System der Erstattungsgrundlagen

Auf welcher Basis bekommen Sie medizinische bzw. monetäre Leistungen? Im kollektiven Rahmen der GKV als staatliches Solidarprinzip mit Einkommensumverteilung oder als Individualversicherung der PKV?¹ Grundsätzlich sind beide Systeme von der Versicherungssteuer befreit.²

Definition globaler Begriffe: Gesundheit, Krankheit, Risiko, Versicherung & Prämie

Die o. g. Begriffe sind für das Verständnis der PKV unerlässlich. Leider existieren keine allgemeingültigen, abschließenden Definitionen. Schon zu Anfang des 19-Hunderter Jahre gab es Definitionsansätze, die auch fast 100 Jahre später einen Einfluss auf die medizinischen, wirtschaftlichen und sozialen Definitionen haben.³ Zudem gibt es Abstraktionen, beispielsweise die Definition via statistischen Ansatz (Ausreißer aus definiertem Normbereich) oder die Nicht-Krankheit, die ähnliche Symptome verursachen kann, z. B. das Altern.⁴

Dabei unterscheiden sich die Definitionen nach Blickwinkel des Betrachters. Allein der Duden hat beim Begriff Gesundheit über 100 Einträge inklusive Synonyme und artverwandter Begriffe.⁵ Gerade im Zusammenhang mit PKV-Anträgen ist dies wichtig!

Definition Gesundheit

Gesundheit ist kein einheitlich definierter Begriff, sondern hängt von sozialen Faktoren ab, welche nach inneren (z. B. Genetik, Immunsystem etc.) und äußeren Anforderungen (z. B. Arbeitsbedingungen, Wohnort, etc.) unterschieden wird. Meist wird es daher im Gegensatz zur Krankheit interpretiert. Ein Gesamtbild ist dabei noch nicht einheitlich definiert. Typische Teilaspekte der Interpretation sind Abgrenzungskonzepte, Funktionsaussagen sowie Wertaussagen; alles höchst subjektiv. Es umfasst daher körperliche, seelisch-geistige sowie soziale Anteile. Diese stehen in wechselseitiger Beeinflussung. Fehlender Leidensdruck oder fehlende Symptome sind nicht automatisch als Gesundheit zu werten.

Als Grundlage wird meist die Definition der WHO genommen, die konstant reevaluiert wird.⁶ Neu ist dabei das Konzept der e-Gesundheit, welches die Auswirkungen der digitalen Welt auf die reale Gesundheit thematisiert, sowie die Möglichkeiten für Prävention und Verbesserung.⁷

Historisch war die Rede vom Volkswohl, weshalb das Versicherungswesen „große Volkswirtschaftliche, soziale und ethische Bedeutung“ hatte. Dennoch war bereits nach dem 2. Weltkrieg der Missbrauch von und durch Versicherung von großer Bedeutung.⁸

Definition Krankheit

Es gibt verschiedene Definitionen von Krankheit. Eine abschließende Legaldefinition durch den Gesetzgeber existiert bewusst nicht, da der Begriff durch Fortentwicklung sowie Rechtsprechung ständigen Änderungen unterliegt.⁹

Die Definitionen von Versicherungen und Medizinern sind dabei uneinheitlich. Mediziner unterscheiden den primären, den theoretischen, den nosologischen und den praktischen Krankheitsbegriff. Gleichzeitig definieren sie homöostatische, funktionale, subjektive und soziologische Gesundheitsvorstellung.¹⁰

Die Definition unterscheiden sich soziokulturell sowie historisch, zumal die Empfindung einer Krankheit nicht zwingend die reelle Gefahr widerspiegelt.¹¹ Beispielhaft genannt seien der eingestellte Diabetiker mit subjektiver Freiheit von Krankheit oder das Frühstadium einer Krebserkrankung ohne Symptome bzw. Beschwerden.

Definition Krankheit gem. medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

„Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungsrechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der „regelwidrige Zustand“ wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf führt und von individuellen und sozialen Beeinträchtigungen gefolgt ist.“¹²

Definition Krankheit gem. PKV-Verband und Versicherungsbedingungen

Der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband)¹³ definiert eine Krankheit in seinen Musterbedingungen MB/KK 2009 Stand Januar 2017 als Versicherungsfall. Dieser muss aus verschiedenen Quellen konstruiert werden:

“ Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen.“¹⁴

Zusätzlich gilt:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“¹⁵

Daraus allein lässt sich aber noch kein vollständiger Krankheitsbegriff ableiten, zumal Schwangerschaftskosten gesondert definiert sind,¹⁶ da Sie im eigentlichen Sinne keine Krankheiten darstellen, obwohl sie eine medizinische Heilbehandlung notwendig machen können. Ähnliche verhält es sich mit seelischen Zuständen, die nicht der „Norm“ entsprechen.

Deshalb werden der tägliche Sprachegebrauch sowie die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Vergleich herangezogen. Ergänzend zu den MB/KK galt lange die u. g. Definition:

„Krankheit bezeichnet danach einen anomalen geistigen oder körperlichen Zustand, der, bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.“¹⁷

Aufgrund neuerer Medizintechnik musste der BGH diese Definition in seinem Brustimplantate-Urteil¹⁸ sowie dem LASIK-Urteil¹⁹ erweitern. Hier kann schon die Abweichung von der Norm als Krankheit gelten, insoweit sie nicht gesellschaftlich als normal akzeptiert ist. So wäre Haarausfall bei alten Männern zwar eine Normabweichung aber gesellschaftlich so weit akzeptiert, dass eine Behandlung dagegen nicht als Krankheitsbehandlung im Sinne des Versicherungsfalls gewertet würde. Auch eine Brustverkleinerung (Gynäkomastie) trotz Brustdrüsenschwellung wird bei Männern tendenziell nicht als behandlungsbedürftig angesehen, da die gelegentliche Einnahme von Schmerzmitteln und das subjektive Empfinden einer Anstellung keinen Krankheitswert habe.²⁰

Hingegen könnte eine rein kosmetische Operation nicht krankhafter Arme mit hängenden Hautlappen gerechtfertigt sein, wenn eine Fettverteilungsstörung eine entstellende Wirkung entfaltet.²¹ Die Abgrenzung in der Praxis ist daher nicht immer eindeutig oder gar einfach!

Beurteilt wird dabei der Begriff Krankheit unabhängig von der Heilbehandlung sowie der medizinischen Notwendigkeit; diese können abweichend beurteilt werden. Auch der bedingte Vorsatz kann kontrovers betrachtet werden, da es keinen allgemeinen Erfahrungsschatz gibt, nach dem der Versicherte die möglichen Krankheitsfolgen oder Risiken mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit abwägen kann. Ohne konkrete Bezifferung ist eine bedingte Inkaufnahme tendenziell zu verneinen.²² Damit ist die Grenze zwischen bedingtem Vorsatz im Vergleich zu bewusster Fahrlässigkeit fließend, sowie von den Umständen im Einzelfall abhängig.²³ Zum vereinfachten Verständnis sollten zum Krankheitsbegriff die u. g. Ergänzungen berücksichtigt werden:

• Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung
• „Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff
• Behandlungsnotwendigkeit
• Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung

„Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff

Behandlungsnotwendigkeit

Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Speziell der letzte Punkt wird kontrovers diskutiert. Vermutlich hat er dauerhaft Gültigkeit, da die PKV dafür Rückstellungen einkalkuliert hat und es Versicherten nicht zu erklären wäre, warum gerade im Alter keine Leistung beansprucht werden dürften.²⁴

Definition Behinderung

Die Definition einer Behinderung ist für SPV und PVN gleich, da im SGB geregelt. Wer altersuntypische Abweichungen als körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen über sechs Monate hat, gilt zumeist als behindert. Die Bedrohung durch Eintritt einer dieser Punkte genügt zumeist für die Feststellung.²⁵

Im Rahmen der PKV ist dies für Hilfsmittel sowie Pflegeleistungen (Haus-Pflege, PVN, etc.) relevant.

Definition Risiko

Ein Risiko wird unterschiedlich definiert. Gängige Interpretationen sehen ein Risiko als:

• Möglichkeit eines unbekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.
• Vorliegen eines bekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.
• Quantifizierung einer Wahlalternative durch Einschätzung oder Wahrnehmung, die in einem opportunen Verlust enden kann.

Möglichkeit eines unbekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.

Vorliegen eines bekannten, schlechten/ungewünschten Ereignisses.

