Sie müssen die Rechnung auf Richtigkeit prüfen! Es handelt sich um eine Obliegenheit. Tun Sie das nicht, leisten Sie ggf. Beihilfe zum Versicherungsbetrug,1 wobei meist eine mittelbare Täterschaft geprüft wird.2 Für einen Betrug müssen die objektiven Merkmale (z. B. Täuschung, Irrtum, Vermögensverfügung oder Vermögensschaden) vorliegen, was quasi immer der Fall ist. Hinzukommen muss neben dem Vorsatz3 noch eine Bereicherungsabsicht. Hier genügt, wenn Sie fahrlässig handeln. Dabei ist unerheblich, ob es ein freier Arzt4 ist oder der Betrug von einer juristischen Person erfolgte.
Die polizeiliche Kriminalstatistik (PKS)5 erfasste im Jahr 2020 über 7.000 Fälle von ärztlichem Abrechnungsbetrug,6 sonstige Verbrechen noch nicht eingeschlossen. Die Dunkelziffer wird sehr hoch (fast 100%) geschätzt.7 Ein typisches Beispiel für beigemischten Betrug sind Luftleistungen (auch Luftnummern genannt), also Punkte auf der Abrechnung, die nicht erbracht wurden.8
Die Rechnung kann aus zwei Gründen falsch sein, weshalb zu prüfen ist, was nicht mit ihr stimmt:
Formfehler, beispielsweise fehlerhafte GOÄ, z. B. abrechnen mehrerer inhaltsgleicher Nummern
Inhaltsfehler, beispielsweise nicht erbrachte Leistungen
Formfehler, beispielsweise fehlerhafte GOÄ, z. B. abrechnen mehrerer inhaltsgleicher Nummern
Inhaltsfehler, beispielsweise nicht erbrachte Leistungen
Formfehler sind leicht zu prüfen, denn Sie können kostenfrei beim PKV-Verband Ihre Rechnungsdaten eingeben, um zu prüfen, ob diese den GOÄ-Regeln entspricht.9 Hier sollte der Hinweis an die Praxis oder den Abrechnungsdienstleister erfolgen. In den meisten Fällen reagieren Menschen korrekt, die Beanstandung ernst nehmend sowie korrigierend. Aber wie überall im Zwischenmenschlichen kann es auch hier zu Meinungsdifferenzen kommen. Nichts in der Welt kann Sie davor schützen, es gibt dieses Restrisiko. Bei Formfehlern taucht es aber selten auf. Anbei ein Beispiel für eine LASIK-OP, die fehlerhaft abgerechnet wurde. Links der Regulierungstext der PKV10 samt Markierungen, rechts die Kommentierung des Autors.
| Text aus der Leistungsabrechnung | Kommentar |
|---|---|
| Abrechnungshinweise zu Beleg 01 | |
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) schließt bei einer Reihe von Gebühren/Zuschlägen eine Nebeneinanderberechnung aus. Entweder, weil eine solche Nebeneinanderberechnung explizit ausgeschlossen ist oder weil die betreffende ärztliche Leistung bereits Bestandteil einer anderen (umfassenderen) Leistung ist (§ 4 Abs. 2a GOÄ). Deshalb konnte ein Teil der Kosten nicht erstattet werden. Betroffen ist /sind die Nummer/n neben Nummer bzw. Zuschlag neben Zuschlag: GOÄ-Nr. A1341 nicht neben GOÄ-Nr. 1345 |
Der Einwand der PKV ist zulässig sowie korrekt. |
| Aus § 12 Abs. 2 Nr. 5 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geht hervor, dass Sachkosten, die den Betrag von 25,56 EUR übersteigen, mit einem Sachkostennachweis belegt werden müssen. Ein solcher Sachkostennachweis liegt nicht vor. Die betreffenden Sachkosten sind deshalb (zunächst) nicht erstattungsfähig. Gerne kann der Sachkostenbeleg nachträglich vorgelegt werden. | Der Einwand der PKV ist zulässig; ob er korrekt ist, mangels Unterlagen nicht beurteilbar. |
| Für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten Operationen sieht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit der GOÄ-Nr. 441 eine eigene (originäre) Gebührennummer vor (GOÄ-Nr. 441: „Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen“). Eine zusätzliche Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ – z. B. mit der GOÄ-Nr. A5855 – für diese Leistung ist deshalb nicht zulässig. Nach der Gebührenordnung darf die GOÄ-Nr. 441 in Höhe von maximal 67,49 EUR berechnet werden. Die berechneten Mehrkosten für die Anwendung des Lasers sind dementsprechend nicht erstattungsfähig. | Leider korrekt. Vgl. dazu Urteile: OLG Düsseldorf 2020-08-28 mit Az. 4 U 162/18 und BGH 2021-10-14 mit Az. III ZR 350/20. |
| sonstige Hinweise: | |
| Ärztliche Leistungen dürfen nur nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) in Rechnung gestellt werden. Die Prüfung der Rechnung hat ergeben, dass die Rechnungsstellung in Teilen nicht den Vorgaben der GOÄ/GOZ entspricht. Einzelheiten gehen aus den genannten Hinweisen hervor. Bitte überweisen Sie nur den plausiblen Rechnungsbetrag und legen dem Rechnungsaussteller dieses Schreiben vor. Falls Sie den Gesamtbetrag bereits überwiesen haben, bitten Sie den Rechnungsaussteller um Rückerstattung des zu viel gezahlten Betrages. Vielen Dank. | Eine Teilerstattung von ca. 1/3 erfolgte. Der VN muss die Rechnung korrigieren lassen, um den Rest erhalten zu können. |
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) schließt bei einer Reihe von Gebühren/Zuschlägen eine Nebeneinanderberechnung aus. Entweder, weil eine solche Nebeneinanderberechnung explizit ausgeschlossen ist oder weil die betreffende ärztliche Leistung bereits Bestandteil einer anderen (umfassenderen) Leistung ist (§ 4 Abs. 2a GOÄ).
