Systemunterschiede

Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) sind zwei unterschiedliche Krankenversicherungssysteme. Beide können die Pflicht zur Krankenversicherung in Deutschland erfüllen, wobei es bei der PKV nicht für alle Unternehmen gilt, sondern nur für jene, deren Tarife die Pflicht zur substitutiven Krankenversicherung erfüllen. ¹ Einzelne Marktteilnehmer definieren Mindeststandards für die PKV, teils von „gesetzlichen Mindeststandard“ sprechend, wobei es diesen nur für die gesetzliche Krankenkasse und nicht für die PKV gibt. Der PKV-Verband erstellt zwar Empfehlungen – u. a. in Form von Musterbedingungen ² – aber es nehmen nicht alle PKV- Unternehmen teil, ³ noch dürfte es wegen kartellrechtlicher Gründe eine brancheweite Vereinheitlichung geben. Die Informationen des PKV-Verbands sowie seiner Partner ⁴ sind als tendenziös pro PKV einzustufen.

Um eine fundierte Entscheidung für oder gegen eines der Systeme treffen zu können, müssen die Unterschiede betrachtet werden. Beide Systeme haben unterschiedliche Rechtsgrundlagen und Versorgungsaufträge. Keines der Systeme ist per se besser oder schlechter , denn das hängt von der persönlichen Lebensführung sowie -planung ab. Dennoch können Handlungsempfehlungen gegeben werden.

Welche Rechtsformen gibt es?

Die Zugehörigkeit einer Person in deutsches Recht gehört zu einer der u. g. vier Kategorien, wobei Sonderfälle wie Asylbewerberstatus o. Ä. nicht thematisiert werden.

Krankenversicherungs-Status
Körperschaft des öffentlichen Rechts(GKV; Krankenkasse)	Privatrechtliche Firma(deutsche substitutive private Krankenversicherung ;nicht EU-KV, EWR-KV, Auslands-PKV etc.)
Solidargemeinschaften(unklarer Status, Mischmodell von GKV u. PKV mit Tendenz zu GKV)	Personen ohne KV(ohne Versicherung, Asylbewerbergesetz oder Auffangversicherungspflicht)

Körperschaft des öffentlichen Rechts

(GKV; Krankenkasse)

Privatrechtliche Firma

(deutsche substitutive private Krankenversicherung ;

nicht EU-KV, EWR-KV, Auslands-PKV etc.)

Solidargemeinschaften

(unklarer Status, Mischmodell von GKV u. PKV mit Tendenz zu GKV)

Personen ohne KV

(ohne Versicherung, Asylbewerbergesetz oder Auffangversicherungspflicht)

Die Solidargemeinschaften und Personen ohne Krankenversicherung sind bewusst rot dargestellt, weil beide in der Regel nicht die Pflicht zur Krankenversicherung erfüllen oder andere Problem haben.

Ausländische PKV werden nicht tiefer behandelt, da dem Autor keine ausländische PKV bekannt ist, welche die deutsche Pflicht zur substitutiven KV erfüllen würde. Damit zählen Personen mit Auslands- oder Reisekrankenversicherung meist wie Nichtversicherte , jedoch mit Zugehörigkeit zu einem ggf. ausländischen PKV-System.

Körperschaft des öffentlichen Rechts

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sind Körperschaften öffentlichen Rechts, ⁵ d. h. sie sind keine privatwirtschaftlich orientierten Unternehmen, sondern Teil der gesetzlichen Sozialversicherung. ⁶ 1845 in Preußen wurde erstmals eine Grundlage zur gesetzlichen Verankerung einer Krankenkasse für Arbeiter geschaffen. ⁷ In der deutschen Reichsversion vom 15. Juni 1883 im Krankenversicherungsgesetz und die dasselbe ergänzenden reichsgesetzlichen Bestimmungen erkannten der Kaiser und seine Beamten, dass ein Zwang sowie Schutz und Förderung durch den Staat notwendig sind, um ein Gelingen zu gewährleisten und die Gesundheitsfürsorge nicht allein der Privatautonomie überlassen werden sollte. Die Krankenversicherung wurde verstanden als Verbesserung der Lebensbedingungen bei gleichzeitiger Verringerung der staatlichen Armenlast. ⁸

Oft werden die gesetzlichen Krankenkassen als gesetzliche Krankenversicherung bezeichnet, was verkehrt ist, denn eine Kasse ist immer gesetzlich und eine Versicherung immer privat. Wenn Sie künftig das „falsche“ Kürzel GKV lesen, die leider oft genutzte Kurzform für gesetzliche Krankenkasse, versuchen Sie sich den Unterschied in Erinnerung zu rufen. Korrekt wäre das Kürzel GKK für gesetzliche Krankenkassen. Aus Vereinfachungsründen wird dennoch das Kürzel GKV verwendet, da es sich eingebürgert hat.

Als Mitglied einer Kasse werden Sie Teil einer undifferenzierten Solidargemeinschaft, ⁹ die das Ziel hat „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“. ¹⁰ Die Grundlagen bilden die Sozialgesetzbücher (SGB), das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB), sowie die laufende Rechtsprechung. Sie steht heute im Spannungsverhältnis zwischen Humanität ¹¹ und Wirtschaftlichkeit. ¹²

Organisiert sind die Kassen im Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). ¹³ Die zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesversicherungsamt (BVA), ¹⁴ das eng mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales kooperiert (BMAS). ¹⁵

Privatrechtliche Firma

Wer in die private Krankenversicherung eintritt, der schließt einen Vertrag mit einer Privatfirma ab, die ihm gem. Tarifbedingungen eine Erstattung für versicherte Kosten gibt, was nicht zwingend deckungsgleich mit den verursachten Kosten sein muss . Die Eranos-Vereine ¹⁶ aus dem antiken Griechenland im sechsten Jahrhundert vor Christus werden teils aus Vorläufer für die Privatversicherung bezeichnet, bspw. weil die entrichteten Beiträge u. a. zum Freikauf aus der Sklaverei dienten, was einer Art Insolvenzversicherung gleichkam. Die heutige Prägung des dualen Systems zweier Krankenversicherungssysteme ¹⁷ wurde in der Zeit des Nationalsozialismus besonders stark gen PKV geprägt, weil damals der Vorgänger der heutigen JAEG massiv gesenkt wurde und die GKV keine Angebote mehr unterbreiten durfte, die als PKV-Leistung zu klassifizieren waren. Sie wollten eine strikte Trennung zwischen der Propaganda verwertbaren staatlichen Leistungen gegenüber der Individualversicherung stärken. ¹⁸

Als Versicherter einer PKV werden Sie Teil eines Versichertenkollektivs, sprich einer statistischen Masse nach vorher definierten Selektionskriterien . ¹⁹ Die Risiken des Einzelnen sind unbezahlbar, doch durch Bündelung auf eine Gruppe sind sie gegenfinanzierbar, da im Kollektiv ausgleichbar. Die Grundlagen werden durch Ihren Vertrag begründet, der sich überwiegend an den Spezialvorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) orientiert sowie den generellen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Analog zur GKV flankiert durch die Rechtsprechung. Für die PKV gilt „pacta sunt servanda“, die Vertragstreue für Schuldverhältnisse sowie rechtswirksame Übereinkünfte, ²⁰ ergänzt durch Treu und Glauben. ²¹ Vereinfacht: Verträge sind einzuhalten!

Erwarten Sie nie mehr als vertraglich vereinbart wurde , sprich versichert ist!

Erwarten Sie nie mehr als vertraglich vereinbart wurde , sprich versichert ist!

Die umgangssprachliche Kulanz sollten Sie – ganz umgangssprachlich – getrost vergessen! Beispiel: Zahlt eine PKV über längere Zeit medizinisch nicht notwendige Behandlungen, könnte ein Versicherte auf die Idee kommen aus Treu und Glauben heraus einen Anspruch abzuleiten, wo keiner besteht. ²² Dem ist nicht so, denn w eder darf eine PKV die anderen Versicherten benachteiligen, noch wird sie sich durch dieses Verhalten auf Zahlungsverpflichten einlassen, für die sie keine Prämien vereinnahmt. Selbst in Ausnahmen (z. B. Fehler des Sachbearbeiters) gilt, dass aus einer Erstattung in der Vergangenheit kann kein Anspruch für die Zukunft abgeleitet werden.

Ob Sie bei einer Aktiengesellschaft (kurz AG) ²³ versichert sind oder einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (kurz VVaG), ²⁴ spielt eine untergeordnete Rolle. Daher werden die Unterschiede hier nicht detailliert behandelt, denn für beides lassen sich pro und contra Argumente finden. Es gibt keine zwei Gesellschaften, die so ähnlich in Tarifstruktur und sonstigen Kriterien sind, als dass AG bzw. VVaG ein Auswahlkriterium sein könnte! Die urbane Legende, dass ein VVaG besser sei, kann nicht pauschal durch wissenschaftliche Fakten belegt werden. Prominentes Beispiel: die Deutsche Steuerberater-Versicherung-Pensionskasse VVaG bekam mangels Finanzierbarkeit die BaFin-Lizenz entzogen. ²⁵

Solidargemeinschaften

Es gibt ein paar Vereine, Interessengemeinschaften bzw. Selbsthilfeeinrichtungen, die neben der gesetzlichen Krankenkasse sowie der privaten Krankenversicherung versuchen dem Wettbewerb beizutreten. Die dem Autor bekannten Beispiel sind als eingetragene Vereine organisiert. Beispielhaft genannt seien Artabana Deutschland Solidargemeinschaft e.V., ²⁶ SOLIDAGO Bundesverband Solidargemeinschaft für Gesundheit e.V., ²⁷ Samarita Solidargemeinschaft e. V. ²⁸ oder die Carta Mensch Stiftung Unterstützungskasse, ²⁹ deren umstrittene Tätigkeit von den PKV-Kritikern Aktuar Peter Schramm sowie dem Rechtsanwalt Dr. Johannes Fialia unterstützt wird ³⁰ .

Die illegale Krankenkasse der Reichsbürger DeGeKa VVaG ³¹ wäre tendenziell hier einzuordnen. Mitwirkende wurden von verschiedenen Gerichten verurteilt. Die Dokumente wurden nahezu inhaltsgleich von der Debeka übernommen, um so Verbraucher zu täuschen. ³² Da Sie weder die Bedingungen einer GKV noch PKV erfüllt, illegal ist sowie wirtschaftlich irrelevant (<50 Vollversicherte, <10.000€ Jahresprämieneinnahmen) ³³ , wird dieser Sonderfall nicht weiter berücksichtigt, zumal dieser regelmäßig von der BaFin die Tätigkeit verboten wird und Polizei-Razzien in deren Geschäftsräumen durchgeführt werden. ³⁴

Rechtliche und mathematische Probleme

Diese „Alternativen“ sind höchst umstritten , besaßen lange einen unklaren Rechtsstatus und bergen beachtliche Risiken für das Mitglied . Es gab lange keine klar zuständige Aufsichtsbehörde, da sich BVA und BaFin uneins waren. Es gab auch keine EU-Aufsicht (z. B. kein Solvency), zumal der Gesetzgeber eine dritte Säule der Versicherungssäule ausschloß. Lediglich dem BMG müssen alle fünf Jahre Pläne zur Finanzierbarkeit vorgelegt werden. ³⁵

Auch die Versicherungspflicht wird nicht immer erfüllt. Die Mehrheit der Gerichtsurteile ging zu Ungunsten der selbst ernannten Solidargemeinschaften aus. ³⁶

Zwar gab es die theoretische Möglichkeit, dass diese Solidargemeinschaften die Versicherungspflicht erfüllen, ³⁷ jedoch genügt ein faktischer Anspruch nicht, ³⁸ denn die Mitglieder haben keinen dauerhaft verbrieften Rechtsanspruch auf einen verbindlich festgelegten Leistungsumfang . Aber selbst, wenn theoretisch die Leistungen gem. Satzung geringer als bei einer GKV wären und keine entsprechenden Rücklagen gebildet werden, so entstünde dem Mitglied dennoch ein Anspruch wie Mindestens bei der GKV, deren Leistungen als Mindeststandard erbracht werden müssen. Davon dürfte theoretisch nicht via Satzung abgewichen werden. Den Mitgliedern der Weg zu den ordentlichen Gerichten offen, wenn es dennoch geschieht. ³⁹ Daraus ergeben sich Rechtsunsicherheiten bezüglich der Leistung sowie der Beitragsfinanzierung .

Da sowohl die Finanzierung als auch die Rechtsgrundlage fraglich sind, sollten Sie von solchen Angeboten Abstand halten. Solche Angebote sind definitiv nicht mit einer PKV vergleichbar, denn bei der PKV gibt es einen regulär verjährenden, aber einklagbaren Leistungsanspruch und Alterungsrückstellungen. ⁴⁰

Anerkennung als substitutive KV trotz Problemen

Der Gesetzgeber hat Mitte 2021 rechtliche Erleichterungen für die Solidargemeinschaften geschaffen, so dass unter Umständen eine substitutive Krankenversicherung begründet werden kann. ⁴¹ Seit dem 09.06.2021 via Digitale–Versorgung–und–Pflege–Modernisierungs–Gesetzes (DVPMG) wurde eine dauerhafte Grundlage analog einer GKV geschaffen werden. ⁴² Vereinzelte Finanzgerichte haben die Beiträge zu den Solidargemeinschaften analog der GKV anerkannt. ⁴³

Damit ist der einst unklare Status theoretisch lösbar. Die restlichen Kritiken bleiben bestehen:

• Eine unklare, vermutlich nicht dauerhaft tragfähige Finanzierung, weshalb die Solidargemeinschaft eine Rückversicherung unterhalten muss.
• Es fehlen Rücklagen für sehr teure Erkrankungen.
• Eine Compliance existiert nicht.
• Die Leistungen können gekürzt oder rationalisiert werden.
• Es gibt keinen Kündigungsverzicht.
• Es gibt keinen Annahmezwang für Anträge.