Quantifizierung einer Wahlalternative durch Einschätzung oder Wahrnehmung, die in einem opportunen Verlust enden kann.

In Bezug auf Personen kann man ein Risiko daher wie folgt definieren: „Die Möglichkeit eines negativen Ereignisses, das bei seinem Eintreten zu Vermögensverlusten führt.“²⁶ Zwar enthält die PKV vereinzelt Gesundheitselemente, die Umrechnung aller Faktoren erfolgt aber in Euro, schnöde in Geld.

Die (Un-)Fähigkeit zum Umgang mit Risiken heißt Risikokompetenz (Englisch: „risk literacy“), wobei die Über- oder Unterschätzung von Risiken höchst subjektiv sind. Das Verständnis großer Zahlen sowie die Einschätzung derer Eintrittswahrscheinlichkeiten gelingt nur Bruchteilen der Gesellschaft, weshalb sich die Mehrheit auf spontane Eindrücke, Erfahrungen, Bauchentscheidungen sowie Muster verlässt.²⁷

Definition Versicherung

In einem Buch zur Krankenversicherung heißt es wörtlich: „Versicherung ist Deckung eines im Einzelnen ungewissen, insgesamt geschätzten Mittelbedarfs auf der Grundlage des Risikoausgleichs im Kollektiv und in der Zeit.“²⁸

Der Ungewissheit kommt dabei besondere Bedeutung zu, denn brennende Häuser sind nicht mehr zu versichern. Dazu ein typisches Beispiel (sic!):

Unsere Tochter ( in Ausbildung!!!!!!)

Hat einen quer liegenden bleibenden Zahnunter den Schneidezähnen unten ( der Milchzahn darüber ist nicht rausgefallen ..

Daher wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem der schräg drunter ruhende Zahn gefunden wurde.

Es hieß nichts tun, solang alles ruhig bleibt.

Nun ust allerdings kürzlich der untere Zahn in Bewegung geraten und der Milchzahn drüber ist gespalten und ausgefallen ..

Da der schräg liegende bleibende Zahn nicht allein komplett hoch kommen wird, aber durch die Bewegung die anderen bleibenden vorhandenen Schneidezähne unten gefährdet( könnten ausfallen, auch brechen  oder sich massiv verschieben) Wurde empfohlen den schrägen bleibenden Zahn schnellstmöglich Kieferchirurgisch im Kiefer zu öffnen und ihn in richtiger Position aufzurichten und durch die entstandene Lücke an seinen Platz zu bewegen

Kostenvoranschlag 7000 Euro ( natürlich kaum zu leisten für ein Azubi )

Nun unsere Frage gibt es eine Zusatzversicherung die das auch wenn schon diagnostiziert, mit unterstützt ??²⁹

Unsere Tochter ( in Ausbildung!!!!!!)

Hat einen quer liegenden bleibenden Zahnunter den Schneidezähnen unten ( der Milchzahn darüber ist nicht rausgefallen ..

Daher wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem der schräg drunter ruhende Zahn gefunden wurde.

Es hieß nichts tun, solang alles ruhig bleibt.

Nun ust allerdings kürzlich der untere Zahn in Bewegung geraten und der Milchzahn drüber ist gespalten und ausgefallen ..

Da der schräg liegende bleibende Zahn nicht allein komplett hoch kommen wird, aber durch die Bewegung die anderen bleibenden vorhandenen Schneidezähne unten gefährdet( könnten ausfallen, auch brechen  oder sich massiv verschieben) Wurde empfohlen den schrägen bleibenden Zahn schnellstmöglich Kieferchirurgisch im Kiefer zu öffnen und ihn in richtiger Position aufzurichten und durch die entstandene Lücke an seinen Platz zu bewegen

Kostenvoranschlag 7000 Euro ( natürlich kaum zu leisten für ein Azubi )

Nun unsere Frage gibt es eine Zusatzversicherung die das auch wenn schon diagnostiziert, mit unterstützt ??²⁹

Mit ein Grund, warum es Annahmerichtlinien gibt, die Gesundheitsfragen etc. umfassen.

Im Zusammenhang mit der Definition von Krankheiten, der medizinisch notwendigen Heilbehandlungen, ergeben sich einige Grundsätze, die Versicherten klar sein müssen:

• Jeder Leistungsfall muss von der PKV erneut der Höhe sowie dem Grunde nach geprüft werden, wobei bisherige Zusagen für eine Erstattung keine automatische Bindungswirkung für die Zukunft haben.³⁰ Damit ist die PKV eine Passivversicherung, deren Unsicherheit ob einer etwaigen Erstattung in das Risiko des Versicherten fällt.³¹
• Eine Leistungszusage aus der Vergangenheit hat nur ausnahmsweise einen Anerkennungscharakter, weshalb ein Versicherter nicht darauf vertrauen kann, dass künftige Prüfungen mit dem gleichen Ergebnis enden.³² Dies liegt u. a. anderen daran, dass sich sowohl Krankheiten als auch deren Behandlungen und Erfolgsaussichten im Laufe der Zeit ändern können.³³

Jeder Leistungsfall muss von der PKV erneut der Höhe sowie dem Grunde nach geprüft werden, wobei bisherige Zusagen für eine Erstattung keine automatische Bindungswirkung für die Zukunft haben.³⁰ Damit ist die PKV eine Passivversicherung, deren Unsicherheit ob einer etwaigen Erstattung in das Risiko des Versicherten fällt.³¹

Eine Leistungszusage aus der Vergangenheit hat nur ausnahmsweise einen Anerkennungscharakter, weshalb ein Versicherter nicht darauf vertrauen kann, dass künftige Prüfungen mit dem gleichen Ergebnis enden.³² Dies liegt u. a. anderen daran, dass sich sowohl Krankheiten als auch deren Behandlungen und Erfolgsaussichten im Laufe der Zeit ändern können.³³

Daher sollten sich PKV-Versicherte weder auf Kulanz noch ein unverändertes Regulierungsverhalten verlassen. Denn Einzelfallurteile zur Erstattung einer eigentlich nicht medizinisch notwendigen Heilbehandlung (z. B. aufgrund betrieblicher Übung oder Treu und Glauben)³⁴ haben keine generelle Gültigkeit, sondern gelten nur für den jeweiligen Einzelfall!

EbM – Evidenzbasiert Medizin

Bis auf wenige Ausnahmen ist nur die evidenzbasierte Medizin versichert! Diese stützt sich auf verlässliche Antworten und hat das Ziel der bestmöglichen Versorgung, die sich auf wissenschaftliche Belege stützt, statt nur auf Theorien oder „Experten“-Meinungen.³⁵

Dazu sind überprüfbare, wissenschaftliche Methoden entwickelt worden, darunter Studien mit statischen Verfahren etc.³⁶

Beurteilung immer aus Vergangenheits-Sicht des Behandlungszeitpunkts

Die Arzthaftung wird im konkreten Einzelfall darauf abgestellt, ob der Arzt vertretbare Entscheidungen unter Einsatz der von ihm zu fordernden medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen über die diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen traf und diese Maßnahmen sorgfältig durchführte.³⁷ Diese Vergangenheitsbeurteilung wird aber analog von der PKV angewandt.

Sonderfall Suizidversuch

Nach gängigem Rechtsverständnis ist ein Suizidversuch eine Vorsatz-Tat und daher meist inklusive Folgen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.³⁸ Allenfalls in Verbindung mit einer psychischen Erkrankung, welche den Vorsatz in Zweifel zieht, wäre eine Erstattung denkbar.

Erschwerend kommt hinzu, dass auch ärztliche Suizidhilfe in Deutschland oft als Straftat verfolgt wird.³⁹ Zu den Geld-Problemen kommen Schwierigkeiten bei der medizinischen Versorgung hinzu.

Definition der Prämie in Abgrenzung zum Beitrag

Die Begriffe werden synonym verwendet, wobei Beitrag ursprünglich aus dem Milieu der GKV sowie VVaG kam, die wie Verein organisiert waren.⁴⁰ In moderner Literatur werden diese Begriffe weiterhin synonym verwendet, auch im Rahmen der Aktuar-Ausbildung der PKV.

