GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte

Alle schulmedizinischen Behandlungen, die in Deutschland abgerechnet werden sollen, müssen über die Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ)[1] erfolgen. Die dort festgeschriebenen Sätze kann der Behandler mit einem Faktor erhöhen. Dabei gibt es folgende Stufen:

Grafik  – GOÄ Pyramide

Bei privatärztlicher Behandlung darf der Mediziner die Rechnung mit einem Multiplikator von 1,0x bis 2,3x (sog. Regelhöchstsatz) nach billigem Ermessen[2] erhöhen. Wenn er Stress oder erschwerende Umstände hat, darf er nach einfachem Ermessen die Rechnung mit 3,5x (sog. Höchstsatz) erhöhen, ohne dass der Patient Mitspracherecht hätte, und das, nachdem die Behandlung erfolgt ist! Einer Rücksprache oder vorherigen Einwilligung des Patienten bedarf es nicht.

Wenn nicht der 3,5x Multiplikator abgesichert ist, besteht ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko!

Tarife unter 3,5x GOÄ (und GOZ) sollten Sie keinesfalls abschließen!

High-Tech in Deutschland (GOÄ> 3,5x): Für die Behandlung durch Spezialisten in Deutschland muss mehr als der Höchstsatz von 3,5x versichert werden, sonst findet keine Spitzenmedizin an Ihnen statt. Viele Spezialisten berechnen mehr als den Höchstsatz,[3] gerade bei neueren oder patentierten Verfahren, zu denen sonst kein Zugang bestünde. Ein prominentes Beispiel ist der Orthopäde & Sportmediziner Dr. Müller-Wohlfahrt, Mannschaftsarzt des FC Bayern München,[4] welcher Privatpatienten behandelt und dessen Rechnungen auf Spitzensportler ausgelegt sind. Aber auch im Krankenhaus erhalten Sie ggf. nur allgemeine Krankenhausleistungen,[5] wenn die Gebührenordnung nicht auch Wahlleistungen[6] sowie die privatärztliche Liquidation[7] ermöglicht.

Für eine gültige Honorarvereinbarung muss eine persönliche Absprache erfolgen, deren Inhalt zur persönlichen Disposition stehen muss, mindestens 24 Stunden Bedenkzeit enthaltend. Auch der Hinweis, dass ggf. nicht alle Kosten von einer Erstattungsstelle (z. B. Versicherung) erstattet werden, muss erfolgen.[8] Für Notfälle oder akute Schmerzbehandlungen dürfen keine Honorarvereinbarungen getroffen werden, sie sind ungültig.[9]

High-Tech Weltweit (ohne GOÄ-Bindung bzw. GOÄ-frei): Für gezielte Auslandsbehandlung muss die Bindung an die GOÄ entfallen, sonst findet keine weltweite Spitzenmedizin bei Ihnen Anwendung. Teils gibt es keine fixen Gebührenordnungen, bspw. in den USA. Dies kann zu sehr hohen Kosten führen. Hätten Sie eine Bindung an die GOÄ, wäre der maximale Erstattungsbetrag an Deutschland orientiert und damit vielleicht zu niedrig. Kritisch ist eine Formulierung, die auf die in Deutschland üblichen Kosten beschränkt, denn das ist dieeine GOÄ-Bindung durch die Hintertür.

Die Wahl der GOÄ ist die mitunter preisintensivste, aber sehr wichtige Entscheidung bei Ihrer PKV. Wenn Sie hier Beschränkungen haben, kann Spitzenmedizin bei Ihnen nicht stattfinden. Natürlich kosten Hochleistungstarife mehr und es gibt derer nicht so viele, aber jeder muss selbst entscheiden wie wichtig ihm sein Leben ist.

