_vor_der_rente/_DRV_Paket_Versicherung_Statusfeststellung.html ↑
4. 2020-01-20 Verweis Anfrageverfahren zur Statusfeststellung der TKK https://www.tk.de/firmenkunden/versicherung/versicherung-faq/statusfeststellung-selbststaendig-oder-beschaeftigt/statusfeststellungsverfahren-bei-beurteilung-arbeitsverhaeltnis-2036278 ↑
5. 2019-08-07 Haufe-Verlag – Zuständigkeiten bei der Statusfeststellung https://www.haufe.de/personal/entgelt/statusfeststellung-wer-ist-zustaendig_78_496220.html ↑
6. 2018-08-06 OLG Köln – Az. 16 U 162/17 https://openjur.de/u/2142604.html ↑
7. 2004-09-23 BGH – Az. IX ZR 148/03 https://openjur.de/u/179870.html ↑
8. §328 BGB Vertrag zu Gunsten Dritter http://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__328.html ↑
9. 2004-09-23 BGH – Az. IX ZR 148/03 https://openjur.de/u/179870.html ↑
10. 2022-07 versicherungstip – vt23/22 – S. 4 – Pflicht oder Freiheit – Der GGF-Kampf mit der Sozialversicherung ↑
11. §16 GmbHG – Rechtsstellung bei Wechsel der Gesellschafter oder Veränderung des Umfangs ihrer Beteiligung; Erwerb vom Nichtberechtigten https://www.gesetze-im-internet.de/gmbhg/__16.html ↑
12. §257 SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__257.html ↑
13. 2022-04 VVP – Minderheitsgesellschafter-Geschäftsführer ohne echte Sperrminorität sind abhängig beschäftigt – S. 22 ↑
14. 2012-08-29 BSG – Az. B 12 KR 25/10 R https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=157305 ↑
15. 2022-06-28 BSG – Az. B 12 R 4/20 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_06_28_B_12_R_04_20_R.html ↑
16. 2020-08-29 BSG B 12 R 14/10 R https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=158760 ↑
17. 2021-06-29 BSG B 12 R 8/19 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_06_29_B_12_R_08_19_R.html ↑
18. 2018-07-11 Die Finanzprüfer e.K. | Geschäftsführer-Pflicht zur Umlage U2 https://die-finanzpruefer.de/2018/06/11/geschaeftsfuehrer-pflicht-zur-umlage-u2/ ↑
19. 2021-10 Der Steuerzahler – Die NRW-Nachrichten – Änderung bei der Statusfeststellung – S. 13 ↑
20. §1 IV S2. SGB 6 Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__1.html ↑
21. §27 I V SGB 3 Versicherungsfreie Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__27.html ↑
22. 2023-02-02 DKV AG – Bescheinigung zur privaten Krankenversicherung ↑

 PKV-Zielgruppe Gewerbetreibende/Selbstständige & Freiberufler

Sparen Sie nicht am falschen Ende. 9/10 Selbstständigen wollen bei der PKV sparen, weil:

• sie jung seien,
• die Firma so viel Geld abwirft,
• Kosten selbst getragen werden könnten,
• man später beim Ehepartner in die Familienversicherung kann,
• sich ins Ausland absetzen will und/oder
• den „Homo-Beratus-Maximus“ mit Geheim-Kniffen kennt, den und dessen „Tricks“ sonst keiner kennt…

Kurzum: Alles Scheißdreck! Dem Autor ist in 20 Jahren noch kein Fall untergekommen, wo ein sehr gut PKV-Versicherter sich darüber beschwert hätte, dass er beste Versorgung hatte. Sehr wohl sind ihm aber die Problemfälle untergekommen, die aus den o. g. „Überlegungen“ resultierten:

• Altersarmut, weil der Billigtarif nicht genug Rückstellungen aufbaute aber im Alter überproportional teurer wurde.
• Insolvenz, weil man sich das „zu teure“ Krankentagegeld gespart hat.
• Siechtum, weil man durch zu hohe Selbstbeteiligung nicht mehr zum Arzt kann.
• Ruinöse Selbstbeteiligungen, weil man den billigsten „Schutz“ gekauft hat, der teils noch unter Kassenniveau lag.

Völlig egal, wie gut Sie heute stehen, Sie haben nicht die Allmacht diesen Zustand für alle Ewigkeit unverändert fortzuschreiben! Bitte gehören Sie nicht zu den Idioten, die glauben mit der PKV sparen zu können und später problemlos in die Kasse können. Dieser Fall ist die Ausnahme, das Scheitern die große Mehrheit.

Neben der frei definierbaren Leistung ist bei jedem Selbstständigen die Flexibilität die oberste Maxime. Wissend, dass nur ca. 1/8 der Unternehmer mehr als ein Jahrzehnt durchhalten, und noch weniger zwei Jahrzehnte und mehr, sollten Sie sich nicht von falscher Arroganz leiten lassen. Wenn Sie gut im Saft stehen, benötigen Sie keine PKV. Wenn sie am Arsch sind, um das mal so frei zu formulieren, dann benötigen Sie die PKV, denn dann haben Sie nicht mehr alles unter Kontrolle. Zugang zu dieser PKV müssen Sie aber haben, bevor es zu spät ist…

Aus diesem Oberlehrer haften Gemeckere folgen ein paar einfache Erkenntnisse für Unternehmer:

• Wer heute keinen Oberklasse-PKV-Vertrag einkauft, der muss (!) entsprechende Anpassungsoptionen haben. Erst recht für das Krankentagegeld.
• Wer billig einsteigt, muss upgraden oder sicher (!) aussteigen können.
• Eine etwaige Ersparnis ist aus Gründen der Risikodiversifizierung dringend sicher anzulegen, denn die Firma und Altersvorsorge bergen idR schon genug Risiken.
• Neben Exit-Szenarien aus der PKV müssen auch Armuts- oder gar Insolvenz-Szenarien bedacht werden.
• Die Tarifauswahl soll individuell erfolgen und nicht orientiert an Verbands- oder Kammerempfehlungen.
• Der spätere Abschluss eines hohen KTG, einer Praxisausfallversicherung, Betriebsunterbrechung mit Leistung bei AU etc. bei einem anderen Anbieter als der heutigen PKV ist wahrscheinlich.
• Junge Unternehmer sollten erst in der GKV die Einkommenssituation prüfen und eine Option auf die PKV abschließen, wenn keine sofortige Finanzierungssicherheit zu erwarten ist.

Hinweis für Scheidung und Unterhalt

Hinweis für Scheidung und Unterhalt: Wer Unterhalt bekommt, muss diesen bei GKV-Beiträgen berücksichtigen. Wer hingegen Unterhalt zahlt, der kann diesen als Werbungskosten bei den GKV-Beiträgen abziehen. Die gleiche Logik wird bei Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung (VuV) sowie bei Kapitalerträgen angewandt.^[1]

Im Umkehrschluss ist damit zu rechnen, dass ein privates KTG auf das unterhaltsfähige Einkommen Anrechnung finden wird, auch wenn dazu noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung existiert.

Vereinzelt kann dies dazu führen, dass die GKV die günstigere Versicherung wird.

Hinweis für Freiberufler

Im Kapitel zur KVdR wird erklärt, unter welchen Umständen man das Beitrags-Privileg der GKV im Rentenalter erlangen kann. Eine Bedingung ist der Bezug einer gesetzlichen Rente,^[2] was für die Mehrheit der Mitglieder im Versorgungswerk nicht der Fall sein wird, weil das Versorgungswerk als Ersatz für die GRV eingerichtet wurde und diese meist so früh ersetzt, dass keine GRV-Rente möglich ist. Damit wären Sie freiwilliges Mitglied und würden den GKV-Höchstbeitrag ohne Zuschuss auf alle Einkünfte zahlen, auch auf bereits versteuerte wie z. B. VuV, Kapitalerträge etc.

Eine Umgehung ist nahezu ausgeschlossen, da die GRV im Rentenantrag auch die KV-Verhältnisse der letzten Jahre prüft.^[3] Daher gilt für die meisten Freiberufler, darunter Ärzte, Ingenieure & Architekten, Rechtsanwälte, Steuerberater etc., dass die PKV aufgrund der Einkünfte oft die bessere sowie günstigere Versorgung ist.

PKV-Kriterien für Gewerbetreibende, Selbstständige & Freiberufler

	Machen	Nicht machen
Passendes Krankentagegeld, spz. bzgl. versicherbarer Höhe Ggf. zusätzliches Krankentagegeld für die ersten sechs Wochen, ggf. über die Firma KTG-Ersatzprodukte, ggf. über die Firma Optionsrechte Anwartschaften bei Statuswechsel Steueroptimierte Vorauszahlung Umwandlungsrechte (z. B. wg. Status in AN) Ggf. Option auf GKV-Rückkehr		PKV-Zuschuss zahlen, da idR nicht steuerfrei Keine zu hohe Selbstbeteiligung Zu schwache Leistung einkaufen Nicht für später sparen, egal ob in der PKV oder extern; machen, auf jeden Fall sparen! Exit-Szenarien unsauber planen (Risiko des Totalverlustes)

1. 2022-06-28 BSG – Az. B 12 KR 11/20 R https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/172224 ↑
2. 2003 DRV – Krankenversicherung der Rentner (KVdR) https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Glossareintraege/DE/K/kvdr.html ↑
3. 2023-01-01 DRV – R0810 – Meldung zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) – P2. Ff https://www.deutsche-rentenversicherung.de/SharedDocs/Formulare/DE/_pdf/R0810.html ↑

PKV-Zielgruppe Studenten

Sog. „ordentliche“ Studenten sind pflichtversichert in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS), außer Sie befinden sich im 15. Fachsemester oder sind bereits ü30 Jahre alt.^[1] Ein ordentlicher Student widmet Zeit und Arbeitskraft überwiegend dem Studium.^[2] Sie können sich bis zu drei Monate nach Studienbeginn, gerechnet aber der Immatrikulation, von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Die Befreiung wirkt unbefristet und ist nicht widerrufbar.^[3]

Studenten können oft bis zum 25. Lebensjahr kostenfrei über die Familienversicherung mitversichert werden.^[4]

Im Anschluss an die verpflichtende KVdS erfolgt die Weiterversicherung als freiwilliges Mitglied, wobei ein erneutes zweiwöchiges Kündigungsfenster zum Wechsel in die PKV entsteht, wobei die Frist nach Belehrung durch die GKV anläuft.

Dabei werden sog. „duale Studenten“ wie Auszubildende behandelt, weshalb sie in der GKV versichert werden müssen.

Die PKV kann für die Dauer der KVdS-Zeit in eine Anwartschaft und/oder Zusatzversicherung umgewandelt werden, wenn Sie vor dem Studium existierte. Verdienstgrenzen müssen streng beachtet werden. Auch Stipendien und zweckgebundene Zuschüsse (z. B. bei Doktoranden-Stellen) sind voll beitragsrelevant in der GKV und können die Familienversicherung gefährden.^[5]

Existierten weder Anwartschaft noch Optionstarif, sollten Sie mindestens einen Optionstarif abschließen. Damit sichern sich Studenten den späteren Eintritt in die PKV, egal wie krank sie dann sein könnten.

Für ausländische Studenten gelten Sonderregeln. Wenn diese von außerhalb der EU bzw. des EWR-Raumes kommen, ist oft nur eine PKV möglich. Achtung: Viele der privaten Auslandskrankenversicherungen erfüllen NICHT die deutsche Versicherungspflicht und haben eine begrenzte Laufzeit. Sie können Probleme bei der Anschlussversicherung verursachen.

Warum sollten Studenten in die PKV wechseln?

Der Wechsel in die PKV ist für Studenten ein No-Brainer, wenn der Student beihilfefähig ist. Andere gute Gründe sind bald nicht mehr den vergünstigen Beitrag der KVdS zu haben oder Wert auf die maximal mögliche Gesundheitsversorgung zu legen.

Für ältere Studenten ist der Wechsel in die PKV aufgrund des hohen Kassenbeitrags oft lohnend! Denn wer das 30. LJ oder 14. Fachsemester überschreitet, bekommt nicht mehr die günstigen Studentenbeiträge der KVdS, sondern zahlt die höheren Beiträge für freiwillige Versicherte.

Auch kann es sein, dass nach Studienende die Studenten- oder Grundschutz-PKV günstiger ist als die GKV-Mindestbeiträge.

Daraus ergeben sich folgende Situationen, wo die PKV für Studenten an Relevanz gewinnt:

• Studienbeginn (Erst- und/oder Zweitstudium, Promotion)
• Ende GKV-Familienversicherung (idR mit 25. LJ)
• Langes Studium oder Ende der Pflichtmitgliedschaft (idR mit 14. FS oder 30. LJ)
• Hohe Chance auf PKV nach dem Studium (z. B. Arzt, Lehrer, Ingenieur, Architekt, Anwalt etc.)
• Promotions-Studium und Post-Doc, da kein ordentlicher Student, sondern Pflichtmitglied GKV (falls Arbeitnehmer) oder freiwilliges Mitglied (Stipendium)
• Exmatrikulation
• Hoher Verdienst während des Studiums
• Einheitsbeitrag der Studenten-PKV oder günstiger Individualbeitrag-PKV
• Auslandsaufenthalte
• Altersgestaffelter BAföG-Zuschuss zur PKV auf Antrag (Formblatt 1 & 9) möglich, auch im Ausland^[6]

Zu überprüfen ist, ob der zu versichernde Studierende den brancheneinheitlichen Studententarif oder einen individuellen Tarif bevorzugt. Brancheneinheitlich meint hierbei die Leistungen, denn – anders als in den Sozialtarifen – es gibt keinen Risiko- oder Beitragsausgleich in Form einer unternehmensübergreifenden Umlage, weshalb die Prämien unterschiedlich sind. Aus der Erfahrung weiß der Autor, dass hier oft interne Quersubventionierungen stattfinden, um wettbewerbsfähig zu sein.

