Krankenhaustagegeld (KHTG)

Selten! Die Kosten für ein Krankenhaustagegeld sind in allen Altersklassen so hoch, dass Sie mehrere Tage im Jahr im Krankenhaus verbringen müssten, damit der Beitrag sich amortisieren kann. Unabhängig von dieser Überlegung ist fest zu halten, dass die Effizienz deutscher Krankenhäuser seit Jahrzehnten steigt. Von Anfang der 90er bis heute werden ca. 1/3 mehr Fälle behandelt, obwohl die Anzahl der Krankenhäuser um ca. 15%^[1] sowie die durchschnittliche Verweildauer um fast 50% sanken.^[2]

Ungeachtet der fehlenden Wirtschaftlichkeit – die bei Versicherungen die systemisch falsche Betrachtung darstellt – stellt die Unterbringung im Krankenhaus in der Regel kein existenzbedrohendes Risiko dar. Weder die Absicherung einer etwaigen Selbstbeteiligung noch die Ergänzung zur Beihilfe (welche oft Lücken bei Wahlleistungen hat) sind existenzbedrohend. Das Krankenhaustagegeld stellt einen Luxus dar, den man sich leisten kann aber nicht muss.

Achtung: Unseriöse Vermittler versuchen die Wahlleistung Unterbringung (1er/2er Zimmer) manchmal durch ein Krankenhaustagegeld „günstiger“ dar zu stellen. Dies ist sachlich falsch. Die Höhe kann heute schon zu niedrig sein. Außerdem wird die feste Leistung aufgrund der Inflation stetig an Wert verlieren, selbst wenn der Tarif gelegentlich angepasst würde.

Unter einem Ersatzkrankenhaustagegeld wird eine Geldleistung verstanden, die ein Versicherter als Entschädigung dafür bekommt, dass er versicherte Wahlleistungen nicht in Anspruch nimmt. Dies stellt kein relevantes Selektionsmerkmal dar.

ü	Mindestanforderung Krankenhaustagegeld Absichern etwaiger Deckungslücken (z. B. Beihilfe).
+	Optimum Krankenhaustagegeld Absichern etwaiger Deckungslücken (z. B. Beihilfe) sowie Verdienstausfall & Vorsorge.

Krankentagegeld (KTG)

Das Krankentagegeld ist die private Version des gesetzlichen Krankengeldes.^[3]

Gesetzliche Krankenkasse	PKV
Krankengeld (KG)	Krankentagegeld (KTG)

Es wird auch als „die kleine Berufsunfähigkeitsversicherung“ bezeichnet, denn Sie können arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig sein. Lange Krankschreibungen erleben Sie nicht nur bei Krebs, Herzinfarkt, Diabetes, nach Unfällen, zur Rehabilitation, aufgrund von Überanstrengung etc. Als einfachen Unterschied sollten Sie sich merken, dass die Arbeitsunfähigkeit von einem bestimmten Arbeitsplatz abhängt, während bei der Berufsunfähigkeit die generelle Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Stellen Sie sich vor, dass ein Vorgesetzter Mobbing betreibt, so dass Arbeitsausfälle und Klinikaufenthalte notwendig werden. Es ist gut möglich, dass durch einen Wechsel des Arbeitsplatzes das Problem verschwindet, dann wäre es „nur“ eine arbeitsplatzbedingte Arbeitsunfähigkeit. Wäre der Patient hingegen so gestört, dass er überhaupt nicht mehr leistungsfähig wäre, so bestünde eine Berufsunfähigkeit.^[4] Bei sehr langer und wiederholte AU für die gleiche Krankheit kann es daher zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen. Im o. g. Beispiel entschied das OLG zu Gunsten des Versicherten, da die Arbeitsunfähigkeit an einem konkreten Arbeitsplatz festgemacht wurde und nicht generell vorlag, weshalb der KTG-Versicherer zur weiterführenden Zahlung verurteilt wurde.^[5]

Oft kann auch erst nach einigen Monaten eine längere Berufsunfähigkeit festgestellt werden, teils werden zwölf Monate gebraucht, Einkommenseinbußen haben Sie aber früher, oft schon ab der siebten Woche! Die rückwirkende Leistung ist zwar schön, hilft aber nichts, wenn Ihnen wegen fehlendem Krankentagegeld vorher die Luft ausgeht.^[6]

Leitende Angestellte (z. B. Geschäftsführer, Vorstände o.Ä.) genießen nicht die gleichen Schutzrechte wie Arbeitnehmer, weshalb es teilweise notwendig ist, dass diese im Rahmen des Anstellungsvertrags verhandelt werden, z. B. für Leistungen bei Krankheit. Für diese Berufsgruppen gibt es ein spezielles Krankengeld, welches vom 4. bis zum 42. Tag leistet und so dem Arbeitgeber den Verdienstausfall kalkulierbar macht. Krankengeld wird überproportional teuer, je früher die Leistung erfolgt, d. h., je geringer die Karenzzeit ist. Dies gilt analog für die Pflegetagegelder sowie deren Pflegestufen. Je früher die Leistung desto überproportional teurer der Beitrag.^[7]

Sie können nur Krankentagegeld oder Berufsunfähigkeitsrente bekommen, nicht beides.^[8] Darum benötigen Sie beides! Sollten Sie doch beide Leistungen bezogen haben, dann können die gesetzliche Krankengeldkasse sowie der private Krankentagegeldversicherer Regress nehmen. Wichtig ist, dass ein ehemals vorbehaltlos gezahltes Krankentagegeld nicht treuwidrig rückwirkend zurückgefordert werden kann, nur weil durch Feststellung einer Berufsunfähigkeit der Anspruch sich rückwirkend als nicht gerechtfertigt herausstellt.^[9] Dies muss im Einzelfall rechtlich geprüft werden.

