Was ist bei PKV-Tarifen für Angestellte / Arbeitnehmer zu beachten?
Wie versichern sich Angestellte?
Deutlich mehr Arbeitnehmer möchten in die PKV, als sie dürfen. Die wichtigste Prüfung bei Angestellten ist, ob Sie in die PKV wechseln dürfen. Dazu muss die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten werden.
Im Falle einer fehlerhaften Versicherung in der PKV kommt es ggf. zur Rückabwicklung, was finanzielle Schäden nach sich ziehen kann. Wenn sich ein Arbeitnehmer beispielsweise zu Unrecht in der PKV versichert, was im Rahmen einer Betriebsprüfung herausgefunden werden könnte, so würden etwaige Folgeschäden für die Richtigstellung zu Lasten des Versicherten gehen, denn der AG wäre nicht in seinen Rechten verletzt und ein materielles Beschwer bestünde nicht. Eine Berufung auf Rücknahme eines rechtswidrig nicht begünstigenden Verwaltungsaktes scheidet daher aus. Eine Belastung des Arbeitsverhältnisses in der Folge ist wahrscheinlich.
Bei einer rückwirkenden Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft läuft die dreimonatige Frist zum Beitritt erst mit Bekanntgabe des Bescheides. Versäumt die GKV den bald ehemals PKV-Versicherten darauf hinzuwiesen, gilt er als fristgerecht beigetreten. Ein Problem ist, dass die Versicherungsbedingungen eine rückwirkende Aufhebung maximal drei Monate zulassen, womit das Risiko der Doppelverbeitragung besteht.
Die PKV unterscheide bei ihren Arbeitnehmer-Tarifen nur zwischen Medizinern und Nicht-Medizinern. D. h. der große Teil wird in einen Topf geworfen, obwohl es durchaus Gründe für eine Differenzierung gibt. Es existieren keine speziellen PKV-Tarife für MINT (Mathematiker inkl. Physikern, Chemiker und Biologen, Ingenieure, Naturwissenschaftler, Informatiker), Unternehmensberater etc. Aber diese Berufe haben Besonderheiten, welche durch bestimmte Klauseln abgedeckt sein sollten, weshalb leider nicht alle Tarife in Frage kommen.
Welches Einkommen zählt bei Angestellten?
Um in die PKV zu dürfen müssen Angestellte – auch jene im öffentlichen Dienst – über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (kurz JAEG) verdienen. Zum Arbeitsentgelt zählen die „regelmäßigen“ u. g. Gehaltsbestandteile. Dabei gilt, dass mindestens einmal jährliche Zahlungen mit hinreichender Sicherheit wiederkehrend sein müssen. Bei variablen Entgeltbestandsteilen müssen diese mit hinreichender Sicherheit prognostiziert werden können, sowie in welcher Höhe sie im Bemessungszeitraum zu erwarten sind. Dabei existiert keine abschließende Definition von „mit hinreichender Sicherheit“.
Grundlegend gelten daher alle Bruttolohnbezüge aller Dienstverhältnisse, was im Einzelfall einen erheblichen Prüfungsaufwand verursacht. Insbesondere, wenn Dienste (z. B. Arzt, Bereitschaftsdienst etc.) dem Grunde nach regelmäßig stattfinden, ist die Ermittlung von Durchschnittswerten strittig, da die Sozialversicherung keinen Höchstbeitragszahler verlieren möchte.
Wenn mehr als ein zusätzlicher Mini-Job ausgeübt wird, hat nur der erste Mini-Job eine Sozialversicherungspauschale, der zweite Mini-Job muss voll veranlagt werden und für die restliche Verbeitragung ist der Haupt-Arbeitgeber mit einer Differenzverbeitragung zuständig, obwohl er ggf. im Unklaren über die weitere Beschäftigung ist. In Grenzfällen kann dies zu doppelten Problemen führen, denn ggf. wird die JAEG nicht überschritten, womit eine rückwirkende GKV-Versicherungspflicht eintreten würde. Zudem könnte durch künftige Aufrechnung, z. B. statt einer Nachentrichtung, auch künftig die Grenze nicht überschritten werden. Bei der zuständigen Einzugsstelle sollte daher frühzeitig ein Antrag gestellt werden, der dem Willen des Versicherten nahe kommt.