Definition Zustandekommen rechtswirksamen Behandlungsvertrags

Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme muss der Behandler vom Patienten eine Einwilligung einholen,⁴¹ der eine umfassende Aufklärung voran ging.⁴² Strittig war bislang, ob es nicht „Sperrfristen“ oÄ Schranken gibt, welche eine gewisse Mindestzeit zwischen Aufklärungsgespräch und Behandlungszusage des Patienten fordern.⁴³ Der BGH hat klargestellt, dass ein Patient nach umfassender Aufklärung auch sofort eine Zusage erteilen kann, ohne dass ihm zwingend eine Bedenkzeit eingeräumt werden müsse, weil von einem Erwachsenen erwartet werden kann, dass dieser den Wunsch nach Bedenkzeit aktiv äußert, da Patienten Mitwirkungspflichten haben und nicht das passive Objekt ärztlicher Fürsorge seien. Die Zusage kann dabei auch durch konkludentes Handeln erfolgen.⁴⁴

Von diesen allgemeinen Regeln kann es im Einzelfall Abweichungen geben,⁴⁵ z. B. bei Wahlleistungsverträgen im Krankenhaus, die nicht zum Nachteil des Patienten sein dürfen.

Sachleistungsprinzip der GKV

Mitglied einer gesetzlichen Kasse können zum Arzt gehen, die Chipkarte vorlegen und bekommen dann die Krankenbehandlung.⁴⁶ Dieser Bezug medizinischer Leistungen heißt Sachleistungsprinzip.⁴⁷ Es besteht keine Pflicht die Leistung aus eigener Tasche zu bevorschussen.

Die Aufgabe der GKV ist: „…, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“⁴⁸

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung⁴⁹ und der GKV-Spitzenverband⁵⁰ verhandeln den Bundesmantelvertrag.⁵¹ Die lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen verhandeln die sogenannten Gesamtverträge.⁵² Die Ärzte unterliegen hier einer Zwangsmitgliedschaft, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.⁵³ Mit dieser wird die Versorgung sichergestellt.⁵⁴

Zumindest sollte sie es, denn in der Praxis kommt es immer häufiger zur Schlecht- oder Unterversorgung von Kassenpatienten, wie am u. g. Rundschreiben der kassenärztlichen Vereinigung Bayerns an die AOK Bayern ersichtlich. Daraus lässt sich ableiten, dass eine flächendeckende, vollumfängliche Versorgung in der GKV nicht gewährleistet ist.

Kassenärztliche

Vereinigung Bayerns

KZVB Vorstand, Postfach 70 10 68, 81310 München

Anschrift Absender

Datum 05.12.2023

Anschrift Empfänger

Massive Budgetüberschreilungen bei der AOK Bayern

Sehr geehrte Frau Dr. XXXXXXXXXXXXXXX,

nach dem Scheitern der Vergütungsverhandlungen mit der AOK Bayern für 2023 hatte die

KZVB das Landesschiedsamt angerufen, das am 4. Dezember eine Entscheidung getroffen

hat.

Leider stellt die AOK Bayern im Gegensatz zu den anderen großen Krankenkassen (Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen) nicht genügend Mittel für die Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung.

Budgetüberschreitungen in Millionenhöhe lassen sich deshalb bei der AOK Bayern nicht

mehr vermeiden. In der Folge wird es zu Rückbelastungen bei den Mehrleistungen kommen, die voraussichtlich Ende des zweiten Quartals 2024 erfolgen. Ihre Auszahlung wird dann um den entsprechenden Betrag gekürzt.

Sie müssen nun selbst entscheiden, welche Behandlungen Sie bei AOK-Versicherten durchführen und inwieweit Sie die Schnittstellen zwischen Bema und GOZ nutzen. Sollten Ihre Behandlungskapazitäten ausgeschöpft sein, müssen Sie keine neuen Patienten annehmen oder Termine für planbare Behandlungen vergeben.

Davon ausgenommen ist selbstverständlich die Behandlungspflicht bei Schmerzpatienten.

Wir bedauern sehr, dass wir die AOK Bayern weder auf dem Verhandlungsweg noch durch

das Schiedsamt dazu bringen konnten, ausreichend Mittel für zahnärztliche Leistungen zur

Verfügung zu stellen.

Grafik – KVB Regressankündigung gegenüber Zahnarzt für AOK-Versicherte⁵⁵

Die sog. Fallpauschale, d. h. der Geldwert pro Patienten je Quartal, liegt für die meisten Facharztgruppen bei unter 100€ pro Patienten je Quartal, z. B. für Gynäkologen, Hausärzte, Orthopäden etc.⁵⁶ Selbst wenn eine Praxis einen deutlich erhöhten Bedarf hat, z. B. weil sie besonders viele alte Patienten, Palliativmedizin oÄ anbietet, muss sie den Mehrbedarf im Vergleich zum Facharztgruppendurchschnitt im Vorfeld durch „hellseherische“ Fähigkeiten erkennen, da es rückwirkend oder im Sozialgerichtsverfahren zu spät ist.⁵⁷

Eine flächendeckende, hochqualitative Versorgung ist so nicht gewährleistet! Zudem begründet es warum zum Quartalsende kaum Termine an Kassenpatienten vergeben werden, da dem Arzt Regress droht, wenn er seine Patienten „über Gebühr“ versorgt hat.

Das aktive Mitspracherecht des Patienten ist sehr begrenzt, von der Abrechnung bekommt er zumeist nichts mit. Der Patient kann im Rahmen der Verhandlungsergebnisse eine begrenzte Auswahl treffen. Verschiedene Institute versuchen die Kassen zu unterstützen, z. B. das IQWiG.⁵⁸

Sie können diesen engen Rahmen nur verlassen, wenn Sie Selbstzahler werden,⁵⁹ womit Sie in das System der Kostenerstattung wechseln würden. Dies ist generell möglich als auch situativ im Einzelfall.

Grafik – Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen

Beim Sachleistungsprinzip hat der Patient nur eine sehr geringe Einflussnahme. Es bestehen Interessenkonflikte, weil der Patient bei den Verhandlungen außen vor ist.

Keine Spitzenmedizin für Kassenpatienten

Der Patient tritt zwar nie in Vorleistung, aber dafür hat er aufgrund des Sachleistungsprinzips⁶⁰ fast kein Bestimmungsrecht, was ihn einer „Friss-oder-stirb!“-Problematik aussetzt.⁶¹

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist fest im Gesetz verankert, was lediglich eine Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts vorschlägt.⁶² Höchstens in tödlichen Ausnahmen bei Ermangelung von schulmedizinischen Behandlungen kann eine Ausnahme gemacht werden.⁶³

Mitglieder der GKV sind damit grundsätzlich von der sog. Spitzenmedizin ausgeschlossen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regress Verfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.⁶⁴

Die Kassen können und dürfen Ihren Mitgliedern grundsätzlich keine Spitzenmedizin anbieten. Klagen dagegen scheitern regelmäßig, denn Mitglieder der GKV haben keinen Anspruch auf Spitzenmedizin, wie es verschiedene Gerichte festgestellt haben.⁶⁵ Sie haben nur Anspruch auf die Regelversorgung via Kollektivvertrag der Krankenkassen.⁶⁶ Im Rahmen der Satzung dürfen bestimmte Mehrleistungen im engen Rahmen bewilligt werden.⁶⁷

Wenn die Festbeträge der Krankenkassen (auch DRG-Fallpauschalen⁶⁸ genannt) zu niedrig sind, zahlt der Mediziner bei der Behandlung drauf oder wird versuchen anderweitig die Kosten zu decken.

Dies gilt auch für das Ausland! Selbst wenn die Mortalitätsrate signifikant geringer ist und das ausländische, gesetzliche Krankenhaus eine nachweislich höhere Expertise hat, rechtfertigt dies keine komplette Kostenübernahme, wenn eine ähnliche Behandlung in Deutschland möglich wäre; obgleich mit erhöhtem Sterberisiko sowie erhöhter Gefahr der Komplikation. Erschwerend kommt hinzu, dass die GKV einen Ermessensspielraum hat, deren Entscheidung der Versicherte durch Gegenbeweis entkräften muss.⁶⁹

Da der GKV-Vorstand bei Zuwiderhandlung persönlich haftbar gemacht werden kann, müssen man davon ausgehen, dass die o. g. Einschränkungen rigoros umgesetzt werden. Der BGH und das BSG halten diese Praxis für rechtlich beanstandungsfrei, da ein jeder in der Lage sei Krankenzusatzversicherungen abzuschließen oder die Kasse zu wechseln.

