Krankenhaus: Wahlleistung Privatarztwahl

Die Formulierung Chefarztbehandlung ist ein deplazierter Terminus, der von den Marketingabteilungen der Versicherungsvertriebe zweckentfremdet wurde. Die korrekte Formulierung lautet Privatarztwahl.

Die wichtigste Wahlleistung ist die privatärztliche Behandlung, was nicht der Chefarzt sein muss. Diese Privatarztwahl¹ ist ein zwingendes sowie nicht verhandelbares Preisrecht, das dem Patienten das Hinzukaufen qualifizierter Ärzte ermöglicht. Pauschale Vertragsformulierungen, die einen Austausch des Wahlarztes nach einseitiger Entscheidung des Krankenhauses erlauben, sind nichtig; außer in begründeten Ausnahme-Fällen. Andernfalls könnte der Patient nicht nachvollziehen, wofür er eine Extra-Vergütung leisten soll.²

Sie haben ein Recht auf Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte. Diese müssen die Leistungen persönlich erbringen. Vertretungen sind an zu zeigen sowie von Ihnen zu genehmigen. Lediglich der ständige ärztliche Vertreter gilt als zumutbar, wobei auch hier Anforderungen für die rechtmäßige Vertretung gelten.

Es gilt der Grundsatz, dass eine Verhinderung sowie deshalb erfolgende Vertretung dem Patienten „so früh wie möglich“ anzuzeigen sind.³ Dies muss aber nicht unverzüglich erfolgen, sondern kann selbst bei bekannter Abwesenheit des Wahlbehandlers durch eine spätere Neuvereinbarung geheilt werden, so lange keine medizinischen Behandlungen begonnen wurden. Selbst bei Nichterklärung der bekannten Abwesenheits des Heilbehandlers ist dies trotz der Kurzfristigkeit nicht treuwidrig.⁴

Generell gilt, dass eine Stellvertretung für den Wahlarzt erfolgen kann, wenn sie rechtssicher vereinbart ist. Dazu muss der Patient lediglich aufgeklärt sowie mit alternativen Wahlmöglichkeiten konfrontiert werden, z. B. Warten bis zur Rückkehr des Wahlarztes, Fortführung mit Vertretung bei namentlicher Nennung etc.⁵

Sie bekommen mit der Wahlleistung Privatarzt ein Mitspracherecht wer, wann, was mit Ihrem Körper tut! Anbei ein Bildbeispiel einer Wahlleistungsvereinbarung:

Wahlleistungsvereinbarung
ärztliche Leistungen

Zwischen

Fallnummer:
Aufnahmedatum: 27.07.2019

und der Kliniken Maria Hilf GmbH, Viersener Straße 450 41063 Mönchengladbach

über die Gewährung der nachstehend angekreuzten gesondert berechenbaren Wahlleistungen (§§ 17, 19 KHEntgG) zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und im Krankenhausentgeltfall genannten Bedingungen:

die Ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistung berechtigt sind (Chefarzt bzw. dessen Stellvertreter), einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen anderer Ärzte oder ärztlich geleiteter Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung.

Es gilt als vereinbart:

1. Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistung“ kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden (§17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistung“ kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden (§17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Liquidationsberechtigt sind nach dem Stand vom 01.07.2019 folgende Ärzte:

• Klinik für Kardiologie ohne interventionelle Elektrophysiologie, Prof. Dr.

• Klinik für Kardiologie: interventionelle Elektrophysiologie, Prof. Dr.

• Klinik für Nephrologie und Diabetologie, Priv.-Doz.

• Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie, Prof. Dr.

• Klinik für Pneumologie, Priv.-Doz. Dr.

• Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Prof. Dr.

• Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Prof. Dr.

• Klinik für Gefäßchirurgie und Angiologie, Prof. Dr.

Klinik für Kardiologie ohne interventionelle Elektrophysiologie, Prof. Dr.

Klinik für Kardiologie: interventionelle Elektrophysiologie, Prof. Dr.

Klinik für Nephrologie und Diabetologie, Priv.-Doz.

