Kostenerstattungsprinzip der PKV

Das Kostenerstattungsprinzip der PKV tritt zunächst in den Hintergrund. Wer PKV-Versicherter ist, der verhandelt mit dem Leistungserbringer in einem Behandlungsvertrag,¹ welche Heilbehandlungen gewünscht sind.

Dies kann ein Dienst²– und/oder Werkvertrag³ sein. Er bestimmt über Art, Höhe und Dauer des Leistungsumfangs, womit es in Abgrenzung zur umlagefinanzierten Sozialversicherung eine Individualversicherung ist.⁴

Der Versicherte ist gegenüber dem Leistungserbringer für die Bezahlung der Rechnung direkt zuständig. Im Anschluss wendet er sich an seine PKV und begehrt die Erstattung seiner Kosten,⁵ so weit sein Tarif diese zubilligt. Etwaige Differenzkosten hat er selbst zu tragen. Es besteht kein Anspruch auf zeitlich unbefristete Leistungszusagen für die Zukunft, selbst im Falle einer unheilbaren Behinderung mit dauerhaftem Behandlungsbedarf.⁶

Der Rechtsrahmen eines PKV-Tarifs

generalis

specialis

Grafik 9 – Rechtsrahmen eines Krankenversicherungstarifs

Einen einheitlichen Leistungskatalog mit verbindlichen Leistungen gibt es nicht! Es gilt der Grundsatz „Lex specialis derogat legi generali“, was bedeutet, dass das kleinere Spezialrecht das größere Allgemeinrecht aussticht. Die AVB bestehen dabei aus den drei Teilen Musterbedingungen, allgemeine Tarifbedingungen sowie den speziellen Tarifbedingungen.

Es gilt die Vertragsfreiheit.⁷ Der PKV-Patient bestimmt was geschieht, sowohl in der Heilbehandlung als auch bei seinem Vertragsinhalt. Deshalb gilt der Grundsatz, dass die Medizin nach den Regeln der ärztlichen Kunst⁸ erfolgt. Dieses leitet sich aus dem Medizinerrecht „lege artis“ ab,⁹ wobei dieses sich mehr mit der Haftung von Mediziner beschäftigt und von der Versicherungswirtschaft – vermutlich aus Marketinggründen – adaptiert wurde. Es soll eine Handlungsmaxime beschreiben, die zum Zeitpunkt der Ausführung die allgemeinen fachlich anerkannten Standards berücksichtigt.¹⁰

Damit ist die PKV eine Rückversicherung für jene Personen, die selbst entscheiden wollen, wer, wann, was und wie mit Ihrem Körper machen darf. Die PKV ist eine Risikoversicherung und kein individueller Sparvertrag, wie es z. B. eine Lebensversicherung wäre. Dies gilt insbesondere für die Alterungsrückstellungen, die Sie nicht auszahlen lassen können, da Sie eine Vorfinanzierung künftig anfallender Kosten des Kollektivs darstellen. Das PKVU saldiert alle Einzelalterungsrückstellungen zum Bilanzstichtag auf ein Kollektiv.¹¹

Grafik 10 – Kostenerstattungsprinzip der PKV

Bei der Kostenerstattung kauft der Patient eigenverantwortlich Leistungen ein, die er später ggf. von seiner PKV erstatten lässt. Der Patient stimmt mit dem Heilbehandler den Leistungsumfang ab, nicht die PKV! Die PKV deckt im besten Fall den eingekauften Leistungsumfang, muss sie aber nicht.

Daher darf der Patient nicht die etwaige Kürzungseinrede seiner PKV gegen die Forderung des Arztes stellen, verrechnen oder abtreten, weil dies getrennte Rechtsvorgänge sind! Ausnahmen gelten nur bei expliziter, vorheriger Vereinbarung.¹²

Wer bezahlt die PKV-Prämien?

