Krankentagegeld (KTG): Allgemeines und Bedarf

Das private Krankentagegeld (KTG) ist das Pendant des gesetzlichen Krankengeldes (KG).¹

Es wird auch als „die kleine Berufsunfähigkeitsversicherung“ bezeichnet, denn Sie können arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig sein. Lange Krankschreibungen erleben Sie nicht nur bei Krebs, Herzinfarkt, Diabetes, nach Unfällen, zur Rehabilitation, aufgrund von Überanstrengung etc. Als einfachen Unterschied sollten Sie sich merken, dass die Arbeitsunfähigkeit von einem bestimmten Arbeitsplatz abhängt, während bei der Berufsunfähigkeit die generelle Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Stellen Sie sich vor, dass ein Vorgesetzter oder Berufskollege Mobbing betreibt, so dass Arbeitsausfälle und Klinikaufenthalte notwendig werden. Es ist gut möglich, dass durch einen Wechsel des Arbeitsplatzes das Problem verschwindet, dann wäre es „nur“ eine arbeitsplatzbedingte Arbeitsunfähigkeit. Wäre der Patient hingegen so gestört, dass er überhaupt nicht mehr leistungsfähig wäre, so bestünde eine Berufsunfähigkeit.²

Bei sehr langer und wiederholte AU für die gleiche Krankheit kann es daher zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen. Im o. g. Beispiel entschied das OLG zu Gunsten des Versicherten, da die Arbeitsunfähigkeit an einem konkreten Arbeitsplatz festgemacht wurde und nicht generell vorlag, weshalb der KTG-Versicherer zur weiterführenden Zahlung verurteilt wurde.³ Aber es gibt anderslautende Urteile! Der Einzelfall zählt!

Oft kann erst nach einigen Monaten eine längere Berufsunfähigkeit festgestellt werden, teils werden dafür über zwölf Monate gebraucht. Einkommenseinbußen haben Sie aber früher, oft schon ab der siebten Woche! Die rückwirkende Leistung ist zwar schön, hilft aber nichts, wenn Ihnen wegen fehlenden Krankentagegeldes vorher die Luft ausgeht.⁴

Leitende Angestellte (z. B. Geschäftsführer, Vorstände o.Ä.) genießen nicht die gleichen Schutzrechte wie Arbeitnehmer, weshalb es teilweise notwendig ist, dass diese im Rahmen des Anstellungsvertrags verhandelt werden, z. B. für Leistungen bei Krankheit. Für diese Berufsgruppen gibt es ein spezielles Krankengeld, welches vom 4. bis zum 42. Tag leistet und so dem Arbeitgeber den Verdienstausfall kalkulierbar macht. Krankengeld wird überproportional teuer, je früher die Leistung erfolgt, d. h., je geringer die Karenzzeit ist. Dies gilt analog für die Pflegetagegelder sowie deren Pflegestufen. Je früher die Leistung desto überproportional teurer der Beitrag.⁵

Sie können nur Krankentagegeld oder Berufsunfähigkeitsrente bekommen, nicht beides.⁶ Darum benötigen Sie beides! Sollten Sie doch beide Leistungen bezogen haben, dann können die gesetzliche Krankengeldkasse sowie der private Krankentagegeldversicherer Regress nehmen. Wichtig ist, dass ein ehemals vorbehaltlos gezahltes Krankentagegeld nicht treuwidrig rückwirkend zurückgefordert werden kann, nur weil durch Feststellung einer Berufsunfähigkeit der Anspruch sich rückwirkend als nicht gerechtfertigt herausstellt.⁷ Dies muss im Einzelfall rechtlich geprüft werden.

Während Sie eine Berufsunfähigkeitsrente oder eine Erwerbsminderungsrente beziehen können Sie Ihr Krankentagegeld in eine sog. Anwartschaft verwandeln. D. h. Sie zahlen einen deutlich kleineren Beitrag als bisher und der Schutz ruht, bis Sie wieder arbeiten können, was mit einer neuen Beitragspflicht einher geht. Die Rückkehr zum Normalzustand, d. h. die Beendigung der Berufsunfähigkeit, ist durch den Sie zu erklären und durch Indizien als sog. sekundäre Beweislast darzulegen während der KTG-Versicherer das Gegenteil beweisen müsste.⁸

Bei Psyche kann es einen Sonderfall geben, denn Mobbing ist nicht zwingend ein Grund für eine Berufsunfähigkeit, sondern kann ein Versicherungsfall des Krankentagegeldes sein,⁹ da eine „konfliktbedingte Arbeitsplatzunfähigkeit“ vorliegen kann!¹⁰

Auch deshalb sollten Sie nebst dem Krankengeld noch eine Berufsunfähigkeitsversicherung haben, da die Übergänge in der Praxis oft fließend sind. Einige Anbieter bieten Sonderregeln, wenn Sie beide Verträge im gleichen Konzern haben. Leider sind BU- und PKV-Qualität selten gleich gut. Auch sollten Sie beachten, dass der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung mit Arbeitsunfähigkeitsklausel bei den meisten Krankentagegeld-Versicherungen meldepflichtig ist.

