Was ist ein Kontrahierungszwang?

Streng genommen ist der Kontrahierungszwang der Überbegriff zur Öffnungsaktion, welche zumeist bei Beamten verwendet wird. Entgegen der Vertragsfreiheit in der Privatautonomie ist der Kontrahierungszwang die Pflicht einer Parteien zur Annahme des Vertragsangebots. Dies kann auch die Pflicht einer Versicherung zur Antragsannahme beinhalten,¹ wobei die Bedingungen höchst unterschiedlich sind. Üblich sind, dass ein Risikozuschlag (RIZ) und/oder Leistungsausschluss (LA) vereinbart wird. Die Ausschlüsse sind dabei üblicherweise dauerhaft und die Zuschläge können bis 999% gehen, was zu Abwehrprämien führt, welche das Abschlussinteresse des Versicherten beschränken sollen.

Im Rahmen der PKV sind die häufigsten Fälle des Kontrahierungszwangs:

• Gruppenverträge (z. B. Verbände, Firmen, Parteizugehörigkeit etc.)

• Kindernachversicherung

• Antrag auf Basistarif

• Antrag auf Pflegepflichtversicherung

• „die“ Öffnungsaktion (für Beamte)

Gruppenverträge (z. B. Verbände, Firmen, Parteizugehörigkeit etc.)

Kindernachversicherung

Antrag auf Basistarif

Antrag auf Pflegepflichtversicherung

„die“ Öffnungsaktion (für Beamte)

Im Versicherungsdeutsch spricht man in all diesen Fällen von Gruppen, da eine Gruppe von mehreren Personen gegen ein definiertes Risiko abgesichert wird. Oft folgt der Bezug zur Gruppenversicherung,² obwohl es streng genommen eine Individualversicherung mit bedingten Zugangsschranken ist. Geläufig ist daher auch der nicht normierte Begriff der unechten Gruppenversicherung.

Weitere Fälle kommen vor, sind aber Ausnahmen. Zumeist ist dieser Zugangsweg ein Notnagel, da sonst kein anderweitiger Schutz eingekauft werden kann.

Anbei ein Beispiel einer nicht PKV versicherbaren Person, welche durch einen Gruppenvertrag gute Zusatzversicherungen bekommen hat, und so zumindest einen hochwertigeren Schutz als bisher:

BESONDERE VEREINBARUNG – ERKLÄRUNG

Diese Vereinbarung besteht aus mehreren durchnummerierten Seiten. Die Nummerierung beginnt mit dem Anschreiben und umfasst dann alle Seiten einschließlich der erforderlichen Besonderen Vereinbarung. Die BESONDERE VEREINBARUNG darf nur unterschrieben werden, wenn alle eventuell im Folgenden be- schriebenen Voraussetzungen erfüllt sind sowie alle gegebenenfalls beschriebenen Abweichungen vom Antrag bzw. von der Anmeldung akzeptiert und auf den dann beigefügten Antrags- / Anmeldungskopien gegengezeichnet werden.

Versicherte/r: VORNAME NACHNAME

HEUSCHNUPFEN

Es besteht kein Versicherungsschutz für eventuelle Hyposensibilisierungsmaßnahmen, wie Spezifischer Immuntherapie (SIT), Sublingualer Immuntherapie (SLIT) einschließlich vergleichbarer Therapiemaßnahmen (z. B. der sog. Gräsertablette).

Der Vertrag kommt unter der Voraussetzung zustande, dass bis zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses kein Asthma bronchiale vorliegt bzw. früher vorgelegen hat.

VORVERSICHERUNG

Wir setzen voraus, dass Sie ab dem 01.01.2024 weiterhin bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) in Deutschland krankenversichert sind. Ab dem 01.01.2024 bin ich bei der ___________________________ gesetzlich krankenversichert.

MITGLIEDSCHAFT GRUPPENVERTRAGSPARTNER

Wir setzen voraus, dass Sie ein Mitglied beim GRUPPENVERTRAGSPARTNER sind. Bitte senden Sie uns einen Nachweis über Ihre Mitgliedschaft bei dem GRUPPENVERTRAGSPARTNER zu.

PSYCHOTHERAPIE/Depression

Es besteht kein Versicherungsschutz für Aufwendungen, die im Zusammenhang mit psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen jedweder Art, psychotherapeutischen, psychoanalytischen und psychiatrischen Behandlungen, Beratungen und Untersuchungen sowie ähnlicher Therapieformen stehen.