Bitte beachten Sie, dass die der Wegfall der Vergünstigungen für Studenten in der GKV keine nachträgliche Befreiung von der Versicherungspflicht darstellen würde. Daher ist ggf. zu Studienbeginn zu entscheiden, ob die PKV dauerhaft nicht die bessere Lösung ist. Die vergünstigte studentische GKV kostet im Jahr 2023 ca. 85€/Monat.

PKV-Optionstarif für Studenten wichtig

Studenten brauchen kaum Versicherungen, denn die Haftpflicht ist meist kostenfrei über die Eltern möglich und auch viele Hausratversicherungen leisten bei Kindern im Rahmen von Sonderklauseln (z. B. Außenversicherung).

Der Optionstarif einer PKV, d. h. die Eintrittsfahrkarte in die PKV ohne erneute Gesundheitsfragen, ist aber wichtig, denn der Großteil der Akademiker wird im Anschluss in der Lage sein in die PKV zu wechseln, wobei dies für die meisten davon Sinn ergibt. Wer unter 35 Jahren in die PKV wechseln kann, für den ist die Entscheidung ein No-Brainer!

Daher gilt es heute schon die Zugangsvoraussetzungen zu schaffen, dass der spätere Wechsel möglich ist. Mit <10€/Monat sollte der Beitrag keine Hürde darstellen oder von den Eltern übernommen werden.

Achtung: Einige Versicherungen (z. B. Debeka, DBV, Signal Iduna etc.) bieten spezielle, vergünstige Optionstarife für bestimmte Berufe an (z. B. Lehramtsstudenten, Polizei-Referendare etc.). Leider haben diese oft Nachteile, bspw. indem nicht alle Tarife zugänglich sind oder sehr enge Wechselvoraussetzungen definiert werden, weshalb Sie darauf achten müssen, nicht stumpf nach Preis zu kaufen; auch wenn dieser teils nur einen symbolischen Euro/Monat beträgt.

Studenten-Jobs und die PKV

Wenn ein Student arbeitet, so kann er seine Vergünstigung in der Krankenversicherung gefährden. Um zu prüfen ob und wie viel Beitrag er zahlen muss oder ob gar eine Rückkehr in die GKV droht, wenden Sie bitte das u. g. Schema an.

Dauerhafte Beschäftigung
Arbeitszeit	irrelevant	≤ 20 Std./Woche	> 20 Std./Woche
Entgelt	≤ 450€/Monat	> 450€/Monat	> 450€/Monat
KV & PV & Arbeitslosenversicherung	13% Pauschalbeitrag, falls Kasse	Versicherungsfrei	Versicherungspflichtig, allgemeiner Beitrag
Rentenversicherung	Versicherungsfrei, 15% Pauschalbeitrag	Versicherungspflichtig, allgemeiner Beitrag	Versicherungspflichtig, allgemeiner Beitrag

Wer keinen dauerhaften Arbeitsvertrag hat, z. B. Call-Center-Agent oder studentische Hilfskraft, wird anders beurteilt. Dies gilt auch für Arbeit auf Abruf, z. B. Promotion, Wahlkampfhelfer etc.

Gelegenheitsarbeit / Aushilfen
Zeitliche Grenze	≤ 3 Monate oder 70 Tage	> als 3 Monate oder 70 Tage	> als 3 Monate oder 70 Tage	> 3 Monate, nur in den Semesterferien
Berufsmäßige Ausübung?	≤ 3 Monate oder 70 Tage	≤ 26 Wochen	> 26 Wochen	≤ 26 Wochen
KV & PV & Arbeitslosenversicherung	beitragsfrei	Beitragsfrei	Beitragspflicht, allgemeine Beiträge	Beitragsfrei
Rentenversicherung	Beitragsfrei	Beitragspflicht, allgemeine Beiträge	Beitragspflicht, allgemeine Beiträge	Beitragspflicht, allgemeine Beiträge

Für Praktikanten gelten eigene Regeln. Ob es sich um ein vorgeschriebenes oder freiwilliges Praktikum handelt, ergibt sich aus den Ausbildungsvorschriften, z. B. Studien- oder Prüfungsordnung. Pflichtig bedeutet, dass Beiträge abgeführt werden müssen.

Sachverhalt	KV PV	Arbeitslosen-versicherung	Renten-versicherung
Vorgeschriebenes Vorpraktikum ohne Entgelt	Pflichtig	Pflichtig	Pflichtig
Vorgeschriebenes Vorpraktikum mit Entgelt	Pflichtig	Pflichtig	Pflichtig
Vorgeschriebenes Zwischenpraktiken mit/ohne Entgelt und Immatrikulation	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei
Nicht vorgeschriebenes Zwischenpraktikum ohne Entgelt	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei
Nicht vorgeschriebenes Zwischenpraktikum mit Entgelt	Pflichtig, wenn weder 20h-Job noch 450€-Job noch kurzfristige Beschäftigung	Pflichtig, wenn weder 20h-Job noch 450€-Job noch kurzfristige Beschäftigung	Pflichtig, wenn weder 20h-Job noch 450€-Job noch kurzfristige Beschäftigung
Vorgeschriebenes Nachpraktikum ohne Entgelt	Pflichtig	Pflichtig	Pflichtig
Vorgeschriebenes Nachpraktikum mit Entgelt	Pflichtig	Pflichtig	Pflichtig
Nicht vorgeschriebenes Vor- oder Nachpraktikum ohne Entgelt	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei	Versicherungsfrei
Nicht vorgeschriebenes Vor- oder Nachpraktikum mit Entgelt	Pflichtig, Ausnahmen möglich	Pflichtig, Ausnahmen möglich	Pflichtig, Ausnahmen möglich

PKV-Kriterien für Studenten

	Machen	Nicht machen
Optionstarif/Karriereklauseln Umwandlungsrechte Anwartschaft Krankentagegeld Auslandsschutz berücksichtigen, z. B. wg. Auslandssemester, Exkursion etc. Beiträge ggf. für Steuererklärung der Eltern PKV bei ü30 / ü14FS oft günstiger als GKV Einkommens- & Zeitgrenzen bei Arbeit berücksichtigen		Befreiung von der GKV-Versicherungspflicht nur zu Studienanfang möglich Studententarif max. bis 40. LJ Studenten-Einheitstarif meist schlechter als Individualtarife PKV in jungen Jahren meist teurer Billige Auslands-KV oft nicht in Deutschland anerkannt; Gefahr der Exmatrikulation sowie Nachzahlung

1. §5 IX SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2023-03-14 DRV – Ordentlich Studierende https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Arbeitgeber-und-Steuerberater/summa-summarum/Lexikon/O/ordentliche_studierende.html ↑
3. §5 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html ↑
4. §10 SGB V Familienversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__10.html ↑
5. 2020-12-15 LSG Niedersachsen-Bremen Az. L 16 KR 333/17 https://openjur.de/u/2316827.html ↑
6. §13a BAföG Kranken- und Pflegeversicherungszuschlag https://www.gesetze-im-internet.de/baf_g/__13a.html ↑

PKV-Zielgruppe Ärzte, Zahnärzte und Apotheker

Die meisten Mediziner würden sich eher selbst aufopfern, statt einen Patienten verkommen zu lassen. Es geht so weit, dass sie sich mit Symptomen zur Arbeit zwingen, bei denen sie ihre Patienten längst krankgeschrieben hätten. Nicht selten muss man die Mediziner mit erhöhtem Nachdruck zur Selbstsorge zwingen.^[1] Ärztlicher Präsentismus wird diese Einstellung genannt,^[2] die oft dauerhafte Schäden bei Medizinern verursacht.^[3] Dabei schadet diese Einstellung nicht nur der Gesundheit, auch der Versicherungsschutz ist gefährdet. Ist ein Arzt krankgeschrieben, geht aber dennoch zur Arbeit, könnte die BG eine Leistung verweigern, da es ggf. nicht als Wegeunfall anerkannt wird. Daher sollte Kontakt zum Arbeitgeber aufgenommen werden, damit die BG in der Leistungspflicht ist und dem Arzt kein Vorwurf des Raubbaus gemacht werden kann.^[4]

Diese Einstellung wird unbewusst auf andere Berufe übertragen, so auch auf Versicherungsagenten und -makler. Doch gelten Mediziner (Ärzte, Veterinäre, Pharmazeuten) in der Versicherungsbranche als die am schlechten beratene Berufsgruppe der Akademiker. Das liegt an vielen Gründen – vermutlich auch am o. g. – und macht auch vor den großen Ärzteberatern nicht halt. Die deutsche Ärzte- und Apotheker-Bank („apoBank“) war mit 50 Millionen Euro in den Cum-Ex-Skandal verwickelt.^[5] Der Apothekenversicherungsvermittler Aporisk hat vollmundig falsche Versicherungsversprechen geliefert, was zu Schadensersatzklagen sowie dem Verlust kooperierende Verbände führte.^[6] Regelmäßige Fälle von falsch oder gar nicht Haftpflicht versicherten Ärzten sind keine Ausnahmen.^[7] Viele Ratgeber-Plattformen sind Interessen gesteuert, da Sie Gastbeiträge von Autoren zulassen, die im Wettbewerb zum kritisierten Thema stehen. So erklärt beispielsweise der Autor einer fondsbasierten Vermögensverwaltung, warum Versicherungsprodukte viel schlechter als Fondsprodukte sein, die es abzuschließen gilt, getarnt als Fachartikel eines Ärzte-Ratgebers.^[8]

Erschwerend hinzu kommt, dass täglich (!) 3.000 Fälle von Verbalaggressionen gegenüber Ärzten gibt, weshalb vier von zehn Ärzten schon Opfer wurden. Ein Viertel alle Ärzte hat sogar körperliche Gewalt in der Berufsausübung erfahren! Theoretisch müssten alle Verbalaggressionen – auch Bedrohung und Einschüchterung – innerbetrieblich dokumentiert, sowie zur Unfall-Anzeige gebracht werden.^[9] Die Realität sieht anders aus, leider!

Für die eigene Versicherung sollten Mediziner die gleiche Umsicht walten lassen wie für Patienten. Es ist gut, wenn Sie Ihrem Berater vertrauen. Das entbindet Sie aber nicht von der Verwendung des gesunden Menschenverstands!

Für Ärzte gelten grundlegend die gleichen Zugangs-Regeln, wie für andere Arbeitnehmer oder Selbstständige. Oft kommen Sie schon während des Studiums mit der PKV in Berührung. Auch gibt es für das praktische Jahr (pJ) Ärztetarife, die analog den Ausbildungstarifen anderer Berufsgruppen funktionieren. Diese Tarife sind sehr günstig, weil sie keine Alterungsrückstellungen bilden. Auf mittlere sowie lange Sicht sind die Ausbildungstarife – auch Assistenzarzttarife genannt – deutlich teurer, als wenn Sie direkt in die vollwertigen Tarife inklusive Alterungsrückstellungen eintreten.

Ärztetarife und Beitragsrabatt

Wenn Sie die Bedingungen für einen PKV-Beitritt erfüllen, ist dies fast immer lukrativ, was an den hohen Prämien der GKV bei Mitgliedern von Versorgungswerken liegt. Einige Gesellschaften bieten gesonderte Tarife für Zahnärzte oder Humanmediziner an. Teils auch für deren Angehörige, teilweise sogar, wenn der Mediziner nicht selbst bei der gleichen Versicherung versichert ist. Achtung: Dieser Nachlass kann wegfallen, z. B. durch Scheidung. Begrüßenswert ist bspw. die u. g. Rabatt-Regel:

^[10]

Arzt-Tarife haben in der Regel einen Beitragsrabatt, z. B. 20% auf den regulären Tarifbeitrag. Vereinzelt gibt es auch Tarife, die günstiger sind, weil Sie Selbstbehalte in bestimmten Leistungs-Bereichen haben, die Ärzte günstig selbst versorgen können, z. B. Medikamente.

Ärzte können auch in die normalen Tarife einer Gesellschaft eintreten, wobei dies oft nachteilig im Vergleich zu den Arzttarifen ist. Meist gilt ein tarifliches Erstattungsverbot der PKV bei Behandlungen durch Angehörige, was vorher zu prüfen ist. Es haben jedoch nicht alle PKVU spezielle PKV-Tarife für Ärzte, wobei die Größe kein Kriterium ist. So hat beispielsweise die Debeka im Jahr 2010 Arzttarife eingeführt sowie im Jahr 2023 wieder eingestellt, weil diese sich nicht durchgesetzt haben.^[11]

Über Gruppentarife bekommen auch „sonstige“ Mediziner – nicht nur Humanmediziner, sondern auch Krankenschwestern, MTAs, Veterinäre etc. – einen erleichterten und/oder vergünstigten Zugang, wobei diese nach Erfahrung des Autors in der Praxis eine untergeordnete Rolle spielen.