Während Sie eine Berufsunfähigkeitsrente oder eine Erwerbsminderungsrente beziehen können Sie Ihr Krankentagegeld in eine sog. Anwartschaft verwandeln. D. h. Sie zahlen einen deutlich kleineren Beitrag als bisher und der Schutz ruht, bis Sie wieder arbeiten können, was mit einer neuen Beitragspflicht einher geht.

Bei Psyche kann es einen Sonderfall geben, denn Mobbing ist nicht zwingend ein Grund für eine Berufsunfähigkeit, sondern kann ein Versicherungsfall des Krankentagegeldes sein,^[10] da eine „konfliktbedingte Arbeitsplatzunfähigkeit“ vorliegen kann!^[11]

Auch deshalb sollten Sie nebst dem Krankengeld noch eine Berufsunfähigkeitsversicherung haben, da die Übergänge in der Praxis oft fließend sind. Einige Anbieter bieten Sonderregeln, wenn Sie beide Verträge im gleichen Konzern haben. Leider sind BU- und PKV-Qualität selten gleich gut. Auch sollten Sie beachten, dass der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung mit Arbeitsunfähigkeitsklausel bei den meisten Krankentagegeld-Versicherungen meldepflichtig ist.

Grafik – Fristen für Krankengeld und Berufsunfähigkeit im Muster-Fall

 

Leider ist die Realität nicht immer so eindeutig, wie das o. g. Muster-Beispiel. Unten finden Sie die Zusage einer BU-Rente der AXA/DBV, deren Bewilligung 14 Monate gedauert hat. Das lag daran, dass die Versicherte Krankheitsphasen hatte, die sie für Arbeitsproben unterbrochen hat. Sie hat mehrfach Krankentagegeld bezogen, bevor der Leistungsfall der BU-Versicherung gemeldet wurde. Diese hat binnen ca. vier Monaten das Anerkenntnis ausgesprochen. Ohne das Krankentagegeld wäre die Versicherte zwischenzeitlich mittellos gewesen!

Grafik – Rückwirkend BU-Zusage der AXA

Warum die AXA/DBV das SEPA-Mandat nicht beenden kann, erschließt sich mir nicht. Wichtig ist eine andere Erkenntnis: Gehen Sie taktisch klug vor! An anderer Stelle wird erwähnt, dass Sie nicht BU-Rente und Krankentagegeld gleichzeitig beziehen dürfen. Daher sollten Sie darauf achten, dass taktisch beantragt wird. Beispielsweise könnte mit der BU-Versicherung vereinbart werden auf ein rückwirkendes Anerkenntnis zu verzichten, um die Hälfte der eingesparten Leistungen als (ggf. steuerfreie) Widereingliederungsmaßnahme oÄ zu erhalten. Da es hier keinen Rechtsanspruch gibt, ist Wissen und Verhandlungsgeschick gefragt.

Aus gleichem Grund kann es manchmal sogar nachteilig sein, wenn KTG und BU beim gleichen Versicherungsverbund sind. Denn der könnte gewillt sein, dass die niedrigere der Summen zur Auszahlung kommt, was oft die BU-Versicherung ist.

Die Leistung des gesetzlichen Krankengeldes ist auf 78 Wochen je drei Jahre begrenzt. Auch gibt es eine sechsmonatige „Blockfrist“ für die gleiche Erkrankung.^[12] Das private Krankentagegeld in der Krankenversicherung kennt solche Fristen nicht. Bei anderen privaten Krankentagegeldern, etwa in der Unfallversicherung, kann es zusätzliche Limitierungen geben, die zu einem vorzeitigen Zahlungsstopp führen.^[13] Wichtig sowohl für gesetzliches Krankengeld sowie für privates Krankentagegeld ist, dass bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer neuen Erkrankung auch eine neue Erstbescheinigung erstellt wird und der Arzt nicht – vermeintlich aus Bequemlichkeit – eine Folgebescheinigung für die erste Erkrankung ausstellt. Dies gilt auch bei gleichzeitigem Auftreten von alter und neuer Erkrankung.^[14]

Neben dem normalen Krankentagegeld (z. B ab dem 43. Tage) sollten Sie erwägen ein zusätzliches Krankentagegeld ab dem 365. Tag abzuschließen. Dieses kostet sehr wenig und ist selbst bei älteren Versicherten zu stemmen. So könnten Sie in einem Vertrag z. B. die Leistung ab dem 43. und ab dem 365. eine zusätzliche Leistung absichern. Es ersetzt keine BU, ist aber eine sinnvolle Ergänzung, die sehr prämiengünstig ist.

Wann leistet des Krankentagegeld?

Die Karenzzeit ist eine interne Wartezeit im Leistungsfall, nach deren Frist erst die Leistung berechnet sowie ausgezahlt werden.^[15] Sobald Sie die vereinbarte Karenzzeit überstanden haben, erhalten Sie die versicherten Leistungen. Die AU-Bescheinigung müssen Sie jedoch VOR dem Leistungsbeginn übermitteln. Die Bedingung ist eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit, die zu 100% besteht. Wer teilweise arbeiten kann, beispielsweise weil er nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise wiedereingegliedert wird, bekommt nix! Gleiches gilt für eine auf die Krankenschreibung folgende Arbeitslosigkeit.^[16] Eine isolierte, nicht die umfassende Bearbeitung der sonstigen Arbeit umfassende Tätigkeiten (z. B. Aktensortieren) können ggf. trotzdem durchgeführt werden.^[17] Im Zweifel sollten Sie vorher Rücksprache halten! Gleiches gilt bei Vertragsabschluss, wo Sie viele dieser Klauseln abdingen können.