Die PKV wird immer von Ihrem privaten Konto abgebucht. Sie wird nicht von einem etwaigen Arbeitgeber oder Dienstherren bezahlt. Dafür erhalten Arbeitnehmer einen steuerfreien Arbeitgeber-Zuschuss, der auf der Lohnabrechnung ausgewiesen wird, der sich in die Kranken- und Pflegeversicherung aufteilt. Auch wenn es sich um ein Geschäftskonto handeln sollte, fallen die Ausgaben für die private Krankenversicherung immer in den Bereich der privaten Lebensführung. Sie sind dafür verantwortlich, dass das Konto gedeckt ist!

Der Zuschuss des Arbeitgebers bei Arbeitnehmern beträgt maximal die Höhe dessen, was in der GKV zu zahlen wäre. Die Auslandsreise-Krankenversicherung ist dabei außen vor, da Sie nur Leistungen kennt, welche in der GKV nicht existieren.¹³ Sie ist nicht zuschussfähig.

Unterschieden wird zwischen dem Zuschuss zur Krankenversicherung¹⁴ sowie dem Zuschuss zur Pflegeversicherung.¹⁵ Es wird gesondert auf der Lohnabrechnung ausgewiesen, wie Sie dem u. g. Beispiel eines Bestandskunden entnehmen können:

Be- und Abzüge:
/359	AG-Zusch KV Privat-Zusatz	353,13
/3Q9	AG-Zusch PV Privat-Zusatz	20,76
/58D
AVMK

Der hier gezeigte Kunde schöpft nicht den vollen Zuschuss aus, weil sein PKV-Beitrag so niedrig ist. Er hätte Spielraum, um weitere Bausteine einzukaufen. Die GKV wird im Rahmen der Lohnabrechnung direkt bei der Lohnsteuer berücksichtigt. Die Steuererstattung der PKV kommt durch die jährliche Steuererklärung im ersten Jahr zeitverzögert. Daraus ergibt sich, dass im Wechseljahr zur PKV einmalig ein Zinsverlust für die Zinsen eines Jahres entsteht. Aufgrund des Nullzinsumfelds ist dies vernachlässigbar.

Sie müssen darauf achten, dass Sie den Beitrag nie als Gesamtbeitrag betrachten sondern immer Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung separat prüfen. Gerade bei jungen PKV Kunden unter 45 Jahren ist die Pflegepflichtversicherung oft so viel günstiger, dass der Zuschuss des AG nicht in voller Höhe ausgeschöpft werden kann. Unseriöse Berater lassen das unter den Tisch fallen und betrachten den Gesamtbeitrag. Bitte beachten Sie, dass Pflege-Zusatzbausteine nicht den Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung erhöhen. Sie werden beim Zuschuss zur Krankenversicherung untergebracht.

Ärzte müssen nur grundlegend über Kosten aufklären

Ein Arzt muss nur aufklären, dass nur der Patient eigenverantwortlich für die Erstattung seines Kostenerstattungsträgers verantwortlich ist, z. B. seiner PKV.

Er muss nicht über die konkrete Höhe aufklären, da er weder den PKV-Tarif des Versicherten kennt, nocht rechtliches oder materielles Versicherungswissen hat. Ob der Patient eine vollständige, anteilige oder gar keine Erstattung bekommt, ist nicht Prüfungsaufgabe des Arztes! Dazu einige Zitate:

• „Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“

• „Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“

• „Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

„Bei Privatpatienten gilt zudem der Grundsatz, dass diese sich vorrangig selbst über den Umfang des Versicherungsschutzes und der Kostenübernahme erkundigen müssen, … .“

„Bereits das Amtsgericht Ludwigshafen hatte nach Beweisaufnahme den Patienten verurteilt, die Arztrechnung vollständig zu bezahlen, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch die Privatversicherung.“

„Bei Privatpatienten müsse man davon ausgehen, dass diese sich selbst über den Umfang ihres Versicherungsschutzes informieren, denn alleine der Patient kenne die mit seiner Versicherung ausgehandelten Bedingungen und die dementsprechende Regulierungspraxis. Der Arzt dagegen sei auf medizinischem Gebiet bewandert, nicht im Recht der privaten Krankenversicherungen.“

Sie schulden dem Arzt die Erstattung unabhängig davon, ob und was Ihre PKV Ihnen erstattet!¹⁶ Unter dieser Prämisse sollten Sie für größere Behandlungen einen Kostenvoranschlag vom Arzt anfordern, der zur Prüfung der PKV vorgelegt wird, damit Sie Gewissheit über die Höhe haben.

