Ein Ingenieur und die Tücken der Gesundheitsfragen
„Beliebter“ Denkfehler bei Gesundheitsfragen:
Wenn die Versicherung nicht danach fragt, muss ich es nicht angeben, oder doch?
Nennen wir ihn Markus. Markus ist ein aufstrebender junger Ingenieur, der aus Berlin stammt, aber sich kürzlich in die komplexe Welt der Berufsunfähigkeitsversicherungen vertiefte. Dabei geriet er an einen Kölner „Kollegen“, der ihm eine Basis-BU (Rürup-Rente mit Berufsunfähigkeitsversicherung) der Alte Leipziger (kurz AL) verkaufte; samt VVA (vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung).
Leider ohne die Hilfe meiner auf die BU-Versicherung spezialisierten Versicherungsmakler-Kollegen Torsten Breitag und Benjamin Friedrich; ein Fehler, den sie ihm nicht verkauft hätten. Dann wollte der Vogel zu mir zwecks PKV-Beratung. Auf meine Rückfrage, wieso er es nicht bei dem Kölner „Kollegen“ abschließen wollte: er habe nur deshalb dort unterschrieben, weil er den Prozess nicht neu anfangen wollte, fand ihn aber bedrängend. Na sowas aber auch…
Der #FunnyFriday ist zwar vorbei, aber den folgenden Unsinn will ich dennoch teilen!
Wissenvorteil durch Gerichtsurteil?
Nach einer intensiven Lektüre eines aktuellen Gerichtsurteils – sein ChatGPT „Crawler“ hat es ihm geliefert – wähnte Markus sich im Besitz eines entscheidenden Wissensvorteils.
Sein Hauptschluss: Wenn eine Versicherung in ihrem Antrag nicht explizit nach „bestehenden, aber unbehandelten Leiden“ fragt, seien solche Gesundheitsprobleme für den Versicherungsnehmer unkritisch und müssten nicht angegeben werden. Auf Rückfrage hat der Kölner das bestätigt, also nicht der Kölner, sondern einer seiner Schergen.
Ein grundlegend kluger Gedankenansatz, doch idF leider ein Trugschluss, wie sich anhand des Urteils und der gängigen Rechtsprechung zeigt. Immerhin Kudos, denn welcher Ingenieur recherchiert schon OLG-Urteile zur BU zwecks PKV-Abschlusses?! Und wenn schon ein „empfohlener“ Profi einem Recht gibt, muss das doch stimmen, oder nicht?
Das Urteil war vom OLG Hamm, Urteil vom 04.04.2025 mit Az. 20 U 33/21.
Falsche Rückschlüsse aus einem OLG-Urteil
Der Denkfehler des jungen Ingenieurs lag in einer fatalen Fehlinterpretation der sogenannten vorvertraglichen Anzeigepflicht, unterstützt durch den fragwürdigen Marktteilnehmer.
Laut seinem ChatGPT musste er seine Probleme nicht angeben, weil die Frage nicht nach den konkreten Diagnosen lautete, sondern abstrakt und damit als mehrdeutige Klausel nicht gültig sei…
Im vorgenannten Urteil wird mehrfach auf die „Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit“ Bezug genommen, die gemäß § 19 Abs. 2 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) eine Voraussetzung für den Rücktritt der Versicherung ist. Die Richter verweisen auf „fehlerhafte Angaben auf die im Antragsformular gestellten Fragen“. Hier liegt der Knackpunkt: Es geht nicht nur darum, was explizit gefragt wird, sondern darum, was abschlussrelevant ist und was der Versicherungsnehmer wahrheitsgemäß angeben muss.
Aufgrund er Unmöglichkeit an Fragen, sind diese teils bewusst abstrakt formuliert und verlangen indirekt die Angabe (durch die Hintertür).
Markus‘ Argumentation, dass nur das abschlussrelevant sei, wonach die Versicherung direkt fragt, übersieht die grundlegende Natur des Versicherungsvertrags. Der Versicherungsnehmer hat die Pflicht, dem Versicherer alle Umstände mitzuteilen, die für dessen Risikoeinschätzung erheblich sind UND nach denen er in Textform gefragt hat, vgl. dazu §19 I VVG Anzeigepflicht. Zitat:
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Dazu gehören alle bekannten Gesundheitszustände, Behandlungen, Beschwerden und Diagnosen der letzten Jahre – unabhängig davon, ob sie aktuell behandelt werden oder als „Leiden“ empfunden werden.
