Die Kieferorthopädie umfasst die Diagnose, Behandlung inklusive der Prävention von Zahn- und Kieferfehlstellungen, welche Dysgnathien heißen.1 Probleme dort beeinflussen direkt das Beißen, Kauen, Sprechen sowie die Mundgesundheit. Probleme mit Zahnbelag, Entzündungen des Zahnbettes oder Zahnfleisches sind eine häufige Folge. Ein Bruximus (Zähneknirschen) oder gar ein CMD-Syndrom können permanente Schäden verursachen. Neben dem Abschliff des Gebisses, können auch Tinnitus, Atembeschwerden, Schluckbeschwerden sowie psychische Beeinträchtigungen die Folge sein.2
Die Folgen sind so schwerwiegend, dass z. B. das Vorliegen eines
CMD-Syndroms zur Ablehnung einer PKV führend würde. Entsprechend wichtig
ist die Aufarbeitung, ob es ein CMD-Syndrom war oder ein nicht psychisch
bedingtes Zahnknirschen!
Kieferorthopädie kann auch im Erwachsenenalter sinnvoll sein,
beispielsweise weil sich die Zähne verschieben, durch Entfernung eines
Zahns im Rahmen einer Zahnbehandlung oder etwa durch Unfall.
Bei der gesetzlichen Krankenkasse wird nach Kieferidentifikationsgruppen (kurz KIG) unterschieden.3 Die gesetzliche Kasse trägt die Kosten für KIG drei bis fünf. Für die KIG eins bis zwei wird idR kein Zuschuss gezahlt, da es rein ästhetische Korrekturen sind.4 PKV-Tarife orientieren sich an dieser Methodik, die vom gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wird.5 Eine Übersicht finden Sie anbei.
Zum besseren Verständnis betrachten Sie folgende Visualisierung einiger Stufen.
Grafik 303 – KIG-Beispiele, 2016 Memorix: Zahnmedizin, S. 163, DOI: 10.1055/b-0036-134617
Eine umfangreiche Übersicht finden Sie anbei.
Kieferidentifikationsgruppen-Schema für KIG 1-5 in mm
| Befunde & KIG-Gruppe | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kraniofaziale Anomalie | A | Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte oder sonstige kraniofaziale Anomalie | ||||
Zahnunterzahl (Aplasie oder Zahnverlust) |
U | Unterzahl (nur wenn präprothetische KFO oder KFO-Lückenschluss indiziert) | ||||
| Durchbruchstörungen | S | Retention (außer 8er) | Verlagerung (außer 8er) | |||
| Sagittale Stufe – distal | D | ≤ 3 | > 3 ≤ 6 | > 6 ≤ 9 | > 9 | |
| Sagittale Stufe – mesial | M | ≤ 3 | > 3 | |||
Vertikale Stufe offen (auch seitlich) |
O | ≤ 1 | > 1 ≤ 2 | > 2 ≤ 4 | > 4 habituell offen | > 4 skelettal offen |
Vertikale Stufe tief |
T | > 1 ≤ 3 | > 3 ohne/mit Gingivakontakt | > 3 mit traumatischem Gingivakontakt | ||
Transversale Abweichung |
B | Bukkal-/Lingual-Okklusion | ||||
Transversale Abweichung |
K | Kopfbiss | Beidseitiger Kreuzbiss | Einseitiger Kreuzbiss | ||
Kontaktpunktabweichung Engstand |
E | < 1 | > 1 ≤ 3 | > 3 ≤ 5 | > 5 | |
| Platzmangel | P | ≤ 3 | > 2 ≤ 4 | > 4 |
Zahnunterzahl
(Aplasie oder Zahnverlust)
Vertikale Stufe
offen (auch seitlich)
Vertikale Stufe
tief
Transversale
Abweichung
Transversale
Abweichung
Kontaktpunktabweichung
Engstand
Obwohl der Beschluss aus 2003 ist, hat sich bis heute nichts geändert.6
Die Kosten sind zumeist hoch vierstellig, teils mehr, weshalb bei Kindern die Kieferorthopädie mitversichert werden sollte. Vereinzelt bieten Tarife 100% für Kinder-Kieferorthopädie an, 80% lassen sich aber nahezu überall versichern.
