Sachleistungsprinzip der GKV

Mitglied einer gesetzlichen Kasse können zum Arzt gehen, die Chipkarte vorlegen und bekommen dann die Krankenbehandlung.¹ Dieser Bezug medizinischer Leistungen heißt Sachleistungsprinzip.² Es besteht keine Pflicht die Leistung aus eigener Tasche zu bevorschussen.

Die Aufgabe der GKV ist: „…, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“³

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung⁴ und der GKV-Spitzenverband⁵ verhandeln den Bundesmantelvertrag.⁶ Die lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen verhandeln die sogenannten Gesamtverträge.⁷ Die Ärzte unterliegen hier einer Zwangsmitgliedschaft, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.⁸ Mit dieser wird die Versorgung sichergestellt.⁹

Zumindest sollte sie es, denn in der Praxis kommt es immer häufiger zur Schlecht- oder Unterversorgung von Kassenpatienten, wie am u. g. Rundschreiben der kassenärztlichen Vereinigung Bayerns an die AOK Bayern ersichtlich. Daraus lässt sich ableiten, dass eine flächendeckende, vollumfängliche Versorgung in der GKV nicht gewährleistet ist.

Kassenärztliche

Vereinigung Bayerns

KZVB Vorstand, Postfach 70 10 68, 81310 München

Anschrift Absender

Datum 05.12.2023

Anschrift Empfänger

Massive Budgetüberschreilungen bei der AOK Bayern

Sehr geehrte Frau Dr. XXXXXXXXXXXXXXX,

nach dem Scheitern der Vergütungsverhandlungen mit der AOK Bayern für 2023 hatte die

KZVB das Landesschiedsamt angerufen, das am 4. Dezember eine Entscheidung getroffen

hat.

Leider stellt die AOK Bayern im Gegensatz zu den anderen großen Krankenkassen (Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen) nicht genügend Mittel für die Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung.

Budgetüberschreitungen in Millionenhöhe lassen sich deshalb bei der AOK Bayern nicht

mehr vermeiden. In der Folge wird es zu Rückbelastungen bei den Mehrleistungen kommen, die voraussichtlich Ende des zweiten Quartals 2024 erfolgen. Ihre Auszahlung wird dann um den entsprechenden Betrag gekürzt.

Sie müssen nun selbst entscheiden, welche Behandlungen Sie bei AOK-Versicherten durchführen und inwieweit Sie die Schnittstellen zwischen Bema und GOZ nutzen. Sollten Ihre Behandlungskapazitäten ausgeschöpft sein, müssen Sie keine neuen Patienten annehmen oder Termine für planbare Behandlungen vergeben.

Davon ausgenommen ist selbstverständlich die Behandlungspflicht bei Schmerzpatienten.

Wir bedauern sehr, dass wir die AOK Bayern weder auf dem Verhandlungsweg noch durch

das Schiedsamt dazu bringen konnten, ausreichend Mittel für zahnärztliche Leistungen zur

Verfügung zu stellen.

Grafik 6 – KVB Regressankündigung gegenüber Zahnarzt für AOK-Versicherte¹⁰

Die sog. Fallpauschale, d. h. der Geldwert pro Patienten je Quartal, liegt für die meisten Facharztgruppen bei unter 100€ pro Patienten je Quartal, z. B. für Gynäkologen, Hausärzte, Orthopäden etc.¹¹ Selbst wenn eine Praxis einen deutlich erhöhten Bedarf hat, z. B. weil sie besonders viele alte Patienten, Palliativmedizin oÄ anbietet, muss sie den Mehrbedarf im Vergleich zum Facharztgruppendurchschnitt im Vorfeld durch „hellseherische“ Fähigkeiten erkennen, da es rückwirkend oder im Sozialgerichtsverfahren zu spät ist.¹²

Eine flächendeckende, hochqualitative Versorgung ist so nicht gewährleistet! Zudem begründet es warum zum Quartalsende kaum Termine an Kassenpatienten vergeben werden, da dem Arzt Regress droht, wenn er seine Patienten „über Gebühr“ versorgt hat.

