PKV-Klauseln ambulant.

Arznei- und Verbandsmittel

Die meisten Tarife sehen eine sehr hohe Erstattung vor. Sie müssen entscheiden, ob Sie Vollkasko (100%) oder Teilkasko (<100%) absichern möchten. Die Empfehlung geht zu 100%, weil Sie sonst bei einer Krankheit ggf. empfindliche Zuzahlungen leisten müssen. Arzneimittel sind der größte Treiber der Hochkostenfälle der PKV, die dabei teilweise in die Millionen pro Kunde gehen. So kosten z. B. Krebsmedikamente an die 500.000€. Bluter-Medikamente kosten Millionen.^[1] Bspw. kostet ein Medikament gegen spinale Muskelatrophie – eine Erbkrankheit, die bereits im Kindesalter auftreten könnte – ca. 2,2 Millionen Euro, wobei auch die alternativen Behandlungen Millionen kosten.^[2] Dabei sind die Preise – und leider auch die durchschnittliche Qualität – bereits gesunken, weil die PKV in die Preisverhandlungen der GKV ein gezwungen wurde, was als Vorbereitung der Bürgerversicherung durch die Hintertür gilt.^[3] Es ist eine Verfassungsbeschwerde anhängig, die den erzwungenen PKV-Preisabschlag in Frage stellt, da der Verweis auf §130a SGB V als unzulänglich angesehen wird.^[4]

Einige Tarife machen die 100% Erstattung davon abhängig, ob Sie bestimmte Bezugsquellen benutzen, z. B. Partner-Apotheken oder Bezug über die Versicherung. Andere leisten nur 100% für ein Generikum, außer es liegt eine Unverträglichkeitsbescheinigung vor. Diese Einschränkungen erscheinen hinnehmbar. Nie geleistet wird für rezeptfreie Arzneimittel, die auf der OTC-Liste des G-BA stehen.^[5] Umfang und Rechtmäßigkeit der Liste, von Ausschlüssen, Off-Label-Use und Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen sind seit jeher kontrovers diskutiert. Daran ändert auch die letzte große Studie nichts.^[6]

Im Allgemeinen muss das Arzneimittel von einem schulmedizinischen Behandler verschrieben sein, von der Apotheke bezogen werden und wegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfolgen. So ist beispielsweise die Verschreibung von medizinischem Cannabis zur Bekämpfung einer Alkoholsucht („Saufdruck“ sic!) nicht versichert, wenn es andere schulmedizinische Behandlungen gibt, etwa eine Entzugsklinik, die zur Problemlösung beitragen können.^[7] Wenn jedoch der Heilbehandler eine ausführliche Analyse erstellt, die Vor- und Nachteile abwägt, dann könnte in Ausnahmefällen auch der Bezug von Betäubungsmittel versichert sein. Die Krankenkasse dürfte in so einem Fall nur noch prüfen, ob die Zusammenhänge nicht völlig unplausibel sind. Dabei wäre der günstigste Bezug zu berücksichtigen.^[8]

Zwar ist der Arzneimittelbegriff^[9] sehr weit gefasst und die Musterbedingungen^[10] – die keine eigene Definition vorgeben – haben eine vergleichsweise weite Formulierung, aber es gibt Lücken, u. a. durch konkrete Gesetzesausschlüsse. Der häufigste Fall sind medikamentenähnliche Nährmittel, bspw. hochkalorische oder niedrigkalorische Nahrung. Diese sind nur in Ausnahmefällen versichert, z.B. um Mukoviszidose vorzubeugen. Daraus entsteht ein Restrisiko, das vierstellige Kosten im Monat verursachen könnte, wenn der Patient künstliche Ernährung benötigt.^[11] Viele dieser Mittel sind als sog. Nahrungsergänzungsmittel bei den Arzneimittelrichtlinien der GKV ausgeschlossen, die nicht einmal eine bedarfsbedingte Einzelfallprüfung vorsehen, wenn der Nutzen im Einzelfall belegt ist.^[12] Ohne erweiternde Klauseln wird dieser Maßstab von der PKV ebenfalls zu Grunde gelegt.