Bei Erwachsenen ist es ein nachrangiges Selektionsmerkmal. Ohnehin sehen die meisten Tarife vor, dass die Leistung dem Alter nach begrenzt ist. Oft ist eine Leistung bis maximal zum 21. Lebensjahr vorgesehen.
Kieferorthopädie für Erwachsene ist nur eingeschränkt versicherbar, da die Tarifanzahl begrenzt ist. Zudem hätten Probleme vor Antragsstellung nicht schon vorliegen dürfen.
Beispiel-Rechnung für Erwachsenen-Kieferorthopädie
Anbei ein Beispiel für eine „notwendige“ Erwachsenen-KFO.
Kieferorthopädischer Behandlungsplan Behandelte Person: , geb. .1997 |
Seite: 2 |
|---|---|
| Maßnahmen: |
Kieferorthopädischer Behandlungsplan
Behandelte Person: , geb. .1997
| Nr. | Leistung Begründung für höheren Faktor |
Anz. | Faktor | EUR |
|---|---|---|---|---|
| 6050 OK | Umformung eines Kiefers, hoher Umfang Schwierige Reaktionslage bei ossären Umbauprozessen im Erwachsenenalter. Behandlung von lingual. |
10/10 | 3,50 | 708,65 |
| 6050 UK | Umformung eines Kiefers, hoher Umfang Schwierige Reaktionslage bei ossären Umbauprozessen im Erwachsenenalter. Behandlung von lingual. |
10/10 | 3,50 | 708,65 |
| 6090 | Erstellung der Okklusion | 2 | 2,30 | 181,10 |
| 0060 | Abformung beider Kiefer | 2 | 2,30 | 67,26 |
| 6010 | Analyse von Kiefermodellen | 2 | 2,30 | 46,56 |
| Ä5004 | Panoramaschichtaufnahme der Kiefer | 2 | 1,80 | 83,92 |
| Ä5090 | Fernröntgenaufnahme, je Aufnahme in 2 Ebenen | 2 | 1,80 | 83,92 |
| Ä5298 | Zuschlag digitale Radiographie nach Nr. 5010–5290 | 2 | 1,00 | 11,66 |
| 6020 | Anwendung von Methoden zur Untersuchung des Gesichtsschädels | 2 | 2,30 | 93,14 |
| 6000 | Fotografie einschließlich Auswertung | 2 | 2,30 | 20,7 |
| 6100 | Eingliederung eines Klebe-Brackets Erhöhte Schwierigkeiten bei geklebten Brackets palatinal/Lingual. |
22 | 4,00 | 816,64 |
| 2197 | Adhäsive Befestigung | 22 | 2,30 | 370,04 |
| 6110 | Eingliederung eines Klebe-Brackets Erhöhte Schwierigkeiten bei geklebten Brackets palatinal/Lingual. |
22 | 3,50 | 303,16 |
| 6140 | Eingliederung eines Teilbogens Bogen mit individueller Anpassung an die Zahnbogenform. |
2 | 3,50 | 82,68 |
| 2197 | Adhäsive Befestigung Erhöhte Schwierigkeit bei Lingualen Retainer. |
10 | 4,00 | 292,50 |
| 6150 | Eingliederung eines ungeteilten Bogens Bogen mit individueller Anpassung an die Zahnbogenform. |
10 | 4,50 | 1265,40 |
| 2290 | Entfernung eines Steges oder Ähnliches | 10 | 2,30 | 232,80 |
| 4050 | Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem ein wurzeligen Zahn | 26 | 2,30 | 232,80 |
| 4055 | Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem mehrwurzeligen Zahn | 8 | 2,30 | 33,54 |
| 5170 | Anatomische Abformung mit individuellem Löffel | 2 | 2,30 | 64,68 |
| Summe zahnärztliches Honorar: | 5.480,44 | |||
| Geschätzte Material- und Laborkosten: | 3.400,00 | |||
| Zwischensumme: | 8.880,44 | |||
| Voraussichtlicher Endbetrag: | 8.880,44 |
Leistung
Begründung für höheren Faktor
Umformung eines Kiefers, hoher Umfang
Schwierige Reaktionslage bei ossären Umbauprozessen im Erwachsenenalter. Behandlung von lingual.
