Wie funktioniert Zahnersatz?

Zahnersatz ist alles Material, das zur Widerherstellung des Gebisses verbaut wird, egal ob durch Krankheit oder Unfall. Ausgenommen sind Füllungen, denn diese gelten als Zahnbehandlung. Zahnersatz dient auch der Widerherstellung der Kaufunktion bzw. der Ästhetik. Unterschieden wird er dabei zumeist in vier Kategorien:

Grafik 301 – Vier Formen von Zahnersatz

Sie müssen entscheiden welchen Prozentsatz für Zahnersatz Sie versichern möchten. Ein möglichst hoher Satz ist zu empfehlen, wobei 80% von nahezu allen Gesellschaften angeboten wird. Die untere Grenze liegt bei 50%, die obere bei 90%. Mittels externer Zusatzversicherungen sind bis zu 100% möglich. Zu bedenken ist, dass mit erhöhtem versichertem Zahnersatz das subjektive Risiko der Inanspruchnahme steigt, weshalb die hochwertigen Tarife gelegentlich überproportional teurer sind. Pro Prozentpunkt höherem Zahnersatz steigt das Risiko der Inanspruchnahme einer teureren Alternativbehandlung um vier Prozent. Das bedeutet, dass 90% Zahnersatz ggü. 50% Zahnersatz ein ca. 3,4x höheres Risiko der Inanspruchnahme hat, obwohl das Verhältnis 90%:50% nur 1,8x beträgt. Erschwerend kommt hinzu, dass Versicherte die Inanspruchnahme teurer Zahnbehandlungen gut steuern können.¹ Daher steigen die Prämien für hohen Zahnersatz oft überproportional. Dazu ein Beispiel dreier Kronen (teils mit Brücke), die in Summe ca. 8.500€ kosten sollen, obwohl eine Internetrecherche ergibt, dass die Kosten pro Zahn unter 2.000€ liegen sollten. Diese Rechnung ist Teil eines HKP, der bei ca. 28.000€ liegen sollen.

Grafik 302 – 2023-07-23 Auszug aus einem HKP für Zahnersatz

Der Versicherte kam auf mich zu, weil er nur 60% versichert hatte und keine 10.000€ Eigenanteil leisten wollte. Sie können sich denken, dass dessen Einwilligung zur Behandlung schneller erfolgt wäre, wenn er 100% mit 0,00€ Eigenanteil versichert hätte?

Beachten Sie neben dem versicherten Prozentsatz etwaige Einschränkungen durch die Hintertür, beispielsweise durch Preisverzeichnisse, Zahnstaffeln, maximale Fallpauschalen pro Behandlung etc. Diese Maßnahmen dienen der Kostendämpfung der Zahntarife.

Sie sollten darauf achten, dass der Tarif keine Beschränkung auf den sichtbaren Zahnbereich hat. Materialeinschränkungen sollten Sie vermeiden, da Sie sonst ggf. von medizinischem Fortschritt ausgeschlossen sind. Eine Beschränkung für die Menge des Zahnersatzes sollte vermieden werden, da Verlust und Reparatur die ohnehin begrenzte Leistung schmälern können.

Trotz hoher versicherter Leistung kann es zum Streit kommen. Oft wird die Überversorgung eingeredet. Beispiel: Eine Frau benötigte Zahnersatz, der mit 18 BSC-Implantaten für ca. 20.000€ erfolgen sollte. Die Versicherung verweigerte zunächst die vollständige Erstattung, da eine Übermaßbehandlung eingeredet wurde. Erst ein gerichtliches Gutachten bestätigte, dass die BSC-Implantate eine gegenüber einer vermeintlichen günstigeren Alternative gleichwertige Behandlung darstellen und langfristig sogar günstiger seien.² Bei tariflichen Beschränkungen sind solche Beweisführungen stark eingeschränkt.

Wird ohne pauschale Begrenzung geleistet?

Zahnersatz ist eine medizinisch anspruchsvolle Behandlung, die sehr teuer werden kann. Deshalb begrenzen viele Tarife die Leistung auf eine bestimmte Anzahl Zähne pro Kiefer. Es nutzt nichts, wenn Sie z. B. nur vier Implantate pro Kiefer versichert hätten (typische Klausel in schlechten Tarifen), wenn Sie mehr benötigen, beispielsweise weil die Degeneration fortschreitet oder das alte Inlay wg. Wundinfektion oder schlechter Wundheilung unbrauchbar wird oder aus anderen Gründen ersetzt werden muss.

