PKV-Klauseln Einkommen – Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld.

Krankenhaustagegeld (KHTG)

Selten! Die Kosten für ein Krankenhaustagegeld sind in allen Altersklassen so hoch, dass Sie mehrere Tage im Jahr im Krankenhaus verbringen müssten, damit der Beitrag sich amortisieren kann. Unabhängig von dieser Überlegung ist fest zu halten, dass die Effizienz deutscher Krankenhäuser seit Jahrzehnten steigt. Von Anfang der 90er bis heute werden ca. 1/3 mehr Fälle behandelt, obwohl die Anzahl der Krankenhäuser um ca. 15%^[1] sowie die durchschnittliche Verweildauer um fast 50% sanken.^[2]

Ungeachtet der fehlenden Wirtschaftlichkeit – die bei Versicherungen die systemisch falsche Betrachtung darstellt – stellt die Unterbringung im Krankenhaus in der Regel kein existenzbedrohendes Risiko dar. Weder die Absicherung einer etwaigen Selbstbeteiligung noch die Ergänzung zur Beihilfe (welche oft Lücken bei Wahlleistungen hat) sind existenzbedrohend. Das Krankenhaustagegeld stellt einen Luxus dar, den man sich leisten kann aber nicht muss.

Achtung: Unseriöse Vermittler versuchen die Wahlleistung Unterbringung (1er/2er Zimmer) manchmal durch ein Krankenhaustagegeld „günstiger“ dar zu stellen. Dies ist sachlich falsch. Die Höhe kann heute schon zu niedrig sein. Außerdem wird die feste Leistung aufgrund der Inflation stetig an Wert verlieren, selbst wenn der Tarif gelegentlich angepasst würde.

Unter einem Ersatzkrankenhaustagegeld wird eine Geldleistung verstanden, die ein Versicherter als Entschädigung dafür bekommt, dass er versicherte Wahlleistungen nicht in Anspruch nimmt. Dies stellt kein relevantes Selektionsmerkmal dar.

ü	Mindestanforderung Krankenhaustagegeld Absichern etwaiger Deckungslücken (z. B. Beihilfe).
+	Optimum Krankenhaustagegeld Absichern etwaiger Deckungslücken (z. B. Beihilfe) sowie Verdienstausfall & Vorsorge.

Krankentagegeld (KTG)

Das Krankentagegeld ist die private Version des gesetzlichen Krankengeldes.^[3]

Gesetzliche Krankenkasse	PKV
Krankengeld (KG)	Krankentagegeld (KTG)

Es wird auch als „die kleine Berufsunfähigkeitsversicherung“ bezeichnet, denn Sie können arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig sein. Lange Krankschreibungen erleben Sie nicht nur bei Krebs, Herzinfarkt, Diabetes, nach Unfällen, zur Rehabilitation, aufgrund von Überanstrengung etc. Als einfachen Unterschied sollten Sie sich merken, dass die Arbeitsunfähigkeit von einem bestimmten Arbeitsplatz abhängt, während bei der Berufsunfähigkeit die generelle Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Stellen Sie sich vor, dass ein Vorgesetzter Mobbing betreibt, so dass Arbeitsausfälle und Klinikaufenthalte notwendig werden. Es ist gut möglich, dass durch einen Wechsel des Arbeitsplatzes das Problem verschwindet, dann wäre es „nur“ eine arbeitsplatzbedingte Arbeitsunfähigkeit. Wäre der Patient hingegen so gestört, dass er überhaupt nicht mehr leistungsfähig wäre, so bestünde eine Berufsunfähigkeit.^[4] Bei sehr langer und wiederholte AU für die gleiche Krankheit kann es daher zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen. Im o. g. Beispiel entschied das OLG zu Gunsten des Versicherten, da die Arbeitsunfähigkeit an einem konkreten Arbeitsplatz festgemacht wurde und nicht generell vorlag, weshalb der KTG-Versicherer zur weiterführenden Zahlung verurteilt wurde.^[5]

Oft kann auch erst nach einigen Monaten eine längere Berufsunfähigkeit festgestellt werden, teils werden zwölf Monate gebraucht, Einkommenseinbußen haben Sie aber früher, oft schon ab der siebten Woche! Die rückwirkende Leistung ist zwar schön, hilft aber nichts, wenn Ihnen wegen fehlendem Krankentagegeld vorher die Luft ausgeht.^[6]