Sonderfall Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenkasse

Es gibt die Möglichkeit im Rahmen der GKV den Wahltarif¹⁷ Kostenerstattung¹⁸ zu wählen, der das Sachleistungsprinzip durch das Kostenerstattungsprinzip ersetzt. Damit wären Sie Selbstzahler mit allen Vor- und Nachteilen, obwohl immer noch GKV-Mitglied.

Wahltarife können für einzelne Personen separat gewählt werden, auch im Rahmen der Familienversicherung sowie abweichend von den anderen Familienversicherten, z. B. nur für die Kinder, obwohl die Eltern im Normaltarif versichert bleiben. Die Auswahl gilt für bis zu drei Jahre und kann separat für ambulant, stationär und dental getroffen werden.

Diese Absicherung „lohnt“ sich meistens nur für den ambulanten Bereich. Der Zahnbereich ist größtenteils privatisiert und über Zusatzversicherung abgedeckt. Im stationären Bereich gäbe es ebenfalls kaum Vorteile, die nicht über reguläre Zusatzversicherungen erlang bar wären.

Der Wahltarif bietet sich als Lösung für Personen an, die sich nicht PKV versichern dürfen, können oder wollen, jedoch eine höherwertige Versorgung für einzelne Familienmitglieder erreichen möchten. Auch für vermögende Rentner stellt er eine interessante Option dar.

Die gesetzliche Kasse bezahlt dem Heilbehandler aber nicht mehr, nur weil man die Kostenerstattung gewählt hat. Die Differenz zur Gebührenordnung der Privatversicherten müssen Sie selbst zahlen oder eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen, welche diese Lücke deckt.

Nach Meinung des Autors hat zzt. nur die DKV einen empfehlenswerten Kostenerstattungstarif, weil er derzeit (2025-07) als einziger eine 100% Leistung auch ohne GKV-Vorleistung vorsieht. Er kostet ca. 90€/Monat für Kinder und bei Erwachsenen ab ca. 150€/Monat beginnend, im mittleren Alter aber bei 300-400€/Monat liegend.

Einige Krankenkassen werben mit Tarifen zur Kassenerstattung, beispielsweise die Knappschaft, welche vermeintlich mehr im Rahmen der Kostenerstattung leistet.¹⁹ Jedoch macht es die private Zusatzversicherung keinesfalls unverzichtbar, denn im Kleingedruckten finden sich so viele Ausschlüsse, dass es kein vollwertiger Schutz ist. Dem Autor ist zur Veröffentlichung keine Krankenkasse bekannt, welche keine Lücken im Rahmen Ihres Wahltarifs hat. Außer der DKV (Tarif BMG, hilfsweise KAMP) wüsste er keine PKV, welche einen vollumfänglichen Schutz im Rahmen der Zusatzversicherung anbietet.

Die ausführlichen Vor- und Nachteile werden nicht thematisiert, da dieses preisintensive Modell nur für jene Leute interessant ist, die sich nicht vollständig privat versichern dürfen oder wollen. Oft ist es teurer als eine PKV, weil der Zusatzversicherungsschutz aus dem Netto bezahlt wird, ohne dabei steuerlich absetzbar zu sein. Diese Auffassung hat der BFH bestätigt.²⁰

Sonderfall: Kostenerstattung & Regress der PKV nach Unfall

Oft wird bei (Verkehrs-)Unfällen ein Vergleich geschlossen. Hierbei muss dringend darauf geachtet werden, dass die Ansprüche der Kranken- und Pflegeversicherung ausgenommen werden!