Klinik für Hämatologie, Onkologie und Gastroenterologie, Prof. Dr.

Klinik für Pneumologie, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Prof. Dr.

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Prof. Dr.

Klinik für Gefäßchirurgie und Angiologie, Prof. Dr.

…

Grafik 266 – Beispielhafte Wahlleistungsvereinbarung Privatarztwahl

In modernen Krankenhäusern bekommen Sie im Vorfeld online die Spezialisten vorgestellt, die Sie wählen können. Ein Beispiel aus München:⁶

Grafik 267 – Privatarztwahl mit Online-Profil (Münchener Klinik)

Anforderungen und GOÄ-Beschränkungen der Privatarztwahl

Wichtig für Sie als Patient ist, dass die Wahlleistungen schriftlich fixiert werden müssen und Sie ein einseitiges Recht haben, überzogene Forderungen über den PKV-Verband herabsetzen zu lassen.

Auch muss die Rechnung lückenlos sein. Sie sind gehalten diese auf Richtigkeit zu prüfen. Etwaige Umstimmigkeiten müssen Sie melden.

Sind die Leistungen nicht persönlich durch den „Chefarzt“ oder seinen ständigen Vertreter erbracht, ist die Rechnung trotz Wahlleistungsvereinbarung auf den Regelhöchstsatz (2,3x) begrenzt.

Folgende Leistungen sind nicht abrechenbar, wenn Sie nicht von o. g. Ärzten erbracht werden:

• Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb

• 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);

• Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);

• Verweilen (Nr. 56 GOÄ);

• Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);

• Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);

• Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);

• Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb

24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);

Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);

Verweilen (Nr. 56 GOÄ);

Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);

Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);

Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);

Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Es ergeben sich kritische Punkte für Versicherte. Die Belegärzte sind gesondert erfasste Organisationseinheiten, die außerhalb der Krankenhaus-Hierarchie stehen.

Gerade bei privat liquidirenden Belegärzten kann es Probleme mit der GOÄ geben. Einige Tarife zahlen nur dann über den Höchstsatz der GOÄ, wenn die Leistung vom „Chefarzt“, dem „ärztlichen Leiter“ oder den angestellten Ärzten erbracht wird. Achten Sie darauf, dass der Tarif keine Einschränkungen bei der GOÄ hat, insbesondere keine personenbezogene!

Der ärztlicher Leiter in einem medizinischen Versorgungszentrum ist eine Organisationseinheit und nicht vergleichbar mit einem Chefarzt in einer Klinik, der die fachärztlicheliche Verantwortung innehat.⁷ Er ist nicht zur Anwesenheit in einem MVZ verpflichtet, noch muss er dieses aufsuchen oder kann dazu verpflichtet werden.⁸ Einschränkende Klauseln können dazu führen, dass Sie unerwartet keine Erstattung für jenen Teil bekommen, der über den Regelhöchtssatz GOÄ (2,3x) hinausgeht.

Leistungen aus dem Bereich E der GOÄ (physikalisch-medizinische Leistungen) dürfen nur abgerechnet werden, wenn es sich gleichzeitig um Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin handelt, bzw. die entsprechende Zusatzqualifikation abgelegt wurde.⁹

Für psychotherapeutische Wahlleistungen gelten erhöhte Anforderungen an die Dokumentation sowie die Eingliederung in die allgemeinen Krankenhaus-Leistungen. Sie sind nicht privatärztlich abrechnungsfähig sind, wenn sie nicht den Anforderungen des §17 I 2 KHEntG entsprechen, also von nicht ärztlichen Behandlern erbracht werden. Behandler und Leistungen müssen gezielt in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden. Darlegungspflichtig dass die anspruchsbegründeten Voraussetzungen erfüllt sind ist der Versicherungsnehmer.¹⁰

Für die wahlärztliche Behandlungen in der Psychotherapie müssen Nachweise durch den Wahlarzt persönlich erbracht werden, die Bedingungen erfüllen:

• Persönliche Entwicklung des Behandlungskonzepts.

• Täglicher Patienten- Kontakt mit mindestens einer eigens durchgeführten Behandlung.