Das aktive Mitspracherecht des Patienten ist sehr begrenzt, von der Abrechnung bekommt er zumeist nichts mit. Der Patient kann im Rahmen der Verhandlungsergebnisse eine begrenzte Auswahl treffen. Verschiedene Institute versuchen die Kassen zu unterstützen, z. B. das IQWiG.¹³

Sie können diesen engen Rahmen nur verlassen, wenn Sie Selbstzahler werden,¹⁴ womit Sie in das System der Kostenerstattung wechseln würden. Dies ist generell möglich als auch situativ im Einzelfall.

Grafik 7 – Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen

Beim Sachleistungsprinzip hat der Patient nur eine sehr geringe Einflussnahme. Es bestehen Interessenkonflikte, weil der Patient bei den Verhandlungen außen vor ist.

Keine Spitzenmedizin für Kassenpatienten

Der Patient tritt zwar nie in Vorleistung, aber dafür hat er aufgrund des Sachleistungsprinzips¹⁵ fast kein Bestimmungsrecht, was ihn einer „Friss-oder-stirb!“-Problematik aussetzt.¹⁶

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist fest im Gesetz verankert, was lediglich eine Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts vorschlägt.¹⁷ Höchstens in tödlichen Ausnahmen bei Ermangelung von schulmedizinischen Behandlungen kann eine Ausnahme gemacht werden.¹⁸

Mitglieder der GKV sind damit grundsätzlich von der sog. Spitzenmedizin ausgeschlossen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regress Verfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.¹⁹

Die Kassen können und dürfen Ihren Mitgliedern grundsätzlich keine Spitzenmedizin anbieten. Klagen dagegen scheitern regelmäßig, denn Mitglieder der GKV haben keinen Anspruch auf Spitzenmedizin, wie es verschiedene Gerichte festgestellt haben.²⁰ Sie haben nur Anspruch auf die Regelversorgung via Kollektivvertrag der Krankenkassen.²¹ Im Rahmen der Satzung dürfen bestimmte Mehrleistungen im engen Rahmen bewilligt werden.²²

Wenn die Festbeträge der Krankenkassen (auch DRG-Fallpauschalen²³ genannt) zu niedrig sind, zahlt der Mediziner bei der Behandlung drauf oder wird versuchen anderweitig die Kosten zu decken.

Dies gilt auch für das Ausland! Selbst wenn die Mortalitätsrate signifikant geringer ist und das ausländische, gesetzliche Krankenhaus eine nachweislich höhere Expertise hat, rechtfertigt dies keine komplette Kostenübernahme, wenn eine ähnliche Behandlung in Deutschland möglich wäre; obgleich mit erhöhtem Sterberisiko sowie erhöhter Gefahr der Komplikation. Erschwerend kommt hinzu, dass die GKV einen Ermessensspielraum hat, deren Entscheidung der Versicherte durch Gegenbeweis entkräften muss.²⁴

Da der GKV-Vorstand bei Zuwiderhandlung persönlich haftbar gemacht werden kann, müssen man davon ausgehen, dass die o. g. Einschränkungen rigoros umgesetzt werden. Der BGH und das BSG halten diese Praxis für rechtlich beanstandungsfrei, da ein jeder in der Lage sei Krankenzusatzversicherungen abzuschließen oder die Kasse zu wechseln.

Auch Ärzte können nicht zum Besten der Kassenmitglieder handeln, denn Sie unterliegen einer zusätzlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.²⁵ Gleiches gilt für Medikamente und Heilmittel, wo eine Budgetierung gilt,²⁶ die bei übermäßiger Verschreibung zu Regressforderungen führen kann. Außerdem gibt es eine sog. Me-Too-Liste von Medikamenten-Neuauflagen, die nur minimaler Veränderungen ihrer Struktur haben.²⁷ Dieser Trick der Pharma-Industrie zur Umgehung des Verfalls des Patentschutzzeitraums führt regelmäßig zu Streit in der Abrechnung, was den Arzt weiteren Interessenkonflikten aussetzt.

Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundene Zusatzbudgets, Fallwerte, Fallzahlzuwachsbegrenzung,²⁸ Wirtschaftlichkeitsprüfung, Regressforderungen²⁹ oder Budget-Ferien³⁰ sind Schlagworte, deren Internet-Suche schnell die kaum lösbare Zwickmühle offenbart, in der sich viele Mediziner befinden. Diverse Studien gelegen, dass PKV-Versicherte einige Jahre früher Zugang zu neuen Medikamenten erhalten als GKV-Mitglieder.³¹

Selbst der Versuch einen GKV-Versicherten zur Selbstzahlung einer (!) konkreten Leistung zu bewegen ist unlauter! Beispiel: Die Terminbuchungsplattform Doctolib GmbH bietet Termin-Services für Ärzte an. Selbst wenn GKV-Versicherte eingaben, dass Sie nur GKV-Leistungen und -Termine wollten, wurden Ihnen frühere Selbstzahler-Termine oÄ Privatleistungen vorgeschlagen. Die Verbraucherzentrale hatte erfolgreich dagegen geklagt, da es irreführend sei.³²

All dies führt zu schweren Problemen bei der Versorgung von GKV-Versicherten.

Ausnahmen für GKV-Patienten

Eine Ausnahme gilt bei Unaufschiebbarkeit, wenn die Kasse keine anderweitige Versorgung sicherstellen konnte.³³ Bezahlt beispielsweise ein Kassenversicherter mit Schmerzen den schnelleren MRT-Termin selbst, da Selbstzahler-Termine nicht der Budgetierung der Kassen unterliegen, so wäre dies nicht erstattungsfähig. Nicht einmal die Kosten, die bei regulärer Behandlung durch die Kasse erstattet worden wären. Diese Ausnahmen sind nicht abschließend definiert sowie regelmäßig Thema gerichtlicher Auseinandersetzungen, was hohe Rechtsunsicherheit für den GKV-Versicherten birgt.

Es gibt Bemühungen im Rahmen der integrierten Versorgung, sowie mit spezialisierten Leistungserbringern, sog. Selektivverträge zu schließen, um die Versorgungssituation zu verbessern.³⁴ Diese bilden derzeit die Ausnahme.

Meistens kommt es auf den Einzelfall an. Bsp.: So litt ein GKV-Versicherter am Chronic Fatique Syndrom (CFS), einer nicht abschließend diagnostizierten sowie schulmedizinisch noch unheilbaren Erkrankung.

Im Rahmen einer experimentellen Behandlung nahm der Versicherte hochdosierte Immunglobuline (IgG-Substitution), was zu deutlicher subjektiver sowie objektiver Verbesserung der Gesundheit führte. Dennoch musste er diese experimentelle Behandlung – nur klinische Studien in den Grundphasen existierten – rechtlich erstreiten. Auch jede Fortführung war zu erstreiten. Einen Anspruch auf Dauertherapie gibt es jedoch nicht, obgleich eine Nichteinnahme nachweisbar schwere Folgen hat, u. a. eine Rollstuhlbedürftigkeit.

Sein Fahrkostenübernahme wurde abgelehnt, obwohl der Behandler die Leistung kostenfrei erbrachte und die Transportkosten günstiger wären als eine Behandlung vor Ort. Der Einwand der „Kosten-Günstigkeit“ findet in §60 SGB V (Fahrkosten) schlicht keine rechtliche Entsprechung.³⁵

In Summe ein Teilsieg. Besser als nichts, jedoch ein klares Indiz, dass Individualmedizin in der GKV nur beschränkt versichert ist und Gerichte hier die Limitierungen im Blick haben.