Ansonsten gilt die Faustformel: Ein „gelber Schein“ bedeutet Geld! Auch bei elektronischer Meldung.

Bitte beachten Sie, dass die Folgekrankschreibung einen Tag vor Ablauf der Frist beizubringen ist. Sie gilt nicht rückwirkend, sondern frühestens ab dem Tag der Krankschreibung.^[18] Zwar wird eine verspätete Meldung in der Praxis meistens durchgewunken, aber es gibt Fälle, wo die Krankenkasse die fortlaufende Zahlung wg. Fristversäumnis ausgesetzt hat. Zwar bekommen die Versicherten bei fehlender Kausalität aufgrund verspäteter Meldung teils dennoch Leistung,^[19] jedoch sollten Sie diesen vermeidbaren Fehler nicht machen, damit Sie als Versicherter nicht den sog. Kausalitätsgegenbeweis^[20] führen müssen. Im Leistungsfall weisen die PKVUs Sie darauf hin, weshalb eine Entschuldigung mit Nichtwissen regelmäßig schwierig ist. Dazu ein Beispiel des Leistungsantrags der SDK. Eine regelmäßige Nachmeldefrist von zwei bis vier Wochen ist marktüblich.

Grafik – Hinweis zum regelmäßigen Nachweis der AU^[21]

Wenn es mehrere Fälle gibt, die einander überschneiden, so lässt sich sagen, dass ein neuer Versicherungsfall immer dann vorliegt, wenn bei Auftreten der Krankheit die vorhergehenden Behandlungen bereits abgeschlossen waren.^[22]

Arbeitnehmer müssen dem Arbeitgeber bestimmte Nachweise erbringen. Die Krankheit muss einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung auslösen können. Ein Verschulden darf nicht vorliegen.^[23] Die Arbeitsunfähigkeit mit voraussichtlicher Dauer ist dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. Dauert sie mindestens drei Tage, ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) zwingend erforderlich.^[24] Geschieht bei der Übermittlung der AU-Bescheinigung ein Unfall, beispielsweise ein Sturz auf dem Weg zum Briefkasten, so gilt dies als Dienstunfall, der eine Leistung der Berufsgenossenschaft begründet.^[25]

Seit dem 01.01.2021 werden auch elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (eAU)^[26] akzeptiert, wobei Ärzte bis Ende 2021 verpflichtet waren diese Meldungen digital an die Krankenkassen zu übermitteln.^[27] Leider ist das Projekt durch zahlreiche Verschiebungen geplagt, weshalb es nicht reibungslos funktioniert.^[28]

Bei einer Kündigung ist die Beweiskraft einer AU erschüttert, wenn der AU-Zeitraum mit der vertraglichen Restlaufzeit übereinstimmt. Es droht die berechtigte Verweigerung der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Ärzte werden im Rahmen eines Prozesses von der Schweigepflicht entbunden sowie als Zeuge vernommen. Der Versicherte muss einen etwaigen Gegenbeweis erbringen.^[29]

Warum brauche ich Krankentagegeld?

Weil niemand ausschließen kann, dass er arbeitsunfähig wird, sei es durch Unfall (z. B. Sport, Strahlung, Verkehr) oder Krankheit, z. B. Covid-19 Infektion! Im Jahr 2018 gab es über 2 Millionen Fälle von Arbeitnehmern, welche über 43 Krankheitstage hatten und daher Krankengeld bezogen, wobei es über 140.000.000 Krankheitstage in Summe waren, die allein in der GKV angefallen sind.^[30] Bezogen auf den Anteil der Erwerbstätigen (ca. 44,8 Millionen)^[31] abzüglich der PKV-Versicherten Arbeitnehmer mit KTG (ca. 1,11)^[32] entspricht das ca. 5% der mit Krankengeld versicherten Arbeitnehmer, also jede 20. Person pro Jahr. Ältere Arbeitnehmer waren stärker betroffen als jüngere Personen. Die Verteilung ist dabei abhängig vom Geschlecht. Laut Barmer Gesundheitsreport^[33] haben Männer eine ca. 400% größere Chance aufgrund von Unfällen oder Herzerkrankungen zu erkranken während Frauen eine ca. 60% höheres Risiko bei der Psyche haben.^[34]

Der Anteil bei der PKV ist aufgrund von Zugangsschranken (z. B. Gesundheitsfragen) nur anfangs niedriger, wie bei den Rechnungsgrundlagen erläutert.

Die gem. BMG-Bericht KG8 fünf häufigsten Volkskrankheiten „Psyche“, „Rücken“ und „Knie“ sind für 52% alle Krankheitsfälle sowie 50% aller Krankheitstage verantwortlich.

ICD	Fälle	Tage	Diagnose
F32	502.851	31.912.704	Mild depressive Episode
M51	265.181	11.510.098	Sonstige Bandscheibenschäden
F33	137.777	12.275.096	Rezidivierende depressive Störung
M17	133.269	6.616.067	Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
F41	125.855	7.202.749	Andere Angststörungen
Summe	1.164.933	69.516.714

Werden die Ergebnisse nach Menge der Krankheitstage sortiert, zeigen sich die u. g. Volkskrankheiten, die zum Bezug von Krankengeld führen. Die 20 häufigsten Diagnosen sind für 74% aller Fälle sowie 73% aller Krankheitstage verantwortlich.