Grafik 19 – Allianz Gruppenverträge für Mediziner^[12]

Generell gilt, dass die PKV nicht mehr als die angefallenen Kosten erstattet, so dass bei Eigenleistung oder Bezug über die eigene Apotheke nicht die Gewinnmarge bezahlt wird, sondern höchstens der Einkaufspreis mit Großhandelszuschlag. Dies kann Gewinn schmälernd sein, da Einkaufspreis und Weiterverkaufspreis nicht zwingend der Marge des Mediziners entsprechen.^[13]

Höchstrichterliche Rechtsprechung liegt bisher noch nicht vor, weshalb zzt. unklar ist, wie beispielsweise bei Sozietäten, Gewinnabführverträgen oder ähnlichen Konstellationen verfahren wird, bei denen der PKV-Versicherte nicht alleiniger Nutznießer des vergünstigten Eigenbezugs wäre.^[14]

PKV-Kriterien für Mediziner

	Machen	Nicht machen
Spezielles Mediziner-Krankentagegeld (Klauseln, Höhe, Karenzzeit, Privatärztliche Liquidation; Beitrags-Ineffizienzen) Alternatives Krankentagegeld & Praxisausfall Rabatt Medizinertarife Versicherbarkeit der Familie Eigenleistung/Familienleistung versichert? Vergünstigter Leistungsbezug versichert? Karriere-Entwicklung berücksichtigen, spz. Selbstständigkeit/Praxis oÄ Umwandlungsrechte für Niederlassung, Rente, Austritt Versorgungswerk etc.		Weder Assistenzarzt-Tarife noch Tarife ohne Alterungsrückstellungen wählen Keine Tarife ohne Erstattung bei Behandlung durch oder von Angehörigen Möglichst kein Nicht-Mediziner-Krankengeld Kriseneinsätze (z. B. Ärzte ohne Grenzen) haben zusätzliche Anforderungen Bei Berufswechsel ggf. Wegfall Mediziner-Tarife bzw. Mediziner-Rabatt Bei Zahnärzten Optionstarif Zähne, falls nicht mehr praktizierend

Krankentagegeld für Ärzte

Es gibt Sonderklauseln für Ärzte. Einer der großen Unterschiede ist das Krankentagegeld, denn Ärzte können meist höhere Tagessätze absichern, die auch eine geringere Karenzzeit aufweisen, sowie zusätzliche Leistungsauslöser kennen.

Wichtig ist, dass beim Krankentagegeld spezielle Medizinerklauseln berücksichtigt werden, z. B. die Berücksichtigung von Diensten oder privatärztlicher Liquidation. So muss z. B. bei freiberuflichen Ärzten unterschieden werden zwischen Gewinn und Umsatz bzw. bei angestellten Ärzten zwischen Brutto- und Nettolohn. Die Auswahl sollte auch in Hinblick auf eine mögliche Selbstständigkeit als niedergelassener Arzt erfolgen. Mediziner benötigen die Option auf eine höheres Krankentagegeld als die meisten anderen Berufe, das möglichst auch Betriebskosten absichern können sollte.

Aufgrund von Karrieresprüngen, ist oft eine spätere Aufstockung des Krankentagegeldes notwendig. Daher ist eine Dynamik oder Anpassungsoption wichtig. Aber der Abschluss ist trotz Vorerkrankungen möglich, bspw. bei der DKV im Tarif KTAA. Somit kann es sein, dass aufgrund von Karrierefortschritt später ein zusätzliches Krankentagegeld bei einer anderen Versicherung abgesichert wird, wenn es aufgrund von Gesundheitsangaben nicht mehr bei der eigenen PKV nachversichert werden kann.

Rabatte für bestimmte Gruppen, etwa der Mitgliedschaft im Hartmannbund,^[15] existieren vereinzelt.

Beitragsungleichheiten beim Ärzte-KTG

Bei Medizinern gibt es stärkere Ungleichheiten im Kollektiv, was zu unverhältnismäßigen Unterschieden beim Krankentagegeld führen kann.

In der Tabelle rechts finden Sie Beispiele für die Prämienunterschiede des Krankentagegelds bei Medizinern bei der Barmenia. Ähnlich gilt dies für alle Versicherungen, welche gesonderte Medizinertarife bzw. -nachlässe anbieten. Links steht die Karenzzeit in Tagen, in der Mitter der tägliche Erstattungssatz und rechts die aufgerufene Monatsprämie. Im vorliegenden Fall ist erkennbar, dass ein Krankentagegeld, was bereits ab dem 28. Tag (37,95€) leistet, günstiger ist als ein gleich hohes Krankentagegeld ab dem 43. Tag (40,25€). Auch das KTG ab dem 21. Tag ist im Verhältnis günstiger und wäre daher zu bevorzugen. Dieser Vorteil ist nur temporär, denn langfristig werden sich die durchschnittlichen Prämien den durchschnittlichen Kosten angleichen, weshalb der Vorteil schwinden wird.

Grafik 20 – Barmenia Mediziner-KTG Prämienbeispiel

Negativbeispiel für Nicht-Ärzte-KTG

Auch müssen Sie darauf achten, dass ein Krankentagegeld in ausreichender Höhe versichert ist und bei Gründung/Übernahme einer Praxis entsprechend angepasst werden kann. Im u. g. Beispiel wäre das Problem, dass Sie bei Übernahme oder Gründung einer Praxis noch keinen Einkommensnachweis erbringen können. Mit 6.000€ Krankengeld pro Monat bestreiten Sie aber nur die eigenen Ausgaben, keinesfalls aber können Sie einen Ersatz-Arzt oder die Praxiskosten finanzieren. Ob Sie dann eine entsprechende Betriebsunterbrechungsversicherung oÄ abschließen können, ist fraglich.

Ein anderes Problem im u. g. Beispiel wäre, dass bei Rückkehr in die GKV, z. B. Ärztin in Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung, eine Kürzung des KTG erfolgt, weil der maximal versicherbare Tagessatz überschritten ist. Wie aber erhöhten Sie es anschließend, wenn die Einkünfte ggf. nicht nachgewiesen werden können oder Sie zu krank für eine Erhöhung wären? Hier muss eine Einzelabsprache getroffen werden, bspw. für eine temporäre Anwartschaft.

Grafik 21 – ARAG Mailing zum KTG vom 31.01.2023

PKV-Besonderheiten für Veterinäre

Veterinäre genießen selten Vergünstigungen. Vereinzelt wurden diese wie Humanmediziner versichert. Dabei handelt es sich um vereinzelte vertriebliche Praxis, die gegen die Tarifannahmerichtlinien und diverse Gesetze verstößt und erhebliche Restrisiken aufweist, da Veterinäre keine verschreibungspflichtigen Medikamente für Menschen erstellen dürfen.

PKV-Besonderheiten für Zahnärzte

Bei Zahnärzten gibt es Tarife, welche keine Zahnleistungen versichern, sondern nur die Materialkosten. Auch Mischmodell aus anteiliger Zahnleistung sowie Materialkosten existieren. Daraus können sich Vor- und Nachteile ergeben.

Für angestellte Zahnärztinnen gibt es eine Besonderheit beim Krankengeld, da die Schwangerschaft per Definition ein Tätigkeitsverbot auslöst, in dessen Folge der Arbeitgeber sowie das Krankengeld das Einkommen fortzahlen. Dieser Schutz gilt nicht für Partnerinnen oder niedergelassene Zahnärztinnen.^[16] Eine Ausnahmen gilt nur, es möglich wäre der Frau eine reine Verwaltungstätigkeit ohne Infektionsgefahr zu ermöglichen.^[17]

PKV-Besonderheiten für Pharmazeuten und Apotheker

Apotheker können vereinzelt die Medikamente mit einem erhöhten Selbstbehalt versehen, womit der Beitrag sinkt. Diese tariflichen Vorteile sind aber mittlerweile fast ausgestorben, so dass Apotheker mehrheitlich wie normale Arbeitnehmer behandelt werden.

Vorsicht sollten Apotheker vor Klauseln walten lassen, welche die Leistung gänzlich ausschließen. Da Arzneimittel der teuerste Leistungsblock der KV geworden sind, wären solche Klauseln ein K.O.-Kriterium, das keinesfalls den Beitragsrabatt rechtfertigt. Ein solche Klausel könnte beispielsweise wie im fiktiven Beispiel lauten: „Dem Apotheker sowie in häuslicher Gemeinschaft wohnende Angehörige erhalten einen Beitragsnachlass in Höhe von 15%, wenn sie auf die Kostenerstattung für Arznei- und Verbandmittel verzichten.“

PKV-Besonderheiten für Assistenzärzte und PJ-ler

Aus Gründen der Vereinfachung werden „PJ-ler“ und „Assis“ gleichgestellt. Hier lauern Gefahren, denn es werden ähnliche „Fallen“ versteckt, wie bei den Beamtenanwärtertarifen. Häufig ist es so, dass die Assistenzarzttarife bestmögliche Leistung aufweisen, eine hohe Beitragsrückgewähr (teils bis zu sechs Monatsbeiträge) und überproportional günstig sind, weil Sie OHNE Alterungsrückstellungen kalkuliert sind. Daraus ergeben sich Probleme:

Die Beiträge sind oft als Treppenfunktion kalkuliert. So kann es sein, dass Sie mit 29 Jahren einen Beitrag X€ zahlen, der ab dem 30. Lebensjahr auf X+Y€ steigt. Dies kann Preisüberraschungen bergen. Außerdem sind Tarife ohne Alterungsrückstellungen maximal bis zum 39. Lebensjahr erlaubt. Ab dem 40. Lebensjahr müssen Sie in die Normaltarife.

Auf lange Sicht ist der Beitragsrabatt für den vermeintlich günstigeren „Assi“-Tarif ohne Alterungsrückstellungen nie günstiger als die PKV mit Alterungsrückstellungen abzuschließen. Selbst aus der „Ersparnis“ finanzierte alternative Anlagen können das meist nicht ausgleichen, weil der „eingesparte“ Arbeitgeberzuschuss nicht für diese gezahlt wird. Konkrete Zahlen zum Assistenzarzttarif finden Sie im Kapitel Beitragskalkulation.

Hinzu kommt, dass der spätere Vollkostentarif teilweise schlechtere Leistungsinhalte hat als der Assistenzarzttarif. Somit werden junge Ärzte oft mit falschen Versprechen gelockt, die sich als Enttäuschung offenbaren.

Die Beitragsrückgewähr ist bei einigen Anbietern davon abhängig, dass Sie noch „Assi“ sind. Wenn Sie aber nach der Facharztprüfung in den Normaltarif wechseln, verlieren Sie bei einigen Anbietern den Anspruch auf die Beitragsrückgewähr.

Meiden Sie Assistenzarzttarife! Sie zahlen auf mittlere und lange Sicht drauf!

PKV-Besonderheiten für verbeamtete oder Militär-Ärzte

Sie profitieren sowohl von den Beamten- als auch Medizinervorteilen. Leider sind diese Tarife nicht über Vergleichssoftware oder die Portale der Versicherungen darstellbar, sondern müssen immer individuell berechnet werden.

Wichtig ist die Berücksichtigung eines Karriere-Fortschritts, da eine Rückkehr in die Privatwirtschaft oder Zwischenetappen über den öffentlichen Dienst eher die Regel als die Ausnahme darstellen. Der Autor vermutet, dass diese Sparmaßnahmen künftig ausgeweitet werden. Die PKV muss sich diesem Schutz anpassen. Daher gilt hier mehr denn je, dass eine Anwartschaft für einen Krankentagegeldtarif unverzichtbar ist. Je nach Menge der Dienste (24h-Dienste; DUZ; DZA; etc.) kann auch ein Krankentagegeld für die aktive Dienstzeit geboten sein, weil der Verdienstausfall keine Dienste etc. berücksichtigt.

PKV-Besonderheiten für freie Mitarbeiter

Es ist gängige Praxis, dass z. B. Physiotherapeuten, Vertretungen etc. in Rahmen der Praxis eingegliedert sind, aber aus diversen Gründen nicht als Arbeitnehmer geführt werden, sondern als Selbstständige. Wenn eine Eingliederung in die Praxisorganisation vorliegt und kein Unternehmerrisiko vorliegt, gilt der freie Mitarbeiter als Angestellter, sowohl steuerlich als auch für die PKV. Typische Indizien für die abhängige Beschäftigung sind im Wesentlichen nur die Patienten der Praxis zu behandeln, maßgeblich deren Infrastruktur zu nutzen (z. B. als eigener Terminplaner), kein eigener Werbeauftritt, keine Partnerschaft in der Praxis sowie kein eingesetztes Kapital.^[18] Das Risiko der fehlerhaften Klassifizierung liegt beim fiktiven Arbeitgeber. Aber auch der freie Mitarbeiter kann ein nachträgliches Zuzahlungsrisiko haben, wenn beispielsweise Rente, Versorgungswerk, Krankenkasse oÄ nachgefordert wird.

Gefahr bei Bonuszahlungen

Es ist in einigen Praxen und Krankenhäusern gelebte Praxis, dass den Mitarbeitern als Dankeschön ein stichtagsbezogener informeller Bonus ausgezahlt wird. Nicht selten vom Privatkonto des Direktors bzw. Praxisinhabers.

Sie sind nicht für die steuerliche Verfehlungen des Bonusgebers verantwortlich, der oft steuerliche Fehler begeht, da es meist von den Finanzbehörden als sog. verdeckte Gewinnausschüttung betrachtet wird.

Um den Kopf aus der Schlinge zu ziehen, sollte der Bonusgeber diesen schon pauschal versteuert haben. Alternativ sollte es als Gehaltszahlung überwiesen werden. Fallen beide Optionen weg, sollten Sie es mindestens als freiberufliche Einnahme bei der Steuer deklarieren, was auch andere Vorteile bieten kann. Sprechen Sie mit Ihrem Steuerberater und machen Sie sich nicht der Steuerhinterziehung schuldig!

