Wie kann die Versicherung sich auf Kleingedrucktes berufen?

Weil es vertraglich vereinbart wurde! Sie könnten sich höchstens die Frage stellen, ob die Vereinbarungen ungültig sind, z. B., weil es Zweifel an der Auslegung gibt oder sie den Verbraucher unangemessen benachteiligen.¹ Das müssten Sie aber beweisen, wobei ein einfaches Behaupten selten genügt. Eine grammatikalische Argumentation anhand von Beispielen hilft hierbei!

Der Vertrag kennt Ausschlüsse, für diese Leistungen wird gar nicht bezahlt. Beispielsweise sehen diverse Tarife keine Leistung für Kinderwunschbehandlungen vor, die aktiv als nicht versichert vereinbart sind. Abschließende Aufzählungen fallen hierunter, z. B. in Form einer Hilfsmittelliste.² Was dort nicht aufgelistet ist, wird nicht erstattet. Gleiches gilt für Preisverzeichnisse, also Listen wo bestimmte Leistungen mit bestimmten Höchstbeträgen abgegolten werden, die nicht zwingend mit der Rechnung des Behandlers übereinstimmen müssen, z. B. bei Ergotherapie, Logopädie, Vorsorgeuntersuchungen etc. Im Zahnbereich wurde die Rechtmäßigkeit dieser Preisverzeichnisse höchstrichterlich bestätigt.³ Bei Hilfsmitteln kann es sein, dass obwohl es preislich über dem Festbetrag liegt, eine Erstattung folgen muss, wenn es eine Behinderung ausgleicht und keine Alternative gibt.⁴ Vermutlich kann dieses Urteil auch auf die Beschränkung „Hilfsmittel in einfacher Ausführung“ bei einer PKV angewandt werden.

Die Einführung von Preislisten nach Vertragsabschluss wurde als Vertragsverstoß verboten⁵.

Dazu gibt es Sublimits, d. h. es wird anteilig oder bis zu einer bestimmten Grenze bezahlt. Viele Tarife sehen vor, dass bei LASIK-Behandlungen eine Höchstgrenze pro Auge gilt, z. B. maximal 4.000€ pro Auge.

Erlaubt ist aber die Abwehr von Wucher, wenn ein auffälliges Missverhältnis von Leistung zu Rechnung steht.⁶ Was ein auffälliges Missverhältnis ist, kann nicht einheitlich definiert werden. Sicherlich werden in der Münchener Innenstadt andere Maßstäbe gelten als im mecklenburgischen Land. So wäre es z. B. möglich die Leistungen mit den Preisen verschiedener Privatkliniken zu vergleichen, um ein vermeintlich auffälliges Missverhältnis aufzudecken.⁷

Kommunizieren Sie im Vorfeld! Vor der Behandlung können Sie dem Behandler das Inhalts- und Preisverzeichnis Ihrer PKV aushändigen, denn dieser muss Sie darauf hinweisen, wenn es ein Restkostenrisiko gibt, das Sie selbst zu tragen haben.⁸ So können Sie im Vorfeld entscheiden, ob Sie dieses Risiko tragen wollen. Es gibt Ihnen auch die Möglichkeit des Vergleichs.

Quellenangaben

1. §305c BGB Überraschende und mehrdeutige Klauseln https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__305c.html
2. 2004-05-19 BGH Az. IV ZR 176/03 https://openjur.de/u/190851.html
3. 2005-09-16 BGH Az. IV ZR 244/04 https://openjur.de/u/82162.html
4. 2009-12-17 BSG Az. B3 KR 20/08 R https://openjur.de/u/169587.html
5. 2007-12-12 BGH- Az. IV ZR 130/06 https://openjur.de/u/881029.html und 144/06 https://openjur.de/u/76908.html
6. §192 II VVG Vertragstypische Leistungen des Versicherers https://dejure.org/gesetze/VVG/192.html
7. 2003-03-12 BGH Az IV ZR 278/01 https://openjur.de/u/66332.html
8. §630c III BGB Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630c.html