ICD	Fälle	Tage	Diagnose
F32	502.851	31.912.704	Mild depressive Episode
F33	137.777	12.275.096	Rezidivierende depressive Störung
M51	265.181	11.510.098	Sonstige Bandscheibenschäden
F41	125.855	7.202.749	Andere Angststörungen
M17	133.269	6.616.067	Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
C50	52.023	5.781.850	Bösartige Neubildung der Brustdrüse
S82	62.032	4.460.500	Fraktur des Unterschenkels
M16	53.517	3.490.670	Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]
S52	60.669	3.342.689	Fraktur des Unterarmes
I25	67.557	2.827.360	Chronische ischämische Herzkrankheit
S42	32.068	2.185.398	Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
M20	39.568	2.114.715	Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
M50	46.447	2.098.899	Zervikale Bandscheibenschäden
M48	33.512	2.086.635	Spinal(Kanal)Stenose
I63	15.986	2.014.533	Hirninfarkt
I21	21.138	1.826.485	Akuter Myokardinfarkt
Summe	1.649.450	101.746.448

Auch wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung hat, benötigt ein Krankentagegeld! Entgegen den Aussagen von Versicherungen oder deren Verband GDV, bestätigen unabhängige Experten – darunter Anwälte, Leistungsregulierer sowie ehemalige Mitarbeiter – dass die Versicherungen im Leistungsfall oft unfair spielen. Die Regulierung kann sich über Monate oder gar Jahre ziehen. Der Versicherte wird mit Formalismen sowie teils „medizinischen Spießrutenlauf“ überzogen. Fragwürdige oder rechtlich angreifbare Gutachten sind keine Seltenheit. Oft sind die Versicherten dann mittellos, weshalb sie sich auf nachteilige Vergleiche mit hohen Verlusten einlassen müssen, da sie einen Rechtsstreit nicht durchstehen würden.^[35] Wer sein KTG gezahlt bekommt, kann hier entspannter agieren.

Was steht mir gesetzlich zu?

Der gesetzliche Versicherte bekommt Krankengeld von seiner Krankenkasse. Der PKV-Versicherte bekommt nichts, wenn er kein Krankentagegeld bei seiner Versicherung abgeschlossen hat. Daraus ergeben sich die u. g. Versorgungslücken.

Grafik – Einkommensverlust bei Krankheit

Beachten Sie, dass die Lohnfortzahlung meistens ohne Zusatzeinnahmen wie z. B. Schichtarbeit etc. gezahlt wird. Die Lücke im Krankheitsfall geht bis zu 100% des Einkommens. Je mehr ein Angestellter verdient, umso höher ist seine Lücke, denn sein gesetzliches Krankengeld steigt nicht mehr, sobald er mehr als die Beitragsbemessungsgrenze verdient. Je mehr verdient wird, umso größer wird diese Lücke! Für alle PKV-Versicherten gilt, dass Ihnen kein gesetzliches Krankengeld mehr zusteht. Sie müssen privates Krankentagegeld absichern, wenn Sie Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit wünschen.

Achtung: Der Kranketagegeldtarif endet zumeist mit dem 65. Lebensjahr, was aber nicht mehr dem Renteneintrittsalter entspricht. Sie können auf Antrag verlangen, dass die Laufzeit auf das 70. Lebensjahr verlängert wird, ohne dass eine Risikoprüfung oder Wartezeiten anfallen. Der Versicherer muss Sie frühestens sechs Monate vor dem 65. LJ darauf hinweisen. Unter Bedingungen darf bis zum 75. LJ verlängert werden.^[36] Bitte beachten Sie, dass der Barwert nur bis zum 65. Lebensjahr berechnet wird, d. h. ab dem 65. Lebensjahr sind die Prämien teurer und steigen stärker, weil weder darauf angespart wurde noch neue Alterungsrückstellungen gebildet werden.^[37] Ein frühere Kündigung – auch nach der eben genannten Verlängerung – ist ohne Angaben von Gründen möglich, da die Kündigungsregeln unverändert gelten.

Für berufsständige Versorgungseinrichtungen^[38] sowie Bezieher von Lohnersatzleistungen oÄ^[39] gelten Sonderregeln.

KTG-Berechnung – Wie viel muss ich absichern?

Stellen Sie sich Fragen: Wie viel benötigen Sie zum Leben? Wie finanzieren Sie wegfallende Arbeitgeber-Anteile? Wie sparen Sie für die Rente, wenn keine Beiträge zur gesetzlichen Rente mehr gezahlt werden? Sie sollten beachten, dass der AG-Zuschuss mit Ende der Lohnfortzahlung entfällt und Sie aufgrund fehlender Sozialversicherungsbeiträge mehr Altersvorsorge leisten müssen. Das sollten Sie in Form eines erhöhten Krankentagegeldes berücksichtigen. Das kann mehr oder weniger als das Nettoeinkommen sein. Als absolutes Minimum sollten Sie die Höhe des gesetzlichen Krankengeldes absichern, auch um einen etwaigen AG-Zuschuss zur PKV nicht zu gefährden.

Berechnungsschema für Krankentagegeld

Grafik – Generelle Berechnung Krankentagegeld-Bedarf

Beiträge zur Arbeitslosenversicherung müssen nicht entrichtet werden, da der Arbeitgeber Sie trägt.^[40] Beiträge zur gesetzlichen Rente werden nicht übernommen, weil Sie nicht der Versicherungspflicht unterliegen. Das birgt Risiken! Beispielsweise könnte es sein, dass Ihr Anspruch auf Erwerbsminderungsrente entfällt, weil Sie die Pflichtbeitragszeiten nicht durchgängig schaffen.^[41] Die Lösung wäre ein Antrag auf Versicherungspflicht.^[42] Auch diese Prämien sollten Sie absichern.