Leitende Angestellte (z. B. Geschäftsführer, Vorstände o.Ä.) genießen nicht die gleichen Schutzrechte wie Arbeitnehmer, weshalb es teilweise notwendig ist, dass diese im Rahmen des Anstellungsvertrags verhandelt werden, z. B. für Leistungen bei Krankheit. Für diese Berufsgruppen gibt es ein spezielles Krankengeld, welches vom 4. bis zum 42. Tag leistet und so dem Arbeitgeber den Verdienstausfall kalkulierbar macht. Krankengeld wird überproportional teuer, je früher die Leistung erfolgt, d. h., je geringer die Karenzzeit ist. Dies gilt analog für die Pflegetagegelder sowie deren Pflegestufen. Je früher die Leistung desto überproportional teurer der Beitrag.^[7]

Sie können nur Krankentagegeld oder Berufsunfähigkeitsrente bekommen, nicht beides.^[8] Darum benötigen Sie beides! Sollten Sie doch beide Leistungen bezogen haben, dann können die gesetzliche Krankengeldkasse sowie der private Krankentagegeldversicherer Regress nehmen. Wichtig ist, dass ein ehemals vorbehaltlos gezahltes Krankentagegeld nicht treuwidrig rückwirkend zurückgefordert werden kann, nur weil durch Feststellung einer Berufsunfähigkeit der Anspruch sich rückwirkend als nicht gerechtfertigt herausstellt.^[9] Dies muss im Einzelfall rechtlich geprüft werden.

Während Sie eine Berufsunfähigkeitsrente oder eine Erwerbsminderungsrente beziehen können Sie Ihr Krankentagegeld in eine sog. Anwartschaft verwandeln. D. h. Sie zahlen einen deutlich kleineren Beitrag als bisher und der Schutz ruht, bis Sie wieder arbeiten können, was mit einer neuen Beitragspflicht einher geht.

Bei Psyche kann es einen Sonderfall geben, denn Mobbing ist nicht zwingend ein Grund für eine Berufsunfähigkeit, sondern kann ein Versicherungsfall des Krankentagegeldes sein,^[10] da eine „konfliktbedingte Arbeitsplatzunfähigkeit“ vorliegen kann!^[11]

Auch deshalb sollten Sie nebst dem Krankengeld noch eine Berufsunfähigkeitsversicherung haben, da die Übergänge in der Praxis oft fließend sind. Einige Anbieter bieten Sonderregeln, wenn Sie beide Verträge im gleichen Konzern haben. Leider sind BU- und PKV-Qualität selten gleich gut. Auch sollten Sie beachten, dass der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung mit Arbeitsunfähigkeitsklausel bei den meisten Krankentagegeld-Versicherungen meldepflichtig ist.

Grafik – Fristen für Krankengeld und Berufsunfähigkeit im Muster-Fall

 

Leider ist die Realität nicht immer so eindeutig, wie das o. g. Muster-Beispiel. Unten finden Sie die Zusage einer BU-Rente der AXA/DBV, deren Bewilligung 14 Monate gedauert hat. Das lag daran, dass die Versicherte Krankheitsphasen hatte, die sie für Arbeitsproben unterbrochen hat. Sie hat mehrfach Krankentagegeld bezogen, bevor der Leistungsfall der BU-Versicherung gemeldet wurde. Diese hat binnen ca. vier Monaten das Anerkenntnis ausgesprochen. Ohne das Krankentagegeld wäre die Versicherte zwischenzeitlich mittellos gewesen!

Grafik – Rückwirkend BU-Zusage der AXA

Warum die AXA/DBV das SEPA-Mandat nicht beenden kann, erschließt sich mir nicht. Wichtig ist eine andere Erkenntnis: Gehen Sie taktisch klug vor! An anderer Stelle wird erwähnt, dass Sie nicht BU-Rente und Krankentagegeld gleichzeitig beziehen dürfen. Daher sollten Sie darauf achten, dass taktisch beantragt wird. Beispielsweise könnte mit der BU-Versicherung vereinbart werden auf ein rückwirkendes Anerkenntnis zu verzichten, um die Hälfte der eingesparten Leistungen als (ggf. steuerfreie) Widereingliederungsmaßnahme oÄ zu erhalten. Da es hier keinen Rechtsanspruch gibt, ist Wissen und Verhandlungsgeschick gefragt.