ü	Mindestanforderung Arznei- & Verbandsmittel Arznei- und Verbandsmittel ohne Zuzahlung versichern. Medikamentenähnliche Nährmittel (z. B. Sondennahrung etc.) versichern.
+	Optimum Arznei- & Verbandsmittel Optimum entspricht dem Minimum.

1. 2020-04 DAV Aktuar Aktuell 49 S. 8 & 9 https://aktuar.de/politik-und-presse/aktuar-aktuell/Documents/Aktuar%20Aktuell%20Nr.49.pdf ↑
2. 2021-12-07 wissensschau.de – Zolgensma – Gentherapie gegen spinale Muskelatrophie https://www.wissensschau.de/genom/gentherapie_zolgensma_spinale_muskelatrophie.php ↑
3. 2013 ZVersWiss – 102 S. 84 – Schöpft die PKV den Rahm ab? Eine spieltheoretische Analyse der Effekte der PKV auf die Medikamentenqualität https://sci-hub.ru/10.1007/s12297-013-0227-5 ↑
4. 2016 MedR 34 S. 242 – Offene Verfassungsfragen der Arzneimittelrabatte zugunsten der Privaten Krankenversicherung https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-016-4241-1 ↑
5. „ohne Datum“, Aufruf 2021-11-30 mit Stand 2021-10-12 Gemeinsamer Bundesausschuss – OTC-Übersicht der verordnungsfähigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel https://www.g-ba.de/themen/arzneimittel/arzneimittel-richtlinie-anlagen/otc-uebersicht/ ↑
6. 2017 MedR 35 S. 673 – Der Ausschluss von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zu Inhalt und Reichweite des § 34 SGB V. https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-017-4701-2 ↑
7. 2020-09-23 LSG Hessen – L 1 KR 429/20 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/170930 ↑
8. 2022-11-10 BSG – Az. B 1 KR 21/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_11_10_B_01_KR_21_21_R.html ↑
9. §2 AMG – Arzneimittelbegriff https://www.gesetze-im-internet.de/amg_1976/__2.html ↑
10. 2022-01 §4 III MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
11. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 CARENOBLE Gesellschaft für Gesundheitsökonomie mbH & Co KG – Arten der künstlichen Ernährung https://www.caresolution.de/parenterale-ernaehrung/arten-der-kuenstlichen-ernaehrung/ ↑
12. 2022-01-03 LSG Niedersachsen – Nicht jede Pille ist eine Medizin https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/nicht-jede-pille-ist-medizin-207313.html ↑

 

GOÄ/GOZ – Wie funktioniert die Gebührenordnung?

GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte

Alle schulmedizinischen Behandlungen, die in Deutschland abgerechnet werden sollen, müssen über die Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ)^[1] erfolgen. Die dort festgeschriebenen Sätze kann der Behandler mit einem Faktor erhöhen. Dabei gibt es folgende Stufen:

Grafik – GOÄ Pyramide

Bei privatärztlicher Behandlung darf der Mediziner die Rechnung mit einem Multiplikator von 1,0x bis 2,3x (sog. Regelhöchstsatz) nach billigem Ermessen^[2] erhöhen. Wenn er Stress oder erschwerende Umstände hat, darf er nach einfachem Ermessen die Rechnung mit 3,5x (sog. Höchstsatz) erhöhen, ohne dass der Patient Mitspracherecht hätte, und das, nachdem die Behandlung erfolgt ist! Einer Rücksprache oder vorherigen Einwilligung des Patienten bedarf es nicht.

Wenn nicht der 3,5x Multiplikator abgesichert ist, besteht ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko!

Tarife unter 3,5x GOÄ (und GOZ) sollten Sie keinesfalls abschließen!