Eine unklare, vermutlich nicht dauerhaft tragfähige Finanzierung, weshalb die Solidargemeinschaft eine Rückversicherung unterhalten muss.

Es fehlen Rücklagen für sehr teure Erkrankungen.

Eine Compliance existiert nicht.

Die Leistungen können gekürzt oder rationalisiert werden.

Es gibt keinen Kündigungsverzicht.

Es gibt keinen Annahmezwang für Anträge.

Zu letztem Punkt ein Beispiel.

Keine Pflicht zur Aufnahme von Mitgliedern

Anträge können ohne Begründung oder Sachgrund abgelehnt werden! Beispiel:

Von: Info _ Samarita < info@samarita.de >
Datum: 20. Juni 2022 um 17:29:40 MESZ
An: E-Mail Empfänger
Betreff: Ihre Anfrage

Lieber GESCHLECHT NAME,

haben Sie vielen Dank für Ihr Interesse an einer Mitgliedschaft bei der Samarita Solidargemeinschaft.

Wir haben Ihren Antrag geprüft, müssen Ihnen aber leider mitteilen, dass wir Sie nicht aufnehmen können.

Diese Entscheidung ist uns nicht leicht gefallen und der aktuellen Situation unserer noch relativ kleinen Gemeinschaft geschuldet. Ein Aspekt unserer Entwicklung ist, dass wir uns um ein ausgewogenes, organisches Wachstum der Gemeinschaft bemühen und daher bis auf Weiteres leider nicht allen Mitgliedswünschen entsprechen können.

Wir hoffen auf Ihr Verständnis und wünschen wir Ihnen alles Gute.

Mit den besten Grüßen

Vorstand 1 | Vorstand 2, Samarita Solidargemeinschaft e.V. ⁴⁴

Zurzeit werden ca. 20.000 Personen als Mitglieder von Solidargemeinschaften geschätzt. ⁴⁵

Nach dem Verständnis des Autors müssen sich die Solidargemeinschaften gen GKV oder PKV entwickeln, da Ihr Hybridstatus zu Lasten der etablierten Systeme mit ehrlichen Beitragszahlern gehen. Da es keinen Annahmezwang gibt, Anträge abgelehnt werden können, teilweise Rückstellungen gebildet werden und die Funktionsweise eher wie eine Versicherung mit Kostenerstattung statt dem gesetzlichen Sachleistungsprinzip funktioniert, tendiert der Autor zur Einstufung gen PKV. Der PKV-Verband vertritt die Auffassung, nebst ähnlicher Kritik, dass eine Umwandlung der Solidargemeinschaft in einen deutlich strenger regulierten Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit möglich wäre. ⁴⁶

Aufgrund der Struktur gehen Fachleute davon aus, dass schwer Kranke sowie Menschen ohne Krankenversicherungsschutz verstärkt die Solidargemeinschaften nutzen werden, da dort keine Strafbeiträge zu entrichten sind und der Gesundheitszustand sich nicht negativ auf den Beitrag auswirkt. Als überzogenes Beispiel wird ein gescheiterter Selbständiger ohne Krankenversicherung als rauchender Krebspatient in Psychotherapie diskutiert, ⁴⁷ der kaum versicherbar wäre.

Ergänzender Versicherungsschutz , z. B. Krankenzusatzversicherungen oder Anwartschaften, werden für Mitglieder der Solidargemeinschaften kaum angeboten , weil dieser fast ausschließlich für Mitglieder der GKV versicherbar ist und die PKV die Solidargemeinschaften im Rahmen der Tarifbedingungen nicht einschließt. ⁴⁸ Einzelne Tarife sehen keine GKV-Pflicht als Voraussetzungen vor und wären daher in dieser Kombination potenziell abschließbar.

Personen ohne Krankenversicherung

Theoretisch darf in Deutschland niemand ohne Krankenversicherung sein. Ca. 143.000 Personen waren laut Mikrozensus im Jahr 2019 ohne Krankenkasse oder Krankenversicherung gewesen, ⁴⁹ Tendenz steigend. Im Jahr 2024 wurden – auch wegen des Ukraine-Kriegs – fast 1 Millionen Nichtversicherte geschätzt. ⁵⁰ U. a. für diese Menschen wurde die Auffangversicherungspflicht begründet. ⁵¹

Sie gilt aber für alle Personen, die keinen Krankenversicherungsschutz haben, etwa entflohene Häftlinge, die bei der Flucht Gesundheitskosten verursachen, welche nicht durch die freie Heilfürsorge, sondern die GKV getragen werden. ⁵² Personen aus den sog. Solidargemeinschaften könnten dieses Schicksal teilen. Wie diese zu versichern sind, können Sie dem u. g. Schaubild entnehmen.

Grafik – Schema zur Auffangkrankenversicherung

Für (Kriegs-)Flüchtlinge ⁵³ gelten besondere Regeln, die oft mit Erleichterung einhergehen. ⁵⁴ Dreh- und Angelpunkt bildet dabei die Fiktionsbescheinigung. ⁵⁵ Nur im Notfall sollte man diese in der PKV versichern, da Einkommen und Zukunft oft ungewiss sind, die Pflicht zur Beitragszahlung aber nicht.

Bitte beachten Sie, dass wer gegen die Versicherungspflicht verstößt, weil er sich zu spät meldet, für die Vergangenheit Strafbeiträge zahlen muss, obwohl er damit oft keinen rückwirkenden Leistungsanspruch erwirbt! Für gesetzlich Pflichtversicherte gibt es ein Gesetz zur Minderung dieser Beitragslast bei sozialer Überforderung. ⁵⁶

Die Beitrags pflicht ist unumstößlich , so dass sie auch bei Insolvenz zu entrichten sind, obwohl sie nicht unter das Wahlrecht des Insolvenzverwalters ⁵⁷ fallen. Gleichwohl führt der BGH aus, dass via Pfändungsschutzkonten, Sozialtarifen, Bargeld sowie anderen pfändungsfreien Mitteln ausreichende Möglichkeiten der Aufrechterhaltung eines Krankenversicherungsschutzes möglich sind, auch ein eingeschränkter Schutz (z. B. im Notlagentarif) oder ein Schutz, unter Inkaufnahme von steigenden Beitragsschulden . ⁵⁸

Viele Versicherungen bieten keinen Schutz für Personen ohne Vorversicherung an, wie Sie am u. g. Beispiel der ARAG sehen können. Der Großteil der PKVU agiert ähnlich.

„21 Personen ohne Vorversicherung
Folgendes gilt in der Krankheitskosten-Vollversicherung: Eine Versicherung von Personen mit mehr als sechs Monaten ohne Vorversicherung ist nicht möglich . Eine Versicherung von Personen ohne Vorversicherung bzw. von Personen, die unmittelbar vor dem beantragten Versicherungsbeginn länger als drei Monate unversichert waren, ist nur mit ärztlichem Untersuchungsbericht möglich.“ ⁵⁹

Oft bleibt dann nur der Zugang über den Basistarif, wo Kontrahierungszwang herrscht, also die Pflicht zur Antragsannahme. Der Kontrahierungszwang im Basistarif gilt nur, wenn der Nichtversicherte grundsätzlich dem System der PKV zuzuordnen ist. Gerade für Migranten muss dies oft verneint werden, da Empfänger von Sozialhilfeleistungen nicht dem PKV-System zugeordnet werden. ⁶⁰

Die Grundlagen für Nichtversicherte bilden die §§ des SGB 5:

• §5 SGB V Versicherungspflicht (insbesondere §5 XIII SGB V)
• §6 SGB V Versicherungsfreiheit
• §9 SGB V Freiwillige Versicherung, hilfsweise §188 IV SGB V Freiwillige Versicherung
• §10 SGB V Familienversicherung
• §186 SGB V Beginn der Mitgliedschaft
• §256A SGB V Beitragsermäßigung

§5 SGB V Versicherungspflicht (insbesondere §5 XIII SGB V)

§6 SGB V Versicherungsfreiheit

§9 SGB V Freiwillige Versicherung, hilfsweise §188 IV SGB V Freiwillige Versicherung

§10 SGB V Familienversicherung

§186 SGB V Beginn der Mitgliedschaft

§256A SGB V Beitragsermäßigung

Es wird empfohlen einen spezialisierten Berater für diese Fälle zu beauftragen, da enge Fristen gelten. Bitte beachten Sie, dass bei Personen ohne Krankenversicherung sehr oft die Beratung nur gegen Honorar sowie mit Vorkasse angeboten wird .

System der Erstattungsgrundlagen

Auf welcher Basis bekommen Sie medizinische bzw. monetäre Leistungen? Im kollektiven Rahmen der GKV als staatliches Solidarprinzip mit Einkommensumverteilung oder als Individualversicherung der PKV? ⁶¹ Grundsätzlich sind beide Systeme von der Versicherungssteuer befreit. ⁶²

Definition globaler Begriffe: Gesundheit, Krankheit, Risiko, Versicherung & Prämie

Die o. g. Begriffe sind für das Verständnis der PKV unerlässlich. Leider existieren keine allgemeingültigen, abschließenden Definitionen . Schon zu Anfang des 19-Hunderter Jahre gab es Definitionsansätze, die auch fast 100 Jahre später einen Einfluss auf die medizinischen, wirtschaftlichen und sozialen Definitionen haben. ⁶³ Zudem gibt es Abstraktionen, beispielsweise die Definition via statistischen Ansatz (Ausreißer aus definiertem Normbereich) oder die Nicht-Krankheit, die ähnliche Symptome verursachen kann, z. B. das Altern. ⁶⁴

Dabei unterscheiden sich die Definitionen nach Blickwinkel des Betrachters . Allein der Duden hat beim Begriff Gesundheit über 100 Einträge inklusive Synonyme und artverwandter Begriffe. ⁶⁵ Gerade im Zusammenhang mit PKV-Anträgen ist dies wichtig!

Definition Gesundheit

Gesundheit ist kein einheitlich definierter Begriff, sondern hängt von sozialen Faktoren ab, welche nach inneren (z. B. Genetik, Immunsystem etc.) und äußeren Anforderungen (z. B. Arbeitsbedingungen, Wohnort, etc.) unterschieden wird. Meist wird es daher im Gegensatz zur Krankheit interpretiert . Ein Gesamtbild ist dabei noch nicht einheitlich definiert. Typische Teilaspekte der Interpretation sind Abgrenzungskonzepte, Funktionsaussagen sowie Wertaussagen; alles höchst subjektiv . Es umfasst daher körperliche, seelisch-geistige sowie soziale Anteile. Diese stehen in wechselseitiger Beeinflussung. Fehlender Leidensdruck oder fehlende Symptome sind nicht automatisch als Gesundheit zu werten.

Als Grundlage wird meist die Definition der WHO genommen, die konstant reevaluiert wird. ⁶⁶ Neu ist dabei das Konzept der e-Gesundheit, welches die Auswirkungen der digitalen Welt auf die reale Gesundheit thematisiert, sowie die Möglichkeiten für Prävention und Verbesserung. ⁶⁷

Historisch war die Rede vom Volkswohl, weshalb das Versicherungswesen „große Volkswirtschaftliche, soziale und ethische Bedeutung“ hatte. Dennoch war bereits nach dem 2. Weltkrieg der Missbrauch von und durch Versicherung von großer Bedeutung. ⁶⁸

Definition Krankheit

Es gibt verschiedene Definitionen von Krankheit. Eine abschließende Legaldefinition durch den Gesetzgeber existiert bewusst nicht , da der Begriff durch Fortentwicklung sowie Rechtsprechung ständigen Änderungen unterliegt. ⁶⁹

Die Definitionen von Versicherungen und Medizinern sind dabei uneinheitlich. Mediziner unterscheiden den primären, den theoretischen, den nosologischen und den praktischen Krankheitsbegriff. Gleichzeitig definieren sie homöostatische, funktionale, subjektive und soziologische Gesundheitsvorstellung. ⁷⁰

Die Definition unterscheiden sich soziokulturell sowie historisch, zumal die Empfindung einer Krankheit nicht zwingend die reelle Gefahr widerspiegelt. ⁷¹ Beispielhaft genannt seien der eingestellte Diabetiker mit subjektiver Freiheit von Krankheit oder das Frühstadium einer Krebserkrankung ohne Symptome bzw. Beschwerden.

Definition Krankheit gem. medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

„Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungsrechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der „regelwidrige Zustand“ wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf führt und von individuellen und sozialen Beeinträchtigungen gefolgt ist.“ ⁷²

Definition Krankheit gem. PKV-Verband und Versicherungsbedingungen

Der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband) ⁷³ definiert eine Krankheit in seinen Musterbedingungen MB/KK 2009 Stand Januar 2017 als Versicherungsfall . Dieser muss aus verschiedenen Quellen konstruiert werden:

“ Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen.“ ⁷⁴

Zusätzlich gilt:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ ⁷⁵

Daraus allein lässt sich aber noch kein vollständiger Krankheitsbegriff ableiten , zumal Schwangerschaftskosten gesondert definiert sind, ⁷⁶ da Sie im eigentlichen Sinne keine Krankheiten darstellen, obwohl sie eine medizinische Heilbehandlung notwendig machen können. Ähnliche verhält es sich mit seelischen Zuständen, die nicht der „Norm“ entsprechen.