Der Versicherer muss das Risiko korrekt einschätzen können, und dies ist nur möglich, wenn er ein vollständiges Bild des Gesundheitszustands des Antragstellers erhält.
Fast jede BU- und PKV-Versicherung fragt nach bestehenden aber unbehandelten Leiden, Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen etc.!
Wie kam Markus auf seinen Denkfehler?
Er hat ChatGPT von OpenAI bemüht. Angeblich hatte er sich einen „crawler“ gebaut, der nach Lücken im Versicherungsbereich suchte und das Urteil wurde ihm aus seinem „workflow“ ausgespuckt.
In Folge dessen wähnte er eine erneute Chance auf BU und PKV und wollte nach dem BU-Kauf sein Glück mit der PKV bei mir versuchen.
KI-Mist: ChatGPT Ausgabe von Markus
Anbei ist die ungekürzte Original-Fassung, welche Markus mir zugesandt hatte. Quasi „seine“ Zusammenfassung des Urteil. Auf Basis dieses Urteils und der Zusammenfassung der KI kam Markus auf die Idee, dass er mit seiner Gesundheitsgeschichte sowohl eine PKV als auch eine BU „taktisch“ beantragen kann.
PS. Die Zahl am Ende der Texte sind der „Quellen“-Angabe von ChatGPT geschuldet.
Der Rücktritt des Beklagten vom 17.12.2014 und 03.02.2015 hat das Vertragsverhältnis nicht beendet1.
Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung wird gemäß § 19 Abs. 2 VVG als Voraussetzung für den Rücktritt genannt, unter Verweis auf fehlerhafte Angaben im Antragsformular.2.
Ob der Rücktritt fristgerecht gemäß § 21 Abs. 1 S. 1 VVG erfolgte, ist unerheblich3.
Die Beklagte hat entgegen § 21 Abs. 1 S. 3 VVG die anderweitigen Versicherungsanträge zur Begründung des Rücktritts nicht genannt4.
Die Ausführungen zu den Anfechtungsgründen gelten auch für die Begründung des Rücktritts. Eine explizite Frage zu den streitgegenständlichen Diagnosen ist nicht Teil der Antragsfragen5.
Der Versicherungsvertrag wurde somit weder durch Anfechtung noch durch Rücktritt beendet6.
Der Kläger hat im Berufungsverfahren den Nachweis der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit erbracht7.
Als maßgebliche Tätigkeit für die Berufsunfähigkeit wurde die bis August 2013 ausgeübte Tätigkeit als selbständiger Imbissbetreiber herangezogen8888.
Das Gericht ist davon überzeugt, dass die Rückenbeschwerden des Klägers ein wesentlicher Grund für die Aufgabe der selbständigen Tätigkeit waren9.
Der Kläger war spätestens ab November 2013 bedingungsgemäß berufsunfähig10.
Er konnte seine zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Tätigkeit als Imbissbetreiber krankheitsbedingt zu mindestens 50 % nicht mehr ausüben, gemäß § 1 Abs. 1 AVB-BU11.
Die erstinstanzlichen Feststellungen zur Berufsunfähigkeit wiesen Zweifel auf und erforderten eine Neufeststellung durch den Senat12121212.
Nach Gutachten der Sachverständigen G. (Psychiatrie) und O. (Orthopädie) liegt seit 2013 eine ausgeprägte und chronifizierte Schmerzstörung vor, die den Kläger ab November 2013 zu mindestens 50 % berufsunfähig machte13.
Der orthopädische Sachverständige O. bestätigte eine Schmerzstörung des Stadiums III nach Gerbershagen, die definitionsgemäß zu einem Versagen in Familie, Beruf und Gesellschaft führt14141414.
Die Beeinträchtigungen des Klägers wurden durch ambulante und stationäre Behandlungen sowie sozialmedizinische Gutachten dokumentiert15.