• Enge Kontrolle des Behandlungskonzepte, z. B. Teambesprechungen, Supervisionen etc.

• Dokumentation des Fortschritts bzw. Änderungen am Konzept.

• Dokumentation der Wahlleistungen durch Signatur oder Namenskürzel.¹¹

Persönliche Entwicklung des Behandlungskonzepts.

Täglicher Patienten- Kontakt mit mindestens einer eigens durchgeführten Behandlung.

Enge Kontrolle des Behandlungskonzepte, z. B. Teambesprechungen, Supervisionen etc.

Dokumentation des Fortschritts bzw. Änderungen am Konzept.

Dokumentation der Wahlleistungen durch Signatur oder Namenskürzel.¹¹

Diese Logik kann ähnlich auch auf andere stationäre Bereiche angewandt werden.

Wird die vereinbarte Wahlleistung von einem anderen Arzt erbracht, können sich Krankenhaus und Arzt sogar schadensersatzpflichtig machen.¹² Gleiches gilt, wenn der Patient eine fehlerhafte (z. B. weil unzulängliche) therapeutische Aufklärung beweisen kann.¹³

Kritische Betrachtung des Chefarzts

Der Chefarzt ist nicht zwingend die optimale Wahl!

Er könnte einer unpassenden Facharztgruppe angehören. Dies würde auch nicht dadurch behoben, dass er weiterbildungsberechtigte Oberärzte als Fachärzte unter sich hat.¹⁴

Er kann monetären Interessenkonflikten unterliegen, da sein Chefarztvertrag zusätzliche Tantiemen bei erreichen bestimmter Umsatz-Ziele bedingen könnte.¹⁵ Selbst wenn diese nicht schriftlich fixiert wurden, sondern sich nur aus dem tatsächlichen Erreichen dieser Vorgaben ergeben.¹⁶ Der Chefarzt ist mehr Manager als Arzt. Zudem hat er aufgrund seiner Leitungs-Funktion des Arztkollegiums und dem Klinik-Management weniger aktuelle Praxiserfahrung. Überstunden werden nicht vergütet, weshalb nicht davon auszugehen ist, dass die fehlende Praxis durch Überstunden ausgeglichen wird.¹⁷

Sogenannte Honorarärzte – temporär Angestellte Ärzte des Krankenhausese (vgl. Zeitarbeit) – dürfen Operationen gegenüber ihren Patienten nie als Wahlleistung abrechnen, da deren freiberufliche Vergütung einer Verhandlung mit dem Krankenhaus unterliegt. Mit dem Patienten schließen Sie keinen Vertrag.¹⁸

Gar nicht abrechnen darf das Krankenhaus, wenn der Arzt gar nicht die notwendige Qualifikation hatte, z. B. fehlender (Facharzt-)Arzttitel¹⁹ oder nicht anerkannter Titel aus dem Ausland.

Beachten Sie, dass Sie die GOÄ über den Höchstsatz hinaus versichern sollten, denn sonst haben Sie zwar auf dem Papier Zugang zu den Wahlleistungen, können sich die Behandlung aber gegenfalls nicht leisten.

✔	Mindestanforderung Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“) Im Ausland ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkungen versichern. In Deutschland >3,5x GOÄ.
+	Optimum Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“) Keine Bindung an die GOÄ. GOÄ ohne Begrenzung.

Mindestanforderung Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Im Ausland ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkungen versichern. In Deutschland >3,5x GOÄ.

Optimum Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Keine Bindung an die GOÄ. GOÄ ohne Begrenzung.

Belegärzte sind weder Chefärzte noch Wahlleistungs-Ärzte

Ein Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter (idR niedergelassener) Arzt, der auch nicht vom Krankenhaus vergütet wird²⁰ aber dennoch dort seine Dienstleistungen erbringt,²¹ da er dort Patienten in Betten des Krankenhauses behandelt, die man Belegbetten nenntn. Belegärzte können keine Wahlärzte im Sinne der Wahlleistungs-Vereinbarung sein, da sie nicht im Krankenhaus angestellt ist.