Auslandsgefahren für Kassenpatienten

Auslandsbehandlungen unterliegen keiner Muss-Regel, sondern einer Kann-Regel. Die Kassen können hier eine Erstattung leisten, aber sie müssen nicht.³⁶ Auch die europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) bietet nur eingeschränkten Schutz!³⁷ Speziell bei stationären Aufenthalten drohen Gefahren, da nicht mit jedem Land ein Versorgungsvertrag existiert. Kassenpatienten sind dringend angehalten im Vorfeld mit der Verbindungsstelle für Krankenversicherung im Ausland zu kommunizieren, insbesondere für stationäre Behandlungen.³⁸

Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist dringend empfohlen.

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung fällt an?

Als gesetzliches Krankenkassenmitglied tragen Sie eine Selbstbeteiligung, die in Summe bis zu 2% Ihres Bruttoeinkommens ausmachen kann. Dieser Eigenanteil heißt Belastungsgrenze.³⁹ Sie bezieht sich auf die Zuzahlungen der Kasse.⁴⁰ Sie kann im Härtefall auf 1% Ihres Bruttoeinkommens gesenkt werden. Auf Antrag bei der Krankenkasse kann dann eine Befreiung für Zuzahlungen erfolgen,⁴¹ wenn Sie wirtschaftlich angeschlagen sind, was meist nur beim Empfang von Transferleistungen der Fall ist. Auch hohe Gesundheitsausgaben oder chronische Erkrankungen können eine Befreiung begründen.⁴²

Leistungspunkt & Eigenbeteiligung
Arzneimittel, Verbandmittel
Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)43 in Kraft. Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen44 abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken45. Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden.46 Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten. In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen,47 die dem Wirtschaftlichkeitsgebot48 sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.49 Zusätzlich: – 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten – 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten – 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.
Fahrkosten
Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 %50 Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro51
Hilfsmittel52
Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog,53 der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann. Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien.54
Krankenhausbehandlung55
– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr – Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt – Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)
Anschlussrehabilitation56
10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr
Zahnersatz57
Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%. Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.
Heilpraktiker, Osteopathie, Chiropraktiker58
0%. Vereinzelt als Zuschüsse im Rahmen der Bonusprogramme der Satzungen einzelner Kassen erstattungsfähig. Gelegentlich im Rahmen von sog. Modellvorhaben begrenzt abrechnungsfähig.59
Verdienstausfall60
Mindestens 30% Einkommensverlust bis zur BBG. Alle Einkommen über der BBG sind zu 100% privat abzusichern.
Praxisgebühr61
Seit 01.01.2013 abgeschafft

Seit dem 01.07.2006 ist das Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)⁴³ in Kraft.

Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch höchstens den Preis des Medikaments bzw. des Verbandmittels

Hat die Krankenkasse einen Rabattvertrag mit einem Pharmaunternehmen⁴⁴ abgeschlossen, bekommt der Versicherte grundsätzlich nur noch die Medikamente dieses Herstellers. Die Versicherten haben jedoch die Möglichkeit durch eventuelle Zahlung der Mehrleistung ihr bisheriges Medikament weiter zu beziehen. Maßgeblich ist der Vertrag mit den Apotheken⁴⁵. Hierfür zahlen sie in der Apotheke den vollen Preis des Medikaments. Dieser Betrag wird ihnen dann von ihrer Krankenkasse aber nicht voll erstattet. In begründeten Fällen, z. B. bei Unverträglichkeiten, können Ausnahmen gemacht werden.⁴⁶

Generika sind den Originalpräparaten vorzuziehen, weshalb die Rabattverträge meist auf diese lauten.

In allen Fällen sind maximale Volumina zu berücksichtigen,⁴⁷ die dem Wirtschaftlichkeitsgebot⁴⁸ sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.⁴⁹

Zusätzlich:

– 100 % der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten

– 100 % für Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen z. B. Erkältungskrankheiten

– 100 % von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten

Liegt ein Arzneimittel min. 30% unter dem UVP, entfällt die 10% Selbstbeteiligung.