Beide Sachverständige sind sich einig, dass eine schwerste chronifizierte Schmerzstörung vorlag, die den Kläger spätestens ab November 2013 zu mindestens 50 % an der Ausübung seines Berufs hinderte16161616.
Der Zustand der Berufsunfähigkeit bestand voraussichtlich länger als 6 Monate ununterbrochen (§ 1 Abs. 3 AVB-BU)17.
Die Beklagte hat den Kläger mit Schriftsatz vom 24.08.2020, zugegangen im September 2020, wirksam auf seine neue Tätigkeit als Verwaltungswirt verwiesen, gemäß § 1 Abs. 4 a) AVB-BU18.
Der Schriftsatz vom 24.08.2020 erfüllt die Anforderungen an eine formell wirksame Einstellungsmitteilung19191919.
Die neue Tätigkeit des Klägers entspricht seiner Ausbildung, seinen Fähigkeiten und seiner bisherigen Lebensstellung20.
Der Kläger erzielt in seiner jetzigen Tätigkeit ein vergleichbares Einkommen wie als Selbständiger21212121. Das gesellschaftliche Ansehen ist nicht geringer22.
Die Leistungspflicht der Beklagten endete mit Ablauf des Monats Dezember 2020, da die Einstellungsmitteilung im September 2020 zuging und die Leistungspflicht nach Ablauf des dritten folgenden Monats endet23.
Die Beklagte schuldet die vereinbarte Rente von 1.500,00 € monatlich ab Dezember 2013 (§ 5 Abs. 1 AVB-BU, §§ 3 Abs. 1 a), 5 Abs. 1 AVB-BU)24.
Rückständige Renten von Dezember 2013 bis einschließlich März 2017 (40 x 1.500,00 € = 60.000,00 €) sind zuzusprechen25.
Die Feststellung der Verpflichtung zur Gewährung bedingungsgemäßer Leistungen bis zum 31.12.2020 ist auszusprechen26.
Der Anspruch auf Rückzahlung geleisteter Beiträge besteht ebenfalls ab dem auf den Eintritt der Berufsunfähigkeit folgenden Monat (§ 5 Abs. 3 AVB-BU)27.
Der monatliche Beitrag beträgt 124,67 €28.
Es besteht ein Anspruch auf Rückzahlung von Beiträgen in Höhe von 374,28 € (3 x 124,76 €) für die Monate Januar bis März 201429.
Die Feststellung der Befreiung von der Beitragspflicht ab dem 01.01.2014 ist auszusprechen30. Die Pflicht zur Beitragszahlung setzt mit der erfolgreichen Verweisung zum 01.01.2021 wieder ein (§ 16 Abs. 1 S. 4 AVB-BU)31.
Zinsen auf die fällig gewordenen Renten können ab dem 19.12.2014 verlangt werden, aufgrund des Verzugs der Beklagten32.
Zinsen auf künftige Renten können ab dem ersten Tag eines jeden Monats ab Januar 2015 verlangt werden33.
Der Anspruch auf Rückzahlung der Beiträge ist ab Rechtshängigkeit zu verzinsen34.
Ein Anspruch auf Freistellung von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten ergibt sich aus § 286 Abs. 1 BGB, da die Beklagte sich mit den Rentenzahlungen in Verzug befand35.
Die berechneten Anwaltsgebühren belaufen sich auf 1.120,62 €36. Eine Reduzierung der Anwaltskosten aufgrund teilweisen Unterliegens ist nicht veranlasst, da die Forderungen berechtigt waren37.
Über die Hilfswiderklage ist nicht zu entscheiden, da die prozessuale Bedingung (vollständige Klageabweisung) nicht eingetreten ist38.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 ZPO39. Das Unterliegen des Klägers wird aufgrund der Verweisung auf seine neue Tätigkeit und der langen Vertragslaufzeit mit zwei Dritteln bemessen40.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10 Satz 2, § 711 ZPO41.
KI-Mist: Gemini-Kontrolle von mir
Für Lesefaule: auf S. 11 des PDF-Drucks (NRW-Datenbank) findet sich die Auflösung.
Jedoch, wenn man eine andere KI (idF Gemini) nach dem Denkfehler des „Kollegen“ fragt, findet sie eine „spannende“ Antwort. Achtung, denn es folgt weiterer KI-Bullshit!