Seltener gibt es Belegabteilungen oder Belegkliniken bzw. Belegkrankenhäuser.

Üblich ist dies beispielsweise bei Spezialisten (z. B. HNO, Orthopädie, etc.) oder in Gebieten, wo aufgrund geringer Einwohner-Dichte nicht jede Fachabteilung wirtschaftlich unterhalten werden kann. Seltener wird es genutzt, um externe Expertise einzukaufen, da die Tätigkeit als Belegarzt idR für den Belegarzt wirtschaftlich uninteressant ist.²²

Vorsicht Falle, die Ausschnittdeckung bei Wahlleistungen!

Es gibt Marktteilnehmer, die versuchen dem Versicherungsnehmer abgespeckten Schutz im stationären Bereich in Form einer Ausschnittsdeckung zu verkaufen. Es handelt sich dabei in der Regel um Tarife, die entweder bei Unfall und/oder schwerer Krankheit leisten, wobei es für die versicherten Krankheiten eine abschließende Liste gibt. Oft sind diese Tarife ohne Alterungsrückstellungen (=Art der Schadenversicherung) kalkuliert und haben eine begrenzte Laufzeit.

Zu diesen eingeschränkten Tarifen ist nun eine Ausschnittsdeckunge der Ausschnittsdeckungen hinzugekommen. Eine Krebs-Test-Versicherung, die keinen wissenschaftlichen Nutzen sowie ein stark beschränktes Einsatzfeld hat, jedoch mit den Ängsten der Versicherten versucht Umsatz zu schreiben: der Krebs-Scan der HanseM, der von Fachleuten schwer kritisiert wird.²³

Diese Tarife sind bestenfalls eine Notlösung, denn Beitrag und Leistung stehen in einem ungesunden Verhältnis.

Außerdem laufen Sie Gefahr, dass es Streitigkeiten darüber gibt, was in den definierten Bereich fällt, denn bei Unfall gibt es diverse Ausschlussklauseln. Und bei der schweren Krankheit ist die Abgrenzung schwierig. Vermutlich hätten Sie gerne ab der Diagnose Krebs den Versicherungsschutz und nicht erst ab Stadium 2 oder später?

Schauen Sie sich dazu beispielsweise die Auschnittsdeckung der HanseMerkur²⁴ an, die stellvertretend für die gesamte Branche dargestellt wird:

clinic A	clinic U
Leistungen des Versicherers: Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen schwerwiegender Erkrankungen (zum Begriff der schwerwiegenden Erkrankung vgl. Nummer II. 1. B.)	Leistungen des Versicherers: Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen Unfallfolgen (zum Unfallbegriff vgl. § 1 (1) AVB/KS)
Erstattungsfähige Kosten: (abschließende Liste) B. Leistungspflicht nach Nummer II. 1. A. besteht nur für nachfolgende schwerwiegende Erkrankungen und Therapien: a) Akuter Herzinfarkt inkl. Herzkatheterinterventionen und operativer Maßnahmen, b) Bösartige Neubildungen (Krebs, Tumor), c) Chronische Niereninsuffizienz (Nierenversagen) mit Dialysepflichtigkeit, d) Hirnblutung oder akuter Hirninfarkt (Schlaganfall), e) Knochenmarksversagen, f) Offene Schädel-Hirn-Verletzung oder Schädel-Hirn-Trauma, g) Multiple Sklerose, h) Operationen am Gehirn, i) Operationspflichtiges Aortenaneurysma (Erweiterung der Hauptschlagader), j) Verbrennungen III. Grades von mindestens 15 % der Hautoberfläche, k) Organtransplantation: Durchführung einer Transplantation als Empfänger eines Herzens, einer Lunge, Leber, Niere, Bauchspeichel- drüse oder des Knochenmarks eines Fremdspenders, l) AIDS und HIV, m) Koma oder Wachkoma.	Erstattungsfähige Kosten: B. Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind: Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing. Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten erweitern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. (umstrittene Genehmigungsfiktion) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.
Option: Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs clinic A gemäß Nummer II. 3. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2)MB/KK 2009. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). (keine Alterungsrückstellungen)	Option: Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs clinic U gemäß Nummer II. 4. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2) MB/KK 2009. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). (keine Alterungsrückstellungen)

Leistungen des Versicherers:

Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen schwerwiegender Erkrankungen (zum Begriff der schwerwiegenden Erkrankung vgl. Nummer II. 1. B.)