Problematisch sind ebenfalls Begrenzungen, die sich an der GKV orientieren, da diese nur eine Mindestversorgung (O-Ton „ausreichend“) leistet. Beispielsweise werden Erwachsenen-Kieferorthopädie oder Implantate nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet,³ was vom Bundessozialgericht als zulässige Beschränkung beurteilt wird.⁴

Sie sollten Ihre Zähne ohne pauschale Begrenzungen versichern. Wenn es pauschale Begrenzungen gibt, sollten diese nicht im sichtbaren Bereich liegen.

Was ist eine Krone?

Wenn der Zahn noch eine gesunde (fest im Knochen verankerte) Zahnwurzel hat, kann er überkront werden. Es erfolgt ein Abschliff des Zahns, ein Abdruck im zahntechnischen Labor sowie eine Zementierung.⁵ Die Bedingung für eine Krone ist, dass ein Zahn eine Schädigung hat, die gefüllt werden muss, aber für eine ordentliche Füllung zu groß ist.

Was ist ein Inlay?

Bei einem Inlay – aus dem Englischen für Einlagenfüllung – ist es sehr ähnlich. Die Unterscheidung von Teilkrone zu Inlay ist sehr technisch und für den Laien schwer nachvollziehbar, zumal in diesem Zusammenhang auch von Overlays oder Onlays gesprochen wird.⁶

Für Inlays könnten Sie auch vereinzelt die gleiche Höhe wie für Zahnbehandlung absichern (was meist 100%) ist. Ansonsten gilt der gleiche Wert wie bei Zahnersatz. Auch könnten Sie auf die pauschalen Beschränkungen (z. B. nur im sichtbaren Bereich) verzichten. Beide Klauseln sind nicht ruinös, falls nicht versichert.

Was ist eine Brücke?

Eine Brücke wird von Pfeilerzähnen gehalten und ersetzt das Loch, dass zwischen diesen liegt. Eine Brücke kann auch über mehr als zwei Pfeilerzähne und somit mehr als ein Loch gehen. Ein Pfeilerzahn ist ein (teil-)überkronter Zahn.

Als Material kommen Metall, Kunststoff sowie Keramik in Betracht, die sich qualitativ sowie preislich unterscheiden. Einige billige Tarife leisten nur für Metallausführungen, was ästhetische Probleme auslösen kann. Der Frontzahnbereich sollte nicht metallisch sein oder zumindest optisch verblendet.

Was ist eine Prothese?

Handelt es sich um festsitzenden Zahnersatz, der nicht mehr durch Brücken gerettet werden kann, kommen Prothesen zum Einsatz, die auch künstliches Gebiss genannt werden. Sind noch Zähne vorhanden, spricht man von Teilprothesen. Ist der Kiefer zahnlos, spricht man von Prothesen oder Vollprothesen.

Was ist ein Implantat?

Das Implantat ist der komplexeste Eingriff, da es eine im Kiefer veranlagte künstliche Zahnwurzel darstellt, auf welche eine Aufbaute in Form von Brücken, Kronen, Prothesen oÄ erfolgt, die als Suprakonstruktion bezeichnet wird.

Der Kiefer wird eingefräst, was bis zu vier Monate Heilungsphase nach sich ziehen kann. Anschließend wird die Suprakonstruktion eingesetzt. Diese Methode ist erst nach Abschluss des Wachstums möglich. Bestimmte Krankheiten wie Diabetes, Blutgerinnungsstörungen etc. können einer Therapie entgegenstehen.⁷

Quellenangaben

1. 2017-07-17 Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung. Ein Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare. – Teil A: Krankenversicherung in Deutschland – S. 81
2. 2024-08-08 LG Stuttgart – Az: 47 O 252/22 https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001586185.htm
3. §28 II SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__28.html
4. 2021-08-16 BSG – Az. B 1 KR 8/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_08_16_B_01_KR_08_21_R.html
5. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen für Privatpatienten – Zahnersatz https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen#Zahnersatz
6. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 BAG Alexander Pirk – Inlay https://aubacke.de/inlay.htm#:~:text=dreifl%C3%A4chige%20F%C3%BCllungen%20%2D%20die%20Kaufl%C3%A4che%20des,aus%20Gold%2C%20Keramik%20oder%20Kunststoff.
7. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen für Privatpatienten – Zahnersatz https://www.derprivatpatient.de/arzt/zahnarztbehandlung/leistungen#Zahnersatz