Deshalb werden der tägliche Sprachegebrauch sowie die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Vergleich herangezogen. Ergänzend zu den MB/KK galt lange die u. g. Definition:

„Krankheit bezeichnet danach einen anomalen geistigen oder körperlichen Zustand, der, bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.“ ⁷⁷

Aufgrund neuerer Medizintechnik musste der BGH diese Definition in seinem Brustimplantate-Urteil ⁷⁸ sowie dem LASIK-Urteil ⁷⁹ erweitern. Hier kann schon die Abweichung von der Norm als Krankheit gelten, insoweit sie nicht gesellschaftlich als normal akzeptiert ist. So wäre Haarausfall bei alten Männern zwar eine Normabweichung aber gesellschaftlich so weit akzeptiert, dass eine Behandlung dagegen nicht als Krankheitsbehandlung im Sinne des Versicherungsfalls gewertet würde. Auch eine Brustverkleinerung (Gynäkomastie) trotz Brustdrüsenschwellung wird bei Männern tendenziell nicht als behandlungsbedürftig angesehen, da die gelegentliche Einnahme von Schmerzmitteln und das subjektive Empfinden einer Anstellung keinen Krankheitswert habe. ⁸⁰

Hingegen könnte eine rein kosmetische Operation nicht krankhafter Arme mit hängenden Hautlappen gerechtfertigt sein, wenn eine Fettverteilungsstörung eine entstellende Wirkung entfaltet. ⁸¹ Die Abgrenzung in der Praxis ist daher nicht immer eindeutig oder gar einfach!

Beurteilt wird dabei der Begriff Krankheit unabhängig von der Heilbehandlung sowie der medizinischen Notwendigkeit; diese können abweichend beurteilt werden. Auch der bedingte Vorsatz kann kontrovers betrachtet werden, da es keinen allgemeinen Erfahrungsschatz gibt , nach dem der Versicherte die möglichen Krankheitsfolgen oder Risiken mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit abwägen kann. Ohne konkrete Bezifferung ist eine bedingte Inkaufnahme tendenziell zu verneinen. ⁸² Damit ist die Grenze zwischen bedingtem Vorsatz im Vergleich zu bewusster Fahrlässigkeit fließend, sowie von den Umständen im Einzelfall abhängig. ⁸³ Zum vereinfachten Verständnis sollten zum Krankheitsbegriff die u. g. Ergänzungen berücksichtigt werden:

• Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung
• „Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff
• Behandlungsnotwendigkeit
• Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung

„Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff

Behandlungsnotwendigkeit

Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Speziell der letzte Punkt wird kontrovers diskutiert. Vermutlich hat er dauerhaft Gültigkeit, da die PKV dafür Rückstellungen einkalkuliert hat und es Versicherten nicht zu erklären wäre, warum gerade im Alter keine Leistung beansprucht werden dürften. ⁸⁴

Definition Behinderung

Die Definition einer Behinderung ist für SPV und PVN gleich, da im SGB geregelt. Wer altersuntypische Abweichungen als körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen über sechs Monate hat, gilt zumeist als behindert. Die Bedrohung durch Eintritt einer dieser Punkte genügt zumeist für die Feststellung. ⁸⁵

Im Rahmen der PKV ist dies für Hilfsmittel sowie Pflegeleistungen (Haus-Pflege, PVN, etc.) relevant.

Definition Risiko

Ein Risiko wird unterschiedlich definiert. Gängige Interpretationen sehen ein Risiko als:

• Möglichkeit eines unbekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.
• Vorliegen eines bekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.
• Quantifizierung einer Wahlalternative durch Einschätzung oder Wahrnehmung, die in einem opportunen Verlust enden kann.

Möglichkeit eines unbekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.

Vorliegen eines bekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.

Quantifizierung einer Wahlalternative durch Einschätzung oder Wahrnehmung, die in einem opportunen Verlust enden kann.

In Bezug auf Personen kann man ein Risiko daher wie folgt definieren: „Die Möglichkeit eines negativen Ereignisses, das bei seinem Eintreten zu Vermögensverlusten führt.“ ⁸⁶ Zwar enthält die PKV vereinzelt Gesundheitselemente, die Umrechnung aller Faktoren erfolgt aber in Euro, schnöde in Geld.

Die (Un-)Fähigkeit zum Umgang mit Risiken heißt Risikokompetenz (Englisch: „risk literacy“), wobei die Über- oder Unterschätzung von Risiken höchst subjektiv sind. Das Verständnis großer Zahlen sowie die Einschätzung derer Eintrittswahrscheinlichkeiten gelingt nur Bruchteilen der Gesellschaft, weshalb sich die Mehrheit auf spontane Eindrücke, Erfahrungen, Bauchentscheidungen sowie Muster verlässt. ⁸⁷

Definition Versicherung

In einem Buch zur Krankenversicherung heißt es wörtlich: „Versicherung ist Deckung eines im Einzelnen ungewissen, insgesamt geschätzten Mittelbedarfs auf der Grundlage des Risikoausgleichs im Kollektiv und in der Zeit.“ ⁸⁸

Der Ungewissheit kommt dabei besondere Bedeutung zu, denn brennende Häuser sind nicht mehr zu versichern. Dazu ein typisches Beispiel (sic!):

Unsere Tochter ( in Ausbildung!!!!!!)

Hat einen quer liegenden bleibenden Zahnunter den Schneidezähnen unten ( der Milchzahn darüber ist nicht rausgefallen ..

Daher wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem der schräg drunter ruhende Zahn gefunden wurde.

Es hieß nichts tun, solang alles ruhig bleibt.

Nun ust allerdings kürzlich der untere Zahn in Bewegung geraten und der Milchzahn drüber ist gespalten und ausgefallen ..

Da der schräg liegende bleibende Zahn nicht allein komplett hoch kommen wird, aber durch die Bewegung die anderen bleibenden vorhandenen Schneidezähne unten gefährdet( könnten ausfallen, auch brechen  oder sich massiv verschieben) Wurde empfohlen den schrägen bleibenden Zahn schnellstmöglich Kieferchirurgisch im Kiefer zu öffnen und ihn in richtiger Position aufzurichten und durch die entstandene Lücke an seinen Platz zu bewegen

Kostenvoranschlag 7000 Euro ( natürlich kaum zu leisten für ein Azubi )

Nun unsere Frage gibt es eine Zusatzversicherung die das auch wenn schon diagnostiziert, mit unterstützt ?? ⁸⁹

Unsere Tochter ( in Ausbildung!!!!!!)

Hat einen quer liegenden bleibenden Zahnunter den Schneidezähnen unten ( der Milchzahn darüber ist nicht rausgefallen ..

Daher wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem der schräg drunter ruhende Zahn gefunden wurde.

Es hieß nichts tun, solang alles ruhig bleibt.

Nun ust allerdings kürzlich der untere Zahn in Bewegung geraten und der Milchzahn drüber ist gespalten und ausgefallen ..

Da der schräg liegende bleibende Zahn nicht allein komplett hoch kommen wird, aber durch die Bewegung die anderen bleibenden vorhandenen Schneidezähne unten gefährdet( könnten ausfallen, auch brechen  oder sich massiv verschieben) Wurde empfohlen den schrägen bleibenden Zahn schnellstmöglich Kieferchirurgisch im Kiefer zu öffnen und ihn in richtiger Position aufzurichten und durch die entstandene Lücke an seinen Platz zu bewegen

Kostenvoranschlag 7000 Euro ( natürlich kaum zu leisten für ein Azubi )

Nun unsere Frage gibt es eine Zusatzversicherung die das auch wenn schon diagnostiziert, mit unterstützt ?? ⁸⁹

Mit ein Grund, warum es Annahmerichtlinien gibt, die Gesundheitsfragen etc. umfassen.

Im Zusammenhang mit der Definition von Krankheiten, der medizinisch notwendigen Heilbehandlungen, ergeben sich einige Grundsätze, die Versicherten klar sein müssen:

• Jeder Leistungsfall muss von der PKV erneut der Höhe sowie dem Grunde nach geprüft werden, wobei bisherige Zusagen für eine Erstattung keine automatische Bindungswirkung für die Zukunft haben. ⁹⁰ Damit ist die PKV eine Passivversicherung, deren Unsicherheit ob einer etwaigen Erstattung in das Risiko des Versicherten fällt. ⁹¹
• Eine Leistungszusage aus der Vergangenheit hat nur ausnahmsweise einen Anerkennungscharakter , weshalb ein Versicherter nicht darauf vertrauen kann, dass künftige Prüfungen mit dem gleichen Ergebnis enden. ⁹² Dies liegt u. a. anderen daran, dass sich sowohl Krankheiten als auch deren Behandlungen und Erfolgsaussichten im Laufe der Zeit ändern können. ⁹³

Jeder Leistungsfall muss von der PKV erneut der Höhe sowie dem Grunde nach geprüft werden, wobei bisherige Zusagen für eine Erstattung keine automatische Bindungswirkung für die Zukunft haben. ⁹⁰ Damit ist die PKV eine Passivversicherung, deren Unsicherheit ob einer etwaigen Erstattung in das Risiko des Versicherten fällt. ⁹¹

Eine Leistungszusage aus der Vergangenheit hat nur ausnahmsweise einen Anerkennungscharakter , weshalb ein Versicherter nicht darauf vertrauen kann, dass künftige Prüfungen mit dem gleichen Ergebnis enden. ⁹² Dies liegt u. a. anderen daran, dass sich sowohl Krankheiten als auch deren Behandlungen und Erfolgsaussichten im Laufe der Zeit ändern können. ⁹³

Daher sollten sich PKV-Versicherte weder auf Kulanz noch ein unverändertes Regulierungsverhalten verlassen . Denn Einzelfallurteile zur Erstattung einer eigentlich nicht medizinisch notwendigen Heilbehandlung (z. B. aufgrund betrieblicher Übung oder Treu und Glauben) ⁹⁴ haben keine generelle Gültigkeit , sondern gelten nur für den jeweiligen Einzelfall !

EbM – Evidenzbasiert Medizin

Bis auf wenige Ausnahmen ist nur die evidenzbasierte Medizin versichert! Diese stützt sich auf verlässliche Antworten und hat das Ziel der bestmöglichen Versorgung, die sich auf wissenschaftliche Belege stützt, statt nur auf Theorien oder „Experten“-Meinungen. ⁹⁵

Dazu sind überprüfbare, wissenschaftliche Methoden entwickelt worden, darunter Studien mit statischen Verfahren etc. ⁹⁶

Beurteilung immer aus Vergangenheits-Sicht des Behandlungszeitpunkts

Die Arzthaftung wird im konkreten Einzelfall darauf abgestellt, ob der Arzt vertretbare Entscheidungen unter Einsatz der von ihm zu fordernden medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen über die diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen traf und diese Maßnahmen sorgfältig durchführte. ⁹⁷ Diese Vergangenheitsbeurteilung wird aber analog von der PKV angewandt.

Sonderfall Suizidversuch

Nach gängigem Rechtsverständnis ist ein Suizidversuch eine Vorsatz-Tat und daher meist inklusive Folgen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. ⁹⁸ Allenfalls in Verbindung mit einer psychischen Erkrankung, welche den Vorsatz in Zweifel zieht, wäre eine Erstattung denkbar.

Erschwerend kommt hinzu, dass auch ärztliche Suizidhilfe in Deutschland oft als Straftat verfolgt wird. ⁹⁹ Zu den Geld-Problemen kommen Schwierigkeiten bei der medizinischen Versorgung hinzu.

Definition der Prämie in Abgrenzung zum Beitrag

Die Begriffe werden synonym verwendet, wobei Beitrag ursprünglich aus dem Milieu der GKV sowie VVaG kam, die wie Verein organisiert waren. ¹⁰⁰ In moderner Literatur werden diese Begriffe weiterhin synonym verwendet, auch im Rahmen der Aktuar-Ausbildung der PKV.

Definition Zustandekommen rechtswirksamen Behandlungsvertrags

Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme muss der Behandler vom Patienten eine Einwilligung einholen, ¹⁰¹ der eine umfassende Aufklärung voran ging. ¹⁰² Strittig war bislang, ob es nicht „Sperrfristen“ oÄ Schranken gibt, welche eine gewisse Mindestzeit zwischen Aufklärungsgespräch und Behandlungszusage des Patienten fordern. ¹⁰³ Der BGH hat klargestellt, dass ein Patient nach umfassender Aufklärung auch sofort eine Zusage erteilen kann, ohne dass ihm zwingend eine Bedenkzeit eingeräumt werden müsse, weil von einem Erwachsenen erwartet werden kann, dass dieser den Wunsch nach Bedenkzeit aktiv äußert, da Patienten Mitwirkungspflichten haben und nicht das passive Objekt ärztlicher Fürsorge seien. Die Zusage kann dabei auch durch konkludentes Handeln erfolgen. ¹⁰⁴

Von diesen allgemeinen Regeln kann es im Einzelfall Abweichungen geben, ¹⁰⁵ z. B. bei Wahlleistungsverträgen im Krankenhaus, die nicht zum Nachteil des Patienten sein dürfen.

Sachleistungsprinzip der GKV

Mitglied einer gesetzlichen Kasse können zum Arzt gehen, die Chipkarte vorlegen und bekommen dann die Krankenbehandlung. ¹⁰⁶ Dieser Bezug medizinischer Leistungen heißt Sachleistungsprinzip . ¹⁰⁷ Es besteht keine Pflicht die Leistung aus eigener Tasche zu bevorschussen.

Die Aufgabe der GKV ist: „…, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“ ¹⁰⁸

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung ¹⁰⁹ und der GKV-Spitzenverband ¹¹⁰ verhandeln den Bundesmantelvertrag. ¹¹¹ Die lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen verhandeln die sogenannten Gesamtverträge. ¹¹² Die Ärzte unterliegen hier einer Zwangsmitgliedschaft, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. ¹¹³ Mit dieser wird die Versorgung sichergestellt. ¹¹⁴

Zumindest sollte sie es, denn in der Praxis kommt es immer häufiger zur Schlecht- oder Unterversorgung von Kassenpatienten, wie am u. g. Rundschreiben der kassenärztlichen Vereinigung Bayerns an die AOK Bayern ersichtlich. Daraus lässt sich ableiten, dass eine flächendeckende, vollumfängliche Versorgung in der GKV nicht gewährleistet ist .

Kassenärztliche

Vereinigung Bayerns

KZVB Vorstand, Postfach 70 10 68, 81310 München

Anschrift Absender

Datum 05.12.2023

Anschrift Empfänger

Massive Budgetüberschreilungen bei der AOK Bayern

Sehr geehrte Frau Dr. XXXXXXXXXXXXXXX,

nach dem Scheitern der Vergütungsverhandlungen mit der AOK Bayern für 2023 hatte die

KZVB das Landesschiedsamt angerufen, das am 4. Dezember eine Entscheidung getroffen

hat.