Bitte beachten Sie, dass bei sog. Barlohnumwandlungen – das sind steueroptimierte Bruttolohnherabsetzungen bei gleichzeitiger Gewährung von steueroptimierten (Netto-)Ersatzbezügen bzw. -leistungen – das Zusatzgebot besteht. Wer sein Gehalt „Nettolohn optimiert“, kann dadurch ggf. unter die JAEG rutschen, da die Berücksichtigung nur erfüllt ist, wenn die Optimierung als zusätzlicher Gehaltsbestandteil gewährt wird.
Gleiches gilt für Betriebsrenten, deren AN-Eigenleistung das Bruttoeinkommen senkt.
Das BMF hat die Definition von Dienstwagen auf neuere Vehikel erweitert. Dienstwagen werden leicht abweichend berechnet, wobei es dem Arbeitnehmer überlassen ist welche Methode er möchte. Aus Vereinfachungsgründen wird meist die pauschale 1% Regelung angewandt. Ein Wechsel zwischen den beiden Methoden ist nicht möglich. Jedoch kann bis zur Übermittlung der Lohnsteuerbescheinigung für das Jahr rückwirkend umgewidmet werden. Das Fahrtenbuch muss aber schon vorliegen, da es nicht rückwirkend erstellt werden darf.
Betriebsrenten senken ggf. das berücksichtigungsfähige Entgelt und sind unterschiedlich zu bewerten, je nachdem ob es geförderte versicherungsförmige oder versicherungsfreie Entgeltumwandlungen sind.
Besonderheiten des PKV-Arbeitgeberzuschusses für Arbeitnehmer
Wer Arbeitnehmer ist, bekommt für seine PKV maximal den gleichen Zuschuss, wie ein GKV-Versicherter, wobei dieser auf den gesetzlichen Höchstbeitrag begrenzt ist, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrags. Gleiches gilt für die Pflegepflichtversicherung. In Sachsen ist der Zuschuss einen halben Prozentpunkt bis max. zur BBG reduziert.
Die Personalabteilung kann entsprechende Berechnungen durchführen. Wenn Ihr Status unklar ist, fragen Sie zusätzlich Ihre Krankenkasse. Ihre bisherige Lohnabrechnung kann auch Hinweise enthalten, wenn dort bereits die freiwillige Krankenversicherung erfasst ist.
Achtung, strittige Rechtslage aufgrund unterschiedlicher Rechtsmeinungen: Aufgrund der Wortwahl in den beiden SGB gibt es keinen Arbeitgeberzuschuss für die Auslandsreise-KV noch für Pflegetagegelder, weil beide Versicherungen nicht dem entsprechend, was im Gesetz als Zuschuss fähig gilt.
Der Autor weiß, dass hier oft Fehler gemacht werden, sowohl von Vermittlern als auch von den PKVU selbst. Nur weil ein derartiger Sozialversicherungs- und Steuerbetrug oft unerkannt bleibt, rechtfertigt es ihn nicht, noch sollte es als Blaupause zur Nachahmung animieren.
Bei strenger Wortauslegung gilt, dass es weder einen Zuschuss für die Auslandsreise-KV noch das Pflegetagegeld gibt! Das diese jedoch für Optionstarife oder Krankenhaustagegeld gezahlt würde, steht der o. g. Logik nicht entgegen.
Grafik 9 – Beispiel für freiwillige KV auf der Lohnabrechnung (2023-02-03)
Unterschreiten der JAEG
Wer unter der JAEG (69.300€ in 2024) verdient, wird versicherungspflichtig in der GKV. Doch keine Regeln ohne Ausnahme. Im Falle einer Wiedereingliederung ruht das Arbeitsverhältnis des Arbeitnehmers. D. h. ein Arbeitsentgelt unter der JAEG im Rahmen einer Wiedereingliederung führt nicht zur Versicherungspflicht in der GKV. Es zählt auch nicht als Arbeitsentgelt im klassischen Sinne. Eine Entscheidung des BSG zu diesem Sonderfall steht jedoch aus.