Grafik 271 – Fristen für Krankengeld und Berufsunfähigkeit im Muster-Fall

Leider ist die Realität nicht immer so eindeutig, wie das o. g. Muster-Beispiel. Unten finden Sie die Zusage einer BU-Rente der AXA/DBV, deren Bewilligung 14 Monate gedauert hat. Das lag daran, dass die Versicherte Krankheitsphasen hatte, die sie für Arbeitsproben unterbrochen hat. Sie hat mehrfach Krankentagegeld bezogen, bevor der Leistungsfall der BU-Versicherung gemeldet wurde. Diese hat binnen ca. vier Monaten das Anerkenntnis ausgesprochen. Ohne das Krankentagegeld wäre die Versicherte zwischenzeitlich mittellos gewesen!

Köln, Juni 2022

Anerkennung Leistung Berufsunfähigkeitsversicherung Nr.

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir beziehen uns auf:

• Versicherungsnehmer:

• Versicherte Person:

Versicherungsnehmer:

Versicherte Person:

Nach Prüfung aller vorliegenden Unterlagen liegt eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor. Ein Leistungsanspruch besteht ab dem 01.04.2021.

Damit entfällt ab diesem Termin die Beitragszahlung. Wir zahlen die vertraglich vereinbarte monatliche Rente in Höhe von 1.163,04 Euro. Die Auszahlung der Leistungen – rückwirkend ab dem 01.04.2021 – erfolgt in den nächsten Tagen.

Bedingungsgemäß erfolgen während der Zeit, in der wir Leistungen erbringen, keine Anpassungen der Versicherungssumme und des Beitrages. Deshalb haben wir die nach dem Leistungsbeginn erfolgten Anpassungen per 01.06.2021 und 01.06.2022 rückgängig gemacht.

Das SEPA-Lastschriftverfahren haben wir eingestellt. Die überzahlten Beiträge werden wir auf das Konto erstatten, von dem wir bisher die Beiträge abgebucht haben. Wir bitten daher den Versicherungsnehmer nicht der Einlösung der diesbezüglichen SEPA-Lastschrift zu widersprechen.

Grafik 272 – Rückwirkend BU-Zusage der AXA

Erkenntnis: Gehen Sie taktisch klug vor! An anderer Stelle wird erwähnt, dass Sie nicht BU-Rente und Krankentagegeld gleichzeitig beziehen dürfen. Daher sollten Sie darauf achten, dass die Leistung taktisch beantragt wird. Beispielsweise könnte mit der BU-Versicherung vereinbart werden auf ein rückwirkendes Anerkenntnis zu verzichten, um die Hälfte der eingesparten Leistungen als (ggf. steuerfreie) Widereingliederungsmaßnahme oÄ zu erhalten. Da es hier keinen Rechtsanspruch gibt, sind Wissen und Verhandlungsgeschick gefragt.

Aus gleichem Grund kann es nachteilig sein, wenn KTG und BU beim gleichen Versicherungsverbund sind. Denn die Versicherung könnte versucht sein, dass die niedrigere der Summen zur Auszahlung kommt, was oft die BU-Versicherung ist.

Eine ähnliche Logik gilt für Ungeduldige: Solange die Versicherung den Leistungsfall nicht abgeschlossen hat, sondern noch in der Prüfung ist, könnte ein frühzeitige Klage dazu führen, dass Sie auch im Erfolgsfall auf den Rechtsverfolgungskosten sitzenbleiben. Die Gerichte werten die Klage als verfrüht, solange die Versicherung sich noch in der Prüfung befindet und damit einen abstrakten Leistungswillen erklärt.¹¹

Die Leistung des gesetzlichen Krankengeldes ist auf 78 Wochen je drei Jahre begrenzt. Auch gibt es eine sechsmonatige „Blockfrist“ für die gleiche Erkrankung.¹² Zudem gibt es beim KG eine weitere Beschränkung: die Krankschreibung aufgrund von Fortsetzungserkrankung. Wer wegen der gleichen Krankheit bzw. der gleichen Grunderkrankung mehrfach arbeitsunfähig wird, bekommt nur einmal die Lohnfortzahlung für max. 6 Wochen, denn die Zeiten werden zusammengezählt.¹³ Die angestufte Darlegungslast für das Nichtvorliegen einer Fortsetzungserkrankung trifft den Versicherten. Dieser muss geeignete Nachweise erbringen, darunter auch historische Auskünfte zur Krankheitshistorie.¹⁴