1. 2022-02-10 Springer Medizin – Wenn Ärzte krank zur Arbeit gehen https://www.springermedizin.de/praxismanagement/arbeitshilfen/wenn-aerzte-krank-zur-arbeit-gehen/20121028 ↑
2. 2011 Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin – Präsentismus – Ein Review zum Stand der Forschung – S. 14 ff https://www.baua.de/DE/Themen/Arbeitswelt-und-Arbeitsschutz-im-Wandel/Organisation-des-Arbeitsschutzes/Wirtschaftlichkeit/Praesentismus.html ↑
3. 2020-07-09 National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine – Zu Risiken und Nebenwirkungen des ärztlichen Präsentismus https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326762/ ↑
4. 2022-10-27 Haufe Sozialwesen – Arbeiten trotz Krankschreibung: Erlaubt oder nicht? https://www.haufe.de/sozialwesen/versicherungen-beitraege/arbeiten-trotz-krankschreibung-erlaubt-oder-nicht_240_578574.html ↑
5. 2021-05-12 Handelsblatt – Fiskus fordert wegen Cum-Ex-Geschäften fast 50 Millionen Euro von der Apobank https://www.handelsblatt.com/finanzen/banken-versicherungen/cum-ex/steuerskandal-fiskus-fordert-wegen-cum-ex-geschaeften-fast-50-millionen-euro-von-der-apobank/27179678.html?ticket=ST-2099809-W0DkYX7lLoySewh1vHKl-cas01.example.org ↑
6. 2021-11-05 Pharmazeutische Zeitung – Vermittler Aporisk räumt Fehler ein https://www.pharmazeutische-zeitung.de/vermittler-aporisk-raeumt-fehler-ein-129254/ ↑
7. 2017-11-01 Verbraucherzentrale Hamburg – Ärzte ohne Haftpflichtversicherung – Patienten gehen leer aus https://www.vzhh.de/themen/gesundheit-patientenschutz/behandlungsfehler/aerzte-ohne-haftpflichtversicherung-patienten-gehen-leer-aus ↑
8. 2020-08-21 Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH Geschäftsbereich ARZT & WIRTSCHAFT – Finanzexperte: „Kapitallebensversicherungen sind tot!“ https://www.arzt-wirtschaft.de/finanzen/geldanlagen/finanzexperte-kapitallebensversicherungen-sind-tot/ ↑
9. 2022-08 VK-Versicherung und Recht kompakt – Bedrohung und Gewalt in Praxis und Kanzlei, auch ein Fall für die Unfallversicherung! – S. 135 ↑
10. 2022-03 SDK KVaG – Prospekt GesundheitsFair Ärzte (sic!) – Version 1.113/03.22 S. 3 unten ↑
11. 2023-03-28 Ärzte Zeitung – Private Krankenversicherung – Ärztetarife spielen bei der Debeka keine Rolle mehr https://www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/Aerztetarife-spielen-bei-der-Debeka-keine-Rolle-mehr-437259.html ↑
12. 2022-06 Allianz KV-AG – OS Ärzte_0622_V02 S. 6 ↑
13. 2021-02-22 OLG Zweibrücken – Az. 1 U 281/19 https://openjur.de/u/2342072.html ↑
14. 2021-12-03 IWW – PKV erstattet privatversichertem Apotheker nur den Einkaufspreis https://www.iww.de/vk/personenversicherung/krankenversicherung-pkv-erstattet-privatversichertem-apotheker-nur-den-einkaufspreis-f142178 ↑
15. „ohne Datum“, Aufruf 2022-02-02 Hartmannbund https://www.hartmannbund.de/ ↑
16. 1993-05-27 BVerwG – Az. 5 C 42.89 https://research.wolterskluwer-online.de/document/fc973f4c-7099-42f8-a9b2-8d53580d79f2 ↑
17. 2011-03-04 IWW – Wichtige Urteile für schwangere Mitarbeiterinnen der Zahnarztpraxis https://www.iww.de/ppz/archiv/rechtsprechung-wichtige-urteile-fuer-schwangere-mitarbeiterinnen-der-zahnarztpraxis-f10684 ↑
18. 2021-07-16 LSG BaWü – Az. L4 BA 75/20 https://openjur.de/u/2354828.html ↑

PKV-Zielgruppe Beihilfe (Beamte etc.)

Danksagung: Der Beitrag über die Beihilfe wurde in der 1. Version des Buches gemeinsam mit Henning Schmidt erstellt, jedoch mehrfach vom Autor alleine überarbeitet sowie erweitert.

Beamte, deren Ehepartner sowie Kinder können als sogenannte Beihilfeberechtigte sich zu einem bestimmten Prozentsatz (i.d.R. 50% bzw. 30%) privat krankenversichern. Wegen der Versicherungsfreiheit von Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung^[1] kann ergänzend zum Beihilfesatz eine private Krankenversicherung abgeschlossen werden. Beihilfe und private Krankenversicherung müssen in Summe immer 100% ergeben, ggf. gekürzt um eine Selbstbeteiligung oder einen Verwaltungskostenabschlag.

Der Versicherungsumfang der privaten Krankenversicherung erstreckt sich immer auf den Teil, der in der Beihilfe nicht abgesichert ist. Wer in der Gesetzlichen Krankenversicherung verbleibt, erhält – bis auf die u. g. Ausnahmen – hierfür keine Kostenbeteiligung des Dienstherrn und muss die kompletten Kosten dieser Vollversicherung selbst tragen, da es weder Teilversicherungen noch angepasste Beihilfe-Zusatzversicherungen gibt! Das führt außerhalb des einfachen Dienstes praktisch immer zu Mehrbelastungen im Vergleich zur PKV.

Die Privaten Krankenversicherer bieten für Beamte spezielle Beihilfe(-restkosten-)Tarife an. Der Markt hierfür ist sehr breit gefächert, so dass nur ein individueller Preis-Leistungs-Vergleich zielführend in der Auswahl eines Tarifes bzw. Anbieters ist.

Zu beachten sind auch Einschränkungen in den Beihilfeleistungen in den letzten Jahren, wie die Einführung einer Kostendämpfungspauschale und der Wegfall sogenannter stationärer Wahlleistungen wie „Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer“ und „Chefarztbehandlung“. Diese und in Zukunft entstehende Lücken schließt man mit einem stationären bzw. einem Ergänzungstarif im Rahmen seiner ausgewählten privaten Krankenversicherung.

Die obligatorische Pflegepflichtversicherung schließt sich an die private Krankenversicherung an.

Wie werden die Heilbehandlungen bei Beamten bezahlt?

Die Erstattung der Rechnungen erfolgt aus verschiedenen Quellen. Die Erstattung einer Rechnung gestaltet sich dabei idR wie folgt:

• Beihilfe (z. B. 50% für Single ohne Kinder in NRW)
• Beihilfe Wahlleistungsvereinbarung
• PKV-Erstattung (z. B. 50% Restkosten für Single ohne Kinder in NRW), vorzugsweise ergänzt um Beihilfe-Ergänzungstarif (für den Ausgleich von Beihilfe-Kürzungen/-Lücken)
• Restkostenbeitrag Verwaltungskosten (z. B. nicht erstattungsfähige AU-Bescheinigung, 10€-Wahlleistungsabschlag in NRW etc.)

Im Details unterscheiden sich die Erstattungen nach dem u. g. Schema.

Grafik 22 – Erstattung der PKV und Beihilfe

Die grünen Bausteine kann jeder Staatsdiener auf Antrag erhalten. Die orangen Bausteine sind entweder befristet oder unterliegen dem Vorbehalt einer Gesundheitsprüfung. Dabei sind die Wahlleistungsvereinbarungen der Beihilfe-Stellen sehr unterschiedlich. Der kostenpflichtige Abschluss der Wahlleistungsvereinbarungen der Beihilfe-Stellen (rechts, orange) ist oft die Bedingung, dass die PKV ihre Leistung dem angepasst erbringt.

Wo ist die Beihilfe geregelt und in welcher Höhe?

In jeder Laufbahn muss sich der Beamte mit dem Thema PKV beschäftigen, wobei der Zeitpunkt sowie der Tarif vom Status abhängen. Eine Übersicht dazu finden Sie anbei.

	Gruppe	Optionstarif	Anwärtertarif	Beamtentarif
	Bildung & Forschung	Studium	Referendare Beamtenanwärter Beamte auf Widerruf	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit
Verwaltung	Einfacher Dienst		Ggf. Ausbildung Beamtenanwärter Beamte auf Widerruf	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit
	Mittlerer Dienst		Ausbildung Beamtenanwärter Beamte auf Widerruf	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit
	Gehobener nicht technischer Dienst		Studium + Ausbildung Beamtenanwärter Beamte auf Widerruf	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit
	Höherer Dienst	Studium	Referendare Beamte auf Widerruf	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit
	Polizei	Ausbildung mit freier Heilfürsorge	oder Ausbildung mit Beihilfeanspruch	Beamte auf Probe Beamte auf Lebenszeit

Als Beihilfe werden Aufwendungen des Dienstherrn im Rahmen der Fürsorgepflicht für Krankheits-, Pflege- und Geburtsfälle, bei der Früherkennung und Schutzimpfungen bezeichnet. Es gibt eine Bundesbeihilfeverordnung (BBhV)^[2] sowie Beihilfeverordnungen der Bundesländer, die teils stark variieren. Auskünfte erteilen die jeweiligen Beihilfestellen.^[3]

Dienstherren und Beamten-Typen

Die typischen Dienstherren sind:

• Bund oder unmittelbare Bundeskörperschaften
• Landesbeamte oder landesunmittelbare Körperschaften
• Kommunalbeamte über lokale Gebietskörperschaft

Ein Sonderfall sind Ehrenämter, wozu Gemeinderäte, Stadträte, Bürgermeister oÄ zählen.

Unterschieden werden dabei die u. g. Beamten-Typen:

• Beamter auf Probe
• Beamter auf Widerruf
• Beamter auf Zeit (z. B. Professoren)
• Beamter auf Lebenszeit
• Ehrenbeamte
• Politische Beamte (z. B. Ministerial-Beamte)

Übersicht der Beihilfe-Sätze

Die Beihilfesätze sind in verschiedenen Gesetzen geregelt, z. B. der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen,^[4] auch Bundesbeihilfeverordnung genannt. In einigen Bundesländern sind die Regelungen abweichend. Meist bekommt der Primärversicherte 50% Beihilfe, die sich ab dem 2. Kind oder zur Pension erhöht. Ehepartner und Kinder unter bestimmten Einkommen sind oft ebenfalls beihilfefähig. Sie erhalten zumeist mehr Beihilfe als der Primärversicherte. Speziell Hessen und Bremen haben viele abweichend (oft negative) Sonderregeln!

Bekommt also ein Beamter x% Beihilfe, so muss er einen Restkostentarif mit x% abschließen. Ändert sich seine Beihilfe, muss er auch den Restkostentarif zeitnah anpassen. Diese Anpassung der PKV muss zeitnah innerhalb einer Frist erfolgen, ansonsten wird eine Gesundheitsprüfung fällig.

Beihilfe erhalten Beamte, solange ein Anspruch auf Dienstbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Witwen- oder Waisengeld besteht.

Anbei finden Sie eine nicht vollständige Übersicht der häufigsten Beihilfe-Sätze, welche nicht alle Sonderregeln berücksichtigt, die es gibt. Speziell in Hessen und Bremen muss oft genauer gerechnet werden, da beispielsweise familien- und personenbezogene Bemessungssätze erhoben sowie teils vermischt werden. Teils werden für Pensionäre nochmals abweichende Bemessungssätze verwendet. Diverse Sonderregeln können im Einzelfall zum Tragen kommen.

Bitte beachten Sie, dass für die Gewährung der Wahlleistungen von einigen Bundesländern eine Art versicherungsähnliche Prämie erhoben wird!

	Ambulant				Stationär
Beihilfe	Primär	min. 2 Kinder	Ehegatte	Kind	Regelleistung	Wahlleistung
Bund	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Bayern	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Baden-Württemberg	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Nordrhein-Westfalen	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Rheinland-Pfalz	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Sachsen	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Sachse-Anhalt	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Thüringen	50%	70%	70%	80%	=ambulant	=ambulant
Berlin	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Brandenburg	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Hamburg	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Mecklenburg-Vorpommern	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Niedersachsen	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Saarland	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Schleswig-Holstein	50%	70%	70%	80%	=ambulant	0%
Beihilfe	Primär, ledig	Primär, verheiratet/ verwitwet			Regelleistung Ledig-verh./verw.	Wahlleistung Ledig-verh./verw.
Hessen	50%	55%			65%-70%	65%-70%
Bremen	50%	70%	70%	80%	50%-70%	0%

Als Faustformel gilt, dass wo keine Wahlleistungen vom Bundesland gewährt wird, auch keine Wahlleistungen im Rahmen der Öffnungsaktion versichert werden können, z. B. in Niedersachsen etc.

Priester waren früher pauschal zu 50% und die Angehörigen zu 70% Beihilfe berechtigt, wobei analog der Bundesbeamten ausgelegt wurde. Heute werden die Beihilfe-Sätze von den Diözesen festgelegt.^[5]

Was muss ich bezüglich der Wahlleistungen der Beihilfe beachten?

Hier gilt: ganz oder gar nicht! Wenn Sie beispielsweise Wahlleistungen im Krankenhaus in Anspruch nehmen wollen, müssen Sie dafür oft einen kleinen Beitrag gegenüber der Beihilfe zahlen. Das ist wie ein Versicherungsbeitrag bei der Beihilfe zu verstehen, da Sie sonst auf allgemeine Leistungen beschränkt sind, womit Sie keinen Zugang zu Wahlleistungen im Krankenhaus hätten.