Leistungen des Versicherers:

Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen Unfallfolgen (zum Unfallbegriff vgl. § 1 (1) AVB/KS)

Erstattungsfähige Kosten: (abschließende Liste)

B. Leistungspflicht nach Nummer II. 1. A. besteht nur für nachfolgende schwerwiegende Erkrankungen und Therapien:

a) Akuter Herzinfarkt inkl. Herzkatheterinterventionen und operativer Maßnahmen,

b) Bösartige Neubildungen (Krebs, Tumor),

c) Chronische Niereninsuffizienz (Nierenversagen) mit Dialysepflichtigkeit,

d) Hirnblutung oder akuter Hirninfarkt (Schlaganfall),

e) Knochenmarksversagen,

f) Offene Schädel-Hirn-Verletzung oder Schädel-Hirn-Trauma,

g) Multiple Sklerose,

h) Operationen am Gehirn,

i) Operationspflichtiges Aortenaneurysma (Erweiterung der Hauptschlagader),

j) Verbrennungen III. Grades von mindestens 15 % der Hautoberfläche,

k) Organtransplantation: Durchführung einer Transplantation als Empfänger eines Herzens, einer Lunge, Leber, Niere, Bauchspeichel-

drüse oder des Knochenmarks eines Fremdspenders,

l) AIDS und HIV,

m) Koma oder Wachkoma.

Erstattungsfähige Kosten:

B. Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind:

Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing.

Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten erweitern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. (umstrittene Genehmigungsfiktion) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.

Option:

Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs clinic A gemäß Nummer II. 3. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2)MB/KK 2009.

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). (keine Alterungsrückstellungen)

Option:

Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs clinic U gemäß Nummer II. 4. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2) MB/KK 2009.

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). (keine Alterungsrückstellungen)

Der Teufel steckt aber im Detail! Wenn man sich Bedingungen anschaut, entpuppen sich diese Tarife schnell als Luftnummer.

Der Versicherungsschutz

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld.

Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als Unfall gelten auch

1. Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in den Körper gelangt ist;

2. durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und der Wirbelsäule.

Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in den Körper gelangt ist;

durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und der Wirbelsäule.

Grafik 268 – HanseMerkur KV AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 22²⁵

Der Unfallbegriff PAUKE („plötzlich von außen auf den Körper einwirkend“) ist branchenüblich: Das Problem ist, dass diese Definition von vielen Sonderklauseln flankiert werden muss, weil sie sonst unvollständig ist. Beispielsweise bei §1 (1) 1. werden Wundinfketionen auf PAUKE beschränkt. Was aber ist mit anderen Infektionen, Insektenstiche, Bienenstiche oder Vergiftung aufgrund von Aufnahme durch den Schlund? Bei §1 (1) 2. Fehlt z. B. das Wort „erhöhte“ Kraftanstregung, womit z. B. Sport, Umzüge etc. keine versicherte Leistung sind.

Die Unfallversicherung als eigenständiges Produkt ist massiv ausdifferenziert, um der Realität Rechnung zu tragen. Das ist der kritisierte Tarif nicht.

Auch bei der Krankenhausbehandlung gibt es Einschränkungen.

Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.

Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen.

Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfähig.

Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht.

.

Für stationäre Wahlleistungen, die nicht auf einen Unfall zurückzuführen sind, besteht keine Leistungspflicht.

Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle und deren Folgen, sofern das Unfallereignis vor Versicherungsbeginn eingetreten ist. Der Versicherungsbeginn ist auf dem Versicherungsschein bzw. dem entsprechenden Nachtrag zum Versicherungsschein abgedruckt.²⁶

Die Kosten werden bis maximal zum Höchstsatz der GOÄ (=3,5x) bezahlt. In der Folge kann Spitzenmedizin an Ihnen nicht statt finden. Unter anderem auch, weil Privatkliniken nur mit dem einfachen Satz bezuschusst werden. Für Kur, Heilstätten oder Sanatorium wird nicht geleistet.