Aus gleichem Grund kann es manchmal sogar nachteilig sein, wenn KTG und BU beim gleichen Versicherungsverbund sind. Denn der könnte gewillt sein, dass die niedrigere der Summen zur Auszahlung kommt, was oft die BU-Versicherung ist.

Die Leistung des gesetzlichen Krankengeldes ist auf 78 Wochen je drei Jahre begrenzt. Auch gibt es eine sechsmonatige „Blockfrist“ für die gleiche Erkrankung.^[12] Das private Krankentagegeld in der Krankenversicherung kennt solche Fristen nicht. Bei anderen privaten Krankentagegeldern, etwa in der Unfallversicherung, kann es zusätzliche Limitierungen geben, die zu einem vorzeitigen Zahlungsstopp führen.^[13] Wichtig sowohl für gesetzliches Krankengeld sowie für privates Krankentagegeld ist, dass bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer neuen Erkrankung auch eine neue Erstbescheinigung erstellt wird und der Arzt nicht – vermeintlich aus Bequemlichkeit – eine Folgebescheinigung für die erste Erkrankung ausstellt. Dies gilt auch bei gleichzeitigem Auftreten von alter und neuer Erkrankung.^[14]

Neben dem normalen Krankentagegeld (z. B ab dem 43. Tage) sollten Sie erwägen ein zusätzliches Krankentagegeld ab dem 365. Tag abzuschließen. Dieses kostet sehr wenig und ist selbst bei älteren Versicherten zu stemmen. So könnten Sie in einem Vertrag z. B. die Leistung ab dem 43. und ab dem 365. eine zusätzliche Leistung absichern. Es ersetzt keine BU, ist aber eine sinnvolle Ergänzung, die sehr prämiengünstig ist.

Wann leistet des Krankentagegeld?

Die Karenzzeit ist eine interne Wartezeit im Leistungsfall, nach deren Frist erst die Leistung berechnet sowie ausgezahlt werden.^[15] Sobald Sie die vereinbarte Karenzzeit überstanden haben, erhalten Sie die versicherten Leistungen. Die AU-Bescheinigung müssen Sie jedoch VOR dem Leistungsbeginn übermitteln. Die Bedingung ist eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit, die zu 100% besteht. Wer teilweise arbeiten kann, beispielsweise weil er nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise wiedereingegliedert wird, bekommt nix! Gleiches gilt für eine auf die Krankenschreibung folgende Arbeitslosigkeit.^[16] Eine isolierte, nicht die umfassende Bearbeitung der sonstigen Arbeit umfassende Tätigkeiten (z. B. Aktensortieren) können ggf. trotzdem durchgeführt werden.^[17] Im Zweifel sollten Sie vorher Rücksprache halten! Gleiches gilt bei Vertragsabschluss, wo Sie viele dieser Klauseln abdingen können.

Ansonsten gilt die Faustformel: Ein „gelber Schein“ bedeutet Geld! Auch bei elektronischer Meldung.

Bitte beachten Sie, dass die Folgekrankschreibung einen Tag vor Ablauf der Frist beizubringen ist. Sie gilt nicht rückwirkend, sondern frühestens ab dem Tag der Krankschreibung.^[18] Zwar wird eine verspätete Meldung in der Praxis meistens durchgewunken, aber es gibt Fälle, wo die Krankenkasse die fortlaufende Zahlung wg. Fristversäumnis ausgesetzt hat. Zwar bekommen die Versicherten bei fehlender Kausalität aufgrund verspäteter Meldung teils dennoch Leistung,^[19] jedoch sollten Sie diesen vermeidbaren Fehler nicht machen, damit Sie als Versicherter nicht den sog. Kausalitätsgegenbeweis^[20] führen müssen. Im Leistungsfall weisen die PKVUs Sie darauf hin, weshalb eine Entschuldigung mit Nichtwissen regelmäßig schwierig ist. Dazu ein Beispiel des Leistungsantrags der SDK. Eine regelmäßige Nachmeldefrist von zwei bis vier Wochen ist marktüblich.