Dieser Leistungsausschluss gilt auch für Folgen der psychischen Erkrankung und/oder Erkrankungen, die hiermit in kausalem Zusammenhang stehen.

Für die Absicherung nach Tarif KT/FKT besteht für Arbeitsunfähigkeiten, die im Zusammenhang mit psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen /Beschwerden jedweder Art und deren Folgen, die hiermit im kausalen Zusammenhang stehen, kein Leistungsanspruch.

Dieser Leistungsausschluss gilt auch für Folgen der psychischen Erkrankung und/oder Erkrankungen, die hiermit im kausalen Zusammenhang stehen.

WICHTIGER HINWEIS für die Vereinbarung von Risikozuschlägen: Bei Beitragsänderungen wird der Risikozuschlag entsprechend angepasst. Achtung: In wenigen Tarifen (Tarif CLINIC sowie beim Krankentagegeld in Arbeitnehmertarifstufen) führt ein Risikograd nicht immer zu einem Risikozuschlag. Ein Wechsel in einen anderen Tarif bzw. kürzere Karenzstufen löst dann aber regelmäßig einen Risikozuschlag aus. Ich bin damit einverstanden, dass bei einem Tarif(stufen)wechsel, bei dem keine neue Risikoprüfung erfolgt, der jeweils erforderliche Risikozuschlag auf der Grundlage der/des o.g. Risikograde/s prozentual aus dem Tarifbeitrag ermittelt und festgelegt wird. Der/die festgelegte/n Risikograd/e kann/können in unterschiedlichen Tarifen/Tarifstufen erstmals Risikozuschläge auslösen oder zu prozentual unterschiedlichen Risikozuschlägen führen.

WICHTIGER HINWEIS für die Vereinbarung von Leistungsausschlüssen: Ein Leistungsausschluss behält auch bei einem Tarif(stufen)wechsel seine Gültigkeit.

Das Angebot gilt bis zum 29.12.2023.³

Zu beachten ist, dass bei teuren Behandlungen oder wenn der Ausschluss betroffen ist, die Versicherung üblicherweise einen weiteren Gruppenzugehörigkeitsnachweis verlangt.

Unmögliche Dienstunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit?

Die Einkommensabsicherung im Rahmen einer Berufsunfähigkeits- bzw. Dienstunfähigkeitsversicherung ist eine sehr wichtige Versicherung. Leider ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Sie diese nicht abschließen können, wenn Sie über die Öffnungsaktion in die PKV eingetreten sind.

Aber es gibt Lösungen in Form der Dread Disease Versicherung, zu Deutsch schwere Krankheiten Vorsorge, die bei Eintritt einer schweren Erkrankung gem. Liste leistet, z. B. für Krebs. In Verbindung mit einer Unfall- sowie Pflegeversicherung (notfalls nur Pflege-Bahr) bekommen Sie so einen hochwertigen Schutz trotz eingeschränkter Gesundheit. Hier sind die Gesundheitsfragen anders aufgebaut, so dass beispielsweise K.O.-Diagnosen (Psyche, MS, Arthrose etc.) dem Abschluss nicht im Wege stehen. Teils gibt es Rahmenverträge, die keine Gesundheitsfragen haben, auch wenn hier die Versicherungsobergrenzen beschränkt sind.

Informationen zur DD: https://die-finanzpruefer.de/dread-disease-dd-und-schwere-krankheiten-vorsorge-skv/

Für Beamte wichtig: Mit der Dread Disease Versicherung können Sie einen teuren Kostenblock versichern, der Ihnen im Rahmen der Öffnungsaktion fehlt: Die Gebührenordnung über dem Höchstsatz 3,5x GOÄ, da die Beihilfe nur in seltenen Ausnahmen über den Höchstsatz leistet. Wenn Sie einen hochwertigen PKV-Tarif haben, leistet dieser auch im Rahmen der Öffnungsaktion über den Höchstsatz, für den PKV-Anteil. Den fehlenden Beihilfe-Anteil federn Sie so teils über die Dread Disease Versicherung ab. Für Schicksalsschläge sind Sie so trotz Öffnungsaktion ordentlich abgesichert.

Quellenangaben

1. 2016-05-10 BMG – Kontrahierungszwang https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kontrahierungszwang
2. 2018-11-09 Gabler Wirtschaftslexikon – Gruppenversicherung https://www.gabler-banklexikon.de/definition/gruppenversicherung-58591/version-344539
3. 2023-12-12 Hallesche KVaG – Gruppenversicherungsanmeldung vom 29.11.2023 zu Versicherungsnummer: 2.72XXXX.1/XXX1