Geschieht dies nicht, könnten die Behandlungskosten der pauschalen Formulierung im Vergleich unterliegen. Dann könnte sich die Haftpflicht des Unfallverursachers auf Abgeltung berufen, da ein pauschal im Vergleich abgefundener Anspruch nicht geltend gemacht werden kann.²¹

Beispiel: Eine PKV erteilte den o. g. Hinweis in ihren Dokumenten. Weil der Versicherte die Ausklammerung von deren Ansprüche im Vergleich vergaß, konnte die PKV keinen Regress bei der Haftpflicht des Unfallverursachers geltend machen. Diese Verhinderung einer Anspruchsdurchsetzung wurde vom Gericht sogar als Vorsatz gewertet, weshalb der VN die Differenzkosten allein zu tragen hatte.²² Da nutzt dem VN wenig, dass er seinen Anwalt in Regress nehmen könnte.

Muster-Formulierung zur Ausklammerung der KV-Ansprüche

Anbei eine Muster-Formulierung, wobei Sie sich an einen Anwalt wenden sollten:

„ umfasst nicht die unfallbedingten Behandlungskosten der und/oder der Pflegeleistungen der ; egal ob diese schon erstattet wurden oder künftig erstattet werden. Gleiches gilt für noch unbekannte Behandlungen sowie Kosten.“

Sonderfall Überzahlung durch Patienten und Regress der PKV

Es kann vorkommen, dass der Patient oder die Versicherung dem Arzt mehr bezahlen, als sie mussten. Gründe dafür könnten sein, dass die Rechnung nicht beanstandungsfrei ist, z. B. nicht kombinierbare GOÄ-Ziffern, fehlerhafte Analogabrechnung oder schlicht frei erfundene oder „frei Schnauze“ abgerechnete Leistungen, also der Verdacht der nur scheinbaren Leistung.

Selbst wenn eine Versicherung die Kostenübernahme im Vorfeld zugesagt hat und selbst wenn der Versicherte diese gegebenenfalls schon verauslagt hat, kann die Versicherung den unrechtmäßigen Erstattungsanteil vom Versicherten zurückfordern.

Dies gilt sogar dann, wenn eine Erstattung an den Leistungserbringer via Abtretung²³ direkt erfolgte! Auch eine vorherige Blanko-Deckungszusage ist kein Freifahrtschein, sondern kann auf den ordnungsgemäßen Betrag regressiert werden, um bspw. Wucher zu verhindern.²⁴

Sonderfall: bKV – betriebliche Krankenversicherung

Die bKV umfasst in der Regel Zusatzversicherungen in Form eines Gruppenvertrags durch den Arbeitgeber, welche sowohl zur GKV als auch zur PKV leisten können, abhängig von den Tarifbedingungen. In der Regel wird diese einseitig vom Arbeitgeber diktiert oder dieser stelle Bausteine zur Verfügung, aus denen man sich etwas auswählen kann.

Die bKV ist keinesfalls ein Ersatz für PKV-Leistungen, auch wenn GGF, Gewerbetreibende, Freiberufler etc. diese in ihren Firmen platzieren können. Denn es gibt einige Nachteile:

• Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.

• Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.

• Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.

• Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.

• Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die Prämien können überproportional steigen, da es oft keine Gesundheitsprüfungen gibt und durch Modultarife eine negative Risikoselektion möglich ist.

Die Prämien können schnell den steuer- und Sozialversicherungsbefreiten Freibetrag übersteigen. Der Arbeitgeber steht dann in der alleinigen Haftung, ohne dass er einen Rückforderungsanspruch ggü. den Mitarbeitern hat.

Nicht alle Verträge sehen einen Kündigungsverzicht der Versicherung vor.

Die Bedingungen für den Gruppenvertrag können entfallen und damit den Schutz gefährden.

Bei Verlust der Firma (Verkauf, Insolvenz etc.) kann der Schutz entfallen.

