Die meisten Versicherten erwarten eine freie Arztwahl, auch Direktservice (DS) genannt. Das Gegenteil dazu ist das Primärarztmodell.
Beim Primärarztmodell (PAM), auch Überweisungsmodell genannt, müssen Facharztbesuche via Überweisen erfolgen. Wenn kein Primärarzt konsultiert wird, so muss die versicherte Person Differenzkosten selbst tragen, z.B. eine Kürzung von 20% hinnehmen, ggf. dauerhaft!
Manche Tarife erlauben die „Heilung“ des PAM durch Nachreichen einer Überweisung. Dies muss jedoch oft schriftlich angefragt werden, weil es nicht überall Teil der Bedingungen ist. Andernfalls drohen lebenslange Zuzahlungsrisiken. Denn wenn Sie ohne Überweisung zu einem Nicht-Primärarzt gehen, sind Zuzahlungen weder der Höhe noch der Zeit nach begrenzt.
Anbei eine Übersicht:
Grafik 287 – Primärarztmodell vs freie Arztwahl
Das Primärarztmodell ist weniger bequem, da Sie mit Überweisungen arbeiten müssen. Dafür sparen Sie Versicherungsprämien.
Zusätzlich besteht die Gefahr, dass ein Arzt Sie erst „austherapieren“ möchte bevor er Sie zum fachlich versierten Kollegen überweist. Auch Zweitmeinungen sind damit nicht ohne weiteres möglich, da Sie dafür ggf. eine erneute Überweisung benötigen.
Und es könnte sein, dass der für Sie zuständige bzw. nächstgelegene Primärarzt Ihnen nicht geheuer ist; beispielsweise weil der Anästhesist des Zahnarztes schon mehrfach vorbestraft ist und erst nach einem Mord ein Entzug der Zulassung angestrebt wurde. In diesem Fall starb ein Mädchen wegen eines verunreinigten Narkosemittels.1
Dazu ein Beispiel unbekannten Ursprungs aus dem Internet:
Grafik 288 – Röntgen: Kakerlake in der Lunge |
In a Kenya government hospital, a patient was x-rayed and was told that there was a live cockroach in his chest. „You will have to go to Singapore for treatment.“ The patient went to Singapore and was told that the cockroach is not in his chest but inside the x-ray machine |
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In einem staatlichen Krankenhaus in Kenya wurde einem Patienten nach dem Röntgen als Befund mitgeteilt, dass er eine lebende Kakerlake in der Lunge hätte. „Du musst nach für die Behandlung Singapur!“ Der Patient ging nach Singapur, wo ihm mitgeteilt wurde, dass die Kakerlake nicht in seiner Brust, sondern in dem Röntgengerät war. |
Grafik 288 – Röntgen: Kakerlake in der Lunge
In a Kenya government hospital, a patient was x-rayed and was told that there was a live cockroach in his chest. „You will have to go to Singapore for treatment.“
The patient went to Singapore and was told that the cockroach is not in his chest but inside the x-ray machine
In einem staatlichen Krankenhaus in Kenya wurde einem Patienten nach dem Röntgen als Befund mitgeteilt, dass er eine lebende Kakerlake in der Lunge hätte. „Du musst nach für die Behandlung Singapur!“
Der Patient ging nach Singapur, wo ihm mitgeteilt wurde, dass die Kakerlake nicht in seiner Brust, sondern in dem Röntgengerät war.
Die Einschränkung der freien Arztwahl kann schwere Konsequenzen haben!
Achtung: Wenn „Ihr“ Arzt einen Sicherstellungsassistenten (vereinzelt Entlastungsassistent genannt)2 hat – z. B. wg. Urlaub, Krankheit, Pandemie bedingtes „home schooling“, unbegründete Kinderbetreuung bis zum 18. LJ3 etc. – kann es zu Problemen kommen. Der approbierte Assistent muss nicht der gleichen Facharztgruppe angehören (z. B. Allgemeinmediziner), er könnte sogar einer Facharztgruppe angehören, für die Sie eine Überweisung bräuchten. Der Vertragsarzt muss den Assistenten nur zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflicht anhalten,4 wozu nicht der PKV-Vertrag gehört, was zur Sicherstellung des Versorgungsauftrags genügt.5 Ein Fehlen der passenden Facharztqualifikation ist aufgrund der Befristung beanstandungsfrei.6
Bitte beachten Sie, dass einige Gesellschaften nicht von Primärarzt- sondern von Hausarztmodellen sprechen. Hausärzte sind namentlich benannte Ärzte. Das ist noch einschränkender als das Primärarztmodell.
Vereinzelt akzeptieren Versicherer die Überweisung durch den Tele-Mediziner über eine App als Primärarzt. Die übrigen Kritiken bleiben davon jedoch unberührt.
Schwierig ist es vor alle im Urlaub sowie auf Dienst- oder Geschäftsreise, da hier nicht immer ein Primärarzt verfügbar ist. Teilweise werden in anderen Ländern auch andere Facharztbezeichnungen geführt, die nicht mit diesem System kompatibel sind.
Meiden Sie Primärarzttarife! Gerade bei Kindern möchten Sie nicht erst den Umweg über den Primärarzt machen müssen, sondern wollen die (Facharzt-)Behandlung ohne Umwege starten.
In Gebieten mit geringer Versorgungsdichte (z. B. Landgebiete) ist es zusätzlich gefährlich. Die Überalterung der Mediziner ist gemeinhin bekannt. Wenn ein Arzt beispielsweise aus Alters- oder Krankheitsgründen seine Arbeitszeit runterfährt, kann es sein, dass aufgrund von zu geringer Fallzahl im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt (z. B. in der Großstadt) die Praxisnachfolge durch die Kassenärztliche Vereinigung verweigert wird, weil keine existenzfähige Praxis übertragbar wäre.7 Dann stünden Sie ohne Primärarzt dar, wo einst einer war, weil die Konzentrierung der Ärzte vorangetrieben wird.
Quellenangaben
- 2024-10-25 Rheinische Post – Mädchen stirbt beim Zahnarzt – Staatsanwältin plädiert auf Mord https://rp-online.de/panorama/maedchen-stirbt-beim-zahnarzt-narkosearzt-soll-schuld-sein_aid-120458779
- 2023-09-29 praktisch Arzt – Sicherstellungsassistent/in: Entlastung für Vertragsärzte/-innen https://www.praktischarzt.de/arzt/sicherstellungsassistent/
- 2020-10-28 LSG Niedersachsen-Bremen – Az. L 3 KA 31/20 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/legacy/214338?modul=esgb&id=214338
- §32 II & IV Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) https://www.gesetze-im-internet.de/zo-_rzte/__32.html
- §72 SGB V Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__72.html
- 2023-06-15 SG München – Az. S 43 KA 98/22 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/173993
- 2023-11-15 LSG Baden-Württemberg – Az. L 5 KA 3221/22 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/174897