High-Tech in Deutschland (GOÄ> 3,5x)

Für die Behandlung durch Spezialisten in Deutschland muss mehr als der Höchstsatz von 3,5x versichert werden, sonst findet keine Spitzenmedizin an Ihnen statt. Viele Spezialisten berechnen mehr als den Höchstsatz,^[3] gerade bei neueren oder patentierten Verfahren, zu denen sonst kein Zugang bestünde. Wenn beispielsweise bei einem Krebs eine schulmedizinische Erstlinientherapie (Chemotherapie) gescheitert ist und es wissenschaftliche Alternativen gibt, die eine – wenn auch ungewisse – Erfolgsaussicht haben, so wäre dies grundsätzlich zu bezahlen. Eine geringe Erfolgsaussicht stünde dem nicht entgegen.^[4] Wenn jedoch über dem Höchstsatz abgerechnet wird, nutzt dieser grundsätzliche Anspruch nichts, weil die Rechnung weit über dem läge, was erstattungsfähig ist.

Ein prominentes Beispiel ist der Orthopäde & Sportmediziner Dr. Müller-Wohlfahrt, Mannschaftsarzt des FC Bayern München,^[5] welcher Privatpatienten behandelt und dessen Rechnungen auf Spitzensportler ausgelegt sind. Aber auch im Krankenhaus erhalten Sie ggf. nur allgemeine Krankenhausleistungen,^[6] wenn die Gebührenordnung nicht auch Wahlleistungen^[7] sowie die privatärztliche Liquidation^[8] ermöglicht. Es nutzt nichts sich den Arzt aussuchen zu können (Klausel Privatarztwahl), wenn man ihn nicht bezahlt bekommt!

Für eine gültige Honorarvereinbarung muss eine persönliche Absprache erfolgen, deren Inhalt zur persönlichen Disposition stehen muss, mindestens 24 Stunden Bedenkzeit enthaltend. Auch der Hinweis, dass ggf. nicht alle Kosten von einer Erstattungsstelle (z. B. Versicherung) erstattet werden, muss erfolgen.^[9]

Für Notfälle oder akute Schmerzbehandlungen dürfen keine Honorarvereinbarungen getroffen werden, sie sind ungültig.^[10]

High-Tech Weltweit (ohne GOÄ-Bindung bzw. GOÄ-frei)

Für gezielte Auslandsbehandlung muss die Bindung an die GOÄ entfallen, sonst findet keine weltweite Spitzenmedizin bei Ihnen Anwendung. Teils gibt es keine fixen Gebührenordnungen, bspw. in den USA. Dies kann zu sehr hohen Kosten führen. Hätten Sie eine Bindung an die GOÄ, wäre der maximale Erstattungsbetrag an Deutschland orientiert und damit vielleicht zu niedrig. Kritisch ist eine Formulierung, die auf die in Deutschland üblichen Kosten beschränkt, denn das ist eine GOÄ-Bindung durch die Hintertür.

Die Wahl der GOÄ ist die mitunter preisintensivste, aber sehr wichtige Entscheidung bei Ihrer PKV. Wenn Sie hier Beschränkungen haben, kann Spitzenmedizin bei Ihnen nicht stattfinden. Natürlich kosten Hochleistungstarife mehr und es gibt derer nicht so viele, aber jeder muss selbst entscheiden, wie wichtig ihm sein Leben ist. Der Autor kann sich nicht erinnern, dass sich ein Versicherter über eine zu gute Versorgung beschwerte. Wohl aber sind im Kaufreuige bekannt, welche den Abschluss eines Billig-Tarifs zutiefst bereuen.

Der absolute Anteil der Rechnung über dem Höchstsatz ist gering, jedoch sind sie der Höhe nach oft so teuer, dass es nicht aus dem Ersparten bezahlt werden kann:

• 0,19% Ambulante Rechnungen
• 0,25% Stationäre Rechnungen
• 1,27% Dentale Rechnungen

Erkennbar ist auch, dass mehr als 1/3 aller Rechnungen exakt zum Höchstsatz erfolgen. Fast alle Rechnungen liegen zwischen Regelhöchstsatz (2,3x) und Höchstsatz (3,5x). Unter 10% der Rechnungen gehen bis maximal zum Regelhöchstsatz,^[11] weshalb dieser als Versicherungsgrundlage inakzeptabel ist. Dies mag damit zusammenhängen, dass die GOÄ reformbedürftig ist, da aus Sicht der Heilbehandler veraltet und daher zu niedrig.^[12]

Unabhängig von der Gebührenordnung gilt die Wirtschaftlichkeitsklausel^[13]

Die Behandlungsmethoden müssen von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein. Andere Methoden werden nur erstattet, wenn keine schulmedizinischen Methoden möglich sind. Bei alternativer Behandlung darf eine Kürzung auf das Niveau erfolgen, was bei der Schulmedizin angefallen wäre.