Grafik – Hinweis zum regelmäßigen Nachweis der AU^[21]

Wenn es mehrere Fälle gibt, die einander überschneiden, so lässt sich sagen, dass ein neuer Versicherungsfall immer dann vorliegt, wenn bei Auftreten der Krankheit die vorhergehenden Behandlungen bereits abgeschlossen waren.^[22]

Arbeitnehmer müssen dem Arbeitgeber bestimmte Nachweise erbringen. Die Krankheit muss einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung auslösen können. Ein Verschulden darf nicht vorliegen.^[23] Die Arbeitsunfähigkeit mit voraussichtlicher Dauer ist dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. Dauert sie mindestens drei Tage, ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) zwingend erforderlich.^[24] Geschieht bei der Übermittlung der AU-Bescheinigung ein Unfall, beispielsweise ein Sturz auf dem Weg zum Briefkasten, so gilt dies als Dienstunfall, der eine Leistung der Berufsgenossenschaft begründet.^[25]

Seit dem 01.01.2021 werden auch elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (eAU)^[26] akzeptiert, wobei Ärzte bis Ende 2021 verpflichtet waren diese Meldungen digital an die Krankenkassen zu übermitteln.^[27] Leider ist das Projekt durch zahlreiche Verschiebungen geplagt, weshalb es nicht reibungslos funktioniert.^[28]

Bei einer Kündigung ist die Beweiskraft einer AU erschüttert, wenn der AU-Zeitraum mit der vertraglichen Restlaufzeit übereinstimmt. Es droht die berechtigte Verweigerung der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Ärzte werden im Rahmen eines Prozesses von der Schweigepflicht entbunden sowie als Zeuge vernommen. Der Versicherte muss einen etwaigen Gegenbeweis erbringen.^[29]

Warum brauche ich Krankentagegeld?

Weil niemand ausschließen kann, dass er arbeitsunfähig wird, sei es durch Unfall (z. B. Sport, Strahlung, Verkehr) oder Krankheit, z. B. Covid-19 Infektion! Im Jahr 2018 gab es über 2 Millionen Fälle von Arbeitnehmern, welche über 43 Krankheitstage hatten und daher Krankengeld bezogen, wobei es über 140.000.000 Krankheitstage in Summe waren, die allein in der GKV angefallen sind.^[30] Bezogen auf den Anteil der Erwerbstätigen (ca. 44,8 Millionen)^[31] abzüglich der PKV-Versicherten Arbeitnehmer mit KTG (ca. 1,11)^[32] entspricht das ca. 5% der mit Krankengeld versicherten Arbeitnehmer, also jede 20. Person pro Jahr. Ältere Arbeitnehmer waren stärker betroffen als jüngere Personen. Die Verteilung ist dabei abhängig vom Geschlecht. Laut Barmer Gesundheitsreport^[33] haben Männer eine ca. 400% größere Chance aufgrund von Unfällen oder Herzerkrankungen zu erkranken während Frauen eine ca. 60% höheres Risiko bei der Psyche haben.^[34]

Der Anteil bei der PKV ist aufgrund von Zugangsschranken (z. B. Gesundheitsfragen) nur anfangs niedriger, wie bei den Rechnungsgrundlagen erläutert.

Die gem. BMG-Bericht KG8 fünf häufigsten Volkskrankheiten „Psyche“, „Rücken“ und „Knie“ sind für 52% alle Krankheitsfälle sowie 50% aller Krankheitstage verantwortlich.

ICD	Fälle	Tage	Diagnose
F32	502.851	31.912.704	Mild depressive Episode
M51	265.181	11.510.098	Sonstige Bandscheibenschäden
F33	137.777	12.275.096	Rezidivierende depressive Störung
M17	133.269	6.616.067	Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
F41	125.855	7.202.749	Andere Angststörungen
Summe	1.164.933	69.516.714

Werden die Ergebnisse nach Menge der Krankheitstage sortiert, zeigen sich die u. g. Volkskrankheiten, die zum Bezug von Krankengeld führen. Die 20 häufigsten Diagnosen sind für 74% aller Fälle sowie 73% aller Krankheitstage verantwortlich.

ICD	Fälle	Tage	Diagnose
F32	502.851	31.912.704	Mild depressive Episode
F33	137.777	12.275.096	Rezidivierende depressive Störung
M51	265.181	11.510.098	Sonstige Bandscheibenschäden
F41	125.855	7.202.749	Andere Angststörungen
M17	133.269	6.616.067	Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
C50	52.023	5.781.850	Bösartige Neubildung der Brustdrüse
S82	62.032	4.460.500	Fraktur des Unterschenkels
M16	53.517	3.490.670	Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]
S52	60.669	3.342.689	Fraktur des Unterarmes
I25	67.557	2.827.360	Chronische ischämische Herzkrankheit
S42	32.068	2.185.398	Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
M20	39.568	2.114.715	Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
M50	46.447	2.098.899	Zervikale Bandscheibenschäden
M48	33.512	2.086.635	Spinal(Kanal)Stenose
I63	15.986	2.014.533	Hirninfarkt
I21	21.138	1.826.485	Akuter Myokardinfarkt
Summe	1.649.450	101.746.448

