Welche Fehler könnten in meiner Akte stehen?

Eine Menge! Symptome und Diagnosen können fehlerhaft erfasst sein, bspw. aufgrund von Überdramatisierung, Pathologisierung, Gefälligkeit (z. B. Gefälligkeitskrankschreibung zur Vermeidung von Uni-Klausuren mit sog. F-Diagnosen),¹ Irrtum oder monetären Fehlanreizen bei ärztlichen Abrechnungszwecken,² Gebührenoptimierung genannt.

Festzuhalten ist, dass die Dokumentationspflichten eines Arztes weder im sogenannten „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ definiert noch von der Rechtsprechung abschließend geklärt ist. Die Reichweite der Dokumentationspflicht ist damit ungewiss!

Zudem ist festzuhalten, dass die Dokumentation nur nach den medizinischen Erfordernissen erfolgen darf,³ da sonst der Datenminimalismus⁴ gefährdet wäre. Sie dient explizit nicht der Beweiserleichterung des Patienten und dürfen nur dann gesichert werden, wenn sie für weiterbehandelnde Ärzte zur Verfügung stehen müssen. Dies kann die Kausalitätsbeweisführung erschweren, was zumutbar ist.⁵

Anbei ein Beispiel eines PKV-Antrags der Alte Oldenburger aus 2022-02, bei dem es nur fünf Einträge mit Vorsorge gab. Nach vier Monaten ging die VN zum Arzt und reichte Rechnungen ein, weshalb eine VVA-Prüfung eingeleitet wurde. Im Zuge der Ermittlungen kam die dazugehörige Krankenakte mit 103 DinA4 Seiten Umfang ans Tageslicht. Die VN musste aufgrund der Kündigung der Alt-PKV in den Basistarif einer anderen PKV wechseln und führt seither einen Schadensersatzprozess gegen den Ursprungsvermittler.

Grafik 198 – Nur vier Angaben im PKV-Antrag 2022-02

Grafik 199 – 103 Seiten Akte der BKK Mobil Oil 2022-06

Sind Fehler in meiner Akte nicht gefährlich?

Es kommt drauf an! Sie müssen die Antragsfragen wahrheitsgetreu beantworten. Wenn nun die Aktenlage etwas anderes bescheinigt, dann muss geprüft werden, denn Sie können als Versicherter den Kausalitätsgegenbeweis antreten.

Der Arzt muss jede Behandlung dokumentieren, was sich aus gesetzlichen⁶ sowie berufsständigen Regeln⁷ ergibt. Dies zielt auf medizinischen Erfordernisse ab,⁸ explizit aber nicht auf die Sicherung von Beweisen für einen späteren Prozess. Daraus folgt, dass nicht durchgeführte Behandlungen nicht dokumentiert sein können, was die Beweisführung erleichtert.

Lediglich Vorsatz/Arglist oder grobe Fahrlässigkeit sollte man Ihnen nicht anlasten können. Daher ergeben sich regelmäßig mehr Vor- als Nachteile für die Anforderung der Akte, insbesondere zwecks Erkennen und Korrigieren der Fehler.

Praxisbeispiel: Aufgrund vermehrten Sports kommt es zu Rückenbeschwerden. Der Arzt beurkundet in der Akte eine Skoliose. Im Streitfall ließe sich der Gegenbeweis gegenüber der Versicherung antreten, denn Sie könnten sich bei einem anderen Arzt untersuchen lassen, der keine Skoliose feststellt, wenn wirklich keine vorliegt. Sollte dieser nur eine leichte Skoliose feststellen, so kann via Anscheinsbeweis argumentiert werden, denn der alte Arzt hatte kein bildgebendes Verfahren durchgeführt, sowie keinen Kopp-Winkel bestimmt, womit die Diagnose nicht gesichert sein konnte. Auch das Fehlen von Symptomen, Begleiterscheinungen, Behandlungen, Widervorstellungen etc. können als Begründung angeführt werden. So ließe sich höchstens eine Minimalskoliose vermuten, jedoch wird eine Beweisführung im Sinne von Vorsatz oder Arglist unwahrscheinlich.