Die Wahl der GOÄ ist eine preisintensive, aber fundamentale Entscheidung bei Ihrer PKV. Wenn Sie hier Beschränkungen haben, kann Spitzenmedizin bei Ihnen nicht stattfinden. Natürlich kosten Hochleistungstarife mehr und es gibt derer nicht so viele, aber jeder muss selbst entscheiden wie wichtig ihm sein Leben ist. Dem Autor hat noch nie ein Versicherter vorgeworfen, dass er bestmögliche Versorgung bekommen kann, wohl aber ist Kauf-Reue bei Billigtarife ein oft erfahrenes Klagen.

Der absolute Anteil der Rechnung über dem Höchstsatz ist gering, jedoch sind sie der Höhe nach oft so teuer, dass es nicht aus dem Ersparten bezahlt werden kann:

• 0,19% Ambulante Rechnungen
• 0,25% Stationäre Rechnungen
• 1,27% Dentale Rechnungen

Erkennbar ist auch, dass mehr als 1/3 aller Rechnungen exakt zum Höchstsatz erfolgen. Fast alle Rechnungen liegen zwischen Regelhöchstsatz (2,3x) und Höchstsatz (3,5x). Unter 10% der Rechnungen gehen bis maximal zum Regelhöchstsatz,[10] weshalb dieser als Versicherungsgrundlage inakzeptabel ist.

Unabhängig von der Gebührenordnung gilt die Wirtschaftlichkeitsklausel:[11] Die Behandlungsmethoden müssen von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein. Andere Methoden werden nur erstattet, wenn keine schulmedizinischen Methoden möglich sind. Bei alternativer Behandlung darf eine Kürzung auf das Niveau erfolgen, was bei der Schulmedizin angefallen wäre.

Wenn z. B. ein Arzt einen modernen Laser statt eines Skalpells einsetzen möchte, kann er dafür nicht einfach eine erhöhte Rechnung schreiben oder andere (analoge) GOÄ-Kennziffern einsetzen, denn der Laser ist der aktuelle Stand nach den Regeln der Kunst und somit bereits mit den Kennziffern der GOÄ abgedeckt.[12] Wenn die GOÄ-Ziffer also keine Methode vorschreibt, darf der Arzt nicht einfach zu Lasten des Patienten erhöht abrechnen. So wären beispielsweise der Trümmerbruch nach einem Reitunfall mit ca. 110.000€ Behandlungskosten in den USA grundlegend erstattungsfähig – im Gegensatz zur GKV – wenn es dem anerkannten Stand der Medizin entspricht, es keine nach dem medizinischen Standard anerkannte Alternative gibt und die Behandlung unter ärztlicher Verantwortung steht.[13]

Sie können für Arzneimittel, Hilfsmittel und andere Medizinprodukte prüfen ob und inwieweit diese in Deutschland anerkannt sind, etwa beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte[14] oder dem TÜV Süd.[15] Was hier erfasst und bewertetet ist, stellt grundsätzlich erstmal kein Problem dar.

Auch gilt der Grundsatz, dass ambulante Behandlungen zu bevorzugen sind. Sie sind gegenüber dem stationären Aufenthalt vorrangig durchzuführen. Zwar gibt es keine gesetzliche Normierung wie bei den Krankenkassen,[16] jedoch ergibt sich aus den Musterbedingungen[17] sowie der Rechtsprechung,[18] dass eine Heilbehandlung nur dann medizinisch notwendig ist, wenn das Leiden im Krankenhaus besser behandelt werden kann als beim niedergelassenen Arzt oder der gleiche Behandlungserfolg günstiger erreicht werden kann.

Bei neuartigen Behandlungsmethoden besteht grundsätzlich eine erhöhte Beratungspflicht des Arztes. Da diese auch Fehler machen, kann die Rückfrage beim Hersteller des Medizinprodukts sinnvoll sein.[19]

Anbei Beispiele aus der Leistungsabteilung der PKV Deutscher Ring, warum Leistungen über dem Höchstsatz der GOÄ (3,5x) wichtig sind, wobei nicht jede Rechnung ein finanzielles Risiko darstellt.