Auch Ärzte können nicht zum Besten der Kassenmitglieder handeln, denn Sie unterliegen einer zusätzlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.⁷⁰ Gleiches gilt für Medikamente und Heilmittel, wo eine Budgetierung gilt,⁷¹ die bei übermäßiger Verschreibung zu Regressforderungen führen kann. Außerdem gibt es eine sog. Me-Too-Liste von Medikamenten-Neuauflagen, die nur minimaler Veränderungen ihrer Struktur haben.⁷² Dieser Trick der Pharma-Industrie zur Umgehung des Verfalls des Patentschutzzeitraums führt regelmäßig zu Streit in der Abrechnung, was den Arzt weiteren Interessenkonflikten aussetzt.

Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundene Zusatzbudgets, Fallwerte, Fallzahlzuwachsbegrenzung,⁷³ Wirtschaftlichkeitsprüfung, Regressforderungen⁷⁴ oder Budget-Ferien⁷⁵ sind Schlagworte, deren Internet-Suche schnell die kaum lösbare Zwickmühle offenbart, in der sich viele Mediziner befinden. Diverse Studien gelegen, dass PKV-Versicherte einige Jahre früher Zugang zu neuen Medikamenten erhalten als GKV-Mitglieder.⁷⁶

Selbst der Versuch einen GKV-Versicherten zur Selbstzahlung einer (!) konkreten Leistung zu bewegen ist unlauter! Beispiel: Die Terminbuchungsplattform Doctolib GmbH bietet Termin-Services für Ärzte an. Selbst wenn GKV-Versicherte eingaben, dass Sie nur GKV-Leistungen und -Termine wollten, wurden Ihnen frühere Selbstzahler-Termine oÄ Privatleistungen vorgeschlagen. Die Verbraucherzentrale hatte erfolgreich dagegen geklagt, da es irreführend sei.⁷⁷

All dies führt zu schweren Problemen bei der Versorgung von GKV-Versicherten.

Ausnahmen für GKV-Patienten

Eine Ausnahme gilt bei Unaufschiebbarkeit, wenn die Kasse keine anderweitige Versorgung sicherstellen konnte.⁷⁸ Bezahlt beispielsweise ein Kassenversicherter mit Schmerzen den schnelleren MRT-Termin selbst, da Selbstzahler-Termine nicht der Budgetierung der Kassen unterliegen, so wäre dies nicht erstattungsfähig. Nicht einmal die Kosten, die bei regulärer Behandlung durch die Kasse erstattet worden wären. Diese Ausnahmen sind nicht abschließend definiert sowie regelmäßig Thema gerichtlicher Auseinandersetzungen, was hohe Rechtsunsicherheit für den GKV-Versicherten birgt.

Es gibt Bemühungen im Rahmen der integrierten Versorgung, sowie mit spezialisierten Leistungserbringern, sog. Selektivverträge zu schließen, um die Versorgungssituation zu verbessern.⁷⁹ Diese bilden derzeit die Ausnahme.

Meistens kommt es auf den Einzelfall an. Bsp.: So litt ein GKV-Versicherter am Chronic Fatique Syndrom (CFS), einer nicht abschließend diagnostizierten sowie schulmedizinisch noch unheilbaren Erkrankung.

Im Rahmen einer experimentellen Behandlung nahm der Versicherte hochdosierte Immunglobuline (IgG-Substitution), was zu deutlicher subjektiver sowie objektiver Verbesserung der Gesundheit führte. Dennoch musste er diese experimentelle Behandlung – nur klinische Studien in den Grundphasen existierten – rechtlich erstreiten. Auch jede Fortführung war zu erstreiten. Einen Anspruch auf Dauertherapie gibt es jedoch nicht, obgleich eine Nichteinnahme nachweisbar schwere Folgen hat, u. a. eine Rollstuhlbedürftigkeit.

Sein Fahrkostenübernahme wurde abgelehnt, obwohl der Behandler die Leistung kostenfrei erbrachte und die Transportkosten günstiger wären als eine Behandlung vor Ort. Der Einwand der „Kosten-Günstigkeit“ findet in §60 SGB V (Fahrkosten) schlicht keine rechtliche Entsprechung.⁸⁰

In Summe ein Teilsieg. Besser als nichts, jedoch ein klares Indiz, dass Individualmedizin in der GKV nur beschränkt versichert ist und Gerichte hier die Limitierungen im Blick haben.

Auslandsgefahren für Kassenpatienten

Auslandsbehandlungen unterliegen keiner Muss-Regel, sondern einer Kann-Regel. Die Kassen können hier eine Erstattung leisten, aber sie müssen nicht.⁸¹ Auch die europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) bietet nur eingeschränkten Schutz!⁸² Speziell bei stationären Aufenthalten drohen Gefahren, da nicht mit jedem Land ein Versorgungsvertrag existiert. Kassenpatienten sind dringend angehalten im Vorfeld mit der Verbindungsstelle für Krankenversicherung im Ausland zu kommunizieren, insbesondere für stationäre Behandlungen.⁸³

Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist dringend empfohlen.

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung fällt an?

Als gesetzliches Krankenkassenmitglied tragen Sie eine Selbstbeteiligung, die in Summe bis zu 2% Ihres Bruttoeinkommens ausmachen kann. Dieser Eigenanteil heißt Belastungsgrenze.⁸⁴ Sie bezieht sich auf die Zuzahlungen der Kasse.⁸⁵ Sie kann im Härtefall auf 1% Ihres Bruttoeinkommens gesenkt werden. Auf Antrag bei der Krankenkasse kann dann eine Befreiung für Zuzahlungen erfolgen,⁸⁶ wenn Sie wirtschaftlich angeschlagen sind, was meist nur beim Empfang von Transferleistungen der Fall ist. Auch hohe Gesundheitsausgaben oder chronische Erkrankungen können eine Befreiung begründen.⁸⁷

Leistungspunkt & Eigenbeteiligung
Arzneimittel, Verbandmittel
Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)88 in Kraft. Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen89 abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken90. Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden.91 Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten. In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen,92 die dem Wirtschaftlichkeitsgebot93 sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.94 Zusätzlich: – 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten – 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten – 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.
Fahrkosten
Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 %95 Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro96
Hilfsmittel97
Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog,98 der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann. Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien.99
Krankenhausbehandlung100
– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr – Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt – Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)
Anschlussrehabilitation101
10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr
Zahnersatz102
Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%. Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.
Heilpraktiker, Osteopathie, Chiropraktiker103
0%. Vereinzelt als Zuschüsse im Rahmen der Bonusprogramme der Satzungen einzelner Kassen erstattungsfähig. Gelegentlich im Rahmen von sog. Modellvorhaben begrenzt abrechnungsfähig.104
Verdienstausfall105
Mindestens 30% Einkommensverlust bis zur BBG. Alle Einkommen über der BBG sind zu 100% privat abzusichern.
Praxisgebühr106
Seit 01.01.2013 abgeschafft

Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)⁸⁸ in Kraft.

Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels

Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen⁸⁹ abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken⁹⁰. Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden.⁹¹

Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten.

In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen,⁹² die dem Wirtschaftlichkeitsgebot⁹³ sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.⁹⁴

Zusätzlich:

– 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten

– 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten

– 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten

Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.

Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 %⁹⁵

Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro⁹⁶

Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog,⁹⁸ der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann.

Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien.⁹⁹

– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr

– Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt

– Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)

Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%.

Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.

Diese Art der Zuzahlungen wird prozentuale Selbstbeteiligung genannt, weil bei jedem Betrag etwas zuzuzahlen ist. Sie kann der Höhe nach begrenzt werden. Bei PKV richtet sich die Begrenzung nach dem jeweiligen Tarif, darf aber 5.000€ jährlich für versicherte Leistungen nicht übersteigen.¹⁰⁷ Für nicht versicherte Leistung gilt eine unbegrenzte „Selbstbeteiligung“, da dies pro forma keine Selbstbeteiligung ist, sondern sich „nur“ wie eine anfühlt.

Wichtig: Obwohl höchstrichterlich noch nicht entscheiden, gelten Leistungsausschlüsse mehrheitlich nicht als Selbstbeteiligung,¹⁰⁸ weshalb sie ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko darstellen. So war es von der Bundesregierung in der Gesetzesnovelle gewünscht.¹⁰⁹

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung gilt bei den Zähnen?