Umformung eines Kiefers, hoher Umfang
Schwierige Reaktionslage bei ossären Umbauprozessen im Erwachsenenalter. Behandlung von lingual.
Eingliederung eines Klebe-Brackets
Erhöhte Schwierigkeiten bei geklebten Brackets palatinal/Lingual.
Eingliederung eines Klebe-Brackets
Erhöhte Schwierigkeiten bei geklebten Brackets palatinal/Lingual.
Eingliederung eines Teilbogens
Bogen mit individueller Anpassung an die Zahnbogenform.
Adhäsive Befestigung
Erhöhte Schwierigkeit bei Lingualen Retainer.
Eingliederung eines ungeteilten Bogens
Bogen mit individueller Anpassung an die Zahnbogenform.
| Die kieferorthopädische Behandlung ist in dem vorgesehenen Umfang zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit erforderlich; bzw. zur Verhütung von Erkrankungen notwendig. |
|---|
Grafik 304 – 2022 Oktober – Rechnung für eine Erwachsenen-Kieferorthopädie
Das u. g. Beispiel ging in den Rechtsstreit, weil die Zahnverschiebungen kaum 1,5mm betrugen. Zuerst erfolgte die Genehmigung auf Basis des Kostenvoranschlags, der ohne Bilder war. Doch nach Abschluss der Behandlung und Prüfung der Bilder durch weitere Stellen forderte die Versicherung die Erstattung zurück.
Der VN unterlag in beim Amtsgericht, ging jedoch in Berufung. Das Ergebnis der Berufung ist dem Autor mangels Veröffentlichung unbekannt. Doch bereits der Amtsgerichts-Richter hat eine „sehr wohlwollende“ KIG-Einstufung durch den Kieferorthopäden feststellte, womit es eher eine Gefälligkeitseinstufung ist. Oft enden solche Rechtsstreitigkeiten in einem Vergleich.
Vermutung des Autors: Wäre nicht über dem Höchstsatz (3,5x GOZ) abgerechnet worden, wäre die Chance größer gewesen, dass die Behandlung vom Sachbearbeiter der PKV „durchgewunken“ worden wäre. So wurde eine intensivere Prüfung erzwungen, weil die Angemessenheit des Einzelfalls geprüft werden musste, um eine Übermaßbehandlung zu vermeiden. Dabei machte die Behandlung über >3,5x GOZ kaum 500€ aus, bei fast 10.000€ Rechnungsbetrag.
Quellenangaben
- 2009-10 B. Kall-Nieke – Einführung in die Kieferorthopädie – Seite V https://books.google.com.mx/books?id=ps2U3Qj4xTAC&pg=PA331&lpg=PA331&dq=kieferorthop%C3%A4die&source=bl&ots=d3urBsWEuP&sig=ACfU3U3OVm5cHePz0Y0KTsnQoVkuXI_R4w&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwiB4YeE6aDrAhUHRa0KHeYfBPMQ6AEwAnoECBoQAQ#v=onepage&q=kieferorthop%C3%A4die&f=false
- „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik – Welche Aufgaben hat die Kieferorthopädie? https://www.gzfa.de/diagnostik-therapie/kieferorthopaedie/
- 2003-06-04 Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung vom 04. Juni 2003 und vom 24. September 2003 in der ab 01. Januar 2004 gültigen Fassung – Anlage 1 https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/zahnaerztliche_versorgung/rili_g_ba/15_Kieferorthopaedie-RiLi_2004.pdf
- §29 SGB V Kieferorthopädische Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__29.html
- 2003-09-24 GBA – Kieferorthopädie-Richtlinien https://www.g-ba.de/richtlinien/28/
- 2016 Memorix: Zahnmedizin, KIG-Gruppen, S. 164, DOI: 10.1055/b-0036-134617