Leider stellt die AOK Bayern im Gegensatz zu den anderen großen Krankenkassen (Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen) nicht genügend Mittel für die Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung.

Budgetüberschreitungen in Millionenhöhe lassen sich deshalb bei der AOK Bayern nicht

mehr vermeiden. In der Folge wird es zu Rückbelastungen bei den Mehrleistungen kommen, die voraussichtlich Ende des zweiten Quartals 2024 erfolgen. Ihre Auszahlung wird dann um den entsprechenden Betrag gekürzt.

Sie müssen nun selbst entscheiden, welche Behandlungen Sie bei AOK-Versicherten durchführen und inwieweit Sie die Schnittstellen zwischen Bema und GOZ nutzen. Sollten Ihre Behandlungskapazitäten ausgeschöpft sein, müssen Sie keine neuen Patienten annehmen oder Termine für planbare Behandlungen vergeben.

Davon ausgenommen ist selbstverständlich die Behandlungspflicht bei Schmerzpatienten.

Wir bedauern sehr, dass wir die AOK Bayern weder auf dem Verhandlungsweg noch durch

das Schiedsamt dazu bringen konnten, ausreichend Mittel für zahnärztliche Leistungen zur

Verfügung zu stellen.

Grafik – KVB Regressankündigung gegenüber Zahnarzt für AOK-Versicherte ¹¹⁵

Die sog. Fallpauschale, d. h. der Geldwert pro Patienten je Quartal, liegt für die meisten Facharztgruppen bei unter 100€ pro Patienten je Quartal , z. B. für Gynäkologen, Hausärzte, Orthopäden etc. ¹¹⁶ Selbst wenn eine Praxis einen deutlich erhöhten Bedarf hat, z. B. weil sie besonders viele alte Patienten, Palliativmedizin oÄ anbietet, muss sie den Mehrbedarf im Vergleich zum Facharztgruppendurchschnitt im Vorfeld durch „hellseherische“ Fähigkeiten erkennen, da es rückwirkend oder im Sozialgerichtsverfahren zu spät ist. ¹¹⁷

Eine flächendeckende, hochqualitative Versorgung ist so nicht gewährleistet! Zudem begründet es warum zum Quartalsende kaum Termine an Kassenpatienten vergeben werden, da dem Arzt Regress droht, wenn er seine Patienten „über Gebühr“ versorgt hat.

Das aktive Mitspracherecht des Patienten ist sehr begrenzt, von der Abrechnung bekommt er zumeist nichts mit. Der Patient kann im Rahmen der Verhandlungsergebnisse eine begrenzte Auswahl treffen. Verschiedene Institute versuchen die Kassen zu unterstützen, z. B. das IQWiG. ¹¹⁸

Sie können diesen engen Rahmen nur verlassen, wenn Sie Selbstzahler werden , ¹¹⁹ womit Sie in das System der Kostenerstattung wechseln würden. Dies ist generell möglich als auch situativ im Einzelfall.

Grafik – Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen

Beim Sachleistungsprinzip hat der Patient nur eine sehr geringe Einflussnahme. Es bestehen Interessenkonflikte, weil der Patient bei den Verhandlungen außen vor ist.

Keine Spitzenmedizin für Kassenpatienten

Der Patient tritt zwar nie in Vorleistung, aber dafür hat er aufgrund des Sachleistungsprinzips ¹²⁰ fast kein Bestimmungsrecht, was ihn einer „Friss-oder-stirb!“-Problematik aussetzt. ¹²¹

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist fest im Gesetz verankert, was lediglich eine Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts vorschlägt. ¹²² Höchstens in tödlichen Ausnahmen bei Ermangelung von schulmedizinischen Behandlungen kann eine Ausnahme gemacht werden. ¹²³

Mitglieder der GKV sind damit grundsätzlich von der sog. Spitzenmedizin ausgeschlossen . Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend , zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten . Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen .

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag .

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen , falls der Verwaltungsrat das Regress Verfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. ¹²⁴

Die Kassen können und dürfen Ihren Mitgliedern grundsätzlich keine Spitzenmedizin anbieten. Klagen dagegen scheitern regelmäßig, denn Mitglieder der GKV haben keinen Anspruch auf Spitzenmedizin , wie es verschiedene Gerichte festgestellt haben. ¹²⁵ Sie haben nur Anspruch auf die Regelversorgung via Kollektivvertrag der Krankenkassen. ¹²⁶ Im Rahmen der Satzung dürfen bestimmte Mehrleistungen im engen Rahmen bewilligt werden. ¹²⁷

Wenn die Festbeträge der Krankenkassen (auch DRG-Fallpauschalen ¹²⁸ genannt) zu niedrig sind, zahlt der Mediziner bei der Behandlung drauf oder wird versuchen anderweitig die Kosten zu decken.

Dies gilt auch für das Ausland! Selbst wenn die Mortalitätsrate signifikant geringer ist und das ausländische, gesetzliche Krankenhaus eine nachweislich höhere Expertise hat, rechtfertigt dies keine komplette Kostenübernahme, wenn eine ähnliche Behandlung in Deutschland möglich wäre; obgleich mit erhöhtem Sterberisiko sowie erhöhter Gefahr der Komplikation . Erschwerend kommt hinzu, dass die GKV einen Ermessensspielraum hat, deren Entscheidung der Versicherte durch Gegenbeweis entkräften muss. ¹²⁹

Da der GKV-Vorstand bei Zuwiderhandlung persönlich haftbar gemacht werden kann, müssen man davon ausgehen, dass die o. g. Einschränkungen rigoros umgesetzt werden. Der BGH und das BSG halten diese Praxis für rechtlich beanstandungsfrei, da ein jeder in der Lage sei Krankenzusatzversicherungen abzuschließen oder die Kasse zu wechseln.

Auch Ärzte können nicht zum Besten der Kassenmitglieder handeln, denn Sie unterliegen einer zusätzlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung . ¹³⁰ Gleiches gilt für Medikamente und Heilmittel, wo eine Budgetierung gilt, ¹³¹ die bei übermäßiger Verschreibung zu Regressforderungen führen kann. Außerdem gibt es eine sog. Me-Too-Liste von Medikamenten-Neuauflagen, die nur minimaler Veränderungen ihrer Struktur haben. ¹³² Dieser Trick der Pharma-Industrie zur Umgehung des Verfalls des Patentschutzzeitraums führt regelmäßig zu Streit in der Abrechnung, was den Arzt weiteren Interessenkonflikten aussetzt.

Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundene Zusatzbudgets, Fallwerte, Fallzahlzuwachsbegrenzung, ¹³³ Wirtschaftlichkeitsprüfung, Regressforderungen ¹³⁴ oder Budget-Ferien ¹³⁵ sind Schlagworte, deren Internet-Suche schnell die kaum lösbare Zwickmühle offenbart, in der sich viele Mediziner befinden. Diverse Studien gelegen, dass PKV-Versicherte einige Jahre früher Zugang zu neuen Medikamenten erhalten als GKV-Mitglieder. ¹³⁶

Selbst der Versuch einen GKV-Versicherten zur Selbstzahlung einer (!) konkreten Leistung zu bewegen ist unlauter! Beispiel: Die Terminbuchungsplattform Doctolib GmbH bietet Termin-Services für Ärzte an. Selbst wenn GKV-Versicherte eingaben, dass Sie nur GKV-Leistungen und -Termine wollten, wurden Ihnen frühere Selbstzahler-Termine oÄ Privatleistungen vorgeschlagen. Die Verbraucherzentrale hatte erfolgreich dagegen geklagt, da es irreführend sei. ¹³⁷

All dies führt zu schweren Problemen bei der Versorgung von GKV-Versicherten.

Ausnahmen für GKV-Patienten

Eine Ausnahme gilt bei Unaufschiebbarkeit, wenn die Kasse keine anderweitige Versorgung sicherstellen konnte. ¹³⁸ Bezahlt beispielsweise ein Kassenversicherter mit Schmerzen den schnelleren MRT-Termin selbst, da Selbstzahler-Termine nicht der Budgetierung der Kassen unterliegen, so wäre dies nicht erstattungsfähig. Nicht einmal die Kosten, die bei regulärer Behandlung durch die Kasse erstattet worden wären. Diese Ausnahmen sind nicht abschließend definiert sowie regelmäßig Thema gerichtlicher Auseinandersetzungen, was hohe Rechtsunsicherheit für den GKV-Versicherten birgt.

Es gibt Bemühungen im Rahmen der integrierten Versorgung, sowie mit spezialisierten Leistungserbringern, sog. Selektivverträge zu schließen, um die Versorgungssituation zu verbessern. ¹³⁹ Diese bilden derzeit die Ausnahme.

Meistens kommt es auf den Einzelfall an. Bsp.: So litt ein GKV-Versicherter am Chronic Fatique Syndrom (CFS), einer nicht abschließend diagnostizierten sowie schulmedizinisch noch unheilbaren Erkrankung.

Im Rahmen einer experimentellen Behandlung nahm der Versicherte hochdosierte Immunglobuline (IgG-Substitution), was zu deutlicher subjektiver sowie objektiver Verbesserung der Gesundheit führte. Dennoch musste er diese experimentelle Behandlung – nur klinische Studien in den Grundphasen existierten – rechtlich erstreiten. Auch jede Fortführung war zu erstreiten. Einen Anspruch auf Dauertherapie gibt es jedoch nicht, obgleich eine Nichteinnahme nachweisbar schwere Folgen hat, u. a. eine Rollstuhlbedürftigkeit.

Sein Fahrkostenübernahme wurde abgelehnt, obwohl der Behandler die Leistung kostenfrei erbrachte und die Transportkosten günstiger wären als eine Behandlung vor Ort. Der Einwand der „Kosten-Günstigkeit“ findet in §60 SGB V (Fahrkosten) schlicht keine rechtliche Entsprechung. ¹⁴⁰

In Summe ein Teilsieg. Besser als nichts, jedoch ein klares Indiz, dass Individualmedizin in der GKV nur beschränkt versichert ist und Gerichte hier die Limitierungen im Blick haben.

Auslandsgefahren für Kassenpatienten

Auslandsbehandlungen unterliegen keiner Muss-Regel, sondern einer Kann-Regel . Die Kassen können hier eine Erstattung leisten, aber sie müssen nicht. ¹⁴¹ Auch die europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) bietet nur eingeschränkten Schutz ! ¹⁴² Speziell bei stationären Aufenthalten drohen Gefahren, da nicht mit jedem Land ein Versorgungsvertrag existiert. Kassenpatienten sind dringend angehalten im Vorfeld mit der Verbindungsstelle für Krankenversicherung im Ausland zu kommunizieren, insbesondere für stationäre Behandlungen. ¹⁴³

Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist dringend empfohlen .

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung fällt an?

Als gesetzliches Krankenkassenmitglied tragen Sie eine Selbstbeteiligung, die in Summe bis zu 2% Ihres Bruttoeinkommens ausmachen kann. Dieser Eigenanteil heißt Belastungsgrenze. ¹⁴⁴ Sie bezieht sich auf die Zuzahlungen der Kasse. ¹⁴⁵ Sie kann im Härtefall auf 1% Ihres Bruttoeinkommens gesenkt werden. Auf Antrag bei der Krankenkasse kann dann eine Befreiung für Zuzahlungen erfolgen, ¹⁴⁶ wenn Sie wirtschaftlich angeschlagen sind, was meist nur beim Empfang von Transferleistungen der Fall ist. Auch hohe Gesundheitsausgaben oder chronische Erkrankungen können eine Befreiung begründen. ¹⁴⁷

Leistungspunkt & Eigenbeteiligung
Arzneimittel, Verbandmittel
Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) 148 in Kraft.Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des VerbandmittelsHat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen 149 abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken 150 . Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden. 151Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten.In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen, 152 die dem Wirtschaftlichkeitsgebot 153 sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. 154Zusätzlich:– 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten– 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten– 100 % von nicht verschreibungspflichtigen MedikamentenLiegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.
Fahrkosten
Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 % 155Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro 156
Hilfsmittel 157
Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung , mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog, 158 der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann.Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien. 159
Krankenhausbehandlung 160
– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr– Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt– Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)
Anschlussrehabilitation 161
10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr
Zahnersatz 162
Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%.Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.
Heilpraktiker, Osteopathie, Chiropraktiker 163
0%. Vereinzelt als Zuschüsse im Rahmen der Bonusprogramme der Satzungen einzelner Kassen erstattungsfähig. Gelegentlich im Rahmen von sog. Modellvorhaben begrenzt abrechnungsfähig. 164
Verdienstausfall 165
Mindestens 30% Einkommensverlust bis zur BBG. Alle Einkommen über der BBG sind zu 100% privat abzusichern.
Praxisgebühr 166
Seit 01.01.2013 abgeschafft

Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) ¹⁴⁸ in Kraft.

Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels

Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen ¹⁴⁹ abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken ¹⁵⁰ . Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden. ¹⁵¹

Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten.

In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen, ¹⁵² die dem Wirtschaftlichkeitsgebot ¹⁵³ sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. ¹⁵⁴

Zusätzlich:

– 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten

– 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten

– 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten

Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.

Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 % ¹⁵⁵

Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro ¹⁵⁶

Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung , mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog, ¹⁵⁸ der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann.

Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien. ¹⁵⁹

– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr

– Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt

– Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)

Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%.

Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.

Diese Art der Zuzahlungen wird prozentuale Selbstbeteiligung genannt, weil bei jedem Betrag etwas zuzuzahlen ist. Sie kann der Höhe nach begrenzt werden. Bei PKV richtet sich die Begrenzung nach dem jeweiligen Tarif, darf aber 5.000€ jährlich für versicherte Leistungen nicht übersteigen. ¹⁶⁷ Für nicht versicherte Leistung gilt eine unbegrenzte „Selbstbeteiligung“, da dies pro forma keine Selbstbeteiligung ist, sondern sich „nur“ wie eine anfühlt.