Im günstigsten Fall zahlen Sie ca. 1/3 der Behandlung selbst, im schlechtesten Fall bis zu 100%. Unterscheiden werden drei Versorgungsarten der GKV:

Regelversorgung	Gleichartige Versorgung	Andersartige Versorgung
„einfache“ Zahnausführung	Regelversorgung plus zusätzlich bessere Leistungen (z B. Verblendung im nichtsichtbaren Bereich, Kunststofffüllungen etc.)	Andere Versorgung ohne Regelversorgung, z. B. Implantat statt einer Brücke
Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsarzt GOZ, da keine GKV-Leistungen

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Für eine vollständige sowie hochwertige Versorgung müssen Mitglieder der Krankenkasse Zusatzversicherung abschließen oder hohe Eigenbeteiligungen zahlen. Die Rechnungen der PKV bzw. Eigenanteile liegen ca. 70% über denen der Krankenkasse.¹¹⁰

Die befundbezogenen Festzuschüsse¹¹¹ sind nicht ausreichend, zumal die Regelversorgung¹¹² regelmäßigen Kürzungen unterliegt, die beim gemeinsamen Bundesausschuss¹¹³ eingesehen werden können.

Daran ändern auch Bonushefte nichts, mit denen bis zu 75% Zuschuss auf die Regelversorgung möglich wären. Gleiches gilt für Bonusprogramme mancher Krankenkassen,¹¹⁴ die nicht mit dem Bonusheft zu verwechseln sind. Die professionelle Zahnreinigung ist nicht Teil des gesetzlichen Katalogs. Über Bonusprogramme zahlen manche Kassen hier Zuschüsse.

Daraus ergeben sich folgende Selbstbeteiligungen, die der Höhe nach nicht begrenzt sind:

Grafik – Zuzahlungen zur Zahnversorgung der gesetzlichen Krankenkasse

Für eine bessere Versorgung ohne große Zuzahlungen könnten gesetzlich Versicherte höchstens auf die Zahnbehandlungen der Unikliniken zugreifen, wo es Kooperationen mit dem Bundesverband der Zahnmedizinstudenten gibt, die dort Behandlungen erbringen. Dort behandeln Studenten aus höheren Fachsemestern unter Aufsicht approbierter Ärzte.¹¹⁵

Kostenerstattungsprinzip der PKV

Das Kostenerstattungsprinzip der PKV tritt zunächst in den Hintergrund. Wer PKV-Versicherter ist, der verhandelt mit dem Leistungserbringer in einem Behandlungsvertrag,¹¹⁶ welche Heilbehandlungen gewünscht sind.

Dies kann ein Dienst¹¹⁷– und/oder Werkvertrag¹¹⁸ sein. Er bestimmt über Art, Höhe und Dauer des Leistungsumfangs, womit es in Abgrenzung zur umlagefinanzierten Sozialversicherung eine Individualversicherung ist.¹¹⁹

Der Versicherte ist gegenüber dem Leistungserbringer für die Bezahlung der Rechnung direkt zuständig. Im Anschluss wendet er sich an seine PKV und begehrt die Erstattung seiner Kosten,¹²⁰ so weit sein Tarif diese zubilligt. Etwaige Differenzkosten hat er selbst zu tragen. Es besteht kein Anspruch auf zeitlich unbefristete Leistungszusagen für die Zukunft, selbst im Falle einer unheilbaren Behinderung mit dauerhaftem Behandlungsbedarf.¹²¹

Der Rechtsrahmen eines PKV-Tarifs

Grafik – Rechtsrahmen eines Krankenversicherungstarifs

Einen einheitlichen Leistungskatalog mit verbindlichen Leistungen gibt es nicht! Es gilt der Grundsatz „Lex specialis derogat legi generali“, was bedeutet, dass das kleinere Spezialrecht das größere Allgemeinrecht aussticht. Die AVB bestehen dabei aus den drei Teilen Musterbedingungen, allgemeine Tarifbedingungen sowie den speziellen Tarifbedingungen.

Es gilt die Vertragsfreiheit.¹²² Der PKV-Patient bestimmt was geschieht, sowohl in der Heilbehandlung als auch bei seinem Vertragsinhalt. Deshalb gilt der Grundsatz, dass die Medizin nach den Regeln der ärztlichen Kunst¹²³ erfolgt. Dieses leitet sich aus dem Medizinerrecht „lege artis“ ab,¹²⁴ wobei dieses sich mehr mit der Haftung von Mediziner beschäftigt und von der Versicherungswirtschaft – vermutlich aus Marketinggründen – adaptiert wurde. Es soll eine Handlungsmaxime beschreiben, die zum Zeitpunkt der Ausführung die allgemeinen fachlich anerkannten Standards berücksichtigt.¹²⁵

Damit ist die PKV eine Rückversicherung für jene Personen, die selbst entscheiden wollen, wer, wann, was und wie mit Ihrem Körper machen darf. Die PKV ist eine Risikoversicherung und kein individueller Sparvertrag, wie es z. B. eine Lebensversicherung wäre. Dies gilt insbesondere für die Alterungsrückstellungen, die Sie nicht auszahlen lassen können, da Sie eine Vorfinanzierung künftig anfallender Kosten des Kollektivs darstellen. Das PKVU saldiert alle Einzelalterungsrückstellungen zum Bilanzstichtag auf ein Kollektiv.¹²⁶

Grafik – Kostenerstattungsprinzip der PKV

Bei der Kostenerstattung kauft der Patient eigenverantwortlich Leistungen ein, die er später ggf. von seiner PKV erstatten lässt. Der Patient stimmt mit dem Heilbehandler den Leistungsumfang ab, nicht die PKV! Die PKV deckt im besten Fall den eingekauften Leistungsumfang, muss sie aber nicht.

Daher darf der Patient nicht die etwaige Kürzungseinrede seiner PKV gegen die Forderung des Arztes stellen, verrechnen oder abtreten, weil dies getrennte Rechtsvorgänge sind! Ausnahmen gelten nur bei expliziter, vorheriger Vereinbarung.¹²⁷

Wer bezahlt die PKV-Prämien?

Die PKV wird immer von Ihrem privaten Konto abgebucht. Sie wird nicht von einem etwaigen Arbeitgeber oder Dienstherren bezahlt. Dafür erhalten Arbeitnehmer einen steuerfreien Arbeitgeber-Zuschuss, der auf der Lohnabrechnung ausgewiesen wird, der sich in die Kranken- und Pflegeversicherung aufteilt. Auch wenn es sich um ein Geschäftskonto handeln sollte, fallen die Ausgaben für die private Krankenversicherung immer in den Bereich der privaten Lebensführung. Sie sind dafür verantwortlich, dass das Konto gedeckt ist!

Der Zuschuss des Arbeitgebers bei Arbeitnehmern beträgt maximal die Höhe dessen, was in der GKV zu zahlen wäre. Die Auslandsreise-Krankenversicherung ist dabei außen vor, da Sie nur Leistungen kennt, welche in der GKV nicht existieren.¹²⁸ Sie ist nicht zuschussfähig.

Unterschieden wird zwischen dem Zuschuss zur Krankenversicherung¹²⁹ sowie dem Zuschuss zur Pflegeversicherung.¹³⁰ Es wird gesondert auf der Lohnabrechnung ausgewiesen, wie Sie dem u. g. Beispiel eines Bestandskunden entnehmen können:

Be- und Abzüge:
/359	AG-Zusch KV Privat-Zusatz	353,13
/3Q9	AG-Zusch PV Privat-Zusatz	20,76
/58D
AVMK

Der hier gezeigte Kunde schöpft nicht den vollen Zuschuss aus, weil sein PKV-Beitrag so niedrig ist. Er hätte Spielraum, um weitere Bausteine einzukaufen. Die GKV wird im Rahmen der Lohnabrechnung direkt bei der Lohnsteuer berücksichtigt. Die Steuererstattung der PKV kommt durch die jährliche Steuererklärung im ersten Jahr zeitverzögert. Daraus ergibt sich, dass im Wechseljahr zur PKV einmalig ein Zinsverlust für die Zinsen eines Jahres entsteht. Aufgrund des Nullzinsumfelds ist dies vernachlässigbar.

Sie müssen darauf achten, dass Sie den Beitrag nie als Gesamtbeitrag betrachten sondern immer Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung separat prüfen. Gerade bei jungen PKV Kunden unter 45 Jahren ist die Pflegepflichtversicherung oft so viel günstiger, dass der Zuschuss des AG nicht in voller Höhe ausgeschöpft werden kann. Unseriöse Berater lassen das unter den Tisch fallen und betrachten den Gesamtbeitrag. Bitte beachten Sie, dass Pflege-Zusatzbausteine nicht den Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung erhöhen. Sie werden beim Zuschuss zur Krankenversicherung untergebracht.