Die JAEG steigt jedes Jahr. Sollte sie über das Einkommen des Versicherten dadurch unter diese rutschen, kann dieser sich auf Antrag von der GKV-Pflicht befreien lassen.
Arbeitnehmer im Ausland: Expatriate oder Entsendeter?
Es existiert weder eine einheitliche Definition von Entsendung noch von Expatriates, weshalb die Abgrenzung nur näherungsweise erfolgen kann. In der Folge kommt es zu schwimmenden Grenzen in der Praxis, die eine klare Abgrenzung nicht immer einfach machen.
Im Sinne der Sozialversicherung, und damit auch der PKV, ist eine Entsendung ein auf Weisung des Arbeitgebers befristeter Auslandsaufenthalt als Arbeitnehmer. Auf Selbstständige werden jedoch die gleichen Vorschriften angewandt.
Im Sinne der EU ist ein „entsandter Arbeitnehmer ist ein Arbeitnehmer (Frau oder Mann), der von seinem Arbeitgeber während eines begrenzten Zeitraums im Rahmen eines Dienstleistungsvertrags, einer unternehmensinternen Entsendung oder einer Überlassung durch ein Leiharbeitsunternehmen in ein anderes EU-Land geschickt wird.“
Als Expatriate wird gemeinhin die Führungskraft eines Unternehmens im Ausland verstanden. Diese Definition umfasst auch den Umkehrschluss, dass eine Person einer Auslandsfirma nach Deutschland als Expatriate entsandt wird. Sie deckt sich mit der Ansicht, dass die o. g. Sozialversicherungsrechts-Regelung auch für Ausländer in Deutschland Anwendung finden kann, wobei eine Reihe von Gesetzen und Vorschriften zu beachten ist.
Aus der praktischen Erfahrung heraus kann der Autor beisteuern, dass die Begriffe beliebig vertauscht werden, zumal im internationalen Bereich keine Unterscheidung vorgenommen wird, weshalb der Begriff Expatriate für jedwede Person als im Ausland arbeitend verwendet wird. Man spricht pauschal von „Expats“, zumal sich auch diverse neumodische Arbeitsformen so nennen, z. B. digitale Nomaden, Corporate Nomads etc.
Die vermutlich wichtigste Abgrenzung von Expats ist gegenüber dem regulären Migranten vorzunehmen, welcher als Pass-Ausländer mindestens zwölf Monate auf Passstaat fremden Gebiet weilen muss, dessen Aufenthalt aber auch unbefristet sein kann. Damit ergeben sich Schnittmengen zum Expat.
Je nach Status bestimmt sich, ob man der Pflicht zur deutschen substitutiven Krankenversicherungspflicht unterliegt oder nicht.
PKV-Zielgruppe MINT und Unternehmensberater
Für diese Berufe existieren keine eigenen Tarife. Vereinzelt gibt es sog. Gruppen- bzw. Rahmenverträge über Arbeitgeber, Vereine oder Verbände, die in der Regel einen erleichtern Zugang bezüglich der Gesundheitsfragen oder kleine Beitrags-Rabatte vorsehen.
Beispielsweise bietet die DKV zzt. 4% Prämiennachlass für FDP-Berufspolitiker an. Dennoch wäre dieser Nachlass aktuell (Stand 2024-08) kein Grund der DKV den Vorzug gegenüber anderen Versicherungen zu geben.
Über den VDI können Ingenieure bei der DKV hingegen trotz schwerer, auch eigentlich nicht versicherbarer Erkrankungen mit Zuschlag dennoch eine PKV-Vollversicherung oder Zusatzversicherung erhalten. Dies kann eine interessante Option sein, wenn kein regulärer Tarif zu akzeptablen Konditionen erhältlich ist. Eine ähnliche Logik kann auf fast all diese Kollektive angewandt werden.