Wichtig: Obwohl höchstrichterlich noch nicht entscheiden, gelten Leistungsausschlüsse mehrheitlich nicht als Selbstbeteiligung, ¹⁶⁸ weshalb sie ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko darstellen . So war es von der Bundesregierung in der Gesetzesnovelle gewünscht. ¹⁶⁹

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung gilt bei den Zähnen?

Im günstigsten Fall zahlen Sie ca. 1/3 der Behandlung selbst, im schlechtesten Fall bis zu 100% . Unterscheiden werden drei Versorgungsarten der GKV:

Regelversorgung	Gleichartige Versorgung	Andersartige Versorgung
„einfache“ Zahnausführung	Regelversorgung plus zusätzlich bessere Leistungen (z B. Verblendung im nichtsichtbaren Bereich, Kunststofffüllungen etc.)	Andere Versorgung ohne Regelversorgung, z. B. Implantat statt einer Brücke
Rechnungsart BEMA (GKV) für RegelversorgungMaximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZMaximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsarzt GOZ, da keine GKV-Leistungen

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Für eine vollständige sowie hochwertige Versorgung müssen Mitglieder der Krankenkasse Zusatzversicherung abschließen oder hohe Eigenbeteiligungen zahlen. Die Rechnungen der PKV bzw. Eigenanteile liegen ca. 70% über denen der Krankenkasse. ¹⁷⁰

Die befundbezogenen Festzuschüsse ¹⁷¹ sind nicht ausreichend, zumal die Regelversorgung ¹⁷² regelmäßigen Kürzungen unterliegt , die beim gemeinsamen Bundesausschuss ¹⁷³ eingesehen werden können.

Daran ändern auch Bonushefte nichts, mit denen bis zu 75% Zuschuss auf die Regelversorgung möglich wären. Gleiches gilt für Bonusprogramme mancher Krankenkassen, ¹⁷⁴ die nicht mit dem Bonusheft zu verwechseln sind. Die professionelle Zahnreinigung ist nicht Teil des gesetzlichen Katalogs . Über Bonusprogramme zahlen manche Kassen hier Zuschüsse.

Daraus ergeben sich folgende Selbstbeteiligungen, die der Höhe nach nicht begrenzt sind:

Grafik – Zuzahlungen zur Zahnversorgung der gesetzlichen Krankenkasse

Für eine bessere Versorgung ohne große Zuzahlungen könnten gesetzlich Versicherte höchstens auf die Zahnbehandlungen der Unikliniken zugreifen, wo es Kooperationen mit dem Bundesverband der Zahnmedizinstudenten gibt, die dort Behandlungen erbringen. Dort behandeln Studenten aus höheren Fachsemestern unter Aufsicht approbierter Ärzte. ¹⁷⁵

Kostenerstattungsprinzip der PKV

Das Kostenerstattungsprinzip der PKV tritt zunächst in den Hintergrund. Wer PKV-Versicherter ist, der verhandelt mit dem Leistungserbringer in einem Behandlungsvertrag, ¹⁷⁶ welche Heilbehandlungen gewünscht sind .

Dies kann ein Dienst ¹⁷⁷ – und/oder Werkvertrag ¹⁷⁸ sein. Er bestimmt über Art, Höhe und Dauer des Leistungsumfangs, womit es in Abgrenzung zur umlagefinanzierten Sozialversicherung eine Individualversicherung ist. ¹⁷⁹

Der Versicherte ist gegenüber dem Leistungserbringer für die Bezahlung der Rechnung direkt zuständig . Im Anschluss wendet er sich an seine PKV und begehrt die Erstattung seiner Kosten, ¹⁸⁰ so weit sein Tarif diese zubilligt. Etwaige Differenzkosten hat er selbst zu tragen. Es besteht kein Anspruch auf zeitlich unbefristete Leistungszusagen für die Zukunft , selbst im Falle einer unheilbaren Behinderung mit dauerhaftem Behandlungsbedarf. ¹⁸¹

Der Rechtsrahmen eines PKV-Tarifs

Grafik – Rechtsrahmen eines Krankenversicherungstarifs

Einen einheitlichen Leistungskatalog mit verbindlichen Leistungen gibt es nicht! Es gilt der Grundsatz „Lex specialis derogat legi generali“, was bedeutet, dass das kleinere Spezialrecht das größere Allgemeinrecht aussticht. Die AVB bestehen dabei aus den drei Teilen Musterbedingungen, allgemeine Tarifbedingungen sowie den speziellen Tarifbedingungen.

Es gilt die Vertragsfreiheit. ¹⁸² Der PKV-Patient bestimmt was geschieht, sowohl in der Heilbehandlung als auch bei seinem Vertragsinhalt. Deshalb gilt der Grundsatz, dass die Medizin nach den Regeln der ärztlichen Kunst ¹⁸³ erfolgt. Dieses leitet sich aus dem Medizinerrecht „lege artis“ ab, ¹⁸⁴ wobei dieses sich mehr mit der Haftung von Mediziner beschäftigt und von der Versicherungswirtschaft – vermutlich aus Marketinggründen – adaptiert wurde. Es soll eine Handlungsmaxime beschreiben, die zum Zeitpunkt der Ausführung die allgemeinen fachlich anerkannten Standards berücksichtigt . ¹⁸⁵

Damit ist die PKV eine Rückversicherung für jene Personen, die selbst entscheiden wollen, wer, wann, was und wie mit Ihrem Körper machen darf. Die PKV ist eine Risikoversicherung und kein individueller Sparvertrag, wie es z. B. eine Lebensversicherung wäre. Dies gilt insbesondere für die Alterungsrückstellungen, die Sie nicht auszahlen lassen können , da Sie eine Vorfinanzierung künftig anfallender Kosten des Kollektivs darstellen. Das PKVU saldiert alle Einzelalterungsrückstellungen zum Bilanzstichtag auf ein Kollektiv. ¹⁸⁶

Grafik – Kostenerstattungsprinzip der PKV

Bei der Kostenerstattung kauft der Patient eigenverantwortlich Leistungen ein, die er später ggf. von seiner PKV erstatten lässt. Der Patient stimmt mit dem Heilbehandler den Leistungsumfang ab, nicht die PKV! Die PKV deckt im besten Fall den eingekauften Leistungsumfang, muss sie aber nicht.

Daher darf der Patient nicht die etwaige Kürzungseinrede seiner PKV gegen die Forderung des Arztes stellen, verrechnen oder abtreten, weil dies getrennte Rechtsvorgänge sind! Ausnahmen gelten nur bei expliziter, vorheriger Vereinbarung. ¹⁸⁷

Wer bezahlt die PKV-Prämien?

Die PKV wird immer von Ihrem privaten Konto abgebucht. Sie wird nicht von einem etwaigen Arbeitgeber oder Dienstherren bezahlt. Dafür erhalten Arbeitnehmer einen steuerfreien Arbeitgeber-Zuschuss, der auf der Lohnabrechnung ausgewiesen wird, der sich in die Kranken- und Pflegeversicherung aufteilt. Auch wenn es sich um ein Geschäftskonto handeln sollte, fallen die Ausgaben für die private Krankenversicherung immer in den Bereich der privaten Lebensführung. Sie sind dafür verantwortlich, dass das Konto gedeckt ist!

Der Zuschuss des Arbeitgebers bei Arbeitnehmern beträgt maximal die Höhe dessen, was in der GKV zu zahlen wäre. Die Auslandsreise-Krankenversicherung ist dabei außen vor, da Sie nur Leistungen kennt, welche in der GKV nicht existieren. ¹⁸⁸ Sie ist nicht zuschussfähig.

Unterschieden wird zwischen dem Zuschuss zur Krankenversicherung ¹⁸⁹ sowie dem Zuschuss zur Pflegeversicherung. ¹⁹⁰ Es wird gesondert auf der Lohnabrechnung ausgewiesen, wie Sie dem u. g. Beispiel eines Bestandskunden entnehmen können:

Be- und Abzüge:
/359	AG-Zusch KV Privat-Zusatz	353,13
/3Q9	AG-Zusch PV Privat-Zusatz	20,76
/58D
AVMK

Der hier gezeigte Kunde schöpft nicht den vollen Zuschuss aus, weil sein PKV-Beitrag so niedrig ist. Er hätte Spielraum, um weitere Bausteine einzukaufen. Die GKV wird im Rahmen der Lohnabrechnung direkt bei der Lohnsteuer berücksichtigt. Die Steuererstattung der PKV kommt durch die jährliche Steuererklärung im ersten Jahr zeitverzögert. Daraus ergibt sich, dass im Wechseljahr zur PKV einmalig ein Zinsverlust für die Zinsen eines Jahres entsteht. Aufgrund des Nullzinsumfelds ist dies vernachlässigbar.

Sie müssen darauf achten, dass Sie den Beitrag nie als Gesamtbeitrag betrachten sondern immer Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung separat prüfen. Gerade bei jungen PKV Kunden unter 45 Jahren ist die Pflegepflichtversicherung oft so viel günstiger, dass der Zuschuss des AG nicht in voller Höhe ausgeschöpft werden kann. Unseriöse Berater lassen das unter den Tisch fallen und betrachten den Gesamtbeitrag . Bitte beachten Sie, dass Pflege-Zusatzbausteine nicht den Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung erhöhen. Sie werden beim Zuschuss zur Krankenversicherung untergebracht.

Ärzte müssen nur grundlegend über Kosten aufklären

Ein Arzt muss nur aufklären, dass nur der Patient eigenverantwortlich für die Erstattung seines Kostenerstattungsträgers verantwortlich ist, z. B. seiner PKV.

Er muss nicht über die konkrete Höhe aufklären, da er weder den PKV-Tarif des Versicherten kennt, nocht rechtliches oder materielles Versicherungswissen hat. Ob der Patient eine vollständige, anteilige oder gar keine Erstattung bekommt, ist nicht Prüfungsaufgabe des Arztes! Dazu einige Zitate:

• „Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“
• „Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“
• „Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

„Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“

„Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“

„Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

Sie schulden dem Arzt die Erstattung unabhängig davon, ob und was Ihre PKV Ihnen erstattet ! ¹⁹¹ Unter dieser Prämisse sollten Sie für größere Behandlungen einen Kostenvoranschlag vom Arzt anfordern, der zur Prüfung der PKV vorgelegt wird, damit Sie Gewissheit über die Höhe haben.

Sonderfall Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse

Es gibt die Möglichkeit im Rahmen der GKV den Wahltarif ¹⁹² Kostenerstattung ¹⁹³ zu wählen, der das Sachleistungsprinzip durch das Kostenerstattungsprinzip ersetzt. Damit wären Sie Selbstzahler mit allen Vor- und Nachteilen, obwohl immer noch GKV-Mitglied.

Wahltarife können für einzelne Personen separat gewählt werden, auch im Rahmen der Familienversicherung sowie abweichend von den anderen Familienversicherten, z. B. nur für die Kinder, obwohl die Eltern im Normaltarif versichert bleiben. Die Auswahl gilt für bis zu drei Jahre und kann separat für ambulant, stationär und dental getroffen werden.

Diese Absicherung „lohnt“ sich meistens nur für den ambulanten Bereich . Der Zahnbereich ist größtenteils privatisiert und über Zusatzversicherung abgedeckt. Im stationären Bereich gäbe es ebenfalls kaum Vorteile, die nicht über reguläre Zusatzversicherungen erlang bar wären.

Der Wahltarif bietet sich als Lösung für Personen an, die sich nicht PKV versichern dürfen, können oder wollen, jedoch eine höherwertige Versorgung für einzelne Familienmitglieder erreichen möchten. Auch für vermögende Rentner stellt er eine interessante Option dar.

Die gesetzliche Kasse bezahlt dem Heilbehandler aber nicht mehr, nur weil man die Kostenerstattung gewählt hat. Die Differenz zur Gebührenordnung der Privatversicherten müssen Sie selbst zahlen oder eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen , welche diese Lücke deckt.

Nach Meinung des Autors hat zzt. nur die DKV einen empfehlenswerten Kostenerstattungstarif, weil er derzeit (2025-07) als einziger eine 100% Leistung auch ohne GKV-Vorleistung vorsieht. Er kostet ca. 90€/Monat für Kinder und bei Erwachsenen ab ca. 150€/Monat beginnend, im mittleren Alter aber bei 300-400€/Monat liegend.

Einige Krankenkassen werben mit Tarifen zur Kassenerstattung, beispielsweise die Knappschaft, welche vermeintlich mehr im Rahmen der Kostenerstattung leistet. ¹⁹⁴ Jedoch macht es die private Zusatzversicherung keinesfalls unverzichtbar, denn im Kleingedruckten finden sich so viele Ausschlüsse, dass es kein vollwertiger Schutz ist. Dem Autor ist zur Veröffentlichung keine Krankenkasse bekannt, welche keine Lücken im Rahmen Ihres Wahltarifs hat. Außer der DKV (Tarif BMG, hilfsweise KAMP) wüsste er keine PKV, welche einen vollumfänglichen Schutz im Rahmen der Zusatzversicherung anbietet.

Die ausführlichen Vor- und Nachteile werden nicht thematisiert, da dieses preisintensive Modell nur für jene Leute interessant ist, die sich nicht vollständig privat versichern dürfen oder wollen. Oft ist es teurer als eine PKV, weil der Zusatzversicherungsschutz aus dem Netto bezahlt wird, ohne dabei steuerlich absetzbar zu sein. Diese Auffassung hat der BFH bestätigt. ¹⁹⁵

Sonderfall: Kostenerstattung & Regress der PKV nach Unfall

Oft wird bei (Verkehrs-)Unfällen ein Vergleich geschlossen. Hierbei muss dringend darauf geachtet werden, dass die Ansprüche der Kranken- und Pflegeversicherung ausgenommen werden!

