Ein Blick ins Gesetz hilft, wobei die relevanten Begriffe markiert sind.
„(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch
1. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4. die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5. die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6. das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören
1. eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,
2. bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen. …“1
Als stationäre Unterbringung zählt auch, wenn ein Notfallpatient wenige Minuten nach der Einlieferung im Laufe der Reanimationsmaßnahmen stirbt. Denn eine Aufnahme ist die organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses.2
Es ergeben sich zwei kritische Punkte für Versicherte. Die Belegärzte sind gesondert erfasste Organisationseinheiten, die außerhalb der Krankenhaus-Hierarchie stehen.
Gerade bei privat liquidirenden Belegärzten kann es Probleme mit der GOÄ geben. Einige Tarife zahlen nur dann über den Höchstsatz der GOÄ, wenn die Leistung vom „Chefarzt“, dem „ärztlichen Leiter“ oder nur den angestellten Ärzten erbracht wird. Achten Sie darauf, dass der Tarif keine Einschränkungen bei der GOÄ hat, insbesondere keine personenbezogene!
Der ärztlicher Leiter in einem medizinischen Versorgungszentrum ist eine Organisationseinheit und nicht vergleichbar mit einem Chefarzt in einer Klinik, der die fachärztlicheliche Verantwortung innehat.3 Er ist nicht zur Anwesenheit in einem MVZ verpflichtet, noch muss er dieses aufsuchen oder kann dazu verpflichtet werden.4 Einschränkende Klauseln können dazu führen, dass Sie unerwartet keine Erstattung für jenen Teil bekommen, der über den Regelhöchtssatz GOÄ (2,3x) hinausgeht.
Das zweite Problem ist ein Folgeproblem, wenn man keine Wahlleistungen in Anspruch nimmt, denn dann würde nämlich statt den Regeln der ärztlichen Kunst oft nur die hinreichende Mindestversorgung der Krankenkasse greifen. Damit die Regeln der ärztlichen Kunst aber auch uneingeschränkt umsetzbar sind, sollten Sie mehr als den Höchstsatz der GOÄ versichern. Alles andere ist eine Mogelpackung! Ihnen nutzt die Option auf Wahlleistungen nichts, wenn Sie diese nicht vollständig bezahlt bekommen!
Quellenangaben
- Zitat §2 KHEntgG Krankenhausleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__2.html
- 2024-03-18 LSG BaWü – Az. L 4 KR 1217/22 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/175564
- 2011-12-14 BSG – Az. B 6 KA 33/10 R https://dejure.org/ext/eac255e35fb7c6aba2c8ca5a412fdf8f
- 2024-11-07 SG München – Az. S 28 KA 95/22 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2024-N-24017?hl=true