Wenn z. B. ein Arzt einen modernen Laser statt eines Skalpells einsetzen möchte, kann er dafür nicht einfach eine erhöhte Rechnung schreiben oder andere (analoge) GOÄ-Kennziffern einsetzen, denn der Laser ist der aktuelle Stand nach den Regeln der Kunst und somit bereits mit den Kennziffern der GOÄ abgedeckt.^[14] Wenn die GOÄ-Ziffer also keine Methode vorschreibt, darf der Arzt nicht einfach zu Lasten des Patienten erhöht abrechnen. So wären beispielsweise der Trümmerbruch nach einem Reitunfall mit ca. 110.000€ Behandlungskosten in den USA grundlegend erstattungsfähig – im Gegensatz zur GKV – wenn es dem anerkannten Stand der Medizin entspricht, es keine nach dem medizinischen Standard anerkannte Alternative gibt und die Behandlung unter ärztlicher Verantwortung steht.^[15]

Sie können für Arzneimittel, Hilfsmittel und andere Medizinprodukte prüfen ob und inwieweit diese in Deutschland anerkannt sind, etwa beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte^[16] oder dem TÜV Süd.^[17] Was hier erfasst und bewertetet ist, stellt grundsätzlich erstmal kein Problem dar.

Auch gilt der Grundsatz, dass ambulante Behandlungen zu bevorzugen sind. Sie sind gegenüber dem stationären Aufenthalt vorrangig durchzuführen. Zwar gibt es keine gesetzliche Normierung wie bei den Krankenkassen,^[18] jedoch ergibt sich aus den Musterbedingungen^[19] sowie der Rechtsprechung,^[20] dass eine Heilbehandlung nur dann medizinisch notwendig ist, wenn das Leiden im Krankenhaus besser behandelt werden kann als beim niedergelassenen Arzt oder der gleiche Behandlungserfolg günstiger erreicht werden kann.

Bei neuartigen Behandlungsmethoden besteht grundsätzlich eine erhöhte Beratungspflicht des Arztes. Da diese auch Fehler machen, kann die Rückfrage beim Hersteller des Medizinprodukts sinnvoll sein.^[21]

Anbei Beispiele aus der Leistungsabteilung der PKV Deutscher Ring, warum Leistungen über dem Höchstsatz der GOÄ (3,5x) wichtig sind, wobei nicht jede Rechnung ein finanzielles Risiko darstellt.

Beispiele für Rechnungen >3,5x GOÄ/GOZ

Beispiel Rückenbehandlung aufgrund von Unfall

Grafik – Wahlleistung Honorarvereinbarung Wirbelsäulen-OP

Beispiel Behandlung eines Kindes auf der Intensivstation

Grafik – Behandlungskosten für Kind auf Intensivstation

Beispiel Knochenbruchbehandlung

Grafik – Knochenbruch Standard (=3,5x GOÄ)

Grafik – Knochenbruch Spezialist (>3,5x GOÄ)

Ja, es handelt sich um Ausnahmen. Fakt ist, dass ein kleiner Teil der Rechnungen einen überproportionalen Anteil an den Kosten ausmacht.

Je geringer die Chance auf einen Extremfall, umso höher das Kostenrisiko, das in der Regel nicht mehr selbst getragen werden kann. Selbst wenn Sie es tragen könnten, ist die Frage ob Sie es wollen und ob Sie nicht Assets (z. B. Immobilien, Aktien etc.) verlustfrei auflösen müssten.