Bei einem Selbstständigen sollte noch erwogen werden, ob laufende Betriebskosten mitversichert werden, die trotz Krankheit weiter anfallen. Das können sein:

• Beraterkosten: Buchhaltung, Steuerberater, Rechtsanwalt, Lizenzgebühren
• Betriebskosten: Raumkosten inkl. Miete und Energiekosten, IT-Kosten, Reisekosten wie Kfz oder Übernachtungen, Versicherungen, Werbekosten etc.
• Steuern und Abschreibungen auf Sachanlagen: Kfz-Steuer für Betriebsfahrzeuge, Büroausstattung wie Computer, Telefonanlagen etc.
• Sonstige Betriebskosten: Mitgliedschaft für Innungen, Verbandsbeiträge etc.

Beachten Sie, dass nur wenige Anbieter das Absichern von Betriebskosten ermöglichen, da oft auf den Gewinn oder Umsatz abgestellt wird und tarifliche Obergrenzen existieren.

Das gesetzliche Krankengeld ist steuerpflichtig, denn es unterliegt dem Progressionsvorbehalt, d. h. Ihre Steuerlast steigt aufgrund eines erhöhten Steuersatzes. Das private Krankentagegeld ist steuerfrei und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt.^[43] Dieser Vorteil des privaten Krankentagegeldes wurde höchstrichterlich bestätigt.^[44]

Die Wahl der Höhe ist simpel: Sie müssen prüfen wie viel Sie im Monat versichern wollen und entsprechend beantragen. Ihre Hürden sind die Annahmerichtlinien der Tarife (z. B: max. 80% vom Brutto) sowie die Gesundheitsfragen.

Das private Krankentagegeld ist eine Summenversicherung. Damit diese nicht zu hoch wird, ist der zusätzliche Abschluss weiterer Krankengelder anzuzeigen.^[45] Auch KTG ähnliche Leistungen (BUFT, Unfall-KTG etc.) sollten Sie anzeigen. Missachten Sie diese Obliegenheit, haben Sie mit Kürzungen zu rechnen.

Achtung: Es ist möglich, dass bei verschuldeten AU-Leistungen dem Arbeitgeber ein Forderungsübergang bzw. ein Regress zusteht. Dies kann kritisch sein, denn wenn Sie beispielsweise durch Sport ausfallen, z. B., weil sie beim Fußball ein Foul erlitten haben, kann der Arbeitgeber einen Regress beim Schädiger fordern, da er einen Forderungsübergang vom Arbeitnehmer verlangen kann.^[46] Eine Nicht-Mitwirkung durch Sie, weil der Foulende bspw. ein Sportkamerad ist, kann zum Leistungsverweigerungsrechts des AG führen.^[47]

Daher sollten Personen, die ein AT-Gehalt beziehen, besondere Positionen innehaben (z. B. Berufssportler, Polizei, Bundeswehr, Nurse to Hire, Bestell-Ärzte etc.) oder besonders lange Entgeltfortzahlungen vom AG erhalten darüber nachdenken, ein ausreichend hohes KTG abzusichern, um etwaige Regressforderungen des AG abtreten zu können. Auch Vertragsstrafen sind denkbar sowie unter Beachtung des EFZG denkbar.^[48]

Ein prominentes Beispiel war die Rückforderung der Entgeltfortzahlung gegenüber dem Bayern München Fußballtorwart Manuel Neuer, der auf einer „brettharten, eisigen, mit zu wenig Schnee bedeckten Buckelpiste“ beim Skifahren verunglückte, was kontrovers diskutiert wurde.^[49]

Klauseln Krankentagegeld

Die Qualität der Krankentagegelder ist höchst unterschiedlich, deshalb prüfen Sie welche Sonderklauseln gewünscht sind. Falls Sie eine Krankentagegeld isoliert abschließen, hat die Selektion nach den Klauseln die oberste Priorität. Wenn Sie eine PKV-Vollversicherung abschließen, so sind die Tarifmerkmale der PKV das vorrangige Kriterium. Es ist schön, wenn Sie ein starkes KTG haben, im Zweifel ist aber dem Haupttarif der Vorrang zu geben. Es bieten einige Krankentagegeld-Versicherer die Abschlussmöglichkeit an, wenn Sie die PKV woanders haben. Über folgende Klauseln sollten Sie sich Gedanken machen:

Tagegeld über Nettoeinkommen versicherbar?

Die meisten tariflichen Annahmerichtlinien sehen Höchstgrenzen vor, die versichert werden können. Auch die Musterbedingungen kennen Höchstgrenzen.^[50] Wenn Sie wechselnde Einkünfte haben, z. B. wg. Provisionen, Schichtdienst etc., sollten Sie dies berücksichtigen und ein KTG wählen, das auch über Ihr Nettoeinkommen hinaus versicherbar ist.

Besonders Selbstständigen kommt oft der Versuch hinzu, dass die Versicherungen gem. MB/KT versuchen die Auszahlung des KTGs zu senken.^[51] Zu Zeiten der Corona-Pandemie gehäuft.

Klauseln, dass bei sinkendem Einkommen des Krankengeld nach unten anzupassen, sind oft nichtig, ohne dass eine Ersatz-Regelung an deren Stelle tritt.^[52] Auch bei Krankheit mit schleichendem Einkommensverlust ist diese Klausel unzulässig.^[53]

Die PKVUs haben durch eine Reform der MB/KT2009 vom Januar 2018 versucht eine rechtssichere Formulierung zu finden, die jedoch oft noch angreifbar ist.^[54] Daher sollten Sie prüfen lassen, ob die etwaige Kürzung überhaupt rechtens ist.

Bei Arbeitslosigkeit Schutz über MB/KT hinaus?