Sie müssen sich zu Dienstbeginn (Fristbeginn zum Ernennungstag bzw. Übergabe der Ernennungsurkunde) dauerhaft für oder gegen diese Wahlleistungen entscheiden, wobei eine Änderung dieser Entscheidung meist nur bei Umwandlung des Dienstverhältnisses möglich ist, beispielsweise vom Wechsel „auf Widerruf“ zu „auf Probe“. Beispielsweise wird diese Frist in Baden-Württemberg auf fünf Monate beschränkt. Die relevanten Teile wurden fett hervorgehoben:

Was muss ich veranlassen, damit ich Beihilfe zu Wahlleistungen in Anspruch nehmen
kann?
Sie müssen innerhalb einer Ausschlussfrist von fünf Monaten, in der ausschließlich das Wahlrecht ausgeübt werden kann, gegenüber dem Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg auf einem besonderen Vordruck erklären, ob Sie Beihilfe zu den Aufwendungen für Wahlleistungen ab Beginn in Anspruch nehmen wollen oder nicht.^[6]

Wenn Sie diese Wahlleistungen nicht versichern, dann leistet auch der Beihilfe-Ergänzungstarif dafür nicht. Dieser leistet nur für Leistungen, die Sie nicht anderweitig versichern könnten.

Warum ist der Beihilfeergänzungstarif so wichtig?

Der Beihilfeergänzungstarif ist ein Nadelöhr bei Beamten, der in der Zukunft hohe Bedeutung haben wird, davon ausgehend, dass die Beihilfe weitere Leistungskürzungen vornehmen wird, die über den Baustein abgefangen werden können. Die Qualitätsunterschiede sind riesig! Bereits mit Einführung der Sozialtarife gingen Experten davon aus, dass Leistungskürzungen der Beihilfe bis hinunter auf das Niveau des Basistarifs als verfassungskonform anzusehen sind. Da sie „in ihrer gegenwärtigen Gestalt nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums“ zählt, sind Änderungen jederzeit möglich.^[7] So ist bei vielen Beihilfe-Stellen bei Privatkliniken eine Begrenzung auf die gesetzlichen Abrechnungsmodalitäten der DRG-Pauschale, KHEntgG sowie der BPflV üblich, aus denen erhebliche Zuzahlungsrisiken hervorgehen, weil sie nicht beihilfefähig sind, z. B. in Niedersachen.^[8] Sowas kann über den Ergänzungstarif abgefangen werden.

Was geschieht, wenn sich die Beihilfevorschriften ändern?

Werden die Leistungen ausgeweitet, ist der PKV-Schutz teils zu hoch. In solchen Fällen erlauben Versicherungen in der Regel die formlose Reduktion, wie im beigefügten Beispiel der Barmenia.

Grafik 23 – Barmenia Mailing vom 2021-12-03 zw. Änderung der Beihilfe in Hessen

Schwieriger wird, wenn die Beihilfe Leistungen streicht. Hier sind die Versicherungen angehalten, dass über entsprechende Tarife – z. B. den Beihilfeergänzungstarif – die Lücken aufgefangen werden können. Weder gibt es dazu eine Pflicht, noch muss die Versicherung diese Tarife ohne Zugangsschranken anbieten, z. B. Gesundheitsfragen, Altersgrenzen etc.

Anbei ein Positivbeispiel der Alte Oldenburger, welche damals für kleines Geld den Beihilfeergänzungstarif erweitert hat und im Rahmen der BET-Plus-Aktion allen Bestandsversicherten ohne Zugangsschranken anbot.

Grafik 24 – Alte Oldenburger Mailing 2020-06-09 BET-Plus-Aktion auch im Bestand

Pauschale Beihilfe

Statt der individuellen Beihilfe bieten einige Bundesländer Ihren Beamten einen Arbeitgeber ähnlichen Zuschuss, die sog. pauschale Beihilfe. Dies sind:

• Hamburg seit 01.08.2018,
• Berlin seit 01.01.2020,
• Brandenburg seit 01.01.2020,
• Bremen seit 01.01.2020,
• Thüringen seit 01.01.2020.^[9]
• Baden-Württemberg seit 01.01.2023.^[10]

Baden-Württemberg entschied im April 2022, die pauschale Beihilfe bis Ende 2022 einführen zu wollen.^[11] Der PKV-Verband versuchte dies durch ein Gutachten zu verhindern, welches verfassungsrechtliche Bedenken äußert, dass die Einführung den Staat mehr kosten würde sowie eine Unteralimentierung seiner Beamten darstellen könnte, weil die Leistungen der GKV sich seiner Einflussnahme entzögen.^[12]

Potenzielle Vorteile der pauschalen Beihilfe

Dies ist insofern albern, als dass auch ein Zuschuss zur PKV gezahlt werden kann,^[13] womit es auch eine kleine Gruppe von Beamten gibt, für welche die pauschale Beihilfe vorteilhaft sein kann; es kommt auf den Einzelfall an. Dies sind u. a.:

• Beamte mit Auslands-KV (da kein Vorbehalt der Substituvität gefordert ist)
• Diplomaten u. politische Beamte (da hier Nicht-Beamten-Tarife relevant sind)
• Niedrige Besoldungsstufen (da die GKV mit Zuschuss günstiger sein kann, spz. mit Kindern)
• Spätberufene mit behinderten Angehörigen (da die Versicherbarkeit ggf. unmöglich oder unvorteilhaft ist und die GKV mehr Programme für Behinderte bietet)
• Professoren und Doktoranden, mit Laufbahnwechseln und KTG-Bedarf (da hier Nicht-Beamten-Tarife relevant sind)
• Selbstständige Ehepartner über Beihilfe-Einkommensgrenze (da individuelle Beihilfe ggf. unmöglich aber ein Restkostenzuschuss der pauschalen Beihilfe möglich ist)
• Beamte des öD mit Beihilfeanspruch (da Nicht-Beamten-Tarife konkurrenzfähig sind und die KTG-Problematik auftreten kann)

Dies ist stets im Einzelfall zu prüfen, zumal die pauschale Beihilfe einige Nachteile hat. Diese Einführung sowie Erweiterung der pauschalen Beihilfe ist grundsätzlich begrüßenswert, weil sie den Staatsdienern mehr Optionen bietet, hat jedoch Nachbesserungsbedarf. In den meisten Fällen wird die PKV die bessere Lösung sein. Vereinzelt mag es Gründe für die Wahl der gesetzlichen Krankenkasse geben. Zurzeit sind es Ausnahmen! Eine Ausweitung der pauschalen Beihilfe ist aktuell nicht Teil der politischen Diskussion. Die Möglichkeit eines Wechselfensters zurück in die GKV wird erwogen,^[14] was jedoch ohne die pauschale Beihilfe sehr selten Sinn ergibt.

Nachteile der pauschalen Beihilfe

Leider gibt es noch einige Probleme, die nicht final geklärt sind, weshalb auch Beamten-Interessentenvertretungen wie der dbb die pauschale Beihilfe tendenziell ablehnen:^[15]

• Was geschieht, wenn der Beamte in ein anderes Bundesgebiet wechselt, wo er keinen Pauschal-Zuschuss erhält? Für eine ggf. wirtschaftlichere PKV mit Individual-Beihilfe ist er vlt. zu alt, möglicherweise schafft er auch die Gesundheitsprüfung nicht. Änderungen aufgrund von Anpassungen der Beihilfe unterliegen keiner Gesundheitsprüfung. Sonstige Vertragsänderungen schon. Ein sauberer Übergang ist noch nicht gewährleistet, weshalb tendenziell die PKV die bundesweit sicherere Wahl darstellt.
• Die Aufgabe der individuellen Beihilfe ist dauerhaft! Die Entscheidung ist unwiderruflich, obwohl der PKV-Verband vermutet, dass dies gegen die Verfassung verstößt.^[16]
• Die pauschale Beihilfe gilt nicht für die soziale Pflegepflichtversicherung. Dies führt zu einem Mehrbeitrag in der SPV. Außerdem ist die SPV schwächer finanziert ist als das private Gegenstück PVB.
• Im Alter haben freiwillig gesetzliche versicherte Pensionäre mit deutlich höheren Beiträgen zu rechnen, weil alle Einkünfte auf den Kassenbeitrag angerechnet werden, während die Beihilfe zur PKV meistens steigt.

Wenn Sie die Pauschal-Beilhilfe und eine gesetzliche Kasse wählen, sollten Krankenzusatzversicherungen abschließen, welche ein Umwaldungsrecht in eine vollwertige PKV haben.

Besonderheiten für bestimmte Beamte

PKV-Besonderheiten für Beamtenanwärter und Referendare

Die Anwärter-Tarife sind als sogenannte Einsteigertarife kalkuliert, d. h. Sie bilden noch keine Alterungsrückstellungen. Dies wird gemacht damit sie preislich attraktiv zur gesetzlichen Krankenkasse sind. Nach der „Ausbildung“ werden Sie in Normaltarife umgewandelt, die Alterungsrückstellungen enthalten. Sie werden dadurch teurer, bleiben aber fast immer günstiger als die gesetzliche Krankenkasse Einsteigertarife dürfen maximal bis zum 39. LJ angeboten werden.^[17]

Bitte wählen Sie Ihren Schutz als Anwärter bzw. Referendar danach, wie Sie langfristig versichert sein wollen! Gleiches gilt für junge Polizisten, Feuerwehrleute oder Soldaten.

Einige Ausbildungstarife der PKV sind Mogelpackungen. Es sind Schaufenstertarife, die gut aussehen, um den jungen Kunden zu ködern, hoffend dass diese später nicht mehr wechseln können oder wollen. Die guten Angebote der Ausbildungstarife sind selten die besten Angebote für ein komplettes Leben! Nur weil der Ausbildungstarif gut ist, muss der dahinterstehende Tarif es nicht sein.

Auch die beiden größten Beamtenversicherer – Debeka & Deutsche Beamtenversicherung – bilden hier keine Ausnahme. Prüfen und vergleichen Sie!

Im Studium sollte der Krankenversicherungsschutz schon durch eine Anwartschaft bzw. einen Optionstarif gesichert werden. Quasi eine Krankenversicherung auf Stand-By. Hierbei wird der aktuelle Gesundheitszustand gesichert und gilt unverändert bei Umstellung in eine „aktive“ Krankenversicherung zu Beginn des Referendariats. Die Kosten hierfür liegen zwischen 1 EUR (oft Sondertarife für Lehrer) bis max. 15 EUR monatlich, bei älteren Studierenden.

Die „typische“ Beamtenlaufbahn gliedert sich in drei Schritte, wobei nur im ersten Schritt ein PKV-Abschluss ohne Verlust möglich ist. Je früher der Abschluss erfolgt, umso günstiger sind die Prämien auf die Lebenszeit betrachtet. Daher empfiehlt sich von Anfang an die Entscheidung auf Lebenszeit zu optimieren.

Einige PKVUs bieten keine vergünstigten Anwärter-Tarife an, könnten aber dennoch auf Lebenszeit die bessere Option sein, z. B. Alte Oldenburger (Stand 2022-07). In solchen Ausnahmefällen sollte ein günstiger Anwärter-Tarif beim Wettbewerb mit gleichzeitiger Option für die Alte Oldenburger oder ähnliche Wettbewerber abgeschlossen werden. Bitte beachten Sie, dass nur wenige PKV diese Kombination im Sinne der Versicherbarkeit anbieten.

Grafik 25 – PKV-Phasen eines Beamten

Nur weil ein späterer Wechsel theoretisch möglich ist, ergibt es nicht zwingend einen Sinn. Mit jedem verstrichenen Jahr wird ein Wechsel unwahrscheinlicher (Gesundheitsfragen) und teurer (Eintrittsalter; Mehrheitlicher Verlust der Alterungsrückstellungen), womit er nur in sehr begründeten Ausnahmefällen Sinn ergibt.

Grundsätzlich gilt: Wählen Sie nach Ihrem Bedarf und nicht nach dem, was andere versichert haben oder wo diese versichert sind!

Was passiert, wenn nach dem „Ref“ Arbeitslosigkeit droht?

In fast allen Fällen eine Pflichtversicherung in der GKV! Da die Beihilfen während des Refs als „sonstige“ Einnahmen jedweder Art als Arbeitsentgelt gelten,^[18] gilt auch die Mindestpflichtversicherungszeit von zwölf Monaten als erfüllt, welche einen Anspruch auf die Pflichtversicherung auslösendes Arbeitslosengeld 1 begründen.^[19] Dabei wird mit Bestehen des zweiten Staatsexamens ein Ende der öffentlich-rechtlichen Ausbildung angenommen.^[20]

Achtung: Spätberufene oder Wechsler aus anderen Laufbahnen erfüllen die zwölf Monate ggf. nicht, womit keine Pflichtversicherung durch Arbeitslosigkeit eintreten könnte. Wenn dann kein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis oder eine Immatrikulation vorliegen, könnten die nicht subventionierten PKV-Beiträge teuer werden.

Zum Ende des Refs sollte daher ALG1 beantragt werden. Klug ist es vorher eine GKV zu wählen, sonst sucht das Amt eine aus, wobei dies zumeist die örtliche AOK oder die letzte GKV vor dem Ref ist, wenn es eine gab.

Mit der ALG1-Bescheinigung kann die PKV außerordentlich gekündigt werden, wobei sie auf Anwartschaft gesetzt werden sollte, damit Sie später ohne Gesundheit erneut in die PKV zurückkehren können.

PKV-Besonderheiten für Pensionäre, Rentner und Ehepartner

Viele pensionierte Beamte erhalten eine erhöhte Beihilfe in der Pension, z. B. 70% für Beihilfeempfänger oder deren Ehepartner in NRW.^[21] Die Regeln sind unterschiedlich, je nach Beihilfe. Wichtig ist, dass Ihr Ehepartner grundlegend Beihilfe fähig ist, wenn bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden, z. B. 18.000€ in NRW im Jahr vor der Antragsstellung.^[22] Daraus lassen sich zwei Dinge ableiten:

• Sie sollten dringend einen Optionstarif für den Ehepartner abschließen, denn der Eintritt in die PKV mit 70% Beihilfe ist trotz hohen Alters oft eine bezahlbare Option. Speziell wenn der Partner zwischenzeitlich schwer oder chronisch krank wurde.
• Durch kluge Rentengestaltung kann ggf. die Beihilfe erreicht werden, indem die Beihilfe-Grenze unterschritten wird. So könnten beispielsweise gesetzliche Renten früher oder später beantragt werden, betriebliche Altersvorsorge zu einem anderen Zeitpunkt ausgezahlt werden usw. usf.