Sie haben nur ein Leben! Wenn Sie sich privat versichern dürfen, womit Sie zu den priveligierten Menschen dieses Planeten zählen, sollten Sie die bestmögliche Leistung einkaufen.

Die Unterscheidung kann dabei in drei Bereiche unterteilt werden. Das versichern über dem Höchstsatz (>3,5x GOÄ) stellt aus fachlicher Sicht die unterste Empfehlung dar. Alles andere ist nur Kassenleistung getarnt als Privatrechnung!

ü	Mindestanforderung GOÄ: Ohne Bindung an die GOÄ, außer Sie können ausschließen jemals nicht nur urlaubsbedingt ins Ausland zu gehen. In Deutschland über den Höchstsatz (>3,5x GOÄ) versichern.
+	Optimum GOÄ: Ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkung auf in Deutschland übliche Kosten etc.

GOÄ – Analogabrechnung

Es kommt vor, dass Ärzte Leistungen erbringen, die noch nicht in der GOÄ erfasst sind – z. B. neue Behandlungen aufgrund medizinischen Fortschritts – oder die als Zusatzleistungen erfolgen. Dann darf die sog. Analogabrechnung erfolgen, wo man artverwandte Kennziffern gleichwertiger Leistungen zu Grunde legt.

Die Bundesärztekammer hatte deshalb 1982 eine erste Starter-Liste mit Verfahren und Bedingungen erstellt, die regelmäßig ergänzt wird,^[22] jedoch auch nie vollständig sein kann. Ihr letzter Stand ist Mitte 2015.^[23] Der PKV Verband räumt offen ein, dass die GOÄ bereits zur Einführung nie den Anspruch hatte vollständig sein zu können. Er stellt dabei auch eine Liste bereit, die analog der Starter-Liste der Bundesärztekammer aufgebaut ist.^[24]

In der Praxis kommt es zu Streitigkeiten über die Analogabrechnung, weil die Auslegung der Bundesärztekammer bzw. Leistungserbringer sich nicht zwingend mit den Ansichten der PKVU decken. Eine endgültige Klärung kann daher oft nur durch höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen.^[25]

Um Missbrauch zu vermeiden, darf die Analogabrechnung aber nur für eigenständige Arbeitsleistungen erbracht werden, nicht aber für mit der Hauptleistung bereits eingepreiste Nebenleistungen. Ein häufiger Streitpunkt in der Praxis. Wird beispielsweise ein Laser in einer Augen-Behandlung eingesetzt, so ist dieser nicht separat abrechnungsfähig, wenn er ohnehin im Laufe der Behandlung eingesetzt werden müsste. Stellt er hingegen eine zusätzliche Leistung dar, die unabhängig von der Hauptleistung erfolgt, ist er abrechnungsfähig. Im eben genannten Beispiel ging es um den Ausgleich einer Sehstörung, wobei die Zusatzleistung eine zusätzliche Sehschärfen-Korrektur war. Das Gericht kam zu der Annahme, dass die beiden Leistungen aufgrund zeitlicher, räumlicher sowie inhaltlicher Veranlagung als zusammenhängend angesehen werden musste, womit die zusätzliche Analogabrechnung des Lasers abgelehnt wurde.^[26]

Aufgrund der Unvorhersebarkeit künftiger Entwicklungen sowie Synchronisationsverzögerungen ist dieser immanente Konflikt zzt. nicht dauerhaft lösbar.

Für die zahnärztliche Abrechnung nach GOZ gelten die Maßgaben analog.

GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte

Technisch ist die GOZ^[27] ähnlich aufgebaut wie die GOÄ, weshalb auch die Anwendungsbereiche analog gelten.

Die Zahnversorgung ist nicht Teil der substitutiven Krankenversicherung. Sie müssen keine Zahnleistungen versichern.

Abweichend von der GOÄ, kann es vertretbar sein, wenn Sie nur den Höchstsatz der GOZ versichern um Zuzahlungsrisiken für Standardbehandlungen zu vermeiden. Aber: Einsteigertarife zahlen oft weniger als den Höchstsatz (<3,5x GOÄ).