Die Versicherung (Beklagte) wollte den Vertrag mit dem Kläger anfechten oder kündigen, weil sie argumentierte, der Kläger habe seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt. Diesbezüglich verwies sie auf fehlerhafte Angaben im Antragsformular. Die Beklagte erklärte daher mehrfach den Rücktritt vom Vertrag.
Es gelang der Versicherung jedoch nicht, den Vertrag anzufechten oder zu kündigen, aus folgenden Gründen:
- Verletzung der Anzeigepflicht für den Rücktritt: Der Senat wies darauf hin, dass die Beklagte zur Begründung des Rücktritts nicht auf anderweitige Versicherungsanträge verwiesen hat, wie es § 21 Abs. 1 S. 3 VVG vorschreibt.
- Fehlende Begründung des Rücktritts: Die Ausführungen zur Mitteilung der Anfechtungsgründe gelten inhaltlich auch für die tatsächliche Begründung des Rücktritts. Offenbar reichte die gegebene Begründung nicht aus.
- Unklarheit über Fristwahrung: Es konnte dahingestellt bleiben, ob der Rücktritt innerhalb der Monatsfrist des § 21 Abs. 1 S. 1 VVG erklärt wurde. Dies deutet darauf hin, dass selbst wenn die Frist eingehalten wurde, andere Gründe gegen die Wirksamkeit des Rücktritts sprachen.
- Gerichtliche Feststellung: Das Gericht kam zu dem Schluss, dass der Versicherungsvertrag weder durch Anfechtung noch durch Rücktritt beendet wurde.
Der erste Punkt ist grober Unsinn. Die KI missversteht, dass es hier NICHT um andere Versicherungsanträge geht, sondern um die fristgerechte Geltendmachung sowie das „Nachschieben“ von Gründen geht. So ist das schlicht falsch, da sie den Absatz im Gesetz nicht richtig versteht. Zitat aus §21 I VVG Ausübung der Rechte des Versicherers:
(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
Den zweiten Punkt versuche ich zu verstehen, gebe aber aus Zeitgründen auf, da es syntaktisch keinen Sinn ergibt. Zudem war schon der erste Punkt schon Mist.
Punkte drei und vier gehen zwar inhaltlich klar, sind aber zu oberflächlich, weshalb der Laie damit nichts anfangen kann, während der Fachmann nur den Kopf schüttelt.
Aber was das Gericht KEINESFALLS bestätigte, wäre dass man Angaben nicht tätigen muss, weil man nicht in jeder Frage konkret danach gefragt würde.
Menschliches Ergebnis: Wie ist das Urteil zu verstehen?
Kurzversion: Ein Mensch begehrte Leistungen aus seiner BU-Versicherung. Diese wollte die Leistung verweigern, weil er angeblich eine VVA verschuldet hätte. Im Jahr 2006 wurde ihm eine Skoliose (schiefe Wirbelsäule) attestiert. Im Jahre 2010 stellte er einen Antrag für eine BU-Versicherung, wobei die streitgegenständliche VVA-Frage lautete, Zitat (sic!):
„B4 Sind Sie in den letzten 5 Jahren untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich:
- (…)
- B4.2 Atmungsorgane (z. B. wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma)?
- B4.8 Psyche (z. B. Depressionen, Angststörungen, Psychosen, psychosomatische Störungen)?
- B4.9 Wirbelsäule, Sehnen, Bänder, Muskeln, Knochen oder Gelenke (z. B. Rückenerkrankungen, Arthrose, Rheuma)?
- (…)“
Unzweifelhaft kann eine Diagnose nur im Sinne der Fragestellung zu Stande kommen; sie kommen ja nicht aus dem nichts. Doch der Kläger konnte glaubhaft machen, dass er ausschließlich wg. einer Bronchitis in Behandlung war und die Skoliose allenfalls als Zufallsbefund ohne Krankheitswert notiert wurde, jedoch ihm trotz Rückenschmerzen nicht mitgeteilt ward.
Es ging in diesem Fall nie um die konkrete Frage – denn inhaltlich lag die Diagnose unzweifelhaft im Angabe pflichtigen Zeitraum – sondern um seinen Wissensstand!