Gesundheitsfragen können ein guter Grund für Gruppenverträge sein, Beitragsnachlässe sind es fast nie, zumal diese oft zu Lasten der Alterungsrückstellungen gehen.
Einige berufliche Besonderheiten, welche bei MINT oder Unternehmensberatern üblich sind, werden nicht durch alle Tarife abgedeckt. Darunter sind:
Dies führt dazu, dass zumeist nur Tarife der oberen Mittelklasse oder besser für diese Berufe in Frage kommen.
PKV-Besonderheiten für MINT & Unternehmensberater
Es gibt eine Reihe von berufsbedingten Besonderheiten, die bei diesen Berufen gehäuft auftreten und daher im Rahmen von Klauseln berücksichtigt werden sollten!
Zudem ist Flexibilität wichtig, denn der Status kann aufgrund von Projekten Arbeitnehmer, Selbstständiger, Beamter oÄ sein. Der Vertrag muss das mitmachen können.
Warum sollten sich Unternehmensberater nie auf den Arbeitgeber verlassen?
Weil Wechsel die Norm sind, nicht die Ausnahme!
Was glauben Sie, wie fühlt es sich an, wenn man in einer laufenden Krebsbehandlung ausgesteuert wird – ein schöneres Wort für die Kündigung – und dadurch nicht mehr gruppenvertragsfähig ist? Den eigenen Schutz im laufenden Krankheitsfall zu verlieren oder zumindest abspecken zu müssen, ist ein herber Schlag ins Gesicht.
So aber durch einen Freund erlebt, der bei den Big Four arbeitet gearbeitet hat. Als er Krebs bedingt berufsunfähig wurde, stellte er fest, dass der Gruppenvertrag zur BU unzulängliche Leistungen hatte (Leistung limitiert auf zwölf Monate) und durch späteres unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze verlore er deshalb seine PKV.
Der Arbeitgeber darf die Konditionen bei Verlassen der Firma oft nicht mitgeben!
PKV-Zielgruppe Piloten und fliegendes Personal
Es gibt keine speziellen Tarife, die nur für Piloten oder fliegendes Personal existieren! Die Rahmenverträge einiger Flugdienst-Versicherungsmakler, z. B. Albatros von der Lufthansa, bieten teils einen erleichterten Zugang oder einen kleinen Beitragsvorteil. Keinesfalls sind sie so gut, dass sie eine unabhängige Beratung ersetzen könnten!
Neben Themen wie dem Geltungsbereich, da oft im Ausland arbeitend, spielt das Krankentagegeld eine hohe Rolle. Ähnlich wie die Loss-of-License-Problematik (LoL) bei der Berufsunfähigkeitsversicherung, muss fliegendes Personal auf eine passendes Krankentagegeld achten, was die Höhe anbelangt, den Geltungsbereich sowie die sog. 100%-AU-Klausel, da Teilzeit-Arbeit oder Beschäftigung über Tochter- und/oder Auslandsfirmen vorkommen. Auch wäre das Versagen der Medical Class 1 (Flugdiensttauglichkeitsklasse) KEIN Grund für den Bezug von Krankentagegeld, sondern müsste über eine echte LoL-Klausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung abgedeckt werden.
Die preisgünstigen Lösungen über Auslandsgruppenverträge sind oft keine gute Lösung, obwohl sie günstig sind, denn sie haben weder eine LoL-Klausel noch eine Portabilität, wenn man das Kollektiv verlässt, z. B., weil man zu einer anderen Airline geht. Zudem bilden sie keine Alterungsrückstellungen und verzichten NICHT auf das Kündigungsrecht, auch nicht im Alter. Gleiches gilt für etwaige Auslands-PKV. Es lohnt nicht, dass Sie im aktiven Dienst ein paar Euros sparen, wenn Sie dafür im Alter draufzahlen oder sogar den vormaligen Schutz verlieren würden!