Mit dem Bezug von Arbeitslosengeld endet die Leistung der Versicherung, spätestens drei Monate nach Eintritt der Arbeitslosigkeit, weil die Versicherungsfähigkeit wegfällt.^[55] Dann sollte der Baustein in eine Anwartschaft umgewandelt werden, damit er nicht nach Wiederaufnahme der Tätigkeit dauerhaft entfällt.

Einige PKVUs legen diese Klausel kundenfreundlicher aus, indem auch über drei Monate hinaus geleistet wird. Eine dauerhafte Leistung während Arbeitslosigkeit ist jedoch ausgeschlossen, wenn der VN weder eine neue Tätigkeit aufnehmen kann oder aufgrund objektiver Umstände vermutet werden kann, dass eine Arbeitssuche trotz Bemühungen nicht von Erfolg gekrönt sein wird.^[56] Die Gerichte haben dabei einen Ermessensspielraum; so dass einige Gerichte beispielsweise das hohe Alter oder – welch Ironie – den schlechten Gesundheitszustand es VN als Beendigungsgrund anführen.^[57]

Leistung bei Berufsunfähigkeit über MB/KT hinaus?

Für die Berufsunfähigkeit gelten analoge Regeln wie zur Arbeitslosigkeit.^[58] Der Eintritt einer Berufsunfähigkeit ist anzeigepflichtig.^[59]

Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente beendet nicht automatisch das KTG?

Einige Tarife sehen vor, dass mit Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente automatisch das Krankentagegeld endet. Korrekt ist, dass ein Doppelbezug nicht statthaft ist und entsprechend zurückgezahlt werden muss.

Sonderregeln für den nahtlosen Übergang, falls BU und KTG beim gleichen Versicherer sind?

Einige Versicherung bieten die Option an, dass es einen nahtlosen Übergang zwischen dem Übergang von Krankengeld zur Berufsunfähigkeit gibt.

Die Gestaltung im Rahmen der Berufsunfähigkeits-Leistungsfallregulierung ist jedoch viel wichtiger, weil das KTG meist höher als die Berufsunfähigkeitsversicherung ist. Haben Sie beides im gleichen Haus versichert, könnte die Tendenz dahin gehen, dass die BU-Rente statt dem KTG ausgezahlt wird, weil dies für die Versicherung günstiger ist. Der praktische Nutzen dieser Klausel ist daher fraglich.

Leistung auch bei Kur oder Reha eines gesetzlichen Trägers?

Diese Leistungen sind stark eingeschränkt, denn die meisten Kur bzw. Reha Leistungen dauern einige Wochen an und begründen keinen Anspruch auf Krankengeld,^[60] können jedoch via Klausel versichert werden.

Kein Ausschluss bei Alkohol?

In den Musterbedingungen steht:

„(1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit…

c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; …“^[61]

Zwecks Vermeidung einer Lücke, sollte diese Klausel ggf. berücksichtigt werden.

Entzugsmaßnahmen mitversichert?

Entziehungsmaßnahmen sind standardmäßig vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.^[62] Sie sollten diese Klausel mitversichern, denn es geht nicht nur um Drogen (inkl. Alkohol), sondern auch um Medikamentenentzug (z. B. Opiate, bspw. nach einem Bandscheibenvorfall etc.), Verhaltensstörungen etc. Dies ist eine seltene, aber sehr teure Maßnahme, die ggf. wiederholt werden muss. Nicht selten erfolgt ein längerer stationärer Aufenthalt.

Leistung bei Erkrankung eines Kindes?

Vereinzelt sehen Tarife Leistungen vor, wenn ein Kind erkrankt. Meist sind diese befristet. Damit der Anspruch entsteht, muss diese Klausel beim Tarif des Kindes versichert sein, nicht dem der Eltern.

Bei Kindern mit Behinderungen oder chronischen Erkrankungen könnte die GKV aufgrund des Kinderkrankengeldes sowie der sonstigen Assistance-Leistungen vereinzelt die bessere Lösung sein.^[63] Generell sind Klauseln zu vermeiden, die sich am gesetzlichen Standard orientieren. Zwar wird dieser zeitweise nach oben angepasst, bspw. im Rahmen der Corona-Pandemie,^[64] doch kann der Anspruch genauso gut gesenkt oder gänzlich gestrichen werden.

Die Erstattung des Verdienstausfalls der Eltern bei stationärer Mitaufnahme, z. B. im Rahmen eines Behandlungskonzepts, würde zusätzlich zum Kinderkrankengeld gezahlt, jedoch nur bei GKV versicherten Kindern.^[65] Bei keiner PKV kann diese Leistung versichert werden.

KTG-Anspruch innerhalb der EU nicht auf stationäre Aufenthalte beschränkt?

Der Anspruch auf Krankengeld innerhalb des EU-Auslands ist auf die stationäre Behandlung beschränkt. Für ambulante Krankschreibungen im EU-Ausland erfolgt keine Leistung. Dies gilt nicht nur für vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaub oder Dienstreise), da der Versicherungsschutz generell auf Deutschland beschränkt ist.^[66]

Anders als beim gesetzlichen Krankengeld, wo ein Urlaub trotz Erkrankung im Einzelfall nicht Leistung verhindernd sein muss, weil er der Genesung dienen kann,^[67] ist der Ausschluss bei den privaten Versicherungsbedingungen nicht angreifbar. Diese Klausel sollte versichert werden.

Anspruch auch außerhalb des Wohnorts?

Regulär wäre die Leistung auf den gewöhnlichen Aufenthalt (zumeist der Wohnort) beschränkt, außer die Behandlung erfolgt stationär bzw. eine Rückkehr ist nicht möglich. Aufgrund von Beruf, Lebensplanung und Urlaub sollten Sie diese Klausel versichern.