Ärzte müssen nur grundlegend über Kosten aufklären

Ein Arzt muss nur aufklären, dass nur der Patient eigenverantwortlich für die Erstattung seines Kostenerstattungsträgers verantwortlich ist, z. B. seiner PKV.

Er muss nicht über die konkrete Höhe aufklären, da er weder den PKV-Tarif des Versicherten kennt, nocht rechtliches oder materielles Versicherungswissen hat. Ob der Patient eine vollständige, anteilige oder gar keine Erstattung bekommt, ist nicht Prüfungsaufgabe des Arztes! Dazu einige Zitate:

• „Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“
• „Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“
• „Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

„Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“

„Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“

„Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

Sie schulden dem Arzt die Erstattung unabhängig davon, ob und was Ihre PKV Ihnen erstattet!¹³¹ Unter dieser Prämisse sollten Sie für größere Behandlungen einen Kostenvoranschlag vom Arzt anfordern, der zur Prüfung der PKV vorgelegt wird, damit Sie Gewissheit über die Höhe haben.

Sonderfall Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse

Es gibt die Möglichkeit im Rahmen der GKV den Wahltarif¹³² Kostenerstattung¹³³ zu wählen, der das Sachleistungsprinzip durch das Kostenerstattungsprinzip ersetzt. Damit wären Sie Selbstzahler mit allen Vor- und Nachteilen, obwohl immer noch GKV-Mitglied.

Wahltarife können für einzelne Personen separat gewählt werden, auch im Rahmen der Familienversicherung sowie abweichend von den anderen Familienversicherten, z. B. nur für die Kinder, obwohl die Eltern im Normaltarif versichert bleiben. Die Auswahl gilt für bis zu drei Jahre und kann separat für ambulant, stationär und dental getroffen werden.

Diese Absicherung „lohnt“ sich meistens nur für den ambulanten Bereich. Der Zahnbereich ist größtenteils privatisiert und über Zusatzversicherung abgedeckt. Im stationären Bereich gäbe es ebenfalls kaum Vorteile, die nicht über reguläre Zusatzversicherungen erlang bar wären.

Der Wahltarif bietet sich als Lösung für Personen an, die sich nicht PKV versichern dürfen, können oder wollen, jedoch eine höherwertige Versorgung für einzelne Familienmitglieder erreichen möchten. Auch für vermögende Rentner stellt er eine interessante Option dar.

Die gesetzliche Kasse bezahlt dem Heilbehandler aber nicht mehr, nur weil man die Kostenerstattung gewählt hat. Die Differenz zur Gebührenordnung der Privatversicherten müssen Sie selbst zahlen oder eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen, welche diese Lücke deckt.

Nach Meinung des Autors hat zzt. nur die DKV einen empfehlenswerten Kostenerstattungstarif, weil er derzeit (2025-07) als einziger eine 100% Leistung auch ohne GKV-Vorleistung vorsieht. Er kostet ca. 90€/Monat für Kinder und bei Erwachsenen ab ca. 150€/Monat beginnend, im mittleren Alter aber bei 300-400€/Monat liegend.

Einige Krankenkassen werben mit Tarifen zur Kassenerstattung, beispielsweise die Knappschaft, welche vermeintlich mehr im Rahmen der Kostenerstattung leistet.¹³⁴ Jedoch macht es die private Zusatzversicherung keinesfalls unverzichtbar, denn im Kleingedruckten finden sich so viele Ausschlüsse, dass es kein vollwertiger Schutz ist. Dem Autor ist zur Veröffentlichung keine Krankenkasse bekannt, welche keine Lücken im Rahmen Ihres Wahltarifs hat. Außer der DKV (Tarif BMG, hilfsweise KAMP) wüsste er keine PKV, welche einen vollumfänglichen Schutz im Rahmen der Zusatzversicherung anbietet.

Die ausführlichen Vor- und Nachteile werden nicht thematisiert, da dieses preisintensive Modell nur für jene Leute interessant ist, die sich nicht vollständig privat versichern dürfen oder wollen. Oft ist es teurer als eine PKV, weil der Zusatzversicherungsschutz aus dem Netto bezahlt wird, ohne dabei steuerlich absetzbar zu sein. Diese Auffassung hat der BFH bestätigt.¹³⁵

Sonderfall: Kostenerstattung & Regress der PKV nach Unfall

Oft wird bei (Verkehrs-)Unfällen ein Vergleich geschlossen. Hierbei muss dringend darauf geachtet werden, dass die Ansprüche der Kranken- und Pflegeversicherung ausgenommen werden!

Geschieht dies nicht, könnten die Behandlungskosten der pauschalen Formulierung im Vergleich unterliegen. Dann könnte sich die Haftpflicht des Unfallverursachers auf Abgeltung berufen, da ein pauschal im Vergleich abgefundener Anspruch nicht geltend gemacht werden kann.¹³⁶

Beispiel: Eine PKV erteilte den o. g. Hinweis in ihren Dokumenten. Weil der Versicherte die Ausklammerung von deren Ansprüche im Vergleich vergaß, konnte die PKV keinen Regress bei der Haftpflicht des Unfallverursachers geltend machen. Diese Verhinderung einer Anspruchsdurchsetzung wurde vom Gericht sogar als Vorsatz gewertet, weshalb der VN die Differenzkosten allein zu tragen hatte.¹³⁷ Da nutzt dem VN wenig, dass er seinen Anwalt in Regress nehmen könnte.

Muster-Formulierung zur Ausklammerung der KV-Ansprüche

Anbei eine Muster-Formulierung, wobei Sie sich an einen Anwalt wenden sollten:

„ umfasst nicht die unfallbedingten Behandlungskosten der und/oder der Pflegeleistungen der ; egal ob diese schon erstattet wurden oder künftig erstattet werden. Gleiches gilt für noch unbekannte Behandlungen sowie Kosten.“

Sonderfall Überzahlung durch Patienten und Regress der PKV

Es kann vorkommen, dass der Patient oder die Versicherung dem Arzt mehr bezahlen, als sie mussten. Gründe dafür könnten sein, dass die Rechnung nicht beanstandungsfrei ist, z. B. nicht kombinierbare GOÄ-Ziffern, fehlerhafte Analogabrechnung oder schlicht frei erfundene oder „frei Schnauze“ abgerechnete Leistungen, also der Verdacht der nur scheinbaren Leistung.

Selbst wenn eine Versicherung die Kostenübernahme im Vorfeld zugesagt hat und selbst wenn der Versicherte diese gegebenenfalls schon verauslagt hat, kann die Versicherung den unrechtmäßigen Erstattungsanteil vom Versicherten zurückfordern.

Dies gilt sogar dann, wenn eine Erstattung an den Leistungserbringer via Abtretung¹³⁸ direkt erfolgte! Auch eine vorherige Blanko-Deckungszusage ist kein Freifahrtschein, sondern kann auf den ordnungsgemäßen Betrag regressiert werden, um bspw. Wucher zu verhindern.¹³⁹

Sonderfall: bKV – betriebliche Krankenversicherung

Die bKV umfasst in der Regel Zusatzversicherungen in Form eines Gruppenvertrags durch den Arbeitgeber, welche sowohl zur GKV als auch zur PKV leisten können, abhängig von den Tarifbedingungen. In der Regel wird diese einseitig vom Arbeitgeber diktiert oder dieser stelle Bausteine zur Verfügung, aus denen man sich etwas auswählen kann.

Die bKV ist keinesfalls ein Ersatz für PKV-Leistungen, auch wenn GGF, Gewerbetreibende, Freiberufler etc. diese in ihren Firmen platzieren können. Denn es gibt einige Nachteile:

• Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.
• Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.
• Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.
• Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.
• Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.

Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.

Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.

Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.

Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die bKV ist im Rahmen der PKV eine Randnotiz und sollte nicht als Lückenfüller verstanden werden!

Gründe für eine kleine Selbstbeteiligung

Sie sollen eine so niedrige Selbstbeteiligung wie möglich bzw. ökonomisch sinnvoll abschließen. Die Gründe dieser Zusammenfassung finden Sie in den jeweiligen Fachkapiteln.