Fliegendes Personal hat ähnliche Besonderheiten, wie MINT & Unternehmensberater. Daher anbei „nur“ die Zusammenfassung der wichtigsten Klauseln.
PKV-Zielgruppe Angestellte des öffentlichen Dienstes
AN des ö. D. können bei allen PKVU in einer PKV versichert werden. Aber nicht alle PKVU bieten Beihilfe-Tarife an. Manche haben sogar in ihren Bedingungen stehen, dass bei einer Verbeamtung die Versicherbarkeit wegfällt. Das muss vorher beachtet werden, da ein Wechsel in die Beamtenlaufbahn bei dieser Berufsgruppe (und zurück) realistisch ist.
Auch kommt es vor, dass aus der Verbeamtung eine zeitweise Rückkehr in die Privatwirtschaft erfolgt, bspw. weil Planstellen gestrichen werden, Budgets umgeschlüsselt wurden, Zuständigkeiten sich verschieben etc. Der ehemalige Dienstherr kann so zum Arbeitgeber werden oder andersherum.
Daher sollte bei AN des ö. D. und Beamten PKVUs geprüft werden, welche für beide Berufsgruppen gute Tarife bietet.
Beim gesetzlichen KG müssen AN des ö. D. beachten, dass nur für die ersten 39. Wochen einer Krankheit keine Unterbrechung einer Stufenlaufzeit für den Aufstieg in die nächsthöhere Entgeltstufe erfolgt. Daher kann es Sinn ergeben, ein entsprechendes Zusatz-KTG privat zu versichern, welches diesen dauerhaften Einkommensverlust kompensiert.
Ähnliches gilt für die sog. Jahressonderzahlung, die gefährdet ist, wenn nach den 6 Wochen Lohnfortzahlung des Dienstherrn in den Monaten Juli bis September (Bemessungszeitraum für Sonderzahlung) an weniger als 30 Tagen ein Entgelt des Dienstherrn gezahlt wurde.
Sollten der Wechsel in die Verbeamtung erfolgen, bietet sich an, dass eine Option auf ein KTG gewahrt bleibt, bspw. in Form einer Anwartschaft.
Für die Beitragsentlastungstarife gilt die gleiche Empfehlung wie bei normalen Arbeitnehmern, dass diese in maximaler Höhe abgeschlossen werden sollten, womit u. a. der AG-Zuschuss maximiert wird. Aufgrund der potenziellen Verbeamtung muss jedoch berücksichtigt werden, wie wahrscheinlich diese ist. Einige Beitragsentlastungstarife können schon nach einem Jahr beitragsfrei gestellt werden, wobei die bisherigen Zahlungen angerechnet werden. Bei schlechten Tarifen bestünde die Gefahr eines Totalverlustes.
Was ist mit Bezug auf eine Verbeamtung zu beachten?
Die PKV-Tarifflexibilität!
Eine zumindest teilweise oder lebenslange Verbeamtung ist bei AN des öD nicht selten, sondern häufig. Daher müssen Tarife sowohl für AN als auch für Beamte gut sein und die nötige Flexibilität für Wechsel erlauben.
PKV-Kriterien für Arbeitnehmer
Do’s
Don’ts
PKV-Zusatzkriterien für AN des öffentlichen Dienstes (ö.D.)
Do’s
Don’ts
Quellen & Fußnoten
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§44 SGB X Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__44.html
2022-07-23 LSG Baden-Württemberg – Az. L 4 KR 1405/20 https://openjur.de/u/2448279.print
2022-07-12 LSG Baden-Württemberg – Az. L 11 KR 2845/21 https://openjur.de/u/2445499.html
2019-03-20 GKV-Spitzenverband – Grundsätzliche Hinweise |Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze vom 20. März 2019
2023-10-25 LSG Nordrhein-Westfalen – Az. L 8 BA 194/21 https://openjur.de/u/2481353.html
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§8 II S2-S5 EStG Einnahmen https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__8.html
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§3 LXIII EStG https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__3.html oder §100 EStG Förderbetrag zur betrieblichen Altersversorgung https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__100.html
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