Zusammenrechnung von Karenzzeiten bei Rückfallerkrankungen?

Es gilt eine vorher vereinbarte Karenzzeit, nach der geleistet wird. Üblich bei Angestellten sind 43 Tage. Einige Tarife bieten an, dass wenn man wg. der gleichen Erkrankung binnen bestimmter Zeit arbeitsunfähig wird, diese Karenzzeit nicht neu anläuft. Dies soll jenen Leuten Rechnung tragen, welch Arbeitsproben unternehmen aber feststellen, dass keine Arbeitsfähigkeit gegeben ist. Diese Klausel ist unverzichtbar, denn das Recht auf Arbeitsproben erwähnt nur Versicherte von Sozialversicherungsträgern!^[68]

Leistung bei Teil-Arbeitsunfähigkeit, Hamburger-Modell oder stufenweiser Arbeitswiederaufnahme

Privatversicherte erhalten während einer Kur oder Sanatoriums Behandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Träger keine Leistung.^[69] Dies gilt auch für die stückweise Widereingliederung, die auch als Hamburger Modell bezeichnet wird. Diese Praxis wurde gerichtlich als zulässig eingestuft,^[70] obwohl die Leistungen der GKV die verbindliche Grundlage darstellen.^[71]

Es ist empfehlenswert diesen Schutz via Klausel einzukaufen.

Verzicht auf das Sonderkündigungsrecht bei Solo-KTG

Vereinzelt ergibt es Sinn, dass das KTG bei einer anderen Versicherung abgeschlossen wird als der Hauptvertrag. Da es steuerlich nicht absetzbar, ergibt dies bei Selbstständigen oft Sinn. Bei Arbeitnehmern ist dies kritisch zu betrachten, da es zu Konflikten mit dem Arbeitgeber bezüglich des AG-Zuschusses führen kann.

In beiden Fällen ist zu beachten, dass beim Solo-KTG, das abweichend vom Hauptvertrag versichert wird, viele Versicherungen für die ersten drei Vertragsjahre ein Sonderkündigungsrecht haben. Der BGH hat dieses als rechtens eingestuft.^[72] Wollen Sie dieses Risiko nicht eingehen, müssen Sie das KTG mit dem Haupttarif zusammen versichern.

ü	Mindestanforderung Krankentagegeld: Sichern Sie mindestens Ihre laufenden Ausgaben mit guten Klauseln ab. Mindestens die gesetzliche Höhe (115€/43. Tag in 2022) versichern.
+	Optimum Krankentagegeld: Sichern Sie die laufenden Ausgaben und zusätzliche Altersvorsorge sowie den entfallenden Arbeitgeber-Zuschuss mit guten Klauseln ab. Schließen Sie zusätzlich eine gute BU oÄ ab!

 Vorsicht Falle – Die Betriebsunterbrechungsversicherung mit AU-Leistung

Es gibt Anbieter, die werben mit einer Betriebsunterbrechungsversicherung, welche auch im Krankheitsfall leistet, bspw. die BUFT der Basler.^[73] Leider werden diese grundlegend sinnvollen Produkte oft nicht ehrlich vertrieben. Denn Sie werden als alternatives Krankengeld beworben, welches steuerlich als Betriebsausgabe absetzbar ist. Das ist nur die halbe Wahrheit!

Das private Krankentagegeld hat einen Bewertungsschlüssel von null in Bezug auf die steuerliche Absetzbarkeit. D. h. es kann bei der Steuer nur im Rahmen der Vorsorgeaufwendung berücksichtigt werden, wenn diese nicht bereits durch die Krankenversicherung voll ausgeschöpft sind. Das ist sehr selten der Fall. Daher kann das KTG fast nie bei der Steuer berücksichtigt werden. Dafür ist die Auszahlung steuerfrei.

Die Prämie der Betriebsunterbrechungsversicherung ist eine Betriebsausgabe. Sie gilt aber nicht uneingeschränkt als Betriebsausgabe! Denn nur der Prämienanteil, der auf die Betriebsunterbrechung fällt, ist steuerlich absetzbar.^[74] Der Anteil für die Krankenversicherung ist es nicht!^[75] Die Anbieter müssten diese Werte aufschlüsseln, wie der BFH schon für ähnliche Produkte geurteilt hat, etwa der Betriebs-Rechtsschutz mit Privatanteil.^[76] Sie tun es aber oft nicht, wie im u. g. Beispiel der Basler erkennbar.

Grafik – 2020-08-15 Screenshot von www.premiumschutz.com

Zusätzlich sind die Einnahmen einer Betriebsunterbrechungsversicherung vollständig bei der Steuer als zu versteuernde Betriebseinnahmen zu deklarieren.

Ob Ansprüche oder Verpflichtungen aus einem Versicherungsvertrag zum Betriebsvermögen gehören, beurteilt sich nach der Art des versicherten Risikos. Wenn es ein betriebliches Risiko ist, handelt es sich um Betriebseinnahmen bzw. -ausgaben. Handelt es sich um ein außerbetriebliches Risiko, kämen die Ausgaben allenfalls als Sonderausgaben in Betracht.^[77]

Daraus folgt, dass die Anbieter die Prämie aufspalten müssten. Auf Nachfrage erklärt z. B. die Basler dem Vermittler, dass der Prämienanteil für die Betriebsunterbrechung nahezu null beträgt. Dies ist für alle Anbieter der Fall.

Grafik – 2018-01-02 Rückmeldung Basler BUFT

Ferner sei die steuerlich geschuldete Aufteilung nicht möglich. Auf die u. g. entsprechende Nachfragen und Kritiken bleibt die Basler bis heute eine Antwort schuldig. Kein Einzelfall.