Bitte beachten Sie jedoch, dass wenn Sie sich scheiden lassen, der Ex-Ehepartner die Beihilfe-Fähigkeit verliert. Ist dieser erst im Rentenalter in die PKV gewechselt, würde jener vermutlich zu einem der tragischen Fälle mit teuren Beiträgen, teils jenseits der tausend Euro monatlich.

PKV-Besonderheiten für Professoren und Doktoranden

Diese Berufe haben mehrere grundlegende Probleme. Zum einen sind die Erwerbsbiografien unstetig, da zwischen Hochschulen, Projekten und privaten Arbeitgebern oft ein Wechsel herrscht, weshalb eine sehr flexible PKV notwendig ist. In Bezug auf eine etwaige KVdR-Pflichtmitgliedschaft erschwert sich die Prüfung.

Zum anderen ergibt sich selbst bei passender Flexibilität das Problem der passgenauen Versicherung im Bereich der Einkommensabsicherung. Ein Beamter bekommt seine Grundbesoldung ohne „Dienste“ zeitlich unbefristet weitergezahlt. Aber das Einkommen dieser Berufe setzt sich nur selten aus dem Einkommen der Hochschule zusammen, da idR noch Projekte, Firmenbeteiligungen sowie dritte Auftraggeber maßgeblich hinzukommen. Aufgrund der im Vergleich geringen W-Besoldung mit nur drei Erfahrungsstufen,^[23] werden Professoren von Hochschulen in der Praxis sogar zu privatwirtschaftlichem Engagement „animiert“, wobei dies stark von Fach und Hochschule abhängt. Diese Nicht-Hochschul-Einnahmen sind schwierig abzusichern. Oft muss auch daran gedacht werden, dass etwaige Krankentagegelder in Anwartschaften umwandelt werden müssen. In der Praxis kam es vor, dass die Ernennungsurkunden oder Planstellen massiv verspätet ausgestellt wurden und es so teils zur Vertragsbeendigung seitens der Versicherung kam. Damit sollten Professoren und Doktoranden neben dem Krankentagegeld oder alternativ eine Dread Disease Versicherung beachten. Außerdem sollten sie nur Anbieter wählen, welche gute Tarife für Beamte und die restlichen Berufsgruppen bilden. Die beiden größten Beamtenversicherer Debeka und DBV fallen hier tendenziell negativ auf.

Die temporäre Verbeamtung birgt auch Probleme bei der Versorgung im Falle von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, da die Beamtenprivilegien oft noch nicht greifen. Es kommt oft zu sog. Splitting und Nachversicherung in der gesetzlichen Rente, weil die Professur meist am Lehrstuhl gekoppelt ist, womit keine Verbeamtung auf Lebenszeit einhergeht. Gleiches gilt für die Post-Doc-Stellen der Doktoranden.

Anstatt einer ggf. umständlichen Versicherung über ein KTG, kann ggf. eine BU-Versicherung mit Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit gewählt werden, deren Bestand unabhängig von Dienstherren oder Arbeitgebern ist.

 GKV-Kündigung vor Dienstantritt

Wenn Sie die GKV nicht rechtzeitig kündigen, d. h. vor Dienstantritt oder unmittelbar nach Aushändigung der Ernennungsurkunde, dann werden Sie freiwilliges Mitglied einer GKV, welche die Beiträge entsprechend berechnet. Statt bis zu 150€ (oft weniger) für einen hochwertigen Anwärter-Tarif zahlen Sie den mindestens den Mindestbeitrag der GKV, obwohl Sie nur ein Anwärter-Gehalt erhalten. Würden Sie eine höhere Vergütung erhalten, bspw. für Kinder-, Schicht-, Dienst oder sonstige Zuschläge, würde dieser Wert prozentual nach oben angepasst. Verdienen Sie weniger, z. B. wegen Teilzeit oÄ, dann wird der Wert nie unter die Bemessungsgrundlage nach unten korrigiert.

Sie werden nicht automatisch gekündigt, wenn Sie den Dienst antreten! Kündigen Sie rechtzeitig die GKK, sonst wird Ihre Mitgliedschaft als freiwillig Mitgliedschaft mit ordentlicher Kündigungsfrist fortgeführt.

Grafik 26 – GKV-Mindestbemessung für Anwärter bei vergessener Kündigung

Fauler Trick Wechselaktion

Einige PKVUs versuchen Beamte, spz. Anwärter, zur Umdeckung zu animieren, beispielsweise weil Vorversicherungszeiten auf die Staffel der Beitragsrückgewähr angerechnet wird. So wirbt z. B. die Allianz:

„Der Wechselvorteil für Ihre Kunden – herausragend am Markt

Seit 01.01.2022

Ihre Kunden wechseln in die APKV und können von Anfang an eine höhere BRE erhalten. Die APKV rechnet die leistungsfreie Versicherungszeit in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an.

So profitieren Ihre Kund:innen vom Wechselvorteil:

• Der Versicherungsbeginn des BRE-berechtigten Tarifs ist ab dem 01.01.2022 oder später.

• Die Versicherungszeit in der GKV beträgt 12 Monate oder mehr.

• Es werden alle vollen, durchgängig leistungsfreien Kalenderjahre unmittelbar vor dem Wechsel angerechnet.

• Bei unterjährigem Wechsel muss bis zum Wechselzeitpunkt Leistungsfreiheit bestanden haben.

• Der Nachweis wird mit dem Antrag bei der APKV eingereicht.“^[24]

Sowas ist – mit Verlaub – grober Unsinn. Die Wahl einer PKV sollte immer (!) an den Vertragsinhalten erfolgen und nicht an den kurzfristigen Beitragsrückerstattungen, welche aufgrund der Zinsabhängigkeit gekürzt werden können. Der Autor stuft dieses Geschäftsgebaren als so ehrlich sein wie seinerzeit die „PKV ab 19€“ Werbung.^[25]

PKV-Kriterien für Beamte & Beihilfe-Berechtigte

	Machen	Nicht machen
Geringe Selbstbeteiligung wählen Guter Beihilfeergänzungstarif Umwandlungsrechte (z. B. wg. Beihilfe-Änderung, Pension, Politik etc.) Keine Begrenzung auf Beihilfe-Leistungen Keine Koppelung an Beihilfe-Leistungen Optionstarif für Ehegatten Öffnungsaktion prüfen Ggf. zweite Option während Anwärter-Zeit Ggf. Anwartschaft, falls keine Übernahme nach Anwärter-Zeit Absicherung von Diensten/Zulagen etc. über Krankentagegeld Zahnversicherung für freie Heilfürsorge		Nicht nach Herdentrieb der Kollegen wählen Nicht nach Größe des PKVUs wählen Pauschale Beihilfe prüfen (nicht revidierbar) Keine Billigtarife wählen Nicht nach billigen Anwärter-Tarifen (kurzfristig) wählen, sondern Tarifauswahl anhand der Normalpreis-Tarife (langfristig)

1. §6 I 2 SGB V Versicherungsfreiheit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__6.html ↑
2. Bundesbeihilfeverordnung http://www.gesetze-im-internet.de/bbhv/ ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-14 Bundesverwaltungsamt – Übersicht Beihilfestellen https://www.bva.bund.de/DE/Services/Bundesbedienstete/Gesundheit-Vorsorge/Beihilfe/2_Beihilfestellen/_documents/uebersicht_beihilfestellen.html ↑
4. „ohne Datum“, Aufruf 2021-11-29 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) – https://www.gesetze-im-internet.de/bbhv/ ↑
5. Beihilfeordnung für Priester §3 Leistungsrecht https://www.kirchenrecht-ebfr.de/document/972 ↑
6. 2022-02 Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg – Informationen zur Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung
   und zur Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen im Krankenhaus – Dokument LBV 305c1 – S. 3 https://lbv.landbw.de/documents/20181/42059/305c1.pdf/24ad975b-971b-4e19-b8e9-6e195c279531?download=true ↑
7. 2008 MedR 26 – Einbeziehung der GKV in die PKV – Standard- und Basistarif als Gegenstand der Sicherstellung in der vertragsärztlichen Versorgung – S. 486 Die Einbeziehung der Beamten https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-008-2227-3 ↑
8. „ohne Datum“, Aufruf 2022-01-21 Niedersächsisches Bundesamt für Bezüge und Versorgung – Krankenhaus https://www.nlbv.niedersachsen.de/beihilfe_heilfuersorge/beihilfe_allgemein/krankenhaus/krankenhaus-68234.html ↑
9. 2019-12-22 Der Tagesspiegel – Wahlfreiheit für Beamte in vier weiteren Bundesländern https://www.tagesspiegel.de/wirtschaft/krankenversicherung-wahlfreiheit-fuer-beamte-in-vier-weiteren-bundeslaendern/25348274.html ↑
10. 2022 Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg – Pauschale Beihilfe https://www.kvbw.de/pb/startseite/beihilfe/pauschale+beihilfe.html ↑
11. 2022-04-19 Versicherungsbote – Baden-Württemberg will Beamten Zugang zu Krankenkassen ermöglichen https://www.versicherungsbote.de/id/4905698/Baden-Wurttemberg-will-Beamten-Zugang-zu-Krankenkassen-ermoglichen/?fbclid=IwAR1oNMCHhtm5ewbXYDoBmDX0qM1H-kPrp1wdooCGTwF_HrtiikGHvUNw37A ↑
12. 2022-05-01 Ärzte Zeitung – Beamte in die PKV; Ist das Hamburger Modell verfassungswidrig? https://www.aerztezeitung.de/Politik/Beamte-in-die-PKV-Ist-das-Hamburger-Modell-verfassungswidrig-428726.html ↑
13. §78a VII LBG http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/justizportal_nrw.cgi?t=167544820461037151&sessionID=18853189871094017378&chosenIndex=Dummy_nv_68&templateID=document&source=context&source=context&highlighting=off&xid=4169374,99 ↑
14. 2021-11-11 Versicherungswirtschaft heute – PKV unter Druck: Ampel prüft GKV-Wechseloption für Beamte https://versicherungswirtschaft-heute.de/politik-und-regulierung/2021-11-11/pkv-unter-druck-ampel-prueft-gkv-wechseloption-fuer-beamte/ ↑
15. 2020-02-13 dbb „beamtenbund und tarifunion berlin“ – Warum der dbb die pauschale Beihilfe ablehnt https://www.dbb.berlin/aktuelles/news/warum-der-dbb-berlin-die-pauschale-beihilfe-ablehnt/ ↑
16. 2020-02 PKV-Verband – „Pauschale“ Beihilfe für Beamte? S. 4 https://www.pkv.de/politik/debatte/pkvkompakt/warum-die-pauschale-beihilfe-fuer-beamte-nicht-die-erste-wahl-ist/pauschale-beihilfe-fuer-beamte-eine-bewertung-des-hamburger-modells.pdf ↑
17. §10 IV VAG Prämienberechnung https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__10.html ↑
18. §14 SGB IV Arbeitsentgelt https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_4/__14.html ↑
19. §142 SGB III Anwartschaftszeit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__142.html ↑
20. 2021-05-12 BSG – B 11 AL 6/20 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2021/2021_05_12_B_11_AL_06_20_R.html ↑
21. §12 BVO NRW – Bemessung der Beihilfen https://recht.nrw.de/lmi/owa/br_bes_detail?sg=0&menu=0&bes_id=13164&anw_nr=2&aufgehoben=N&det_id=593551 ↑
22. 2020-01 Landesamt für Besoldung und Versorgung NRW – Merkblatt Beihilfe für Nordrhein-Westfalen https://www.finanzverwaltung.nrw.de/sites/default/files/asset/document/merkblatt_land.pdf ↑
23. 2022-12 Deutscher Hochschulverband – Die Grundbesoldung der Besoldungsordnung W https://www.hochschulverband.de/fileadmin/redaktion/download/pdf/besoldungstabellen/grundgehaelter_w.pdf ↑
24. 2023-03-17 APKV – E-Mail der APKV Direktion Berlin an den Vertrieb – Dokument 20230307_Verbeamtung Berlin Präsentation_MV.pdf – S. 12 ↑
25. „ohne Datum“, Aufruf 2009-2010 Versicherungscheck24 GmbH & Co KG schaltete diese Werbung via Google, was dem Autor aufgrund seiner Vertriebstätigkeit bekannt wurde. Weitere Quellen sind bspw. die Schulungen von T. Müller für die Central KV AG und Continentale KVaG gewesen, wo diese Werbung im Rahmen der Vorträge thematisiert wurde. ↑

PKV-Zielgruppe Freie Heilfürsorge (z. B. Soldaten & Polizisten)

Die freie Heilfürsorge wird vom Dienstherrn bei besonders gefährlichen Berufen gewährt, gilt jedoch nur für den Staatsdiener, nicht aber dessen Angehörigen. Seine Angehörigen erhalten ggf. Beihilfe. Typische Beispiele für solche Berufe sind Zeit- und Berufssoldaten sowie die Bundespolizei. Dabei ist der Wortlaut wichtig, denn truppenärztliche Versorgung ist keine freie Heilfürsorge, weshalb nicht alle Zusatzversicherungen in Frage kommen. Vereinzelt existieren Zusatzversicherungen, welche die Heilfürsorgeberechtigten für Deckungslücken nutzen können, bspw. spezielle Krankengelder, die Zulagen und „Dienste“ absichern oder ambulante Zusatzversicherungen, da die freie Heilfürsorge oft nur Grundleistungen erstattet (z. B. im Zahnbereich).