Pro geringe SB	Pro hohe SB
Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie Langfristig niedrigere Prämien-BAP Niedrige SBs hat weniger SB-BAP Mehr §204 VVG Wechseloptionen SB-Erhöhung jederzeit möglich	Anfangs niedrigere Prämie SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

• Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht
• Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen
• Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie
• Langfristig niedrigere Prämien-BAP
• Niedrige SBs hat weniger SB-BAP
• Mehr §204 VVG Wechseloptionen
• SB-Erhöhung jederzeit möglich

Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht

Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen

Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie

Langfristig niedrigere Prämien-BAP

Niedrige SBs hat weniger SB-BAP

Mehr §204 VVG Wechseloptionen

SB-Erhöhung jederzeit möglich

• Anfangs niedrigere Prämie
• SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar
• Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Anfangs niedrigere Prämie

SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar

Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Quellenangaben

1. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung –ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 13
2. §4 I 5b VersStG Ausnahmen von der Besteuerung https://www.gesetze-im-internet.de/versstg/__4.html
3. 1980 Springer Verlag Berlin-Heidelberg – Konzepte der Theoretischen Pathologie – Krankheitsbegriff https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-67624-6_5
4. „ohne Datum“, 2024-03-10 Aufruf IMB Consult GmbH – Krankheitsdefinition https://imb-consult.de/index.php/krankheitsdefinition/
5. „ohne Datum“, 2024-03-10 Aufruf Duden – Gesundheit https://www.duden.de/suchen/dudenonline/gesundheit
6. 2018-03-16 BZgA – Gesundheit https://leitbegriffe.bzga.de/alphabetisches-verzeichnis/gesundheit/
7. „ohne Datum“, Aufruf 2022-04-25 WHO – Digital Health https://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/digital-health
8. 2021 Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. – Dr. Fabian Wein – Die Geschichte der privaten Krankenversicherung 1945–1994 – ISSN 2625-638X (Print) / ISSN 2625-6398 (Online) – ISBN 978-3-428-18388-3 (Print) ISBN 978-3-428-58388-1 (E-Book) – S. 20
9. 1988-05-03 Deutscher Bundestag – Drucksache 11/2237 – S. 170 Zu §27 Abs. 2 https://dserver.bundestag.de/btd/11/022/1102237.pdf
10. 2023-11-03 Thieme via medici Krankheitsbegriff und Gesundheitsbegriff https://viamedici.thieme.de/lernmodul/4976223/4915362/krankheitsbegriff+und+gesundheitsbegriff
11. 2018-06-13 BZgA – Krankheit https://leitbegriffe.bzga.de/alphabetisches-verzeichnis/krankheit/
12. 2017-11-07 Zitat Medizinischer Dienst der Krankenversicherung http://www.mdk.de/868.htm, hilfsweise https://web.archive.org/web/20171107040711/http://www.mdk.de/868.htm
13. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Verband der privaten Krankenversicherung e. V. https://www.pkv.de/
14. 2022-01 §1 I S1 MB/KK 2009 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
15. 2022-01 Zitat §1 II S1 MB/KK 2009 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
16. §25 KVAV Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__25.html
17. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat IMB Consult GmbH – Krankheitsdefinition http://imb-consult.de/index.php/krankheitsdefinition/
18. 2017-03-29 BGH Az. IV ZR 533/15 https://openjur.de/u/960967.html
19. 2017-06-22 BGH Az. IV ZR 36/14 https://openjur.de/u/970078.html
20. 2024-05-02 Hessisches LSG – Az. L 1 KR 247/22 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE240000768
21. 2020-11-17 LSG Niedersachsen-Bremen – Az. L 16 KR 143/18 https://openjur.de/u/2308500.html
22. 2016-02-17 BGH IV ZR 353/14 https://openjur.de/u/884462.html
23. 2016-08-15 r+s 8/2016 Seite 377–432 43. Jahrgang – S3. Abs. 2
24. 2017-10 r+s 10/2017 S.518-522
25. §2 SGB IX Begriffsbestimmungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__2.html
26. 2022-09-22 Zitat ZVersWiss (2022) 111:433-463 – S. 435 https://doi.org/10.1007/s12297-022-00538-z
27. 2023-06 Deutsche Gesellschaft für Versicherungs- und Finanzmathematik e.V. – DAV Kompass – Risk Literacy: Zur (Un)-Fähigkeit des Umgangs mit Risiken – S. 9-10
28. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 2
29. 2024-01-30 E-Mail einer Kundin eines Kollegen an den Autor mit dem Titel „Frage quer liegender Zahn, brennendes Haus oder noch machbar?“
30. 2014-12-23 OLG Köln – Az. 20 U 7/14 https://openjur.de/u/757151.html
31. 2023-05-26 VK Versicherung und Recht kompakt – PKV muss bei schützenswertem Vertrauen des VN die Behandlungskosten ersetzen https://www.iww.de/vk/personenversicherung/private-krankenversicherung-pkv-muss-bei-schuetzenswertem-vertrauen-des-vn-die-behandlungskosten-ersetzen-f153637
32. 2012-10-18 OLG Frankfurt am Main – Az. 3 U 278/11 https://openjur.de/u/560582.html
33. 1998-02-11 OLG Köln – Az. 5 U 139/97 https://openjur.de/u/394767.html
34. 2023-02-02 OLG Karlsruhe – Az. 12 U 194/22 https://openjur.de/u/2464284.html
35. 2020-03-25 IQWiG – Was ist evidenzbasierte Medizin? https://www.gesundheitsinformation.de/was-ist-evidenzbasierte-medizin.html
36. 2020-03-25 IQWiG – Vorbeugen, untersuchen, behandeln: Was prüft die evidenzbasierte Medizin? https://www.gesundheitsinformation.de/vorbeugen-untersuchen-behandeln-was-prueft-die-evidenzbasierte-medizin.html
37. 2025-01-21 BGH – Az. VI ZR 204/22 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=4096&Seite=37&nr=141094&anz=1160&pos=1129
38. 2024-08-20 OLG Hamm – Az. 20 U 47/14 https://openjur.de/u/770652.html
39. 2025-04-28 BGH – Bundesgerichtshof bestätigt Verurteilung wegen ärztlicher Suizidhilfe https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2025/2025081.html
40. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 12
41. §630d BGB Einwilligung https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630d.html
42. §630e BGB Aufklärungspflichten https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630e.html
43. 2023-03 Thieme Compliance Newsletter – BGH: Einwilligung unmittelbar nach Aufklärungsgespräch wirksam – Keine Sperrfrist S. 1-2
44. 2022-12-20 BGH – Az. VI ZR 375/21 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=VI%20ZR%20375/21&nr=132534
45. §630a II BGB Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
46. §27 SGB V – Krankenbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html
47. §2 II SGB V – Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
48. §1 SGB V Zitat – Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html
49. § 77 SGB V – Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__77.html
50. §217a SGB V – Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__217a.html
51. §82 I SGB V – Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__82.html
52. §83 SGB V – Gesamtverträge https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__83.html
53. §95 ff SGB V – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__95.html
54. §75 SGB V – Inhalt und Umfang der Sicherstellung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__75.html
55. 2023-12-11 Focus Online – AOK Bayern geht das Geld aus! Patienten müssen auf Termine beim Zahnarzt warten https://www.focus.de/gesundheit/arzt-klinik/praxen-schlagen-alarm-aok-bayern-geht-das-geld-aus-patienten-muessen-auf-termine-beim-zahnarzt-warten_id_259478157.html
56. 2022-08-29 Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz – Vergütungsbestandteile https://www.kv-rlp.de/institution/statistiken-und-berichte/digitale-statistiken/verguetungsbestandteile/
57. 2023-11-15 LSG Baden-Württemberg – Az. L 5 KA 3043/21 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/174883
58. „ohne Datum“, Aufruf 2020-04-19 Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – Medizin auf dem Prüfstand https://www.iqwig.de/
59. 2012-03-01 Bundeszentrale für politische Bildung – Sachleistungsprinzip http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72530/sachleistungsprinzip
60. §2 II SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
61. 2018-02-09 Gabler Wirtschaftslexikon – Sachleistungsprinzip https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/sachleistungsprinzip-51763/version-274916
62. §2 I SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
63. §2 Ia SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
64. Zitat §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html
65. 2020-04-17 LSG Hessen – Az. L 1 KR 298/10 https://openjur.de/u/363269.html
66. 2016-09-07 BMG – Kollektivvertrag https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kollektivvertrag.html
67. §11 VI SGB V Leistungsarten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__11.html
68. 2020-11-12 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) https://www.g-drg.de/aG-DRG-System_2021/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2021
69. 2010-02-17 BSG – Az. B 1 KR 14/09 R https://openjur.de/u/169617.html
70. §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.buzer.de/106_SGB_V.htm