Grafik – 2018-01-02 Anfrage Basler wg. Steuerproblem BUFT

Hüten Sie sich vor Mogelpackungen! Es gibt zurzeit kein steuerlich absetzbares Krankentagegeld in Deutschland. Damit stiften die Versicherungen indirekt zur Steuerunehrlichkeit an.

Vor- und Nachteile des Sachprodukts

Da es sich um ein Sachversicherungsprodukt handelt, ergeben sich noch weitere Nachteile im Vergleich zur Krankenversicherung, die am Beispiel der Basler BUFT aufgezeitg werden:

• Begrenzter Haftzeitraum (d. h. eine maximale Leistungsdauer), was ein zusätzliches KTG ab dem 365. nötig macht.
• Leistungsausschlüsse, die dem KTG weitestgehend unbekannt sind.
• Die Psyche muss oft gesondert versichert werden.
• Keine Leistung bei Wiedereingliederung, dem Hamburger-Modell etc., da eine 100% Arbeitsunfähigkeit vorliegen muss.
• Kündigungsmöglichkeit der Versicherung ohne pauschalen Kündigungsverzicht
• Etc.

Zwar handelt es sich nicht um ein KTG, jedoch leitet der Autor aus den MB/KT2009 ab, dass vor Abschluss eines KTG eine BUFT angabepflichtig ist, wie es auch bei Unfall-KTG notwendig wäre.

Zurzeit bietet kein Anbieter „die“ perfekte Lösung an. Vereinzelte Mehrwerte (z. B. Nürnber 70% AU-Grenze, Quantum Life mit Kündigungsverzicht oÄ) sind im Einzelfall zu prüfen. Wegen der steuerlichen Gestaltung sowie der sonstigen Nachteile sind diese Produkte nur im Einzelfall bedarfsgerecht.

Da es sich um ein Sachprodukt mit Krankenversicherungs-Baustein handelt, liegt eine andere Produktkalkulation als bei der reinen PKV zu Grunde, weshalb die Risikoprüfen teils einfacher ist als beim konventionellen KTG. Speziell psychische Erkrankungen (bspw. sog. F-Diagnosen) sind kein K.O.-Kriterium, weil die Produkte keine Leistung dafür vorsehen.

Risiko Steuerbetrug

In der Praxis spielen einige Vermittler und VN auf Lücke und begehen Steuerbetrug, indem die volle Prämie als Betriebsausgabe angesetzt wird, hoffend dass entweder keine Betriebsprüfung erfolgt oder der Betriebsprüfer die fehlende, notwendige Prämienaufteilung nicht erkennt, da die Versicherungen ihre Dokumente tendenziös gestalten.

In einem etwaigen Rechtsstreit wird nicht die Prämie als Streitwert zu Grunde gelegt, sondern der dreieinhalbjährige Leistungsanspruch vor Steuern,^[78] der aufgrund der überlicherweise mitversicherten Betriebsausgaben und Steuern deutlich höher als beim KTG ist. Neben den Rechtsverfolgungskosten ist damit zu rechnen, dass die ungerechtfertigt abgezogene Prämie mit Zinsen nachversteuert wird. Eine Anzeige wegen Steuerbetrug könnte zusätzlich erfolgen, insofern die Straftat nicht zur Zahlung einer sog. „außerordentlichen Streitbelegung“ nicht zur Verfolgung gebracht wird.

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33. 2022 Barmer – Gesundheitsreport 2022 ISBN (PDF): 978-3-946199-73-1 https://www.barmer.de/resource/blob/1134262/7bfcac79bfafbc0534345468a9f7d26b/barmer-gesundheitsreport-2022-data.pdf ↑
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64. 2022-09-23 VVP – Erweiterter Anspruch auf Kinderkrankengeld auch im Jahr 2023 https://www.iww.de/vvp/buero-organisation/kinderkrankengeld-erweiterter-anspruch-auf-kinderkrankengeld-auch-im-jahr-2023-f148957 ↑
65. 2021-10-13 Haufe – Erstattung des Verdienstausfalls bei stationärer Mitaufnahme https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-verdienstausfall-bei-stationaerer-mitaufnahme_242_290418.html ↑
66. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §1 VI MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kt-2009.pdb.pdf ↑
67. 2018-02-20 SG Karlsruhe – Az. S 4 KR 2398/17 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=25252 ↑
68. §42 SGB V Belastungserprobung und Arbeitstherapie https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__42.html ↑
69. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §5 I g) Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kt-2009.pdb.pdf ↑
70. 2014-01-10 OLG Köln Az. 20 U 119/13 https://openjur.de/u/688737.html ↑
71. §109 SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__109.html ↑
72. 2017-01-11 BGH – Az. IV ZR 152/16 https://openjur.de/u/2116536.html ↑
73. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 evbd AG – Produktseite Betriebsunterbrechungsversicherung https://www.premiumschutz.com/ ↑
74. §12 I EStG „ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__12.html ↑
75. 2009-05-19 BFH Az. VIII R6/07 https://openjur.de/u/158973.html ↑
76. 1997-01-31 BFH – VI R 97/94 https://research.wolterskluwer-online.de/document/8da30f98-cb82-497e-b37d-08aeee8885fe ↑
77. §10 I 3 EStG „ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__10.html ↑
78. 2021-10-26 IWW – Krankentagegeldversicherung: Streitwert richtet sich nach geschuldeter Leistung https://www.iww.de/rvgprof/streitwertecke/streitwertecke-krankentagegeldversicherung-streitwert-richtet-sich-nach-geschuldeter-leistung-f140978?utm_campaign=nl-rvgprof&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2021-10-26 ↑