Polizeibeamte der Länder werden unterschiedlich behandelt.

Wichtig ist, dass Polizisten und Soldaten eine sogenannte Anwartschaftsversicherung inklusive Pflegepflichtversicherung abschließen. Oft ist es eine Vorgabe des Dienstherrn. So können diese später eine PKV beantragen, ohne dass ein eventuell angeschlagener Gesundheitszustand dies verhindert. Sofern das Budget vorhanden ist, sind fast immer die großen Anwartschaften (inkl. Alterungsrückstellungen) zu bevorzugen, weil der Beitrag langfristig günstiger ist. Dies ist im Rahmen der Vorsorgeaufwendungen eventuell steuerlich vorteilhaft. Vereinzelt könnte ein steueroptimierter Ansparprozess (z. B. Rürup- oder Riester-Rente, sofern möglich) opportuner sein.

Die Krankenversicherungsangebote des deutschen Bundeswehrverbands von AXA/DBV^[1] oder Die Continentale) oder der Polizeigewerkschaft (Signal Iduna) sind reguläre PKV-Tarife. Außer für gewisse Spezialverwendungen sind diese Angebote dem Wettbewerb unterlegen, auch wenn versucht wird mit Boni wie einem beitragsfreien ersten Jahr zu werben.^[2]

In einigen Bundesländern ist es möglich eine bessere Versorgung im Krankenhaus zu versichern, wie im u. g. Beispiel für einen 25J. alten Polizisten aus NRW dargestellt. Ein ergänzendes Krankenhaustagegeld ist sinnvoll.

Grafik 27 – Stationärer Zusatzschutz für Polizisten^[3]

Vereinzelt gibt es die Meinung, dass Psychotherapie-Leistungen nicht wichtig sein, weil es die Möglichkeit der psychosozialen Prozessbegleitung gibt (PsySP),^[4] wenn im Rahmen des Dienstes etwas passiert, dass Psychotherapie notwendig macht. Dies ist falsch, denn die Leistungen der PsySP kennt nur limitierte Leistungsauslöser – worunter bspw. keine PTBS (F43+ gem. ICD-10)^[5] fällt – und unterliegt dem Änderungsvorbehalt, da kein Rechtsanspruch mehr bestünde, wenn das Gesetz entsprechend geändert wird. Vorsicht gilt, wenn Sie sehr alte Anwartschaften (idR vor Unisex-Einführung) Ihrer Eltern in einen Vertrag umwandeln wollen, da einige schwache Tarife den sog. Subsidiaritäts-Vorbehalt hatten. Dann würde die PKV die Leistung nur nachrangig ggü. der PsySP erbringen, was Sie einem enormen Risiko aussetzen würde, dass Sie in der Problemsituation nicht haben wollen!

Die PsySP sollte damit maximal als Lotse in der Not angesehen werden, die zusätzliche Hilfe bietet aber nicht die Psychotherapie-Leistungen ersetzt. Eine kurze Zusammenfassung finden Sie anbei.

Grafik 28 – Lotsen-Funktion der PsySP^[6]

Soldaten und die PKV

Neu seit 01.01.2019 ist, dass Soldaten nach ihrem Dienstzeitende auch in der GKV versichert werden können.^[7] Der Betritt ist freiwillig und muss binnen drei Monaten nach DZE angezeigt werden.^[8] Dies ist für Mannschaften sowie Unteroffiziere die häufig günstigere Wahl. Bei Feldwebeln manchmal. Bei Offizieren so gut wie nie, da diese idR ein Einkommen wie Akademiker erzielen, womit die PKV oft die opportun bessere Wahl ist.

Beachten Sie, dass wenn Sie die PVB verlieren (z. B. DU etc.), Sie binnen drei Monaten einen Antrag auf Aufnahme in die SPV^[9] stellen müssen, da dann Versicherungspflicht^[10] gilt. Andernfalls stünden Sie ohne Pflegepflichtversicherung dar.

Die Zuschüsse für ehemalige SaZ und deren Familienangehörigen entsprechen in etwa denen von Arbeitnehmern.^[11]

Für SaZ empfiehlt sich eine private Pflegepflichtversicherung sowie eine Anwartschaft bzw. ein Optionstarif auf eine PKV. Werden sie BS oder scheiden aus dem Dienst aus, können sie so alle Vorteile nutzen. Wenn Pflichtmitgliedschaft in der GKV herrscht, ist dennoch nichts verloren. Für einen Beitrag von <15€/Monat sichern sich Soldaten so potenziell lebenslange Vorteile.

Wichtig ist, dass die Anwartschaft/Option auch die Möglichkeit hat später ein entsprechendes Krankentagegeld zu versichern, was nicht Standard bei allen PKVUs ist.

PKV-Kriterien für freie Heilfürsorge

	Machen	Nicht machen
Umwandlungsrechte, z. B. wg. Beihilfe-Änderung, Änderung freie Heilfürsorge, Pension, Wechsel in Privatwirtschaft Ergänzungsversicherungen prüfen, speziell Zahn, Krankenhaus und Verdienstausfall Tarifauswahl unter Berücksichtigung der Beihilfe-Tarife sinnvoll, jedoch sollten gute Tarife für Arbeitnehmer und Selbstständige dabei sein wegen unklarer Anschlussverwendung Prüfung Rückkehr GKV		Pflegepflichtversicherung oft Bedingung der Dienstherren Anwartschaft oft nur mit Pflegepflichtversicherung möglich Auslandsschutz/Entsendung/Kommandierung gesondert prüfen Aktives Kriegsrisiko/Ärzte ohne Grenzen nur mit Sondervereinbarung Nicht auf die psychosoziale Prozessbegleitung verlassen

1. „ohne Datum“, Aufruf 2021-04-10 DBV AG – Der Deutsche Bundeswehrverband (DBwV) – Erfolgreiche Partnerschaft seit 1956 https://www.dbv.de/kontakt/kooperationspartner/dbwv ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2021-04-10 Deutscher Bundeswehrverband – Leistungen für Mitglieder https://www.dbwv.de/mitgliedschaft-service/fuer-alle/leistungen-fuer-mitglieder ↑
3. 2022-08-15 Alte Oldenburger KV AG – Angebot Nr. 20XXXXXX5 – S. 2 ↑
4. §406g StPO Psychosoziale Prozessbegleitung https://www.gesetze-im-internet.de/stpo/__406g.html ↑
5. „ohne Datum“, Abruf 2022-07-06 https://www.icd-code.de/icd/code/F43.1.html ↑
6. 2022-07-01 AK Anwalt und Kanzlei – Deshalb sollten Anwälte Psychosoziale Prozessbegleitung kennen https://www.iww.de/ak/berufsrecht/strafverfahrensrecht-deshalb-sollten-anwaelte-psychosoziale-prozessbegleitung-kennen-f147216 ↑
7. 2019-11-15 Bundeswehr – Häufig gestellte Fragen zum GKV‐Versichertenentlastungsgesetz https://www.bundeswehr.de/de/haeufig-gestellte-fragen-zum-gkv-versichertenentlastungsgesetz-149332 ↑
8. §9 P8 SGB V iVm §9 II SGB V Freiwillige Versicherung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__9.html ↑
9. §26 I S3 SGB XI – Weiterversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__26.html ↑
10. §21 P6 SGB XI – Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__21.html ↑
11. §11 b SVG Beitragszuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beiträge an berufsständische Versorgungseinrichtungen https://www.gesetze-im-internet.de/svg/__11b.html ↑

 PKV-Zielgruppe Grenzgänger

Grenzgänger sind ein Sonderfall, egal ob sie ins deutschsprachige Ausland oder sonstige Anrainerstaaten ziehen. In der Regel wird ein deutscher Wohnsitz definiert, der regelmäßig besucht wird und zum Arbeiten im Ausland verlassen wird.

Die Versicherungen reagieren darauf unterschiedlich. Meist werden bestimmte Herkunftsländer definiert, die unkritisch sind. Gleiches gilt für bestimmte PLZ-Bereiche. Nicht ungewöhnlich ist, dass eine Mindestvertragsdauer von drei Jahren erwartet wird. Zusätzliche Formulare sind oft als fester Antragsbestandteil nötig.

Für Ausländer, die in Deutschland tätig sind, dürfen in der Regel keine Angebote abgegeben werden, weil sie Teil des ausländischen KV-Systems sind. Wenn Sie der hiesigen Versicherungspflicht unterliegen, weil sie in Deutschland arbeiten, aber im Ausland wohnen, ist es wichtig einen hochwertigen Schutz zu kaufen, der die Kosten im In- und Ausland deckt. Bestimmte Versicherungen erlauben eine c/o-Adresse beim Arbeitgeber als deutsche Anschrift. Oft wird – trotz bestehender Vorversicherung – eine ärztliche Untersuchung vor dem Versicherungsbeginn verlangt, auf die nur im Einzelfall verzichtet wird. Ausländische Ärzte sind von der Untersuchungspflicht meist ausgenommen.

Bitte beachten Sie, dass insbesondere die Grenzgänger in folgenden Ländern Tarife wählen sollten, die keine Begrenzung auf die deutsche Gebührenordnung kennen: Niederlande, Luxemburg, Österreich und die Schweiz. Sonst drohen schwere, da unbegrenzte Zuzahlungsrisiken! Generell sollten Sie einen Vertrag ohne Bindung an die deutsche Gebührenordnung wählen.

Grenzgänger Schweiz/CH

Eine Besonderheit stellen die Grenzgänger der Schweiz dar. Diese unterliegen in der Regel der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung (KVG).^[1] Wenn erfolgreich eine Grenzgängerbewilligung^[2] beantragt wird, kann binnen drei Monaten eine Befreiung von der Versicherungspflicht beantragt werden, womit die Mitgliedschaft einer deutschen Krankenkasse oder PKV begründet werden kann. Die Befreiung erfolgt via „Formular H“,^[3] wobei einer der Befreiungs-Gründe nachgewiesen werden muss. Es kann auch sein, dass die KVG eine schlechtere Leistung^[4] hat als die deutsche PKV. Aber nur wenige PKV erfüllen diese Bedingung! Die PKV müsste das H-Formular ausfüllen, sowie die Leistungen bestätigen. Oft scheitern die deutschen PKV an den Regeln des §25a KVG^[5] zur Prävention, spz. im Bereich der Reha/AGM.

Das Grenzgänger Modell der privaten Schweizer Krankenversicherung ist seit 2015 nicht mehr möglich.^[6]

Generell haben Schweizer Grenzgänger drei Optionen:

• Schweizer KVG mit deutschen Ergänzungsversicherungen: In der Regel ist dies die günstigste Lösung, obwohl kaum ein PKVU gute Ergänzungsversicherungen bietet. Eine ergänzende Pflegezusatzversicherung (z. B. 100€ Pflegetagegeld) ist sinnvoll! Achten Sie darauf, dass zusätzlich zu den Wahlleistungen auch die Differenzkosten der allgemeinen Krankenhausleistungen der CH übernommen werden.
• Freiwillige Mitgliedschaft in deutscher GKV: Wer die kostenfreie Familienversicherung nutzen will und ergänzende Zusatzversicherungen für die Differenzkosten zur CH abschließt (z. B. DKV-Kostenerstattungstarif), für den kann diese Option lohnen, denn in der KVG muss für jede Person ein Beitrag entrichtet werden. Achtung: Einen Arbeitgeber-Zuschuss gibt es aber nicht.
• PKV in Deutschland: Es erfolgt die gleiche Abwägung des Für und Wider wie in Deutschland. Wer langfristig in Deutschland bleiben will, z. B. als Rentner, für den kann diese Option interessant sein. Achtung: Sie sollten die höheren Auslandskosten abzusichern sowie beachten, dass es auch hier keinen Arbeitgeber-Zuschuss gibt.

Eingeschränkte Empfehlung: Dem Autor ist zzt. nur die Barmenia bekannt, welche das H-Formular ausfüllt, sowie bei Zusatzversicherungen die Differenzkosten übernimmt.

Beim Deutscher Ring ist dies als Einzelvereinbarung bei bestehenden Verträgen möglich. Jedoch gibt es darauf keinen tariflichen Anspruch und dem Autor sind bereits Ablehnung der Einzelvereinbarung begegnet.

Gelegentlich versuchen auch Schweizer sich in der deutschen PKV zu versichern, weil dies opportun günstiger ist. Die meisten dieser Versuche scheitern. So sind beispielsweise Piloten in der KVG zu versichern und fallen nicht unter die Grenzgänger-Regeln.^[7]

1. „ohne Datum“, Aufruf 2020-12-01 Schweizerische Eidgenossenschaft – Bundesamt für Gesundheit – Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/kvg.html ↑
2. „ohne Datum“, Aufruf 2020-12-01 Schweizerische Eidgenossenschaft – Staatssekretariat für Migration (SEM) – Ausweis G EU /EFTA (Grenzgängerbewilligung) https://www.sem.admin.ch/sem/de/home/themen/aufenthalt/eu_efta/ausweis_g_eu_efta.html ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-12-01 Kanton Zurich Gesundheitsdirektion – Formular H https://www.zh.ch/content/dam/zhweb/bilder-dokumente/themen/gesundheit/krankenversicherung/bestaetigungsformular_h_deutsch.pdf ↑
4. Art. 24 ff KVG https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19940073/index.html#a24 ↑
5. 2022-01-01 Schweizerische Eidgenossenschaft – Bundesgesetz über die Krankenversicherung https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de ↑
6. „ohne Datum“, Aufruf 2020-12-01 Schweizerische Eidgenossenschaft – Der Bundesrat – Das Portal der Schweizer Regierung – Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19080008/index.html ↑
7. 2021-04-21 FG Hamburg – Az. 6 K 179/19 https://openjur.de/u/2388746.html ↑

PKV-Zielgruppe Künstler, Landwirte und Publizisten

Meisten sind die o. g. Personen nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz^[1] gesetzlich versicherungspflichtig. In zwei Sonderfällen kann eine Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht beantragt^[2] werden:

• Erstmalige Aufnahme einer künstlerisch bzw. publizistischen Tätigkeit
• Verdienst über der JAEG für mindestens drei Jahre, wobei der Antrag bis 31.03. des rollierenden Folgejahres zu stellen ist

Wird eine Befreiung erreicht, dann zahlt die KSK einen fiktiven Arbeitgeberzuschuss zur KV, der analog den Regeln für Angestellte funktioniert.^[3] Dieser Zuschuss erfolgt nicht durch die Auftraggeber.