Entscheidender als die GOZ sind der versicherte Prozentsatz der jeweiligen Behandlung, dass es Einschränkungen bei Preislisten gibt sowie eine dauerhaft günstige, möglichst nicht begrenzte Zahnstaffel.

ü	Mindestanforderung GOZ: Min. 3,5x GOZ in Deutschland, um Zuzahlungsrisiken für Standardbehandlungen zu vermeiden. Ohne Bindung an die GOZ für Auslandsbehandlungen.
+	Optimum GOZ: Über Höchstsatz (>3,5x GOZ) in Deutschland sowie für gezielte Auslandsbehandlungen für Zugang zu Spezialisten sowie zur Vermeidung von Zuzahlungsrisiken.

1. GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/ ↑
2. §5 II GOÄ Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__5.html ↑
3. §2 I GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html ↑
4. 2022-07-20 OLG Frankfurt – Az. 7 U 140/21 vom 29.06.2022 https://ordentliche-gerichtsbarkeit.hessen.de/presse/kostenuebernahme-nach-gescheiterter-chemotherapie ↑
5. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Dr. Müller-Wohlfahrt https://www.mw-ortho.de/arzte/dr-med-muller-wohlfahrt/ ↑
6. §2 I & II BPflV Krankenhausleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/bpflv_1994/__2.html ↑
7. §17 KHEntgG – Wahlleistungen https://www.buzer.de/17_KHEntgG.htm ↑
8. §18 KHEntgG – Kostenerstattung der Ärzte https://www.buzer.de/19_KHEntgG.htm ↑
9. 2004-10-25 BVerfG BvR1437/0 iVm §2 II GOÄ https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html ↑
10. §2 I S4 GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html ↑
11. 2020-12 PKV-Verband – Zahlenbericht 2019 – S. 79 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/c_Verband/PDF/2020-12_PKV-Zahlenbericht_2019.pdf ↑
12. 2022-08-17 Ärzteblatt – Bund bestätigt Reformbedürftigkeit der GOÄ, Novelle dennoch nicht in Sicht https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/136744/Bund-bestaetigt-Reformbeduerftigkeit-der-GOAe-Novelle-dennoch-nicht-in-Sicht ↑
13. §4 VI MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
14. 2020-08-28 OLG Düsseldorf Az. 4 U 162/18 https://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/duesseldorf/j2020/4_U_162_18_Urteil_20200828.html ↑
15. 2021-08-16 BGH Az. B 1 KR 29/20 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_08_16_B_01_KR_29_20_R.html ↑
16. „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte https://www.bfarm.de/DE/Home/_node.html ↑
17. „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 TÜV Süd AG – https://www.tuvsud.com/en ↑
18. §39 I S2. SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html ↑
19. 2022-01 §1 II MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf ↑
20. 2012-12-21 OLG Köln 20 U 186/12 https://openjur.de/u/652568.html ↑
21. 2021-08-25 IWW Institut für Wissen in der Wirtschaft GmbH SR Seniorenrecht aktuell – Bei „Neuland“ für den Arzt gilt besondere Aufklärungspflicht https://www.iww.de/sr/alltagsprobleme/arzthaftung-bei-neuland-fuer-den-arzt-gilt-besondere-aufklaerungspflicht-f140042?content=inhalt&utm_campaign=nl-krae&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2021-09-06 ↑
22. 1997 Deutsches Ärzteblatt 94 – S. 28-29 Analoge Bewertungen in der GOÄ https://www.aerzteblatt.de/archiv/7116/Analoge-Bewertungen-in-der-GOAe ↑
23. 2015-07 Bundesärztekammer – Verzeichnis der analogen Bewertungen der Bundesärztekammer https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/honorar/abrechnungsempfehlungen-und-analogbewertungen/analoge-bewertungen/ ↑
24. 2021-11-10 PKV Verband e.V. – KOMMENTIERUNG DER PKV ZUR GEBÜHRENORDNUNG FÜR ÄRZTE (GOÄ) Kommentierung praxisrelevanter Analogabrechnungen – S. 2 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/GOAE-GOZ/goae_kommentierungen-praxisrelevanter-analogabrechnungen.pdf ↑
25. 2018-10 PKV Verband e.V. – Warum nutzen Ärzte Analogabrechnungen? https://www.derprivatpatient.de/infothek/nachgefragt/warum-nutzen-aerzte-analogabrechnungen ↑
26. 2021-10-14 BGH – Az. III ZR 350/20 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=III%20ZR%20350/20&nr=124431 ↑
27. GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte http://www.gesetze-im-internet.de/goz_1987/ ↑