Die HanseMerkur steht hier nicht alleine sondern exemplarisch. Alle Ausschnittdeckungen auf dem deutschen Krankenversicherungsmarkt sind unzulänglich. Sie sollten Abstand von solchen Tarifen halten.

Wahlleistung in der krankenhausambulanten Versorgung

Im Gesetz wird von spezieller sektorengleicher Vergütung gesprochen.²⁷ Seit dem 01.01.2024 gelten sog. Hybrid-DRG-Pauschalen, mit dem Ziel, dass ab 2025 mindestens 200.000 vollstationäre Aufenthalte künftig ambulant abgewickelt werden können. Diese Schätzung heißt Ambulantisierungspotenzial.²⁸

Der Autor geht davon aus, dass diese Kostensenkungsmaßnahme als Blaupause regelmäßige Widerholung Erfahrung wird. Bei der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft sind die Hybrid-DRG als eigenständiger Finanzierungs- & Leistungskatalog hinzugekommen.²⁹ Der Gesetzgeber sieht Gefahren, wie die Markierungen im u. g. Gesetzestext verdeutlichen:

…

2) „Als Kriterien bei der Auswahl von Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer und ein geringer klinischer Komplexitätsgrad zu berücksichtigen.“

…

4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates die spezielle sektorengleiche Vergütung und die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 zu vereinbarenden Leistungen zu bestimmen, soweit eine Vereinbarung der Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 oder eine Anpassung nach Absatz 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zustande gekommen ist. … Gegenstand der Rechtsverordnung nach Satz 1 können auch Leistungen sein, die nicht in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog genannt sind.

5) Die in Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien evaluieren die Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung auf die Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der Leistungserbringer sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen auf der Grundlage nicht personenbezogener Leistungsdaten in einem Abstand von jeweils 18 Monaten und legen dem Bundesministerium für Gesundheit, erstmals am 1. April 2024, einen Bericht über das Ergebnis der Evaluation vor.³⁰

Die Markierungen sollten erkennen lassen, dass dem BMG sehr weitreichende Verordnungsbefugnisse zugeteilt wurden, die bspw. im Falle einer Pandemie genutzt werden könnten, z. B. vergleichbar mit der Corona-Pandemie Anfang der 2020er Jahre.

Zudem muss geprüft werden, ob es Auswirkungen auf die Versorgung gibt, was keine Worthülse ist, sondern eine vorweggenommene Realitätsvermutung, denn die Vermischung von gesetzlichen und privaten Klinikstandorten und -leistungen ist strikt zu vermeiden.³¹ Dabei muss beachtet werden, dass nur der sog. Maximalversorger (Kliniken der sog. höchsten Versorgungsstufe)³² Patienten aufnehmen muss. Alle anderen Krankenhäuser können Patienten wegschicken, so dass diese schlechtestenfalls zum nächstgelegenen Maximalversorger-Krankenhaus müssen. Dies kann zu Missbrauch in der Praxis führen, wo Kliniken nur noch die lukrativen (Privat-)Patienten behandeln und die weniger lukrativen – weil hohe Fallzahlen – Hybrid-DRG-Patienten wegsenden. Eine offizielle Liste aller Maximalversorger existiert nicht, lediglich eine Laienzusammenstellung auf Wikipedia, die im Jahr 2021 nur ca. 60 Krankenhäuser der Maximalversorgung für Deutschland zählt.³³

Dass der Ratgeber Krankenhaus des BMG erwähnt, dass die Zuschüsse an ein Krankenhaus von deren Partizipation an der Notfallversorgung abhängt,³⁴ verschärft den Verdacht.

Positiv ist: Es ergibt sich, dass die Hybrid-DRG-Leistungen als Wahlleistungen Privatarztwahl nun für diese Verfahren auch ambulant vereinbart werden kann, auf der Grundlage, dass die Regeln für die (teil-)stationäre Versorgung Anwendung finden.