Auch wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung hat, benötigt ein Krankentagegeld! Entgegen den Aussagen von Versicherungen oder deren Verband GDV, bestätigen unabhängige Experten – darunter Anwälte, Leistungsregulierer sowie ehemalige Mitarbeiter – dass die Versicherungen im Leistungsfall oft unfair spielen. Die Regulierung kann sich über Monate oder gar Jahre ziehen. Der Versicherte wird mit Formalismen sowie teils „medizinischen Spießrutenlauf“ überzogen. Fragwürdige oder rechtlich angreifbare Gutachten sind keine Seltenheit. Oft sind die Versicherten dann mittellos, weshalb sie sich auf nachteilige Vergleiche mit hohen Verlusten einlassen müssen, da sie einen Rechtsstreit nicht durchstehen würden.^[35] Wer sein KTG gezahlt bekommt, kann hier entspannter agieren.

Was steht mir gesetzlich zu?

Der gesetzliche Versicherte bekommt Krankengeld von seiner Krankenkasse. Der PKV-Versicherte bekommt nichts, wenn er kein Krankentagegeld bei seiner Versicherung abgeschlossen hat. Daraus ergeben sich die u. g. Versorgungslücken.

Grafik – Einkommensverlust bei Krankheit

Beachten Sie, dass die Lohnfortzahlung meistens ohne Zusatzeinnahmen wie z. B. Schichtarbeit etc. gezahlt wird. Die Lücke im Krankheitsfall geht bis zu 100% des Einkommens. Je mehr ein Angestellter verdient, umso höher ist seine Lücke, denn sein gesetzliches Krankengeld steigt nicht mehr, sobald er mehr als die Beitragsbemessungsgrenze verdient. Je mehr verdient wird, umso größer wird diese Lücke! Für alle PKV-Versicherten gilt, dass Ihnen kein gesetzliches Krankengeld mehr zusteht. Sie müssen privates Krankentagegeld absichern, wenn Sie Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit wünschen.

Achtung: Der Kranketagegeldtarif endet zumeist mit dem 65. Lebensjahr, was aber nicht mehr dem Renteneintrittsalter entspricht. Sie können auf Antrag verlangen, dass die Laufzeit auf das 70. Lebensjahr verlängert wird, ohne dass eine Risikoprüfung oder Wartezeiten anfallen. Der Versicherer muss Sie frühestens sechs Monate vor dem 65. LJ darauf hinweisen. Unter Bedingungen darf bis zum 75. LJ verlängert werden.^[36] Bitte beachten Sie, dass der Barwert nur bis zum 65. Lebensjahr berechnet wird, d. h. ab dem 65. Lebensjahr sind die Prämien teurer und steigen stärker, weil weder darauf angespart wurde noch neue Alterungsrückstellungen gebildet werden.^[37] Ein frühere Kündigung – auch nach der eben genannten Verlängerung – ist ohne Angaben von Gründen möglich, da die Kündigungsregeln unverändert gelten.

Für berufsständige Versorgungseinrichtungen^[38] sowie Bezieher von Lohnersatzleistungen oÄ^[39] gelten Sonderregeln.

KTG-Berechnung – Wie viel muss ich absichern?

Stellen Sie sich Fragen: Wie viel benötigen Sie zum Leben? Wie finanzieren Sie wegfallende Arbeitgeber-Anteile? Wie sparen Sie für die Rente, wenn keine Beiträge zur gesetzlichen Rente mehr gezahlt werden? Sie sollten beachten, dass der AG-Zuschuss mit Ende der Lohnfortzahlung entfällt und Sie aufgrund fehlender Sozialversicherungsbeiträge mehr Altersvorsorge leisten müssen. Das sollten Sie in Form eines erhöhten Krankentagegeldes berücksichtigen. Das kann mehr oder weniger als das Nettoeinkommen sein. Als absolutes Minimum sollten Sie die Höhe des gesetzlichen Krankengeldes absichern, auch um einen etwaigen AG-Zuschuss zur PKV nicht zu gefährden.

Berechnungsschema für Krankentagegeld