Daraus lässt sich aber – selbst wenn die KI den Sachverhalt korrekt erfassen würde – keine allgemeine Gesetzmäßigkeit ableiten.
Die inhaltliche Begründung der Anfechtungsgründe wurde als unzureichend erachtet. Der fristgerechte Eingang sowie das „Nachschieben von Gründen“ wäre streitbar, war jedoch nicht entscheidungsrelevant.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass die ursprüngliche Verletzung der Anzeigepflicht durch den Kläger irrelevant gewesen wäre. Im Gegenteil, sie wurde als solche festgestellt und war ein zentraler Angriffspunkt der Versicherung.
Dass die Arglistanfechtung letztlich scheiterte, lag an Formfehlern und unzureichenden Begründungen seitens der Versicherung, nicht an einer fehlenden Bedeutung der vorvertraglichen Anzeigepflicht oder der Pflicht nach explizierter Nennung.
Fazit
Ein junger Ingenieur wie Markus, der präzise und logisch denkt, mag in dem Fehlen einer Frage zu spezifischen Diagnosen eine Art „juristische Lücke“ sehen. Doch das Versicherungsrecht funktioniert anders! Die vorvertragliche Anzeigepflicht ist eine umfassende Offenlegungspflicht.
Jedes bekannte Gesundheitsproblem, jede relevante medizinische Vorgeschichte, die die Einschätzung des Risikos einer Berufsunfähigkeit beeinflussen könnte, muss angegeben werden, selbst wenn die Frage im Antragsformular allgemeiner formuliert ist; also nur indirekt eine Offenlegung fordert.
Einzige Einschränkung: Es muss danach gefragt werden! Und eine Diagnose kann nicht ohne Beratung, Behandlung und/oder Untersuchung entstehen…
Bei Falschangabe droht im Leistungsfall der Totalverlust des Versicherungsschutzes, selbst wenn die Berufsunfähigkeit später aus einem ganz anderen Grund eintritt.
In der PKV kommt der Fehler vermutlich in den ersten zwölf Monaten ans Licht. Markus‘ Denkfehler wäre in der Praxis teuer geworden, jedoch erst viel später aufgefallen; was im Wesen der durchschnittlichen BU begründet ist.
Wichtig ist die Erkenntnis:
Der praktische Einsatz von KI im Versicherungsbereich ist für Laien noch sehr weit weg von alltagstauglicher Anwendung, da existenzbedrohend fehlerhaft.
Wieso? Schauen wir doch, welche Diagnosen Markus verschwieg:
- Skoliose mit 32° Cobb-Winkel, weil nicht im Abfrage-Zeitraum behandelt.
- Allergisches Asthma, denn den Epi-Pen besorgt er sich aus Bulgarien auf Privatrezept.
- Einlagen wg. Beinlängendifferenz, weil er die auf Privatrezept zahlt.
Man muss kein Genie sein, um zu erkennen, dass mit diesen Angaben keine normale BU-Versicherung möglich wäre. Gleiches gilt für die PKV. Ich bin willens Geld dafür zu verwetten, dass der Vertrag eine immanente VVA innehat. Laut Markus sei es angeblich eine Normalannahme geworden; wers glaubt!
Ich halte es für gefährlich, wenn Laien meinen, dass sie ohne Hilfe von Fachleuten aber mit einem Sprachmodell versuchen teils Jahrhunderte alte Firmen – mit Heerscharen von Mathematikern und Juristen – zu übervorteilen. Kann man wagen, ist aber nicht schlau. Und dann einen Vermittler suchen, der es anscheinend nötig hatte eine fragwürdige Abschlussprovision zu generieren und schon finden Dummheit und Gier zueinander.
Besser man holt sich anständige Beratung. Die gibt es bei den Kollegen zur BU oder bei mir zur PKV.
Und als Laie Finger weg von KI bei Versicherungen! Noch sind wir bei Versicherungen nicht so weit, denn immerhin ist jede zweite Antwort der KI falsch, wenn man Prof. Dr. Beenken glauben darf. Ändert sich bestimmt nocht, aber heute ist noch nicht das Ende aller Tage! 😉