71. §84 VI SGB V Arznei- & Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
72. 2020-03-18 KVNO – Patentgeschützte Analogpräparate https://www.kvno.de/fileadmin/shared/pdf/online/verordnungen/7532_me_too.pdf
73. „ohne Datum“, Aufruf 2022-06-25 KVB – Honorarsystematik ab 01.01.2021 (HVM) https://www.kvb.de/abrechnung/honorar/honorar-ab-010121/
74. 2022-05-18 DER Hausarzt.DIGITAL – Wirtschaftlichkeitsprüfung 2022 – Was gibt es Neues? https://www.hausarzt.digital/praxis/praxisfuehrung/wirtschaftlichkeitspruefung-2022-was-gibt-es-neues-110178.html
75. 2018-01-31 Ärztezeitung – „Mythos Budgetferien“ – Ende des Quartals steppt der Bär in Praxen https://www.aerztezeitung.de/Politik/Ende-des-Quartals-steppt-der-Baer-in-Praxen-223570.html
76. 2020-01-30 Focus Online – Privatversicherte haben laut Studie schneller Zugang zu neuen Medikamenten sghttps://www.focus.de/finanzen/versicherungen/privatpatienten/krankenkassen-privatversicherte-haben-laut-studie-schneller-zugang-zu-neuen-medikamenten_id_11609947.html
77. 2025-05-06 Bundesamt der Justiz – Unterlassungsklage gegen Doctolib GmbH (in Vorbereitung auf LG Berlin II, 18.11.2025 – 52 O 149/25) https://www.bundesjustizamt.de/DE/Themen/Verbraucherrechte/VerbandsklageregisterMusterfeststellungsklagenregister/Verbandsklagenregister/Unterlassungsklagen/Klagen/2025/153/UKlag_153_2025_node.html
78. §13 II & III SGB V Kostenerstattung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
79. 2011-07-01 BMG – Selektivvertrag https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/s/selektivvertrag.html
80. 2025-03-20 LSG Niedersachen-Bremen – Az. L 4 KR 20/25 B ER https://voris.wolterskluwer-online.de/browse/document/8687ffd1-061b-433a-914c-2298f965136a
81. §18 SGB V Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum https://dejure.org/gesetze/SGB_V/18.html
82. 2011-01 Europäische Kommission – Die Europäische Krankenversicherungskarte https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=559&langId=de
83. 2015-11-10 DVKA – Stationäre Versorgung https://www.dvka.de/de/leistungserbringer/stationaere_versorgung/stationaere_versorgung.html
84. §62 SGB V Belastungsgrenze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html
85. §61 SGB V Zuzahlungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__61.html
86. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Befreiung von Zuzahlungen https://www.aok.de/pk/uni/inhalt/zuzahlungen-befreiung-regelung-und-ausnahme/
87. 2022-04-20 Haufe – Zuzahlungsbefreiungen der gesetzlichen Krankenkassen https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/zuzahlungsbefreiung-bei-der-krankenkasse_242_432454.html
88. Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung https://www.buzer.de/s1.htm?g=Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz&f=1
89. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Arzneimittelrabattverträge https://www.aok-bv.de/lexikon/a/index_00205.html
90. §129 SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__129.html
91. §130a SGB V Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__130a.html
92. §84 SGB V Arznei- und Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
93. §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html
94. §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106.html
95. §60 SGB V Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__60.html, ggf. in Ausnahmefällen iVm §63 SGB III Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__63.html
96. §92 I 12 SGB V Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html iVm Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses Krankentransport-Richtlinie https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1495/KT-RL_2017-09-21_iK-2017-12-23.pdf
97. §33 SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html iVm §139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__139.html
98. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-26 GKV-Spitzenverband – Herzlich Willkommen zum Hilfsmittelverzeichnis https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/HimiWeb/home.action
99. §33 II SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html
100. §39 SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html
101. §40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/40.html
102. §28 SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/28.html iVm §55 SGB V ff Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
103. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Haufe Lexikon Heilpraktiker Zusammenfassung https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/heilpraktiker_idesk_PI434_HI1483339.html#:~:text=Anders%20als%20%C3%A4rztliche%20Behandlungen%20werden,vom%20Patienten%20selbst%20bezahlt%20werden.&text=Sozialversicherung%3A%20%C2%A7%2028%20SGB%20V,Behandlung%20durch%20einen%20Arzt%2FZahnarzt.
104. §63 ff SGB V Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__63.html
105. §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html
106. §28 SGB V aF Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen https://www.buzer.de/gesetz/2497/al35421-0.htm
107. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.buzer.de/gesetz/7966/a152742.htm
108. 2013-04-04 IWW – Fachbeitrag Krankenversicherung – Ein Leistungsausschluss ist kein Selbstbehalt im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG
 https://www.iww.de/vk/personenversicherung/krankenversicherung-ein-leistungsausschluss-ist-kein-selbstbehalt-im-sinne-von-193-abs-3-vvg-f65511?fbclid=IwAR0sTpsa6Vnk_rw6kxuU2Zd7VbpnTchSeRFlDlRklM4uZXhXSM16cuov514
109. 2007-02-01 Deutscher Bundestag – Drucksache 16/4247 S. 67 https://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/042/1604247.pdf
110. 2011-02 Wissenschaftliches Institut der PKV – Ein Vergleich der zahnärztlichen Vergütung nach GOZ und BEMA http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/ein-vergleich-der-zahnaerztlichen-verguetung-nach-goz-und-bema.html
111. §55 SGB V Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
112. §56 SGB V Festsetzung der Regelversorgung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/56.html
113. 2019-12-06 GBA – Festzuschuss Richtlinie https://www.g-ba.de/richtlinien/27/
114. §65a SGB V Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__65a.html
115. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 BdZM http://uni-zahnbehandlung.de/
116. §630a ff BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
117. §611 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__611.html
118. §631 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Werkvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__631.html
119. 2020-03-05 Gabler Bankenlexikon – Individualversicherung https://www.gabler-banklexikon.de/definition/individualversicherung-58814/version-374818
120. §192 VVG – Vertragstypische Leistungen des Versicherers https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__192.html
121. 2023-07-19 OLG Saarbrücken – Az. 5 U 91/22 https://recht.saarland.de/bssl/document/JURE230052169
122. Art 2 I GG iVm BGH-Rechtsprechung https://www.gesetze-im-internet.de/gg/art_2.html
123. §1 II GOÄ http://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm
124. 2000 Springer Lexikon – Regeln der ärztlichen Kunst https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-57034-6_12 S.199ff
125. „ohne Datum“, Aufruf 2020-08-02 Juraforum – Erklärung zum Begriff de lege artis https://www.juraforum.de/lexikon/de-lege-artis
126. §18 KVAV Alterungsrückstellung https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__18.html
127. 2025-06-06 OLG Köln – Az. 5 U 8/25 https://nrwe.justiz.nrw.de/olgs/koeln/j2025/5_U_8_25_Hinweisbeschluss_20250606.html
128. §16 I 1 SGB V Ruhen des Anspruchs https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__16.html
129. §257 SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/257.html
130. §61 SGB XI Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/61.html
131. 2025-07-23 LG Frankenthal (Pfalz) – Az. 2 S 75/25 https://lgft.justiz.rlp.de/presse-aktuelles/detail/entscheidung-des-monats-november-2025
132. 2018-02-19 Gabler Wirtschaftslexikon – Wahltarife https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/wahltarife-51764/version-274917
133. §53 IV SGB V Wahltarife https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/53.html
134. „ohne Datum“, Aufruf 2020-11-01 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See https://www.knappschaft.de/SharedDocs/Downloads/DE/BroschuerenListenBerichte/Kostenerstattung/Broschuere_Kostenerstattung.pdf?__blob=publicationFile&v=5
135. 2024-07-14 BFH – Az. X B 104/23https://www.bundesfinanzhof.de/de/entscheidung/entscheidungen-online/detail/STRE202450122
136. §86 II VVG Übergang von Ersatzansprüchen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__86.html
137. 2025-01-29 LG Köln – Az. 23 O 7/23 https://openjur.de/u/2524794.html
138. §86 VVG Übergang von Ersatzansprüchen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__86.html
139. 2025-06-03 OLG Dresden – Az. 4 U 58/25 https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001615369.htm