Das private Krankentagegeld in der PKV kennt solche Fristen nicht. Bei anderen privaten Krankentagegeldern, etwa in der Unfallversicherung, kann es zusätzliche Limitierungen geben, die zu einem vorzeitigen Zahlungsstopp führen.¹⁵ Wichtig sowohl für gesetzliches Krankengeld sowie für privates Krankentagegeld ist, dass bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer neuen Erkrankung auch eine neue Erstbescheinigung erstellt wird und der Arzt nicht – vermeintlich aus Bequemlichkeit – eine Folgebescheinigung für die erste Erkrankung ausstellt. Dies gilt auch bei gleichzeitigem Auftreten von alter und neuer Erkrankung.¹⁶ Aufgrund der elektronischen AU-Bescheinigung kann die Krankschreibung auch vom Allgemeinmediziner oÄ erfolgen, anstatt durch einen Facharzt für Psychiatrie, da weder Diagnose noch Arzt darauf genannt werden. So kann Zeit gespart werden.¹⁷

Neben dem normalen Krankentagegeld (z. B ab dem 43. Tage) sollten Sie erwägen ein zusätzliches Krankentagegeld ab dem 365. Tag abzuschließen. Dieses kostet sehr wenig und ist selbst bei älteren Versicherten zu stemmen. So könnten Sie in einem Vertrag z. B. die Leistung ab dem 43. und ab dem 365. eine zusätzliche Leistung absichern. Es ersetzt keine BU, ist aber eine günstige Ergänzung, die bei schweren, andauernden Erkrankungen leistet, z. B. metastierender Krebs.

Quellenangaben

1. §44 ff SGB V Krankengeld https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/44.html
2. 2023-04-11 procontra – Folgen von Mobbing: Arbeits- oder Berufsunfähigkeit? https://www.procontra-online.de/recht/artikel/krankentagegeldversicherer-unterliegt-im-bu-streit
3. 2023-03-20 OLG Schleswig-Holstein – Az. 16 U 112/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/JURE230044618
4. 2022-05-04 Torsten Breitag Versicherungsmakler – AU Klausel – Ein Mehrwert in der Berufsunfähigkeitsversicherung? https://www.torsten-breitag.de/bu-kriterien/au-klausel-berufsunfaehigkeitsversicherung?fbclid=IwAR1ILWvpp6L5zkWBCSiZACkTmkJA6STmU1z1RcgczbrGr3voTudATNWREnU
5. 2013-09-13 Andreas Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung – Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare – S. 185 ff – https://www.mathematik.uni-muenchen.de/~lenckner/PKV_Aktuar_2013_2013_09_09.pdf
6. 2006-07-06 OLG Karlsruhe – Az. 12 U 89/06 https://openjur.de/u/203199.html
7. 2021-06-16 OLG Saarbrücken – Az. 5 U 57/20 https://recht.saarland.de/bssl/document/KORE224762021
8. 2023-05-03 LG Saarbrücken – Az. 13 S 132/22 https://recht.saarland.de/bssl/document/JURE230049986
9. § 1 II S1 MB/KT 2009 Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
10. 2011-03-09 BGH Az. IV ZR 137/10 https://openjur.de/u/163736.html und 2012-10-23 LSG Hessen Az. L 3 U 199/11 https://openjur.de/u/589885.html
11. 2025-05-07 OLG Saarbrücken – 5 W 25/25 https://recht.saarland.de/bssl/document/NJRE001611129
12. §48 II SGB V Dauer des Krankengeldes https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__48.html
13. §3 EntgFG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__3.html
14. 2023-01-18 BAG – Az. 5 AZR 93/22 https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-93-22/
15. 2020-11-04 BGH – Az. IV ZR 19/19 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%2019/19&nr=112104
16. 2022-02-22 LSG Baden-Württemberg – Az. L 11 KR 2166/21 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/170656
17. 2023-08-10 ra-online GmbH – Anwaltsregister.de – Die Psyche leidet: Wer kann mich krank­schreiben? Krank­schreibung kann nur durch eine ärztliche Fachperson erfolgen https://www.anwaltsregister.de/Rechtsratgeber/Die_Psyche_leidetWer_kann_mich_krankschreiben.d10561.html