Zuschuss zur PKV bei Sozialleistungen wie Hartz-IV etc.

Bei Bezug von ALG II bzw. Hartz-IV (inkl. sog. „Aufstockern“) beträgt der Zuschuss maximal die Hälfte des Höchstbeitrags zur GKV. Für die Pflegeversicherung gilt es analog. Die Agentur für Arbeit zahlt nur für den Tarifbeitrag aber keine Selbstbeteiligung!

Der Zuschuss wird nicht an den Versicherten ausgezahlt, sondern direkt an die Versicherung bzw. Kasse überwiesen.¹

Es gibt eine Härtefallregelung: Bei wirtschaftlicher Notlage könnten Sie den Basistarif wählen, wobei das Amt die die Hälfte für Sie übernimmt und das Versicherungsunternehmen auf ihren Anteil verzichtet. Sie wären damit fast beitragsfrei, lediglich die Selbstbeteiligung ist selbst zu zahlen.² Das Jobcenter ist mit Hinweis auf die Wechselmöglichkeit in den Basistarif von allen Mehrleistungspflichten bzgl. der Krankenversicherung befreit.³ Dennoch muss es den hälftigen Zuschuss zahlen, wenn Ihr regulärer Tarif günstiger ist. Dies gilt jedoch nicht bei laufenden Strafverfahren, beispielsweise wegen Betrugs oder illegalen Hawala-Bankings. Dabei genügt der Verdacht seitens der Behörden, dass keine wirtschaftliche Not vorliegt.⁴

Achten Sie darauf ein Rückkehrrecht, z. B. im Rahmen eines Optionstarifs, zu vereinbaren, da Sie sonst ggf. dauerhaft in schlechter Leistung gefangen sind.

ACHTUNG: Das Amt kann Sie nicht in den Basistarif zwingen. Sie dürfen sich entscheiden den Hochleistungsschutz zu behalten und eine Differenz selbst zu tragen. Gleichwohl müssen Sie ein Angebot für den Basistarif im Rahmen der Beantragung beibringen. Achten Sie dabei auf eine möglichst kleine Selbstbeteiligung, da die Basistarife sich am Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkasse orientieren und ihre Alterungsrückstellungen wegen der geringen Höhe quasi nicht beitragsmindernd angerechnet werden. Ein höherer Selbstbehalt hat beim Basistarif fast keine beitragsmindernde Wirkung.

Die interne Arbeitsanweisung der Agentur für Arbeit GR11 ist in diesem Zusammenhang eindeutig, jedoch scheinen viele Sachbearbeiter keinen aktuellen Kenntnisstand zu haben. Sollten Sie in diesen unglücklichen Umstand geraten, sei angemerkt, dass bei Verlust der Krankenversicherung ein sog. Eilverfahren binnen zwei Wochen durchgeführt werden muss. Sie können auch Prozesskostenhilfe beantragen und einen Fachanwalt für Sozialversicherungsrecht beauftragen.

Generell empfiehlt sich die Unterstützung entsprechender Vereine, z. B. Widerspruch e. V. Sozialberatung⁵ in Anspruch zu nehmen. Holen Sie sich Hilfe!

Im Rahmen der Grundsicherung im Alter gilt die gleiche Begrenzung. Der Transferleistungserbringer zahlt maximal die Hälft dessen, was der Basistarif kosten würde, selbst wenn der Versicherte anderweitig versichert ist und somit höhere Kosten hat. Dies ist insofern keine Benachteiligung, als da jedem Versicherten der Wechsel in den Basistarif barrierefrei möglich ist.⁶ Wer weniger zahlt, bekomme davon die Hälfte bezahlt. Jedoch nur der Tarifbeitrag, nicht die Selbstbeteiligung.

Quellenangaben

1. §26 IV SGB II Zuschüsse zu Beiträgen zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbii/26.html
2. 2016-02-10 SG Karlsruhe Az. S 12 AS 715/15 https://openjur.de/u/875648.html
3. §21 VI SGB II Mehrbedarfe https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_2/__21.html
4. 2022-07-08 LSG NRW – Az. L 7 AS 752/22 B ER https://openjur.de/u/2446686.html
5. Widerspruch e.V. Sozialberatung http://www.widerspruch-sozialberatung.de/dat/index.htm
6. 2021-07-22 LSG Niedersachsen – Az. L 8 SO 246/19 https://openjur.de/u/2378725.html