Geschieht dies nicht, könnten die Behandlungskosten der pauschalen Formulierung im Vergleich unterliegen. Dann könnte sich die Haftpflicht des Unfallverursachers auf Abgeltung berufen, da ein pauschal im Vergleich abgefundener Anspruch nicht geltend gemacht werden kann. ¹⁹⁶

Beispiel: Eine PKV erteilte den o. g. Hinweis in ihren Dokumenten. Weil der Versicherte die Ausklammerung von deren Ansprüche im Vergleich vergaß, konnte die PKV keinen Regress bei der Haftpflicht des Unfallverursachers geltend machen. Diese Verhinderung einer Anspruchsdurchsetzung wurde vom Gericht sogar als Vorsatz gewertet, weshalb der VN die Differenzkosten allein zu tragen hatte. ¹⁹⁷ Da nutzt dem VN wenig, dass er seinen Anwalt in Regress nehmen könnte.

Muster-Formulierung zur Ausklammerung der KV-Ansprüche

Anbei eine Muster-Formulierung, wobei Sie sich an einen Anwalt wenden sollten:

„ umfasst nicht die unfallbedingten Behandlungskosten der und/oder der Pflegeleistungen der ; egal ob diese schon erstattet wurden oder künftig erstattet werden. Gleiches gilt für noch unbekannte Behandlungen sowie Kosten.“

Sonderfall Überzahlung durch Patienten und Regress der PKV

Es kann vorkommen, dass der Patient oder die Versicherung dem Arzt mehr bezahlen, als sie mussten. Gründe dafür könnten sein, dass die Rechnung nicht beanstandungsfrei ist, z. B. nicht kombinierbare GOÄ-Ziffern, fehlerhafte Analogabrechnung oder schlicht frei erfundene oder „frei Schnauze“ abgerechnete Leistungen, also der Verdacht der nur scheinbaren Leistung.

Selbst wenn eine Versicherung die Kostenübernahme im Vorfeld zugesagt hat und selbst wenn der Versicherte diese gegebenenfalls schon verauslagt hat, kann die Versicherung den unrechtmäßigen Erstattungsanteil vom Versicherten zurückfordern.

Dies gilt sogar dann, wenn eine Erstattung an den Leistungserbringer via Abtretung ¹⁹⁸ direkt erfolgte! Auch eine vorherige Blanko-Deckungszusage ist kein Freifahrtschein, sondern kann auf den ordnungsgemäßen Betrag regressiert werden, um bspw. Wucher zu verhindern. ¹⁹⁹

Sonderfall: bKV – betriebliche Krankenversicherung

Die bKV umfasst in der Regel Zusatzversicherungen in Form eines Gruppenvertrags durch den Arbeitgeber, welche sowohl zur GKV als auch zur PKV leisten können, abhängig von den Tarifbedingungen. In der Regel wird diese einseitig vom Arbeitgeber diktiert oder dieser stelle Bausteine zur Verfügung, aus denen man sich etwas auswählen kann.

Die bKV ist keinesfalls ein Ersatz für PKV-Leistungen , auch wenn GGF, Gewerbetreibende, Freiberufler etc. diese in ihren Firmen platzieren können. Denn es gibt einige Nachteile:

• Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.
• Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.
• Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.
• Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.
• Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.

Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.

Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.

Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.

Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die bKV ist im Rahmen der PKV eine Randnotiz und sollte nicht als Lückenfüller verstanden werden!

Gründe für eine kleine Selbstbeteiligung

Sie sollen eine so niedrige Selbstbeteiligung wie möglich bzw. ökonomisch sinnvoll abschließen. Die Gründe dieser Zusammenfassung finden Sie in den jeweiligen Fachkapiteln.

Pro geringe SB	Pro hohe SB
Beitrag steuerlich absetzbar, SB nichtErhöhte Bildung von AlterungsrückstellungenLangfristig in Relation zur SB niedrigere PrämieLangfristig niedrigere Prämien-BAPNiedrige SBs hat weniger SB-BAPMehr §204 VVG WechseloptionenSB-Erhöhung jederzeit möglich	Anfangs niedrigere PrämieSB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbarIm Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

• Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht
• Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen
• Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie
• Langfristig niedrigere Prämien-BAP
• Niedrige SBs hat weniger SB-BAP
• Mehr §204 VVG Wechseloptionen
• SB-Erhöhung jederzeit möglich

Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht

Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen

Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie

Langfristig niedrigere Prämien-BAP

Niedrige SBs hat weniger SB-BAP

Mehr §204 VVG Wechseloptionen

SB-Erhöhung jederzeit möglich

• Anfangs niedrigere Prämie
• SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar
• Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Anfangs niedrigere Prämie

SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar

Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Vergleich GKV ggü. PKV

Welches System ist besser? Die Frage lässt sich nicht pauschal beantworten, da es individuell von der Lebenssituation abhängt. Anbei finden Sie eine tabellarische Gegenüberstellung.

	GKV	PKV
Leistungsumfang	VersicherungszwangKollektive Sozialversicherung, kaum Individualisierung möglich	VertragsfreiheitIndividualversicherung mit kollektiven Elementen
Erstattungsgrundlage	Sachleistungsprinzip,Wahltarif Kostenerstattung möglich	Kostenerstattungsprinzip, ggf.Direktverrechnung im Krankenhaus
Verdienst für Ärzte, Krankenhaus & Co.	KassenleistungenWirtschaftlichkeitsgebot (§12 SGB V)QuartalspauschalenRegressforderungen	Kassen- & PrivatleistungenRegeln der ärztlichen Kunst (§1 II GOÄ)Jede RechnungRegress nur bei Ausnahmen
Ambulante Vergütung	1x Fallpauschale pro Quartal	Jede Rechnung (je nach Tarif)
Privatarzt ambulant	Nein	Ja
Privatleistungen ambulant	Nein	Ja
Krankenhausvergütung	Bezahlung nach OPS ohne Eilverfahren 200aber ohne Vorkasse	Jede GOÄ-konforme Rechnung, teilsDirektverrechnung ohne Vorkasse
Privatkrankenhäuser	Nur in Ausnahmen	Je nach Tarif, meistens ja
Zahnvergütung	Fallpauschalen mit ObergrenzenBasisleistungen	0-100% (je nach Tarif)
Zahnersatz	Unechte Prozente, da maximaler Festzuschuss pro Zahn	Echte Prozente, idR mit anfänglicher Summenbegrenzung (Zahnstaffel)
Medikamente	GBA-Entscheidung, Mantelverträge, Herstellerbedingung, Generika-Klausel, Wirtschaftlichkeitsgebot	Je nach Tarif, meistens freie Auswahl
Hilfsmittel	GKV-Hilfsmittelverzeichnis,idR einfache, Standard- oder Basisausführung	PKV-Hilfsmittelregeln des Tarifs, höherwertige Ausführung mgl.
Neuartige Verfahren	Höchstens im Rahmen klinischer Studien	Je nach Tarif, mehrheitlich ja
Verfahren mit nur geringer Erfolgsaussicht	Höchstens als Einzelfallentscheidung gem. §13 SGB V, z. B. (z. B. Krebs Zweitlinientherapie)	Je nach Tarif, mehrheitlich ja, (z. B. Krebs Zweitlinientherapie)
Rückforderungsanspruch	Vorsatz oder Verbrechen, insbesondere Schönheitsbehandlungen 201	Generell nur bei Vorsatz (z. B. Suizid), Ausnahmen mgl.
Weltgeltung	Deutschland, begrenzt EU, kaumAnrainerstaaten & Rest	TarifabhängigWeltgeltung möglich
Finanzierung	UmlageverfahrenHohe SteuerzuschüsseQuersubventionierung PKVAnlage gem. §80 ff SGB IV	KapitaldeckungsverfahrenGeringe SteuerzuschüsseQuersubventionierung GKVAnlage gem. §124 ff VAG
Solidarität	Stark teilsolidarisch(aber BBG & Mindestbeiträge)	Gering teilsolidarisch(z. B. Sozialtarife, Öffnungsaktion)
Beitrag	Ohne AlterungsrückstellungenEinkommensabhängigProzentual Mindestbeiträge/Höchstbeiträge	Mit AlterungsrückstellungenEinkommensunabhängigIndividuell kalkuliertKeine Unter-/Obergrenze
Familienversicherung	Familienversicherung GKV möglichFamilienversicherung SPV möglich	Familienversicherung PKV unmöglichFamilienversicherung PVN möglich
Systemzugang	Fast unbeschränkt	Beschränkt

Versicherungszwang

Kollektive Sozialversicherung, kaum Individualisierung möglich

Vertragsfreiheit

Individualversicherung mit kollektiven Elementen

Sachleistungsprinzip,

Wahltarif Kostenerstattung möglich

Kostenerstattungsprinzip, ggf.

Direktverrechnung im Krankenhaus

Kassenleistungen

Wirtschaftlichkeitsgebot (§12 SGB V)

Quartalspauschalen

Regressforderungen

Kassen- & Privatleistungen

Regeln der ärztlichen Kunst (§1 II GOÄ)

Jede Rechnung

Regress nur bei Ausnahmen

Bezahlung nach OPS ohne Eilverfahren ²⁰⁰

aber ohne Vorkasse

Jede GOÄ-konforme Rechnung, teils

Direktverrechnung ohne Vorkasse

Fallpauschalen mit Obergrenzen

Basisleistungen

GKV-Hilfsmittelverzeichnis,

idR einfache, Standard- oder Basisausführung

Deutschland, begrenzt EU, kaum

Anrainerstaaten & Rest

Tarifabhängig

Weltgeltung möglich

Umlageverfahren

Hohe Steuerzuschüsse

Quersubventionierung PKV

Anlage gem. §80 ff SGB IV

Kapitaldeckungsverfahren

Geringe Steuerzuschüsse

Quersubventionierung GKV

Anlage gem. §124 ff VAG

Stark teilsolidarisch

(aber BBG & Mindestbeiträge)

Gering teilsolidarisch

(z. B. Sozialtarife, Öffnungsaktion)

Ohne Alterungsrückstellungen

Einkommensabhängig

Prozentual
Mindestbeiträge/Höchstbeiträge

Mit Alterungsrückstellungen

Einkommensunabhängig

Individuell kalkuliert

Keine Unter-/Obergrenze

Familienversicherung GKV möglich

Familienversicherung SPV möglich

Familienversicherung PKV unmöglich

Familienversicherung PVN möglich

Dieser Überblick soll die Systemunterschiede verdeutlichen, ist jedoch keine abschließende Bewertung. Eine Kurzübersicht ist prägnanter:

Gesetzliche Krankenkasse	Private Krankenversicherung
Das Wirtschaftlichkeitsgebot undRegress bei den Heilbehandlern	lege artis(Regeln der ärztlichen Kunst)
Die Krankenkasse leistet einheitlich, Zitat:„Ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig,das notwendige Mindestmaß nicht übersteigend.“Die Leistungserbringer oder Vorstände der Krankenkassen werden bestraft, wenn Sie Mehrleistungen erbringen.Leistungen unterliegen der Kürzungsgefahr, auch rückwirkend. Die aktuelle politische Unterstützung kann entfallen.	Es gilt Vertragsfreiheit. Die private Krankenversicherung leistet verbindlich (aber auch nur) nach Vertragsinhalt.Im Gegensatz zur Kasse haben Sie bei guten Tarifen einen Rechtsanspruch („pacta sunt servanda“ = Verträge sind zu erfüllen), den man Ihnen nicht ohne Weiteres wegnehmen kann.Aber wer Mist kauft, versichert nur Mist!

Das Wirtschaftlichkeitsgebot und

Regress bei den Heilbehandlern

lege artis

(Regeln der ärztlichen Kunst)

Die Krankenkasse leistet einheitlich, Zitat:

• „Ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig,
• das notwendige Mindestmaß nicht übersteigend.“

„Ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig,

„Ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig,

das notwendige Mindestmaß nicht übersteigend.“

das notwendige Mindestmaß nicht übersteigend.“

Die Leistungserbringer oder Vorstände der Krankenkassen werden bestraft, wenn Sie Mehrleistungen erbringen.

Leistungen unterliegen der Kürzungsgefahr, auch rückwirkend. Die aktuelle politische Unterstützung kann entfallen.

Es gilt Vertragsfreiheit. Die private Krankenversicherung leistet verbindlich (aber auch nur) nach Vertragsinhalt.

Im Gegensatz zur Kasse haben Sie bei guten Tarifen einen Rechtsanspruch („pacta sunt servanda“ = Verträge sind zu erfüllen), den man Ihnen nicht ohne Weiteres wegnehmen kann.

Aber wer Mist kauft, versichert nur Mist!

Zusammenfassung & Vergleich der Erstattungsgrundlagen

Sachleitungs- & SolidaritätsprinzipDer Arzt „macht“ Medizin,wie die „Gesundheitsmafia“ es erlaubt.Eine konfliktionäre Dreiecksbeziehung!	KostenerstattungsprinzipSie vereinbaren mit dem Arzt die Behandlungen. Die Versicherung erstattet (vlt.) Ihre Auslage.Keine Dreiecksbeziehung!

Sachleitungs- & Solidaritätsprinzip

Der Arzt „macht“ Medizin,

wie die „Gesundheitsmafia“ es erlaubt.

Eine konfliktionäre Dreiecksbeziehung!

Kostenerstattungsprinzip

Sie vereinbaren mit dem Arzt die Behandlungen. Die Versicherung erstattet (vlt.) Ihre Auslage.

Keine Dreiecksbeziehung!

Es gab in der Vergangenheit Tarife, deren Leistungsumfang so niedrig war, dass sie im Ergebnis schlechter als die Standards der GKV waren. Im Neugeschäft sind solche Tarife nicht mehr verfügbar. Es gibt aber noch Tarife, deren vereinzelte Leistungen schlechter als die GKV sind.

