Was ist zu tun, wenn die Versicherung nicht bezahlt?

Die Versicherung muss die Geldleistung unverzüglich erbringen, wenn die zur Erhebung notwendigen Fakten vorliegen. Dauern die Ermittlung sowie Beurteilung aller Fakten mehr als einen Monat, darf der Versicherte einen angemessenen Abschlag verlangen.¹ Wenn die Versicherung die Leistung nicht rechtzeitig erbringt, kommt sie spätestens nach 30 Tagen in Verzug, selbst wenn Sie nicht gemahnt haben sollten.² Es empfiehlt sich trotzdem den Hinweis auf den Verzug in die Abschlagsforderung bzw. den Leistungsantrag aufzunehmen. Gerät die Versicherung in Verzug, können Sie Verzugszinsen geltend machen.³ Die Fälligkeit der Leistung bezieht sich auf Geld-Leistungen. Nicht-Geld-Leistungen, bspw. Assistenz-Leistungen im Ausland, sind sofort fällig, außer die Vertragsbedingungen oder andere Spezialregelungen bestimmen etwas anderes.⁴

Mit einem fristenkongruenten Weiterreichen der erstattungsfähigen Rechnungen sollten Sie als Privatpatient nie in Zahlungsschwierigkeiten kommen. Vorausgesetzt dass Ihr Tarif eine Erstattung für die beanspruchte Leistung vorsieht und ein etwaiger Selbstbehalt berücksichtigt wurde.

Um Überraschungen zu vermeiden, sollten Sie jede Rechnung prüfen.⁵ So wäre beispielsweise die gesonderte Berechnung für die Beachtung von DSG-VO-Leistungen nicht gesondert abrechnungsfähig, da sie zu den Gemeinkosten zählt.⁶ Auch eine etwaige Gebühr für die Erstellung einer AU-Bescheinigung (idR GOÄ Ziffer 70) ist in der Regel nicht erstattungsfähig, wenn Sie nicht isoliert erfolgt oder eine gewisse Qualität/Länge (idR GOÄ Ziffer 75) unterschreitet,⁷ sondern als Annex zu einer abrechnungsfähigen Behandlung.⁸

Beachten Sie, dass bei niedergelassenen Ärzten nur Rechnungen approbierter Ärzte erstattungsfähig sind! Wenn Sie die Rechnung einer juristischen Person erhalten, bspw. einer GmbH, dann laufen Sie Gefahr, dass Sie gar keine Erstattung erhalten, nicht einmal eine anteilige. Denn erstattungsfähiger Heilbehandler wäre der approbierte Arzt, nicht etwa ein Rechtsnachfolger bei Praxis-Verkauf oder ein Gebühren-„Optimierer“,⁹ welches Gebühren optimierte Massen-Medizin betreibt.

Gleiches gilt, wenn ein Nicht-Arzt bei der Behandlung eines Krankenhauses mitwirkt, selbst wenn er später eine Approbation bekommt. Der Vergütungsanspruch wäre verwirkt.¹⁰

Gerade bei Zahnbehandlungen kommt es öfters zu Streitigkeiten, weil doppelte Ziffern, Mehrfachbehandlungen oder unerlaubte Kombinationen abgerechnet werden. Die Versicherung erklärt in solchen Fällen jedoch, warum eine Leistung gekürzt wird, vgl. Beispiel.

Beispiel-Leistungsabrechnung der uniVersa¹¹

uniVersa

Krankenversicherung

Detaillierte Erläuterung zur Leistungsabrechnung vom 26. Januar 2024

Behandlung/Bezug/

Zeitraum

Für das Ausgliedern von Bögen wurde die Ziffer 2290 der „Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)“ bzw. die Ziffer 2702 der „Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)“ analog berechnet. Das Ausgliedern von Bögen ist keine selbstständige Leistung und kann daher nicht gesondert berechnet werden – vielmehr handelt es sich um einen Leistungsbestandteil der Ziffern 6140 bis 6160 der GOZ.

Um Ihnen entgegen zu kommen, haben wir anstelle der Ziffern 2290 bzw. 2701 jedoch für die Ziffer 6140 mit dem einfachen Faktor erstattet.

Erklärung der uniVersa (sic!) in Vergrößerung:

Für das Ausgliedern von Bögen wurde die Ziffer 2290 der „Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)“ bzw. die Ziffer 2702 der „Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)“ analog berechnet. Das Ausgliedern von Bögen ist keine selbständige Leistung und kann daher nicht gesondert berechnet werden – vielmehr handelt es sich um einen Leistungsbestandteil der Ziffern 6140 bis 6160 der GOZ.

Um Ihnen entgegen zu kommen, haben wir anstelle der Ziffern 2290 bzw. 2702 jedoch die Ziffer 6140 mit dem einfachen Faktor erstattet.