Ambulante Mietwagen- und Taxifahrten grundsätzlich 100 %⁵⁰

Rettungsfahrten (auch Krankentransporte) Zuzahlung: 10 %, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro⁵¹

Sämtliche Hilfsmittel mit 10% Zuzahlung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Es existiert ein umfangreicher Katalog,⁵³ der regelmäßig aktualisiert wird, so dass der Katalog mit einer offenen Liste gleichgesetzt werden kann.

Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsten in der Regel 100 % für Kinder. Erwachsene nur bei bestimmten Krankheitsbildern oder hohen Doptrien.⁵⁴

– 10 Euro pro Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr

– Behandlung im Ein- und Zweibettzimmer sowie durch Privatarzt

– Zuzahlung: 10 Euro bei vergleichbaren Krankenhäusern nur Anspruch auf Krankenhäuser mit niedrigem Preisniveau, ansonsten 100% (z. B. Privatkliniken)

Einfache kassenzahnärztliche Versorgung als Festzuschuss mit absoluten Prozent- und Euro-Obergrenzen, je nach Vorsorgebonus oder Bonusprogramm; darüberhinausgehende Leistungen 100 %; Inlays zu 100%.

Dieser Bereich unterliegt am stärksten den Kürzungen. Die hochwertige Privatversorgung wird allein getragen. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist empfehlenswert.

Diese Art der Zuzahlungen wird prozentuale Selbstbeteiligung genannt, weil bei jedem Betrag etwas zuzuzahlen ist. Sie kann der Höhe nach begrenzt werden. Bei PKV richtet sich die Begrenzung nach dem jeweiligen Tarif, darf aber 5.000€ jährlich für versicherte Leistungen nicht übersteigen.⁶² Für nicht versicherte Leistung gilt eine unbegrenzte „Selbstbeteiligung“, da dies pro forma keine Selbstbeteiligung ist, sondern sich „nur“ wie eine anfühlt.

Wichtig: Obwohl höchstrichterlich noch nicht entscheiden, gelten Leistungsausschlüsse mehrheitlich nicht als Selbstbeteiligung,⁶³ weshalb sie ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko darstellen. So war es von der Bundesregierung in der Gesetzesnovelle gewünscht.⁶⁴

Wie viel GKV-Selbstbeteiligung gilt bei den Zähnen?

Im günstigsten Fall zahlen Sie ca. 1/3 der Behandlung selbst, im schlechtesten Fall bis zu 100%. Unterscheiden werden drei Versorgungsarten der GKV:

Regelversorgung	Gleichartige Versorgung	Andersartige Versorgung
„einfache“ Zahnausführung	Regelversorgung plus zusätzlich bessere Leistungen (z B. Verblendung im nichtsichtbaren Bereich, Kunststofffüllungen etc.)	Andere Versorgung ohne Regelversorgung, z. B. Implantat statt einer Brücke
Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn	Rechnungsarzt GOZ, da keine GKV-Leistungen

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Rechnungsart BEMA (GKV) für Regelversorgung, Restkosten GOZ

Maximal 65% für GKV-Anteil, begrenzt auf Festzuschuss pro Zahn

Für eine vollständige sowie hochwertige Versorgung müssen Mitglieder der Krankenkasse Zusatzversicherung abschließen oder hohe Eigenbeteiligungen zahlen. Die Rechnungen der PKV bzw. Eigenanteile liegen ca. 70% über denen der Krankenkasse.⁶⁵

Die befundbezogenen Festzuschüsse⁶⁶ sind nicht ausreichend, zumal die Regelversorgung⁶⁷ regelmäßigen Kürzungen unterliegt, die beim gemeinsamen Bundesausschuss⁶⁸ eingesehen werden können.