Beispiel: Privatleistung gegenüber gesetzlichen Leistungen

Eine PKV-Versicherte mit Sehschwäche wollte Trifokal-Intraokularlinsen implantiert bekommen. Die Versicherung verweigerte in erster Instanz die Erstattung und führte dabei Argumente an, die in der GKV relevant wären.

Das OLG verurteilte die Versicherung zur Zahlung, denn die Implantierung wäre die „lega artis“ (nach den Regeln der ärztlichen Kunst) Behandlung. Das Gericht betonte, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht nur auf objektiven Befunden , sondern auch auf den subjektiven Beschwerden des Patienten basieren kann .

Bei gleichzeitiger Katarakt und unkorrigierten Refraktionsfehlern (wie bei der Klägerin) sei die Implantation multifokaler Kunstlinsen medizinisch gerechtfertigt, jedoch nicht notwendig, da diese die Refraktionsfehler korrigieren können. Eine generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber einem Hilfsmittel (wie einer Brille) bestehe nicht . ²⁰²

Im Umkehrschluss ist anzunehmen, dass in diesem Fall eine GKV mit Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre, weil eine Brille die Sehschwäche ebenfalls ausgleicht, auch wenn sie den Leidensdruck der Patientin nur unzulänglich ausgleicht. In der GKV geht es um „ausreichend“, „wirtschaftlich“ und „zweckmäßig“.

Wie vergleicht man sinnvoll GKV und PKV-Beiträge?

Der PKV-Beitrag mit Zusatzbausteinen kann über dem Höchstbeitrag der GKV liegen , denn er hat deutlich bessere Leistungen ! Für einen fairen Vergleich müssen Sie folgende Überlegung anstellen:

GKV-BeitragBruttobeitrag vor Steuern		PKV-BeitragBruttobeitrag vor Steuern
Abzgl. Steuererstattung		Abzgl. Steuererstattung
zzgl. Zusatzversicherungen( extra zur GKV zahlen)		Zusatzversicherung(im PKV-Beitrag inklusive )
zzgl. Selbstbeteiligung		zzgl. Selbstbeteiligung
GKV-BeitragNettobeitrag nach Steuern		PKV-BeitragNettobeitrag nach Steuern

GKV-Beitrag

Bruttobeitrag vor Steuern

PKV-Beitrag

Bruttobeitrag vor Steuern

zzgl. Zusatzversicherungen

( extra zur GKV zahlen)

Zusatzversicherung

(im PKV-Beitrag inklusive )

GKV-Beitrag

Nettobeitrag nach Steuern

PKV-Beitrag

Nettobeitrag nach Steuern

Wer die GKV ohne Zusatzversicherungen mit einer PKV vergleicht, ist ein Idiot!

Bedenken Sie, dass selbst die günstigen Tarife der PKV bereits Mehrleistungen gegenüber der GKV beinhalten, z. B. die schnellere Terminvergabe, Verzicht auf Bindungsklauseln, kein Wirtschaftlichkeitsgebot, kein Arzt-Regress etc. pp.

Kurzübersicht Leistungen GKV mit Zusatz vs PKV

Anbei eine kurze Übersicht, wobei Vereinfachungen zwecks Übersichtlichkeit unterstellt wurden:

• Theoretisch könnte jede Privatleistung in der GKV über einen Antrag gem. §13 SGB V erlangt werden, wenn es alternativlos ist, sozial und wirtschaftlich unzumutbar sowie keine adäquate gesetzliche Ersatzbehandlung existieren würde.
• Gleiches gilt für bestimmte Wahltarife, mit denen vereinzelt (!) Einzelleistungen erlangt werden könnten.

Theoretisch könnte jede Privatleistung in der GKV über einen Antrag gem. §13 SGB V erlangt werden, wenn es alternativlos ist, sozial und wirtschaftlich unzumutbar sowie keine adäquate gesetzliche Ersatzbehandlung existieren würde.

Gleiches gilt für bestimmte Wahltarife, mit denen vereinzelt (!) Einzelleistungen erlangt werden könnten.

Aus Vereinfachungsgründen wurde dies vereinheitlicht.

Die GKV (+) ist der Wahltarif der securvita, der nach Wissen des Autors (Stand 2026-01) als einziger dieses Modell ermöglicht.

Das Hybridmodell der DKV ist nach Wissen des Autors (Stand 2026-01) die einzige Möglichkeit einer annäherungsweisen Abbildung der PKV.

Modell	GKV	Model GKV (+)	Hybrid	Hybrid	PKV
Grundtarif	GKV ohne Wahltarif	GKV- Wahltarif	GKV- Wahltarif	GKV- Wahltarif	PKV
ZKV-Kostenerstattung ambulant	Ohne		DKV 85%Tarife KAMP mit Zusatzbausteinen	DKV 100%Tarife BMG mit Zusatzbausteinen
ZKV-Krankenhaus		BarmeniaTarife „Mehr Komfort 1-Bett“; „Mehr Zahn 100“; „Zahnvorsorge Bonus“
ZKV-Zahn
Ambulante Leistungen
Privat-Ärzte ohne Kassenzulassung	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Privatverfahren ambulant	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
Schnelle Terminvergabe	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Ohne Regress für den Arzt	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Impfungen über gesetzliches Niveau hinaus	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Vorsorge über gesetzliches Niveau hinaus	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Stationäre Leistungen
Privatkliniken	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Private Klinikleistungen	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Ohne begrenzende Fallpauschalen	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Zahnleistungen
Zahnbehandlung über Basisleistung	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Zahnersatz ohne Begrenzungen pro Zahn	Nein	Ja	Ja	Ja	Optional
Zahnersatz hochwertige Materialien	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Sonstige Leistungen
Ohne Wirtschaftlichkeitsgebot	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Neuartige Verfahren	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Therapien mit geringen Erfolgsaussichten	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Medikamente ohne Herstellerbindung	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
Medikamente ohne Generika-Klausel	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
Hilfsmittel ohne Wirtschaftlichkeitsvorbehalt	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
Hilfsmittel in höherwertiger Ausführung	Nein	Teils	Ja	Ja	Ja
Krankentagegeld über GKV-Krankengeld	Optional	Optional	Optional	Optional	Optional
Krankentagegeld steuerfrei	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Alterungsrückstellungen	Nein	Gering	Ja	Ja	Ja

DKV 85%

Tarife KAMP mit Zusatzbausteinen

DKV 100%

Tarife BMG mit Zusatzbausteinen

Barmenia

Tarife „Mehr Komfort 1-Bett“; „Mehr Zahn 100“; „Zahnvorsorge Bonus“

Selbst wenn Sie den Höchstbeitrag der Kasse überschreiten sollten, so ist der absolute Mehrbeitrag im Ergebnis relativ, da Sie die Krankenversicherung bei der Steuer in unbegrenzter Höhe absetzen können ²⁰³ , zumal die ausgleichenden Zusatzversicherungen der GKV steuerlich nicht absetzbar sind. Die PKV darf mehr als der Kassenhöchstbeitrag kosten, wenn Sie mehr versichern als in der GKV ! Und das tun Sie mit dem Großteil der PKV seit 21.12.2012 (unisex Einführung).

Selbst ohne Arbeitgeber-Zuschuss (max. 50%) ist die PKV im schlechtesten Fall zu 36% steuerlich (~80% Absetzbarkeit im Top-Tarif; 45% Grenzsteuersatz) absetzbar. Zusatzversicherungen idR zu 0,00%!

Was kosten die o. g. KV-Modelle?

Schauen wir uns die Eintrittskosten für eine Person mit 6.000€ Nettoeinkommen im Januar 2026 an.

Modell	GKV	Model GKV (+)	Hybrid	Hybrid	PKV
Grundtarif	GKV ohne WahltarifTarif der securvita	GKV- WahltarifTarif der securvita	GKV- WahltarifTarif der kkh	GKV- WahltarifTarif der kkh	PKVTarife der Signal Iduna (Deutscher Ring) Prime mit Zusatzbausteinen
ZKV-Kostenerstattung ambulant	Ohne		DKV 85%Tarife KAMP0 mit Zusatzbausteinen	DKV 100%Tarife BMG0 mit Zusatzbausteinen
ZKV-Krankenhaus		BarmeniaTarife „Mehr Komfort 1-Bett“; „Mehr Zahn 100“; „Zahnvorsorge Bonus“
ZKV-Zahn
Kosten
30J.	1.261€	1.261€ + 95€	1.267€ + 311€	1.267€ + 404€	1.036 €
35J.	1.261€	1.261€ + 111€	1.267€ + 333€	1.267€ + 430€	1.115€
40J.	1.261€	1.261€ + 121€	1.267€ + 356€	1.267€ + 460€	1.216€

GKV ohne
Wahltarif

Tarif der securvita

GKV-
Wahltarif

Tarif der securvita

GKV-
Wahltarif

Tarif der kkh

GKV-
Wahltarif

Tarif der kkh

PKV

Tarife der Signal Iduna (Deutscher Ring) Prime mit Zusatzbausteinen

DKV 85%

Tarife KAMP0 mit Zusatzbausteinen

DKV 100%

Tarife BMG0 mit Zusatzbausteinen

Barmenia

Tarife „Mehr Komfort 1-Bett“; „Mehr Zahn 100“; „Zahnvorsorge Bonus“

Bedenken Sie, dass die in fettem Rot dargestellten Beträge vollständig aus dem Nettoeinkommen bezahlt werden. Sie sind steuerlich nicht ansetzbar, weil der dafür vorgesehen Freibetrag von der GKV ausgeschöpft wird.

Eine kostenfreie Familienversicherung für die Zusatz-KV existiert ebenfalls nicht, was pro Kind die Kosten erhöht.

Wer den GKV-Höchstbeitrag ohne ZKV mit der PKV vergleicht, ist ein Idiot im klassischen Wortsinn!

Welche Rolle spielt die Chipkarte bei GKV oder PKV?

Für die GKV-Versicherten ist sie die benötige Behandlungsgrundlage des Sachleistungsprinzip.

Bei PKV-Versicherten druckt sie nur die allgemeinen Personendaten in das Honorar-Formular bzw. das EDV-System der Heilbehandler. PKV-Versicherte benötigen daher keine Chipkarte , weshalb einige PKVU auch keine an ihre Versicherten ausgeben.

Da PKV-Chipkarten begrenzte Informationen zum Tarifumfang andeuten, sind Anbieter mit Chipkarte zu bevorzugen; insbesondere im Ausland. Das Fehlen einer Chipkarte ist nur ein sehr kleiner Nachteil!

GKV-Chipkarte (Muster) ohne Informationen	PKV-Chipkarte mit Tarifinformationen

Vergleich Sachleistungsprinzip vs Kostenerstattungsprinzip

Beide Systeme haben Vor- und Nachteile. Aus Sicht der bestmöglichen Versorgung ist das Kostenerstattungsprinzip zu bevorzugen . Es mag etwas mehr Aufwand sein, aber dafür bekommen Sie die volle Kontrolle über das wichtigste Gut ihres Lebens: Ihre Gesundheit! Außerdem werden Sie unabhängig von der Willkür Dritter, da Sie das Dreiecksverhältnis mit der GKV auflösen.

Mythos Quersubventionierung GKV durch PKV

Seit Jahrzehnten gibt es interessengesteuerte Stimmungsmache, die jeweils unterstellt, dass eines der beiden Systeme das andere quersubventionieren würde, den Systemuntergang ohne diese Subvention prophezeiend. Korrekt ist, dass die Systeme interdependent sind und sich gegenseitig in verschiedenen Bereichen subventionieren. Genannt seien z. B. Preisdiskriminierung, steuerliche Ungleichbehandlung, Rosinenpickerei (Risikoselektion der PKV), etc. ²⁰⁴

Das Destatis veröffentlichte Zahlen im Dezember 2025: ²⁰⁵

	2021	2022	2023	Entwicklung
Einnahmen GKV	71,7%	71,7%	67,0%	-4,7%
Einnahmen PKV	24,5%	24,3%	28,0%	+3,5%
Einnahmen Sonstiges	3,8%	4,6%	5,0%	+1,2%
Anzahl Mischpraxen	X	X	X	-6,0%
Anzahl Privatpraxen	X	X	X	+6,0%

Erkennbar ist, dass in diesem kurzen Zeitraum der absolute PKV-Anteil größer wurde. Aber er sank zeitweise auch. Das ist normal, da Gebührenverhandlungen der GKV und PKV nicht gleichzeitig sowie in gleicher Höhe erfolgen.

Der Anteil der Privatpraxen in diesem Zeitraum ist um +6,0% gestiegen. Setzt man dies in

Relation haben die sonstigen Einnahmen die größte Steigerung und die PKV hätte in Relation sogar weniger zum Gesundheitssystem geleistet und die GKV anteilig mehr.

Unbestritten ist der Pro-Kopf-Umsatz der PKV höher, aber ohne eine GKV gäbe es keine flächendeckende Versorgung, da die PKV-Umsätze allein nicht genügen.