Heilmittel – Nicht ärztliche Behandler

Für Heilmittel gibt es keine gesetzlichen Vorgaben, d. h. Masseure, manuelle Therapie etc. können gemäß Angebot und Nachfrage den Preis selbst bestimmen. Deshalb müssen Vergleichspreise herangezogen werden. Als Grundlage werden die Vergütungssätze für Kassenpatienten genommen, weil dort ca. 90% der deutschen Bevölkerung versichert sind.

Leider wird oft versucht bei PKV-Kunden erhöhte Sätze abzurechnen, was u. a. mit verlängerter Dauer oÄ „begründet“ wird. Die Beihilfestellen bei Beamten haben daher Höchstsätze eingeführt.^[1] Einige Tarife orientieren sich in Ihren Preislisten an diesen.^[2] Es gibt regionale Unterschiede, da eine Großstadt wie München generell ein anderes Preisgefälle hat als z. B. das pommersche Land.

Viele Tarife sehen vor, dass zusätzlich zur expliziten Selbstbeteiligung bei Heilmitteln eine implizite Selbstbeteiligung zu tragen ist, z. B. 20% jeder Rechnung.

Als unzulässig wurde ein Abstellen auf Vergleichsleistungen von Ärzten innerhalb der GOÄ verworfen. Diese dürfen Nebenleistungen abrechnen, die nicht ärztliche Heilmittelerbringer nicht abrechnen dürfen. Die nicht ärztlichen Heilbehandler schlagen das teils auf ihre Honorarforderung auf. Diese versteckte Schlechterstellung gegenüber einem Arzt ist deshalb nichtig.^[3]

Die beiden häufigsten Leistungen aus diesem Bereich sind Logopädie (Sprache) sowie Ergotherapie (Bewegung), weshalb einige Tarife diese Leistung gesondert erwähnen. Aktuell dürfte es keine Tarife ohne diese zwei Punkte mehr im Neugeschäft geben. Die Podologie (Fußpflege) sollte ebenfalls nicht fehlen. Schwierig ist, dass es nicht medizinische Praxen und Studios gibt, die versuchen einen medizinischen Anstrich vorzutäuschen. Sprechen Sie im Vorfeld mit der PKV, um Abrechnungsprobleme zu vermeiden. Denn nur weil bei der GKV zunehmend mehr nicht ärztliche Praxen erstattungsfähig sind, z. B. für die Nagelspangenbehandlung,^[4] gilt dies nicht automatisch für PKV-Versicherte.

Es empfiehlt sich einen hohen Erstattungssatz (z. B. 100%) zu wählen, weil Sie sonst bei besonders intensiven Heilbehandlungen bis zu 5.000€ Selbstbeteiligung stemmen müssen.^[5]

Aus der Praxis kann berichtet werden, dass Heilmittel bei der Abrechnung der PKV – wie auch bei den Krankenkassen – ein häufiger Streitpunkt sind. Der medizinische Nutzen inklusive Nachweis muss im Vordergrund stehen, weshalb z. B. die Abrechnung von Tantra-Massagen in Anlehnung an §2 I Prostitutionsschutzgesetz von Gerichten abgelehnt wird.^[6] Anders kann es sein, wenn unfallbedingt nicht einmal mehr Selbstbefriedigung möglich ist, weshalb eine Sexualbegleitung als Teilhabe der sozialen Eingliederung denkbar ist.^[7] Höchstrichterliche Rechtsprechung gibt es noch nicht.

