Zusammenfassung & Vergleich der Erstattungsgrundlagen

Sachleitungs- & Solidaritätsprinzip Der Arzt „macht“ Medizin, wie die „Gesundheitsmafia“ es erlaubt. Eine konfliktionäre Dreiecksbeziehung!	Kostenerstattungsprinzip Sie vereinbaren mit dem Arzt die Behandlungen. Die Versicherung erstattet (vlt.) Ihre Auslage. Keine Dreiecksbeziehung!

Sachleitungs- & Solidaritätsprinzip

Der Arzt „macht“ Medizin,

wie die „Gesundheitsmafia“ es erlaubt.

Eine konfliktionäre Dreiecksbeziehung!

Kostenerstattungsprinzip

Sie vereinbaren mit dem Arzt die Behandlungen. Die Versicherung erstattet (vlt.) Ihre Auslage.

Keine Dreiecksbeziehung!

Es gab in der Vergangenheit Tarife, deren Leistungsumfang so niedrig war, dass sie im Ergebnis schlechter als die Standards der GKV waren. Im Neugeschäft sind solche Tarife nicht mehr verfügbar. Es gibt aber noch Tarife, deren vereinzelte Leistungen schlechter als die GKV sind.

Beispiel: Privatleistung gegenüber gesetzlichen Leistungen

Eine PKV-Versicherte mit Sehschwäche wollte Trifokal-Intraokularlinsen implantiert bekommen. Die Versicherung verweigerte in erster Instanz die Erstattung und führte dabei Argumente an, die in der GKV relevant wären.

Das OLG verurteilte die Versicherung zur Zahlung, denn die Implantierung wäre die „lega artis“ (nach den Regeln der ärztlichen Kunst) Behandlung. Das Gericht betonte, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht nur auf objektiven Befunden, sondern auch auf den subjektiven Beschwerden des Patienten basieren kann.

Bei gleichzeitiger Katarakt und unkorrigierten Refraktionsfehlern (wie bei der Klägerin) sei die Implantation multifokaler Kunstlinsen medizinisch gerechtfertigt, jedoch nicht notwendig, da diese die Refraktionsfehler korrigieren können. Eine generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber einem Hilfsmittel (wie einer Brille) bestehe nicht.¹

Im Umkehrschluss ist anzunehmen, dass in diesem Fall eine GKV mit Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre, weil eine Brille die Sehschwäche ebenfalls ausgleicht, auch wenn sie den Leidensdruck der Patientin nur unzulänglich ausgleicht. In der GKV geht es um „ausreichend“, „wirtschaftlich“ und „zweckmäßig“.

Quellenangaben

1. 2025-07-02 OLG Frankfurt (Main) – Az. 7 U 40/21 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE250000858