PKV-Zielgruppe Gärtner und Landwirte

Als Faustformel gilt, dass wer hauptberuflich gärtnerisch oder landwirtschaftlich tätig ist, pflichtversichert in der KVLG^[4] ist. Dies führt dazu, dass höherverdienende Angestellte, Beamte sowie Personen im Nebenberuf einen anderen Status haben können. Bei Kleinunternehmern wird eine spezielle Wirtschaftlichkeitsprüfung angesetzt.

Eine Befreiung von der Pflichtversicherung ist möglich. Es empfiehlt sich nur die Beratung durch einen spezialisierten Versicherungsmakler für landwirtschaftliche Betriebe.

Für einen korrekten Vergleich ist die genaue Berechnung des Beitrags relevant, die nur ein spezialisierter Berater leisten kann. Beim Autor des nachfolgenden Gastbeitrags erhalten Sie unter anderem Rechenhilfen, Excel-Programme sowie kompetente Hilfe für diese nicht alltägliche Zielgruppe.

Gastartikel der bvm Bartz Versicherungsmakler GmbH

Die Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) ist Teil der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb der Sozialversicherung für Land- und Fortwirtschaft und Gartenbau. Sie ist eine berufsständische gesetzliche Krankenkasse für Landwirtschaftliche Unternehmer.

Sie gehört mit ca. 625.000 Versicherten zu den 25 größten gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland.

Nach Gründung der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung in den 1970er Jahren wurde die LKK gegründet. Grund dafür war, dass sich viele Landwirte eine freiwillige Absicherung nicht leisten konnten, was sich nachteilig auf dessen Gesundheitszustand ausgewirkt hat.

Pflichtversicherte im Sinne der LKK

Ein Betrieb gilt als landwirtschaftlich, wenn Bodenbewirtschaftung durch planmäßige Aufzucht von Bodengewächsen betrieben wird. Dazu zählt z. B. vor allem der klassische Ackerbau, die Bewirtschaftung von Wiesen und Weiden, der Wein- und Gartenbau, sowie der Teichwirtschaft, der Fischzucht und auch die Forstwirtschaft, nicht jedoch die reine Tierzucht und -mast ohne damit verbundene Bodenbewirtschaftung.

Landwirtschaftliche Unternehmer sind pflichtversichert ab einer bestimmten Betriebsgröße (Siehe Tabelle Mindestgrößen bzw. Mindestgrößenrechner).

Die Eheschließung mit einem landwirtschaftlichen Unternehmer führt – entgegen einer weit verbreiteten Ansicht – in aller Regel nicht dazu, dass der Ehegatte nunmehr auch landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne der Krankenversicherung ist. Dies gilt selbst dann, wenn er umfänglich im Betrieb mitarbeitet, es sei denn, diese Mitarbeit erfolgt im Rahmen eines Arbeitsvertrages, denn in dem Falle ist der mitarbeitende Ehegatte nicht mehr als (Mit-)Unternehmer, sondern als Arbeitnehmer einzuordnen.

Befreiung von der Versicherungspflicht

(1) Auf Antrag wird von der Versicherungspflicht nach § 2 befreit, wer versicherungspflichtig wird

1. durch seine Tätigkeit als landwirtschaftlicher Unternehmer, wenn der Wirtschaftswert (§ 40 Abs. 1 und 3) seines landwirtschaftlichen Unternehmens 60 000 Deutsche Mark übersteigt, oder

2. durch den Antrag auf eine der in § 2 Abs. 1 Nr. 4 genannten Renten oder den Bezug einer der in § 2 Abs. 1 Nr. 4 genannten Renten.

Das Recht auf Befreiung setzt nicht voraus, dass der Antragsteller erstmals versicherungspflichtig wird.

(2) Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht bei der landwirtschaftlichen Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an; sie kann nicht widerrufen werden. Sie ist ausgeschlossen, wenn bereits Leistungen nach diesem Gesetz in Anspruch genommen worden sind. Die Befreiung wird nur wirksam, wenn das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.^[5]

Darüber hinaus ist die Grundlage ist der Bezug von außerlandwirtschaftlichem Einkommen entscheidend.

Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist möglich bei regelmäßigem Bezug von Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, vergleichbarem Einkommen oder Erwerbsersatzeinkommen, das ohne Berücksichtigung des Arbeitseinkommens aus Land- und Forstwirtschaft jährlich 4.800 € überschreitet.

Beitragssatz

Im Gegensatz zu anderen gesetzlichen Krankenkassen, ermittelt sich der Beitragssatz der LKK nach dem korrigierten Flächenwert (ohne den Flächenwert der Forstflächen) eines Betriebes. Es gibt insgesamt 20 Beitragsklassen. Der niedrigste Beitragssatz liegt in Beitragsklasse eins bei um die 90 Euro, der höchste Beitragssatz in Beitragsklasse 20 beträgt rund 600 Euro (Stand: 2017).

Zunächst wird der Flächenwert des landwirtschaftlichen Unternehmens ermittelt. Grundsätzlich wird hierbei die bewirtschaftete Fläche mit dem durchschnittlichen (ggf. weinbaulichen) Hektarwert der Gemeinde des Betriebssitzes multipliziert.

Beispiel:

Bei einer landwirtschaftlichen. Nutzfläche von 40 ha und einem gemeindlichen Hektarwert von 2.500 DM ergibt sich ein Flächenwert von 100.000,00 DM.

Feste Hektarwerte

Für folgende Nutzungsarten gelten abweichend vom durchschnittlichen Hektarwert der Betriebssitzgemeinde feste Hektarwerte:

• Grünland mit niedrigstem Ertrag (Almen, Alpen, Hutungen, nicht umzäunte oder mobil umzäunte Schaf- und Ziegenweiden, Deiche und Hallig Nutzungen) je Hektar 150 DM
• Forsten 150 DM je Hektar
• Fluss- und Seenfischer (1 Arbeitstag = 40 DM)
• Imker (1 Bienenvolk = 50 DM)
• Wanderschäfer (1 Großtier = 20 DM)
• Flächen in klimatisch gesteuerten Einrichtungen (z. B. Unterglasflächen) = 1.863 DM je Hektar

Die Berechnung mit DM-Werten entspricht der Rechtslage, da alle Werte m Zusammenhang mit der Flächenbewertung von den Finanzbehörden weiterhin in DM festgesetzt werden.

Für Studenten gibt es einen eigenen Beitragssatz. Ehegatten, Lebenspartner, Kinder und sonstige Angehörige sind im Rahmen einer Familienversicherung abgesichert. Ab dem 15. Lebensjahr sind Familienangehörige versicherungspflichtig, wenn sie mehr als 20 Stunden im Familienbetrieb mitarbeiten oder Einnahmen in Höhe von mehr als 450 Euro erwirtschaften.

Wenn der mitarbeitende Familienangehörige noch keine 18 Jahre alt ist oder als Auszubildender im Unternehmen beschäftigt wird, beträgt der Beitrag lediglich ein Viertel des Unternehmerbeitrags.

Familienversicherung

Nicht erwerbstätige Kinder können bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres familienversichert sein. Sollten sie sich in Schul- oder Berufsausbildung, wie z. B. einer Fachoberschulausbildung oder einem Studium, befinden, wird die Familienversicherung bis zum 25. Lebensjahr fortgeführt.

Bei Ehegatten, die beide (Mit)Unternehmer desselben Betriebes – aufgrund einer Gütergemeinschaft^[6] oder Beteiligung an einer Gesellschaft – sind bzw. bei Ehegatten, die als mitarbeitende Familienangehörige in demselben Unternehmen arbeiten, ist nur jeweils ein Ehegatte als Landwirt bzw. mitarbeitender Familienangehöriger versicherungspflichtig.

Ende des Gastbeitrags

1. Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) https://www.gesetze-im-internet.de/ksvg/ ↑
2. 2020-01 Unfallversicherung Bund und Bahn Geschäftsbereich Künstlersozialversicherung – Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht/Zuschussantrag https://www.kuenstlersozialkasse.de/fileadmin/Dokumente/Mediencenter_K%C3%BCnstler_Publizisten/Vordrucke_und_Formulare/Befreiung_von_der_gesetzl._KV.pdf ↑
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-07 Unfallversicherung Bund und Bahn Geschäftsbereich Künstlersozialversicherung – Ausnahmen von der Versicherungspflicht https://www.kuenstlersozialkasse.de/kuenstler-und-publizisten/ausnahmen.html ↑
4. Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte http://www.gesetze-im-internet.de/kvlg_1989/ ↑
5. Zitat §4 KVLG 1989 Befreiung von der Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/kvlg_1989/__4.html ↑
6. §1416 BGB Gesamtgut https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__1416.html ↑

PKV-Anti-Zielgruppe: Wer soll/darf nicht in die PKV?

Theoretisch darf jeder in die PKV, der versicherungsfrei ist. Das letzte Wort haben die Versicherungen, die Kraft eigener Arroganz bestimmte Klientel nicht versichern möchten, was bei bestimmten Berufen schwere Kontroversen auslöst. Anbei eine beispielhafte Aufzählung einer PKV, die in ähnlicher Form bei den meisten PKVU existiert. Die u. g. Liste ist für den Vollversicherungstarif und das Krankengeld, wobei die mit * gekennzeichneten Berufe auch kein Krankengeld bekommen würden.

• Angehörige ausländischer Botschaften

• Arbeitslose*

• Artisten

• Ausbeiner

• Aushilfskräfte*

• Bardamen

• Berufssportler* (max. 500€ KTG42)

• Croupiers* (Mitarbeiter von Spielbanken)

• Fahrradkuriere

• Feuerwerker (Ausnahme: Sprengmeister)

• Fingernageldesigner*

• Fotomodelle

• Haushaltshilfen*

• Holzfäller

• Minijobber*

• Models

• Promoter*

• Prostituierte

• Rennfahrer

• Reisegewerbetreibende* (auch ambulantes Gewerbe, z. B. Haustürvertreter,

Marktstandverkäufer mit Reisegewerbekarte)

• Schausteller (z. B. Artisten, Wahrsager)

• Skilehrer

• Stewards/Stewardessen*

• Stuntmen/Stuntwomen

• Tätowierer, Piercer

• Tagesmütter*

• Taucher

• Kurierdienstleister*, die selbst auch Fahrten durchführen

• Verlader*/Verpacker*

• Zeitungsausträger*

Wer langfristig die Beiträge für die PKV nicht zahlen kann, der sollte auch keine abschließen. Leider ist bei o. g. Berufsgruppen erkennbar, dass auch schadenintensive Berufe unerwünschte Kunden sind, obwohl diese finanziell gut aufgestellt sind.

Es gibt aber noch unbeliebtere Berufe, die erschwerten Zugang zur PKV haben. Die u. g. Berufe wären nur versicherbar, wenn die nachfolgenden Bedingungen erfüllt sind.

• Gewerbe seit mindestens zwei Jahren aktiv (mit positiven Einkünften)
• Beantragung eines bedarfsgerechten Krankentagegeldes
• Keine negativen Auskünfte (z. B. Schufa)

Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, hätten folgende Berufe eine Chance.

• Bauhandwerker im Bauhaupt- (z. B. Beton-/Stahlbauer, Maurer, Putzer, Dachdecker), Bauneben- (z. B. Tischler, Sanitärinstallateure, Fußbodenleger) und Bauhilfsgewerbe (z. B. Gerüstbauer, Baggerfahrer, Kranführer)

• Friseure und Kosmetiker

• Gastwirte, Hoteliers und Köche

• Gebäudereiniger

• Hausmeister/Hauswarte

Imbiss-/Kioskbesitzer

• Messebauer und Event-Manager

• Sicherheitsdienstleister (Objekt- und Personenschützer)

• Taxi-/Fuhrunternehmer

Dabei wäre zusätzlich ein Berufsfragebogen notwendig. Die Angemessenheit des Krankengeldes obliegt engeren Grenzen als bei „normalen“ Anträgen.^[1]

Abweichend zur Berufsunfähigkeitsversicherung führen die PKVU noch kein offizielles Berufs-Scoring^[2] durch, weshalb diese Ablehnungslisten intransparent sind, sowie nicht debattierbar. Ein PKVU kann aufgrund der Kombination aus Gesundheitshistorie und Beruf eine Ablehnung aussprechen, obwohl grundsätzliche Versicherbarkeit herrscht. Leider dürfen Versicherungen noch nach Gutsherrenart Anträge ablehnen. Eine Begründung sind sie nicht schuldig. Unten finden Sie ein Beispiel für eine „begründete“ Ablehnung.

Grafik 29 – 2022-03-30 Ablehnung ARAG wg. der Kombination aus Gesundheit und Beruf

1. 2020-11-21 Zitat aus den internen Annahmerichtlinien des 2020er Handbuchs einer PKV, keine namentliche Nennung zum Schutz der PKV ↑
2. 2021-08-04 procontra online – Mehr Gerechtigkeit in der BU durch Scoring? https://www.procontra-online.de/artikel/date/2021/08/mehr-gerechtigkeit-in-der-bu-durch-scoring/ ↑