In Relation zum Prämienvolumen sowie den Versicherten zahlen die PKVU für Heilmittel in Relation mehr als die Krankenkassen.^[8]

ü	Mindestanforderung Heilmittel Heilmittel mit begrenztem Selbstbehalt versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.
+	Optimum Heilmittel Heilmittel zu 100% versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.

Hilfsmittel – Die Hardware der Medizin

Hilfsmittel sind die „Hardware“ der Krankenversicherung. Unterschieden wird dabei zwischen einfachen Hilfsmitteln – z. B. Bandagen, Brillen, orthopädische Schuhe etc. – sowie großen Hilfsmitteln, z. B. Vorlesegeräte, Heimdialysegeräte etc. Weder existiert eine allgemeinverbindliche noch abschließende Definition, so dass es auf den jeweiligen Tarif ankommt, wie konkret er die Hilfsmittel definiert.

Zu den Kosten für Hilfsmittel können die Anschaffung gehören, die Leihe oder auch die Wartung.^[9]

Unterschieden werden drei Hilfsmittel-Kataloge

Art des Hilfsmittelkatalogs	Geschlossener Hilfsmittelkatalog (begrenzte Liste)
	Halb-Offener Hilfsmittelkatalog (teilbegrenzte Liste)
	Offener Hilfsmittelkatalog (ohne Liste)

Geschlossener Hilfsmittelkatalog

Beim geschlossenen Katalog gibt es eine feste Liste. Was dort steht, ist versichert. Was fehlt, das ist nicht versichert. Anbei eine beispielhafte Formulierung:

„Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: …“^[10]

Halb-offener Hilfsmittelkatalog

Der halb-offene Katalog ist ebenfalls eine Liste, die aber per Zusatzformulierung für lebenserhaltende Hilfsmittel offen ist. D. h. was Ihr Leben verlängern kann, ist prinzipiell versichert. Was in der Theorie nett klingt, kann in der Praxis Ärger bedeuten, weil es eine medizinische Indikation geben muss. Außerdem möchte niemand beim Kampf um Leben und Tod noch mit seiner Versicherung ringen müssen. Anbei eine beispielhafte Formulierung:

„Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel: …

Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann.“^[11]

Offener Hilfsmittelkatalog bzw. Verzicht auf Katalog

Der offene Katalog ist kein Katalog, denn es heißt vereinfacht, dass entsprechend verordnete Hilfsmittel erstattungsfähig sind. Anbei eine beispielhafte Formulierung:

„Hilfsmittel (außer Brillen und Kontaktlinsen)

Hierunter fallen technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Erstattet werden auch Aufwendungen für das Ausleihen von Hilfsmitteln (bis max. zur Kostenhöhe des Anschaffungspreises) und zur Reparatur oder Wartung der Hilfsmittel, jedoch keine Batterien für Hörgeräte.“^[12]

Der offene Katalog ist einfacher, verständlicher, bietet mehr Sicherheit und Schutz. Es ist auch deshalb wichtig, weil bestimmte sehr teure Hilfsmittel (z. B. der Treppenlift oder die Heimdialyse) fast nie eine medizinische Notwendigkeit darstellen und daher sonst nicht versicherbar sind,^[13] aber erheblich mehr an Lebensqualität liefern.

Sie sollten 100% eines offenen Hilfsmittelkatalogs versichern. Wenn Sie weniger als 100% versichern, laufen Sie immer Gefahr bis zur gesetzlichen Grenze von 5.000€ in Eigenleistung treten zu müssen.

Exkurs: Fake-Kataloge für Hilfsmittel am Beispiel der Gothaer

Wenn Sie einen Katalog haben, besitzen nur einen Rechtsanspruch auf die dort definierten Hilfsmittel. In der Vergangenheit gab es vertriebliche Mogelpackungen, die ein anderes Bild suggerieren sollten. Beispielsweise warb die Gothaer einst mit ihrer Hilfsmittel-Garantie unter dem Titel Prospekt zur Hilfsmittelgarantie. Anbei ein Bildausschnitt des damaligen Flyers.