Natürlich bleibt es eine Einzelfallentscheidung, die darauf beruht mit welchem Restrisiko Sie leben wollen. In der Praxis haben sich Eigenberichte als Anlage zur Gesundheitsprüfung bewährt, die auch im Rahmen einer Risikovoranfrage Antragsbestandteil werden.

Ist Gebührenoptimierung nicht Abrechnungsbetrug?

Verschärft wird das Risiko einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung durch die Gebührenoptimierung. Angeblich bringen bestimmte Diagnosen mehr Geld. Das stimmt so nicht!

Es gibt einen sog. Risikostrukturausgleich (auch „morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“ oder „Morbi-RSA“ genannt), mit dem es einen Ausgleich⁹ geben soll damit keine Krankenkasse (nicht der Arzt!) durch übermäßig viele kranke Mitglieder belastet wird.¹⁰ Mehrheitlich wird er von den Krankenkassen begrüßt.¹¹

Leider eröffnet es die Möglichkeit für die Krankenkassen durch geschickte Manipulation der Diagnosen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds¹² zu ziehen, welches zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Budget geleistet würde. Ein Betrug, bei dem die Krankenkassen teilweise aktiv mitwirken.¹³ Es werden falsche Diagnosen abgerechnet oder gar Leistungen, die nicht erbracht wurden.¹⁴

Das perfide ist, dass es eigentlich einen Pool-Ausgleich für reale, teure Leistungsfälle iHv 100.000€ (Stand 2023) gibt. Der Morbi-RSA wird darüber hinaus gezahlt;¹⁵ für Akten-Fälle statt realer Leistungsausgaben. Die Kontrollinstanzen¹⁶ versagen hier, denn wenn die großen Kassen mitmachen, nachweislich bspw. eine Barmer GEK, TK oder Orts-AOK, ist der Betrug kaum durch statistische Mittel aufzuspüren.

Dies kann sich negativ in Ihrer Akte widerspiegeln!

Beispiele, wie ein kriminell veranlagter Heilbehandler Abrechnungs-Diagnosen optimieren könnte:

„Optimierte“ Fallpauschale

wegen Morbi-RSA Zuschlag

Für den Heilbehandler kann es bei den o. g. Diagnosen für Kassenpatienten einen großen Unterschied ausmachen, ob er einmal im Quartal eine Pauschale bekommt, oder zu dieser nochmal zusätzlich die o. g. Zuschüsse erhält, weil er „zufällig“ zu Gunsten der Kasse codiert hat.

Wichtig: Die o. g. Werte gehen 1:1 an die GKV, nicht den Arzt. Wie viel „Kickback“ sie womöglich an den Arzt zahlt, ist sehr individuell.

Ein systematischer Betrug durch Ärzte ist tendenziell zu verneinen! Wenn Sie überblicken, wie die ca. 16.000 ICD-10-GM-Diagnosen zu den 360 Krankheiten und ca. 13.300 Diagnosen stehen und dann noch die anderen Faktoren berücksichtigen – die dem Arzt unbekannt sind – und versuchen nun vorteilhafte Kombinationen zu optimieren, sollte selbst dem Laien erkennbar sein, dass dies abwegig ist. Anbei eine Bilddarstellung der Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs.¹⁷

Grafik 200 – Funktion des RSA ab 2021

Teils können die Heilbehandler nicht einmal etwas dafür, weil entsprechende Software die Abrechnung automatisch „optimiert“. Der Autor war Kaufmann im Gesundheitswesen in einem Caritas-Krankenhaus und bekam Einblicke in die Software ORBIS,¹⁸ vermutend, dass alle Abrechnungs-Programme ähnliche Optimierungs-Funktionen bieten. Zudem ist mittlerweile bekannt, dass „Gebührenoptimierung“ bis hin zum Betrug systematisch geschult wird.¹⁹ Aber selbst hier ist der Arzt oft das Opfer, weil seine Praxishilfen und die Software automatisch agieren.