Für das Ausgliedern von Bögen wurde die Ziffer 2290 der „Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)“ bzw. die Ziffer 2702 der „Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)“ analog berechnet. Das Ausgliedern von Bögen ist keine selbständige Leistung und kann daher nicht gesondert berechnet werden – vielmehr handelt es sich um einen Leistungsbestandteil der Ziffern 6140 bis 6160 der GOZ.

Um Ihnen entgegen zu kommen, haben wir anstelle der Ziffern 2290 bzw. 2702 jedoch die Ziffer 6140 mit dem einfachen Faktor erstattet.

Eine kundenfreundliche Lösung wie im o. g. Beispiel (Fettdruck) ist wünschenswert, jedoch haben Sie keinen Rechtsanspruch darauf.

Sie haben ab 2.000€ Rechnungsbetrag (Beihilfe ab 1.000€) einen Anspruch auf verbindliche Leistungsauskunft.¹²

Bei einem etwaigen Rechtsstreit ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem die Verpflichtung zu erfüllen ist.¹³ Für den Leistungserbringer ist damit nicht begründet, dass die Klage zwangsweise an deren Sitz zu erfolgen hat, beispielsweise wenn Hauptverwaltung und Leistungserbringer an verschiedenen Orten sitzen.¹⁴

Die BaFin empfiehlt in solchen Fällen zusätzlich die Anzeige der Verzögerung bei der BaFin, hilfsweise die Geltendmachung beim Ombudsmann.

Zwar darf die BaFin keine Rechtsauskunft im Einzelfall erteilen oder Details zu den Zwangsmaßnahmen gegenüber der Versicherung preisgeben, doch geht sie jedem Einzelfall nach. Sie prüft das Zahlungsverhalten des Versicherers, kann technische Änderungen vorschreiben, die Einstellung von Personal verlangen sowie andere Maßnahmen bestimmen, welche die Versicherung zur fristgerechten Zahlung verpflichtet.¹⁵ Damit hilft Ihre Eingabe nicht nur Ihnen, sondern allen Versicherten!

Quellenangaben

1. §14 VVG – Fälligkeit der Geldleistung https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__14.html
2. §286 III BGB – Verzug des Schuldners https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__286.html
3. §288 BGB – Verzugszinsen und sonstiger Verzugsschaden https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__288.html
4. §271 BGB Leistungszeit https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__271.html
5. „ohne Datum“, Aufruf 2022-01-06 PKV-Verband – Abrechnung Ihrer Arztbehandlung https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztbehandlung/abrechnung-ihrer-arztbehandlung
6. 2021-12-02 FMP Forderungsmanagement Professionell – Keine Sondervergütung für Beachtung der DS-GVO https://www.iww.de/fmp/forderungsrecht/kostenrecht-keine-sonderverguetung-fuer-beachtung-der-ds-gvo
7. 2022-02-28 Virchowbund – GOÄ Nr. 70 und GOÄ 75 abrechnen: Befundbericht, AU-Bescheinigung https://www.virchowbund.de/praxisaerzte-blog/goae-nr-70-und-75-abrechnen-befundbericht-au-bescheinigung
8. 2015-08-27 IWW – Fachbeitrag Privatliquidation – Berechnung der Nr. 70 neben der Nr. 3 GOÄ https://www.iww.de/aaa/leserforum/privatliquidation-berechnung-der-nr-70-neben-nr-3-goae-f88191
9. 2024-02-26 Süddeutsche Zeitung – Arztrechnung von der GmbH macht Probleme https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/pkv-gmbh-arztrechnung-zahlung-1.6398366
10. 2022-04-26 BSG – Az. B 1 KR 26/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2022/2022_04_26_B_01_KR_26_21_R.html
11. 2024-01-26 uniVersa KVaG – Ihre Leistungsabrechnung XXXXXX ist fertig VSNR XXXXXXXX
12. 2018-05 PKV Verband e.V. – Arztrechnungen: Welche Fristen gibt es in der PKV? https://www.derprivatpatient.de/infothek/nachgefragt/arztrechnungen-welche-fristen-gibt-es-der-pkv
13. §29 ZPO – Besonderer Gerichtsstand des Erfüllungsorts https://www.gesetze-im-internet.de/zpo/__29.html
14. 2021-12-02 FMP Forderungsmanagement Professionell – Wo ist der Gerichtsstand für eine Klinikrechnung? https://www.iww.de/fmp/forderungsrecht/prozessrecht-wo-ist-der-gerichtsstand-fuer-eine-klinikrechnung
15. 2023-01-09 BaFin – Wenn Versicherer nicht rechtzeitig zahlen https://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Fachartikel/2023/fa_bj_2301_VA_Wenn_Versicherer_nicht_rechtzeitig_zahlen.html;jsessionid=D0B6EDE218B6E544AFD5551C8A0DDDB0.2_cid500