Daran ändern auch Bonushefte nichts, mit denen bis zu 75% Zuschuss auf die Regelversorgung möglich wären. Gleiches gilt für Bonusprogramme mancher Krankenkassen,⁶⁹ die nicht mit dem Bonusheft zu verwechseln sind. Die professionelle Zahnreinigung ist nicht Teil des gesetzlichen Katalogs. Über Bonusprogramme zahlen manche Kassen hier Zuschüsse.

Daraus ergeben sich folgende Selbstbeteiligungen, die der Höhe nach nicht begrenzt sind:

Grafik 8 – Zuzahlungen zur Zahnversorgung der gesetzlichen Krankenkasse

Für eine bessere Versorgung ohne große Zuzahlungen könnten gesetzlich Versicherte höchstens auf die Zahnbehandlungen der Unikliniken zugreifen, wo es Kooperationen mit dem Bundesverband der Zahnmedizinstudenten gibt, die dort Behandlungen erbringen. Dort behandeln Studenten aus höheren Fachsemestern unter Aufsicht approbierter Ärzte.⁷⁰

Quellenangaben

1. §27 SGB V – Krankenbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html
2. §2 II SGB V – Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
3. §1 SGB V Zitat – Solidarität und Eigenverantwortung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__1.html
4. § 77 SGB V – Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__77.html
5. §217a SGB V – Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__217a.html
6. §82 I SGB V – Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__82.html
7. §83 SGB V – Gesamtverträge https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__83.html
8. §95 ff SGB V – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__95.html
9. §75 SGB V – Inhalt und Umfang der Sicherstellung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__75.html
10. 2023-12-11 Focus Online – AOK Bayern geht das Geld aus! Patienten müssen auf Termine beim Zahnarzt warten https://www.focus.de/gesundheit/arzt-klinik/praxen-schlagen-alarm-aok-bayern-geht-das-geld-aus-patienten-muessen-auf-termine-beim-zahnarzt-warten_id_259478157.html
11. 2022-08-29 Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz – Vergütungsbestandteile https://www.kv-rlp.de/institution/statistiken-und-berichte/digitale-statistiken/verguetungsbestandteile/
12. 2023-11-15 LSG Baden-Württemberg – Az. L 5 KA 3043/21 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/174883
13. „ohne Datum“, Aufruf 2020-04-19 Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – Medizin auf dem Prüfstand https://www.iqwig.de/
14. 2012-03-01 Bundeszentrale für politische Bildung – Sachleistungsprinzip http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72530/sachleistungsprinzip
15. §2 II SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
16. 2018-02-09 Gabler Wirtschaftslexikon – Sachleistungsprinzip https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/sachleistungsprinzip-51763/version-274916
17. §2 I SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
18. §2 Ia SGB V Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html
19. Zitat §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html
20. 2020-04-17 LSG Hessen – Az. L 1 KR 298/10 https://openjur.de/u/363269.html
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22. §11 VI SGB V Leistungsarten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__11.html
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24. 2010-02-17 BSG – Az. B 1 KR 14/09 R https://openjur.de/u/169617.html
25. §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.buzer.de/106_SGB_V.htm
26. §84 VI SGB V Arznei- & Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
27. 2020-03-18 KVNO – Patentgeschützte Analogpräparate https://www.kvno.de/fileadmin/shared/pdf/online/verordnungen/7532_me_too.pdf
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31. 2020-01-30 Focus Online – Privatversicherte haben laut Studie schneller Zugang zu neuen Medikamenten sghttps://www.focus.de/finanzen/versicherungen/privatpatienten/krankenkassen-privatversicherte-haben-laut-studie-schneller-zugang-zu-neuen-medikamenten_id_11609947.html
32. 2025-05-06 Bundesamt der Justiz – Unterlassungsklage gegen Doctolib GmbH (in Vorbereitung auf LG Berlin II, 18.11.2025 – 52 O 149/25) https://www.bundesjustizamt.de/DE/Themen/Verbraucherrechte/VerbandsklageregisterMusterfeststellungsklagenregister/Verbandsklagenregister/Unterlassungsklagen/Klagen/2025/153/UKlag_153_2025_node.html
33. §13 II & III SGB V Kostenerstattung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
34. 2011-07-01 BMG – Selektivvertrag https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/s/selektivvertrag.html