Was ist, wenn etwas aus meiner Akte fehlt?

Das ist ärgerlich. Wenn z. B. auf ein bildgebendes Verfahren verwiesen wird aber die Bilder fehlen, kann es sein, dass Sie zur erneuten Untersuchungen müssen. Gleiches gilt für Allergietests oder Ausschlussbehandlungen.

Versuchen Sie den Risikoprüfer zu verstehen: Wenn eine Ausschlussuntersuchung zw. Klärung eines vermeintlichen Herzinfarkts vermerkt ist aber sich keine Daten finden lassen, dann verursacht es leider Skepsis. Vereinzelt können Sie mit einem Arzt- oder Eigenbericht helfen, aber nicht immer.

Quellenangaben

1. 2021-09-15 Welt Online – Deutschlands junge Lehrer fürchten die F-Diagnose https://www.welt.de/wirtschaft/karriere/article233763210/Burn-out-an-Schulen-Deutschlands-junge-Lehrer-fuerchten-die-F-Diagnose.html
2. 2021-21 VersR – Aufsatz Psychische Störungen In der Berufsunfähigkeitsversicherung – Die schwierige Schnittstelle von Medizin und Recht – S. 1330 Aufsatz-Seite 2, links
3. 2020-07-15 BSG – Az. B 6 KA 13/19 R https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/legacy/213601?modul=esgb&id=213601 iVm 1999-07-06 BGH – Az. VI ZR 290/98 https://lexetius.com/1999,996
4. „ohne Datum“, Aufruf 2024-11-15 Art. 5 DSGVO – Grundsätze für die Verarbeitung personenbezogener Daten https://dsgvo-gesetz.de/art-5-dsgvo
5. 1996-02-13 BGH – Az. VI ZR 402/94 https://research.wolterskluwer-online.de/document/b8bcc2ac-23d7-4691-bca0-dd5e8b618c8f
6. §630f BGB Dokumentation der Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html
7. §57 Bundesmantelvertrag – Ärzte vom 1. Oktober 2024 – Dokumentation https://www.kbv.de/media/sp/BMV-Aerzte.pdf
8. 2020-07-15 BSG – Az. B 6 KA 13/19 R https://openjur.de/u/2375747.html
9. §266 SGB V Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/266.html
10. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Bundesamt für soziale Sicherung Risikostrukturausgleich https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/ueberblick/
11. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 AOK Bundesverband Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) https://www.aok-bv.de/hintergrund/dossier/morbi-rsa/
12. §172 SGB V Gesundheitsfonds https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__271.html
13. 2020-01-24 Süddeutsche Zeitung – Krankenkassen kooperieren beim Betrug im Gesundheitssystem https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/gesundheit-erfurt-krankenkassen-kooperieren-bei-betrug-im-gesundheitswesen-dpa.urn-newsml-dpa-com-20090101-200124-99-612997
14. 2023-11-21 SWR – Schwere Folgen für Versicherte – Ärzte-Betrug: Geld für erfundene Diagnosen abgerechnet https://www.swrfernsehen.de/marktcheck/aerzte-betrug-geld-fuer-erfundene-diagnose-abgerechnet-100.html
15. §268 SGB V Risikopool https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__268.html
16. §273 SGB V Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__273.html
17. 2023-06-21 BAMS – Was macht der Risikostrukturausgleich genau? https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/rsa-einfach-erklaert/
18. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Agfa Health Care, Tochter der Agfa-Gevaert-Group https://social-software.de/orbis%C2%AE.html
19. 2023-02-09 procontra – Schulung für Ausreizung der Gebührenordnung? https://www.procontra-online.de/krankenversicherung/artikel/schulung-fuer-moeglichen-abrechnungsbetrug-oder-ausreizung-der-gebuehrenordnung