Leider hat die komplette Versicherungs-/“Fach“presse anscheinend von derselben Quelle abgeschrieben, ohne die Zahlen in Relation gesetzt zu haben. Beispiele:

Zeitung / Zeitschrift	Titel
VersicherungsJournal.de	Arztpraxen sind zunehmend abhängig von privat Krankenversicherten 206
procontra	Ärzte erzielen immer mehr Einnahmen aus Privatabrechnung 207
zm online	Privatanteile steigen weiter – bei Arzt- und Zahnarztpraxen 208
SPIEGEL Wirtschaft	Arztpraxen setzen immer stärker auf Privatabrechnung 209

Quellenangaben

1. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html
2. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Rechtsquellen https://www.pkv.de/service/rechtsquellen/
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Mitgliedsunternehmen https://www.pkv.de/verband/mitglieder/
4. „ohne Datum“, Aufruf 2020-03-02 PKV-Verband Partner https://www.pkv.de/verband/partner/
5. 2016 Bundeszentrale politische Bildung – Körperschaft des öffentlichen Rechts https://www.bpb.de/nachschlagen/lexika/lexikon-der-wirtschaft/19896/koerperschaft-des-oeffentlichen-rechts
6. 2016 Bundeszentrale für politische Bildung – Sozialversicherung https://www.bpb.de/kurz-knapp/lexika/lexikon-der-wirtschaft/20660/sozialversicherung/
7. 2020-05-03 Wikipedia – Die Geschichte der Sozialversicherung in Deutschland https://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Sozialversicherung_in_Deutschland
8. 1883-06-15 Krankenversicherungsgesetz und die dasselbe ergänzenden reichsgesetzlichen Bestimmungen – S. XVI-XVII
9. §3 SGB V – Solidarische Finanzierung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__3.html
10. §1 SGB V Zitat Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html
11. §70 SGB V – Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__70.html
12. §12 SGB V – Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html
13. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 GKV-Spitzenverband https://www.gkv-spitzenverband.de/
14. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Bundesversicherungsamt http://www.bundesversicherungsamt.de/
15. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Bundesministerium für Arbeit und Soziales http://www.bmas.de/DE/Startseite/start.html
16. 2020-02-22 Wikipedia – Eranos https://de.wikipedia.org/wiki/Eranos
17. „ohne Datum“, Aufruf 2022-01-19 Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege – Gesundheitssystem https://www.stmgp.bayern.de/gesundheitsversorgung/gesundheitssystem/
18. 2017 Springer Gabler Best Masters – Quersubventionierung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung – Quantitative Bewertung für Arztpraxen und Ableitung eines Entwicklungsszenarios – ISBN 978-3-658-16120-0 – S. 23
19. 2018-02-16 Wirtschaftslexikon Gabler – Grundgesamtheit http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/grundgesamtheit.html?referenceKeywordName=Kollektiv
20. §241 I BGB Pflichten aus dem Schuldverhältnis https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__241.html
21. §242 BGB Leistung nach Treu und Glauben https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__242.html
22. 2023-02-02 OLG Karlsruhe – Az. 12 U 193/22 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=38576
23. Aktiengesetz https://www.gesetze-im-internet.de/aktg/
24. §171 VAG https://www.buzer.de/s1.htm?g=vag&a=171
25. 2022-01-21 BaFin – Deutsche Steuerberater-Versicherung – Pensionskasse des steuerberatenden Berufs VVaG: BaFin widerruft Erlaubnis zum Betrieb des Versicherungsgeschäfts https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Massnahmen/VAG/meldung_20220121_Widerruf_Erlaubnis.html?fbclid=IwAR1KaM_9xx-BXOI4QDSaD4IssL4hmnmFOthOv6fZCFDQsTVDtHC3ft0I-LU
26. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Artabana Deutschland Solidargemeinschaft e. V. https://www.artabana.de/
27. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Solidago Bundesverband Solidargemeinschaft e. V. https://solidago-bund.de/
28. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Samarita Solidargemeinschaft e. V. https://www.samarita.de/
29. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-10 Carta Mensch Stiftung Unterstützungskasse https://www.ukasse.carta-mensch.de/
30. 2017-05-16 Rechtsanwalt Dr. Johannes Fiala – Die Lösung laufender Beitragserhöhungen der privaten Krankenversicherung https://www.fiala.de/die-loesung-laufender-beitragserhoehungen-der-privaten-krankenversicherung/
31. 2017-08-14 BaFin – Deutsche Gesundheitskasse DeGeKa VVaG: Verdacht des Betreibens unerlaubter Versicherungsgeschäfte https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Meldung/2017/meldung_170814_DeGeKa.html
32. 2022-09-08 Legal Tribune Online – AG Dresden zu Reichsbürger-Krankenkasse „DeGeKa“ Ver­fahren gegen vier Ange­klagte ein­ge­s­tellt https://www.lto.de/recht/nachrichten/n/ag-dresden-illegale-krankenkasse-reichsbuerger-vier-verfahren-eingestellt/
33. 2022-09-07 Reichsbürger-Krankenkasse hatte kaum Beitragseinnahmen https://www.versicherungsbote.de/id/4907797/Reichsburger-Krankenkasse-hatte-kaum-Beitragseinnahmen/
34. 2023-11-29 BaFin – Pressemitteilung | 29.11.2023 – Unerlaubte Bank- und Versicherungsgeschäfte: BaFin durchsucht Objekte der Vereinigung „Königreich Deutschland“ https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Pressemitteilung/2023/pm_2023_11_29_Vereinigtes_Koenigreich.html
35. 2021-03-17 Deutscher Bundestag – Drucksache 19/27625 S. 109 Abs. 4 & 5 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/DVPMG_BT_bf.pdf
36. 2018-12-01 Ärzte Zeitung – Solidargemeinschaft statt Krankenkasse https://www.aerztezeitung.de/Politik/Solidargemeinschaft-statt-Krankenkasse-232246.html
37. 2018-12-14 GKV-Spitzenverband – Grundsätzlich Hinweise Auffangversicherungspflicht nach §5 I 13 SGB V vom 14.12.2018 https://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/versicherungspflicht/_jcr_content/par/download/file.res/GH%20vom%2014.12.2018.pdf
38. §5 I 13 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html
39. 2021-03-17 Deutscher Bundestag – Drucksache 19/27625 S. 110 Abs. 2 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/D/DVPMG_BT_bf.pdf
40. §194 I BGB Gegenstand der Verjährung https://dejure.org/gesetze/BGB/194.html
41. §176 SGB V Bestandschutzregelung für Solidargemeinschaften https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__176.html
42. 2021-07-22 BMG – Digitale–Versorgung–und–Pflege–Modernisierungs–Gesetz (DVPMG) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/guv-19-lp/dvpmg.html
43. 2024-06-03 BASSG – Finanzgerichte bestätigen die steuerliche Absetzbarkeit der Beiträge an eine Solidargemeinschaft https://www.bassg.de/finanzgerichte-bestatigen-die-steuerliche-absetzbarkeit-der-beitrage-an-eine-solidargemeinschaft
44. 2022-07-20 Samariter e.V. – Ablehnende E-Mail des Vorstands für einen Antrag eines ex PKV-Kunden
45. 2021-06-30 procontra online – Solidargemeinschaften: Sinnvolle Alternative zu GKV und PKV? Finanznachrichten Versicherungen: Solidargemeinschaften: Sinnvolle Alternative zu GKV und PKV? (procontra-online.de)
46. 2019-07-04 PKV-Verband – Stellungnahme zum Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit – Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz – S. 2 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Stellungnahmen_WP19/MDK/PKV.pdf
47. 2021-07-23 Facebook Diskussionsstrang in geschlossener Gruppe Finanzfachforum https://www.facebook.com/groups/finanzfachforum/posts/1685971804927120/?comment_id=1686016561589311&reply_comment_id=1686313388226295¬if_id=1626987549963061&ref=notif¬if_t=group_comment_mention
48. „ohne Datum“, Aufruf 2021-09 E-Mail-Anfragen an verschiedene PKVU mit Kostenerstattungstarifen für GKV-Versicherte, darunter ARAG, Barmenia, BBKK, Deutscher Ring DKV, Münchener Verein, R+V, SDK, Signal Iduna, Württembergische
49. 2020-08-14 Deutschlandfunk – Immer mehr Menschen ohne Versicherung https://www.deutschlandfunk.de/krankenversicherung-immer-mehr-menschen-ohne-versicherung.1766.de.html?dram:article_id=482388
50. 2024-10-13 Tagesschau – Ein Lückenfüller fürs System https://www.tagesschau.de/inland/gesellschaft/versorgung-ohne-krankenversicherung-100.html
51. §5 I 13 SGB V Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html iVm §20 I 2 SGB XI https://dejure.org/gesetze/SGB_XI/20.html oder §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html
52. 2024-04-19 SG Hannover – Gesetzliche Krankenkasse muss Behandlungskosten für entwichenen Häftling erstatten https://sozialgericht-hannover.niedersachsen.de/presse/presseinformationen/gesetzliche-krankenkasse-muss-behandlungskosten-fur-entwichenen-haftling-erstatten-231439.html
53. §24 AufenthG Aufenthaltsgewährung zum vorübergehenden Schutz https://www.gesetze-im-internet.de/aufenthg_2004/__24.html
54. §417 SGB V Versicherung nach § 9 für Ausländerinnen und Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis nach § 24 Absatz 1 des Aufenthaltsgesetzes oder mit entsprechender Fiktionsbescheinigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__417.html
55. §81 AufenthG Beantragung des Aufenthaltstitels https://www.gesetze-im-internet.de/aufenthg_2004/__81.html
56. 2013-07-15 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl113s2423.pdf%27%5D__1599588541110
57. 2021-07-16 §103 InsO Wahlrecht des Insolvenzverwalters https://www.gesetze-im-internet.de/inso/__103.html
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101. §630d BGB Einwilligung https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630d.html
102. §630e BGB Aufklärungspflichten https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630e.html
103. 2023-03 Thieme Compliance Newsletter – BGH: Einwilligung unmittelbar nach Aufklärungsgespräch wirksam – Keine Sperrfrist S. 1-2
104. 2022-12-20 BGH – Az. VI ZR 375/21 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=VI%20ZR%20375/21&nr=132534
105. §630a II BGB Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
106. §27 SGB V – Krankenbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html
107. §2 II SGB V – Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
108. §1 SGB V Zitat – Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html
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110. §217a SGB V – Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__217a.html
111. §82 I SGB V – Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__82.html
112. §83 SGB V – Gesamtverträge https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__83.html
113. §95 ff SGB V – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__95.html
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141. §18 SGB V Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum https://dejure.org/gesetze/SGB_V/18.html
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143. 2015-11-10 DVKA – Stationäre Versorgung https://www.dvka.de/de/leistungserbringer/stationaere_versorgung/stationaere_versorgung.html
144. §62 SGB V Belastungsgrenze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html
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148. Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung https://www.buzer.de/s1.htm?g=Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz&f=1
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150. §129 SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__129.html
151. §130a SGB V Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__130a.html
152. §84 SGB V Arznei- und Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
153. §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html
154. §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106.html
155. §60 SGB V Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__60.html , ggf. in Ausnahmefällen iVm §63 SGB III Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__63.html
156. §92 I 12 SGB V Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html iVm Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses Krankentransport-Richtlinie https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1495/KT-RL_2017-09-21_iK-2017-12-23.pdf
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161. §40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/40.html
162. §28 SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/28.html iVm §55 SGB V ff Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
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164. §63 ff SGB V Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__63.html
165. §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html
166. §28 SGB V aF Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen https://www.buzer.de/gesetz/2497/al35421-0.htm
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168. 2013-04-04 IWW – Fachbeitrag Krankenversicherung – Ein Leistungsausschluss ist kein Selbstbehalt im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG https://www.iww.de/vk/personenversicherung/krankenversicherung-ein-leistungsausschluss-ist-kein-selbstbehalt-im-sinne-von-193-abs-3-vvg-f65511?fbclid=IwAR0sTpsa6Vnk_rw6kxuU2Zd7VbpnTchSeRFlDlRklM4uZXhXSM16cuov514
169. 2007-02-01 Deutscher Bundestag – Drucksache 16/4247 S. 67 https://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/042/1604247.pdf
170. 2011-02 Wissenschaftliches Institut der PKV – Ein Vergleich der zahnärztlichen Vergütung nach GOZ und BEMA http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/ein-vergleich-der-zahnaerztlichen-verguetung-nach-goz-und-bema.html
171. §55 SGB V Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
172. §56 SGB V Festsetzung der Regelversorgung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/56.html
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175. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 BdZM http://uni-zahnbehandlung.de/
176. §630a ff BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
177. §611 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__611.html
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195. 2024-07-14 BFH – Az. X B 104/23 https://www.bundesfinanzhof.de/de/entscheidung/entscheidungen-online/detail/STRE202450122
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198. §86 VVG Übergang von Ersatzansprüchen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__86.html
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200. 2025-12-02 LSG Niedersachsen-Bremen – Az. L 16 KR 401/25 B ER https://voris.wolterskluwer-online.de/browse/document/277217ff-4082-448c-8329-f3d1883d5f73
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202. 2025-07-02 OLG Frankfurt (Main) – Az. 7 U 40/21 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE250000858
203. §10 I 3 a EStG Sonderausgaben https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__10.html iVm Verordnung zur tarifbezogenen Ermittlung der steuerlich berücksichtigungsfähigen Beiträge zum Erwerb eines Krankenversicherungsschutzes im Sinne des §10 I 3 a des EStG
204. 2017 Springer Gabler Best Masters – Quersubventionierung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung – Quantitative Bewertung für Arztpraxen und Ableitung eines Entwicklungsszenarios – ISBN 978-3-658-16120-0 – S. 53 ff
205. 2025-12-04 Destatis – Einnahmenanteil aus Kassenabrechnung bei Arztpraxen auf 67,0 % gesunken, aus Privatabrechnung auf 28,0 % gestiegen https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2025/12/PD25_431_52911.html
206. 2025-12-05 VersicherungsJournal.de – Arztpraxen sind zunehmend abhängig von privat Krankenversicherten https://www.versicherungsjournal.de/markt-und-politik/arztpraxen-sind-zunehmend-abhaengig-von-privat-krankenversicherten-154665.php?vc=rss_artikel&vk=154665
207. 2025-12-04 procontra – Ärzte erzielen immer mehr Einnahmen aus Privatabrechnung https://www.procontra-online.de/krankenversicherung/artikel/aerzte-erzielen-immer-mehr-einnahmen-aus-privatabrechnung
208. 2025-12-05 zm online – Privatanteile steigen weiter – bei Arzt- und Zahnarztpraxen https://www.zm-online.de/news/detail/privatanteile-steigen-weiter-bei-arzt-und-zahnarztpraxen
209. 2025-12-04 Spiegel Wirtschaft – Arztpraxen setzen immer stärker auf Privatabrechnung https://www.spiegel.de/wirtschaft/arztpraxen-setzen-immer-staerker-auf-privatabrechnung-a-2f661155-def0-4e4b-8fc1-fa3fbdb2d690