35. 2025-03-20 LSG Niedersachen-Bremen – Az. L 4 KR 20/25 B ER https://voris.wolterskluwer-online.de/browse/document/8687ffd1-061b-433a-914c-2298f965136a
36. §18 SGB V Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum https://dejure.org/gesetze/SGB_V/18.html
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38. 2015-11-10 DVKA – Stationäre Versorgung https://www.dvka.de/de/leistungserbringer/stationaere_versorgung/stationaere_versorgung.html
39. §62 SGB V Belastungsgrenze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html
40. §61 SGB V Zuzahlungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__61.html
41. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Befreiung von Zuzahlungen https://www.aok.de/pk/uni/inhalt/zuzahlungen-befreiung-regelung-und-ausnahme/
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43. Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung https://www.buzer.de/s1.htm?g=Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz&f=1
44. „ohne Datum“, Aufruf 2020-05-07 AOK Bundesverband Arzneimittelrabattverträge https://www.aok-bv.de/lexikon/a/index_00205.html
45. §129 SGB V Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__129.html
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47. §84 SGB V Arznei- und Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
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50. §60 SGB V Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__60.html, ggf. in Ausnahmefällen iVm §63 SGB III Fahrtkosten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__63.html
51. §92 I 12 SGB V Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html iVm Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses Krankentransport-Richtlinie https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1495/KT-RL_2017-09-21_iK-2017-12-23.pdf
52. §33 SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html iVm §139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__139.html
53. „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-26 GKV-Spitzenverband – Herzlich Willkommen zum Hilfsmittelverzeichnis https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/HimiWeb/home.action
54. §33 II SGB V Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html
55. §39 SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html
56. §40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/40.html
57. §28 SGB V Ärztliche und zahnärztliche Behandlung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/28.html iVm §55 SGB V ff Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
58. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Haufe Lexikon Heilpraktiker Zusammenfassung https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/heilpraktiker_idesk_PI434_HI1483339.html#:~:text=Anders%20als%20%C3%A4rztliche%20Behandlungen%20werden,vom%20Patienten%20selbst%20bezahlt%20werden.&text=Sozialversicherung%3A%20%C2%A7%2028%20SGB%20V,Behandlung%20durch%20einen%20Arzt%2FZahnarzt.
59. §63 ff SGB V Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__63.html
60. §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html
61. §28 SGB V aF Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen https://www.buzer.de/gesetz/2497/al35421-0.htm
62. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.buzer.de/gesetz/7966/a152742.htm
63. 2013-04-04 IWW – Fachbeitrag Krankenversicherung – Ein Leistungsausschluss ist kein Selbstbehalt im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG
 https://www.iww.de/vk/personenversicherung/krankenversicherung-ein-leistungsausschluss-ist-kein-selbstbehalt-im-sinne-von-193-abs-3-vvg-f65511?fbclid=IwAR0sTpsa6Vnk_rw6kxuU2Zd7VbpnTchSeRFlDlRklM4uZXhXSM16cuov514
64. 2007-02-01 Deutscher Bundestag – Drucksache 16/4247 S. 67 https://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/042/1604247.pdf
65. 2011-02 Wissenschaftliches Institut der PKV – Ein Vergleich der zahnärztlichen Vergütung nach GOZ und BEMA http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/ein-vergleich-der-zahnaerztlichen-verguetung-nach-goz-und-bema.html
66. §55 SGB V Leistungsanspruch https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/55.html
67. §56 SGB V Festsetzung der Regelversorgung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/56.html
68. 2019-12-06 GBA – Festzuschuss Richtlinie https://www.g-ba.de/richtlinien/27/
69. §65a SGB V Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__65a.html
70. „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 BdZM http://uni-zahnbehandlung.de/