Beispiel Rückenbehandlung aufgrund von Unfall

Grafik  – Wahlleistung Honorarvereinbarung Wirbelsäulen-OP

Beispiel Behandlung eines Kindes auf der Intensivstation

Grafik  – Behandlungskosten für Kind auf Intensivstation

Beispiel Knochenbruchbehandlung mit Höchstsatz und über Höchstsatz

Grafik  – Knochenbruch Standard (=3,5x GOÄ)

Grafik  – Knochenbruch Spezialist (>3,5x GOÄ)

Ja, es handelt sich um Ausnahmen. Fakt ist, dass ein kleiner Teil der Rechnungen einen überproportionalen Anteil an den Kosten ausmacht.

Je geringer die Chance auf einen Extremfall, umso höher das Kostenrisiko, das in der Regel nicht mehr selbst getragen werden kann. Selbst wenn Sie es tragen könnten, ist die Frage ob Sie es wollen und ob Sie nicht Assets (z. B. Immobilien, Aktien etc.) verlustfrei auflösen müssten.

Sie haben nur ein Leben! Wenn Sie sich privat versichern dürfen, womit Sie zu den priveligierten Menschen dieses Planeten zählen, sollten Sie die bestmögliche Leistung einkaufen.

Die Unterscheidung kann dabei in drei Bereiche unterteilt werden. Das versichern über dem Höchstsatz (>3,5x GOÄ) stellt aus fachlicher Sicht die unterste Empfehlung dar. Alles andere ist nur Kassenleistung getarnt als Privatrechnung!

Mindestanforderung GOÄ:

Ohne Bindung an die GOÄ, außer Sie können ausschließen jemals nicht nur urlaubsbedingt ins Ausland zu gehen. In Deutschland über den Höchstsatz (>3,5x GOÄ) versichern.

Optimum GOÄ:

Ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkung auf in Deutschland übliche Kosten etc.

Quellen

[1] GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/

[2] §5 II GOÄ Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__5.html

[3] §2 I GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html

[4] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Dr. Müller-Wohlfahrt https://www.mw-ortho.de/arzte/dr-med-muller-wohlfahrt/

[5] §2 I & II BPflV Krankenhausleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/bpflv_1994/__2.html

[6] §17 KHEntgG – Wahlleistungen https://www.buzer.de/17_KHEntgG.htm

[7] §18 KHEntgG – Kostenerstattung der Ärzte https://www.buzer.de/19_KHEntgG.htm

[8] 2004-10-25 BVerfG BvR1437/0 iVm §2 II GOÄ https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html

[9] §2 I S4 GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html

[10] 2020-12 PKV-Verband – Zahlenbericht 2019 – S. 79 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/c_Verband/PDF/2020-12_PKV-Zahlenbericht_2019.pdf

[11] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband MB/KK 2009 §4 VI Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/service/rechtsquellen/musterbedingungen/mb_kk_2009.pdf

[12] 2020-08-28 OLG Düsseldorf Az. 4 U 162/18 https://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/duesseldorf/j2020/4_U_162_18_Urteil_20200828.html

[13] 2021-08-16 BGH Az. B 1 KR 29/20 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_08_16_B_01_KR_29_20_R.html

[14] „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte https://www.bfarm.de/DE/Home/_node.html

[15] „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 TÜV Süd AG – https://www.tuvsud.com/en

[16] §39 I S2. SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html

[17] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-19 §1 II MB/KK 2009 PKV-Verband MB/KK 2009 §4 VI Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/service/rechtsquellen/musterbedingungen/mb_kk_2009.pdf

[18] 2012-12-21 OLG Köln 20 U 186/12 https://openjur.de/u/652568.html

[19] 2021-08-25 IWW Institut für Wissen in der Wirtschaft GmbH SR Seniorenrecht aktuell – Bei „Neuland“ für den Arzt gilt besondere Aufklärungspflicht https://www.iww.de/sr/alltagsprobleme/arzthaftung-bei-neuland-fuer-den-arzt-gilt-besondere-aufklaerungspflicht-f140042?content=inhalt&utm_campaign=nl-krae&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2021-09-06