Deshalb konnte ein Teil der Kosten nicht erstattet werden. Betroffen ist /sind die Nummer/n neben Nummer bzw. Zuschlag neben Zuschlag: GOÄ-Nr. A1341 nicht neben GOÄ-Nr. 1345
Leider korrekt.
Vgl. dazu Urteile:
OLG Düsseldorf 2020-08-28 mit Az. 4 U 162/18
und BGH 2021-10-14 mit Az. III ZR 350/20.
Eine Teilerstattung von ca. 1/3 erfolgte.
Der VN muss die Rechnung korrigieren lassen, um den Rest erhalten zu können.
Schwierig wird es, wenn die Rechnung inhaltlich falsch ist. Verschiedene Dienstleister werben mit der „Optimierung“ von Abrechnungen für Ärzte (z. B. DocCirrus11), auch in Fachzeitschriften, z. B. im Ärzte Blatt.12 Dies kann im Extremfall dazu führen, dass per Knopfdruck Punkte ergänzt werden, die hätten angefallen sein können, beispielsweise indem eine Auslagenliste erstellt wird, die pauschal abgerechnet wird, obwohl die Leistung real nicht erbracht wurde, z. B. durch die Ärztliche Verrechnungsstelle Büdingen GmbH.13
Wir empfehlen das Gespräch mit dem Arzt, denn dieser hat oft wenig Einblick in das Umtreiben seines Backoffice, denn Abrechnungen & Co sind nicht Teil der Ärzteausbildung. Erst wenn der Arzt nicht gesprächsbereit ist, müssen Sie entscheiden, wie Sie weiter vorgehen.
Nicht erbrachte Leistungen können Sie reklamieren und sind nicht zur Erstattung verpflichtet. Ein Beispiel wäre die Leistungserbringung durch Hilfskräfte, obwohl die GOÄ eine höchstpersönliche Leistung des Arztes fordert, von der nur begrenzt abgewichen werden kann.14
Achtung: Dies kann das Vertrauensverhältnis mit dem Behandler zerrütten. Andererseits müssen Sie sich auch die Frage stellen, ob der Leistungserbringer so gut ist, dass fehlerhafte Abrechnungen sowie Engstirnigkeit die Fortsetzung der Behandlung rechtfertigen. Selten sind Betrüger gute Ärzte.
Quellenangaben
- §263 StGB Betrug https://dejure.org/gesetze/StGB/263.html
- §25 I StGB – Täterschaft https://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__25.html
- §15 StGB – Vorsätzliches und fahrlässiges Handeln https://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__15.html
- §1 II Bundesärzteordnung – „Ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/b_o/__1.html
- 2022 Bundeskriminalamt – Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) https://www.bka.de/DE/AktuelleInformationen/StatistikenLagebilder/PolizeilicheKriminalstatistik/pks_node.html
- 2022 Bundeskriminalamt – PKS 2020 Bund – Falltabellen https://www.bka.de/DE/AktuelleInformationen/StatistikenLagebilder/PolizeilicheKriminalstatistik/PKS2020/PKSTabellen/BundFalltabellen/bundfalltabellen.html?nn=145506
- 2021-02-01 Arzt & Wirtschaft – Abrechnungsbetrug verursacht massive Schäden im Gesundheitswesen https://www.arzt-wirtschaft.de/finanzen/versicherungen/abrechnungsbetrug-verursacht-massive-schaeden-im-gesundheitswesen/
- 2017-01-20 Dr. Peters, Hess & Partner Rechtsanwälte – Abrechnungsbetrug zu Lasten Privatpatienten – Luftleistungen etc. https://medizinrecht-strafrecht.de/abrechnungsbetrug-zulasten-privatpatienten/
- „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 PKV-Verband – Arztrechnung prüfen https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen
- 2025-07-02 Barmenia KV AG – Leistungsabrechnung Nr. 25 07 00XXX – S.2
- „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 Doc Cirrus GmbH – Abrechnungsoptimierung für Ärzte https://www.doc-cirrus.com/de/newsroom/blog/produkte/345-abrechnungsoptimierung-fuer-aerzte
- 2014-04 Deutsches Ärzteblatt Ausgabe 45/2014 – S. 23 https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=163397
- „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Ärztliche Verrechnungsstelle Büdingen GmbH – GOÄ-Abrechnung – Vergessen Sie die Auslagen nicht (§10 GOÄ) https://www.buedingen-med.de/praxisoptimierung/goae-abrechnung-auslagen/?utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=lm_honorarvereinbarung&utm_content=leadmagnet&gclid=CjwKCAjwx9_4BRAHEiwApAt0zq7gE-_GNTHt08SPaNxZHo3gwT53nv0VVoZ_O8zD75Gyu-FfMYnccRoCNjkQAvD_BwE
- §4 II GOÄ – Gebühren https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__4.html
