Für Befundberichte gibt es keine gesetzlichen Formvorgaben. In der Praxis zeichnen Sie sich durch eine hohe Informationsdichte aus, was konkrete Diagnosen im Sinne der IDC-101 beinhaltet. Im Krankenhaus spricht man vom Entlassungsbrief.
Diese werden in der Regel zum Abschluss einer Behandlung erstellt. Die Erstellung dieser ist im Rahmen der Fallpauschalen abgegolten. In der Praxis kommt es aber vor, dass diese trotzdem nicht vorliegen. Der Arzt ist Ihr Verbündeter, gehen Sie freundlich vor. Erklären Sie, dass es um den Abschluss einer PKV geht – wovon er profitiert – und erklären Sie sich bereit eine Pauschale zuzahlen. Besser ist, Sie bringen gleich eine Schachtel Pralinen, Gummibären oÄ mit. Sie sollten den Abschluss der wichtigsten Versicherung Ihres Lebens nicht von ein paar Euros abhängig machen, noch sollten Sie den Arzt verprellen. Das Drohen mit juristischen Konsequenzen sollte vermieden werden, zumal die Veränderung einer Akte als Straftat gilt und zur fristlosen Kündigung berechtigt.2 Sie könnten damit unerwünschte Panikreaktionen provozieren. Nicht drohen, weil Sie etwas vom Heilbehandler wollen und weil viele Ärzte durch Ihre Rechtsschutz- oder Berufshaftpflichtversicherung in der Regel die Gefahrenabwehr aus der Hand geben und die Handlungsentscheidungen dann durch eine Versicherung getroffen werden.3 Rechtsandrohungen sollten daher höchstens in Ausnahmefällen und nur in Absprache mit dem Vermittler erfolgen; besser aber vermieden werden!
Ein Befundbericht kann wie folgt aussehen:
Sehr geehrt
wir berichten über die bei Ihnen durchgeführten Untersuchungen:
geb. am, Pat.ID:
Rechtfertigende Indikation: V.a. Skoliose.
Rö.-GWS ap stehend vom 27.03.2020:
GWS-Voraufnahmen zum Vergleich liegen nicht vor.
Flachbogige rechtskonvexe Drehskoliose mit punctum maximum im LWS-Bereich/thorako-lumbaler
Übergangsbereich – hier findet sich ein Cobb-Winkel von 16°. Ansonsten im Bereich der Wirbelsäule keine
weitere auffällige Fehlstatik zu erkennen. Keine Halsrippen. Beckenschiefstand, der linke Beckenkamm
steht um etwa 13 mm höher gegenüber dem rechten Beckenkamm. Keine Rippenskelettdysplasie oder
Asymmetrie festzustellen. Reizlose ISG. 5-teilig aufgebaute LWS.
Beurteilung:
Flach bogige leichtgradige Skoliose mit punctum maximum lumbal/thorako-lumbaler Übergangsbereich – hier
findet sich eine Skoliose Grad I.
Außerdem Beckenschiefstand. Keine weiteren Auffälligkeiten auf den Übersichtsaufnahmen.
Mit freundlichen Grüßen
Grafik 223 – Beispiel Befundbericht
Wichtig ist, dass Sie im Rahmen der anonymen Anfrage die Schwärzungen an den korrekten Stellen vornehmen. Auch wenn Sie das Recht hätten im Bericht nicht relevante Bereiche zu schwärzen, sollten Sie das nicht tun, weil es unerwünschte Nachfragen provoziert. Der Risikoprüfer hat nur ein begrenztes Zeitfenster pro Vorgang, verschwenden Sie seine Zeit nicht durch unnötige Schwärzungen.
Quellenangaben
- „ohne Datum“, Aufruf 2020-10-12 TA Developer Pty Ltd – ICD-Code https://www.icd-code.de/
- 2024-02-28 LAG Thüringen – Az. 4 Sa 166/23 https://landesrecht.thueringen.de/bsth/document/NJRE001571111
- 2024-05 AUXILIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG – JUR-Life 05/2024 – Das gefälschte Attest https://vermittler.ks-auxilia.de/service/kommunikation/newsletter-jur-life/jur-life-052024/?vmnr=106818