Quellenangaben

1. §17 III KHEntG – Wahlleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__17.html
2. 2025-03-13 BGH – Az. III ZR 40/24 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=141126&pos=0&anz=1
3. 2007-12-20 BGH – Az. III ZR 144/07 https://openjur.de/u/76710.html
4. 2024-12-17 OLG Dresden – Az. 4 U 1004/24 https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001596905.htm
5. 2024-10-01 LG Flensburg – Az. 3 O 213/23 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/NJRE001588204
6. „ohne Datum“, 2025-11-05 Aufruf Schön Klinik SE – Spezialisten in der Schön Klinik München Harlaching https://www.schoen-klinik.de/muenchen-harlaching/spezialisten
7. 2011-12-14 BSG – Az. B 6 KA 33/10 R https://dejure.org/ext/eac255e35fb7c6aba2c8ca5a412fdf8f
8. 2024-11-07 SG München – Az. S 28 KA 95/22 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2024-N-24017?hl=true
9. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen der PKV im Krankenhaus https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/leistungen-der-pkv-im-krankenhaus#Wahlarzt
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15. 2023-07-11 Rechtsanwalt Philip Christmann – Chefarzt hat Anspruch auf Tantiemen aus Zielvereinbarung – auch wenn das Krankenhaus es unterlassen hat, eine Vereinbarung mit dem Chefarzt zu treffen: Landesarbeitsgericht Schleswig-Holstein 11-07-2023 https://christmann-law.de/neuigkeiten-mainmenu-66/1336-chefarzt-hat-anspruch-auf-tantiemen-aus-zielvereinbarung-auch-wenn-das-krankenhaus-es-unterlassen-hat-eine-vereinbarung-mit-dem-chefarzt-zu-treffen-landesarbeitsgericht-schleswig-holstein-11-07-2023.html
16. 2023-07-11 LAG Schleswig-Holstein – Az. 2 Sa 150/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/JURE230054814
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21. 2022-03-22 KV Westfalen-Lippe – Belegarzt https://www.kvwl.de/mitglieder/niederlassung/niederlassungsoptionen/belegarzt
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23. 2023-08-21 BDV e. V. – Falsch versichert mit dem Krebs-Scan und verunsichert durch PanTum Detect®? https://www.bdv-blog.de/lagebesprechung/falsch-versichert-mit-dem-krebs-scan-und-verunsichert-durch-pantum-detect-.html
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26. 2024-03 HanseMerkur KV AG Verbraucherinformation – Dokument KK373 S. 94 https://www.hansemerkur-marketingportal.de/api/getpdf/kk373
27. 2023-12-19 BMG – Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/hybrid-drg-v.html
28. 2024-03-27 Vereinbarung über den Leistungskatalog gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 115f Absatz 2 Satz 2 SGB V (Hybrid-DRG-Vereinbarung) vom 27.03.2024 zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin – S. 6 https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.2_Finanzierung_und_Leistungskataloge/2.2.4._Spezielle_sektorengleiche_Verguetung__Hybrid-DRG_/Hybrid-DRG-Vereinbarung_vom_27.03.2024.pdf
29. „ohne Datum“, Aufruf 2024-06-25 Deutsche Krankenhaus Gesellschaft – SPEZIELLE SEKTORENGLEICHE VERGÜTUNG (HYBRID-DRG) https://www.dkgev.de/themen/finanzierung-leistungskataloge/spezielle-sektorengleiche-verguetung-hybrid-drg/
30. §115f SGB V Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html
31. §2a KHG Definition von Krankenhausstandorten https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__2a.html
32. 1981 Bundesgesetzblatt, Teil 1, 1568, S. 1 https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl181s1568.pdf%27%5D__1719275763769
33. 2021-04-21 Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Kategorie:Krankenhaus_der_Maximalversorgung
34. 2019-06 BMG – Ratgeber Krankenhaus – Bestellnummer BMG-G-11074 – S. 15 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Ratgeber_Krankenhaus_0619.pdf