Die bKV ist im Rahmen der PKV eine Randnotiz und sollte nicht als Lückenfüller verstanden werden!

Gründe für eine kleine Selbstbeteiligung

Sie sollen eine so niedrige Selbstbeteiligung wie möglich bzw. ökonomisch sinnvoll abschließen. Die Gründe dieser Zusammenfassung finden Sie in den jeweiligen Fachkapiteln.

Pro geringe SB	Pro hohe SB
Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie Langfristig niedrigere Prämien-BAP Niedrige SBs hat weniger SB-BAP Mehr §204 VVG Wechseloptionen SB-Erhöhung jederzeit möglich	Anfangs niedrigere Prämie SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

• Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht

• Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen

• Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie

• Langfristig niedrigere Prämien-BAP

• Niedrige SBs hat weniger SB-BAP

• Mehr §204 VVG Wechseloptionen

• SB-Erhöhung jederzeit möglich

Beitrag steuerlich absetzbar, SB nicht

Erhöhte Bildung von Alterungsrückstellungen

Langfristig in Relation zur SB niedrigere Prämie

Langfristig niedrigere Prämien-BAP

Niedrige SBs hat weniger SB-BAP

Mehr §204 VVG Wechseloptionen

SB-Erhöhung jederzeit möglich

• Anfangs niedrigere Prämie

• SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar

• Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Anfangs niedrigere Prämie

SB bei wirtschaftlicher Schieflage in Ausnahmefällen steuerlich absetzbar

Im Rentenalter (Absparphase) ggf. Beitrags-Arbitrage möglich

Quellenangaben

1. §630a ff BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630a.html
2. §611 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__611.html
3. §631 BGB – Vertragstypische Pflichten beim Werkvertrag https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__631.html
4. 2020-03-05 Gabler Bankenlexikon – Individualversicherung https://www.gabler-banklexikon.de/definition/individualversicherung-58814/version-374818
5. §192 VVG – Vertragstypische Leistungen des Versicherers https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__192.html
6. 2023-07-19 OLG Saarbrücken – Az. 5 U 91/22 https://recht.saarland.de/bssl/document/JURE230052169
7. Art 2 I GG iVm BGH-Rechtsprechung https://www.gesetze-im-internet.de/gg/art_2.html
8. §1 II GOÄ http://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm
9. 2000 Springer Lexikon – Regeln der ärztlichen Kunst https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-57034-6_12 S.199ff
10. „ohne Datum“, Aufruf 2020-08-02 Juraforum – Erklärung zum Begriff de lege artis https://www.juraforum.de/lexikon/de-lege-artis
11. §18 KVAV Alterungsrückstellung https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__18.html
12. 2025-06-06 OLG Köln – Az. 5 U 8/25 https://nrwe.justiz.nrw.de/olgs/koeln/j2025/5_U_8_25_Hinweisbeschluss_20250606.html
13. §16 I 1 SGB V Ruhen des Anspruchs https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__16.html
14. §257 SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/257.html
15. §61 SGB XI Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/61.html
16. 2025-07-23 LG Frankenthal (Pfalz) – Az. 2 S 75/25 https://lgft.justiz.rlp.de/presse-aktuelles/detail/entscheidung-des-monats-november-2025
17. 2018-02-19 Gabler Wirtschaftslexikon – Wahltarife https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/wahltarife-51764/version-274917
18. §53 IV SGB V Wahltarife https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/53.html
19. „ohne Datum“, Aufruf 2020-11-01 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See https://www.knappschaft.de/SharedDocs/Downloads/DE/BroschuerenListenBerichte/Kostenerstattung/Broschuere_Kostenerstattung.pdf?__blob=publicationFile&v=5
20. 2024-07-14 BFH – Az. X B 104/23https://www.bundesfinanzhof.de/de/entscheidung/entscheidungen-online/detail/STRE202450122
21. §86 II VVG Übergang von Ersatzansprüchen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__86.html
22. 2025-01-29 LG Köln – Az. 23 O 7/23 https://openjur.de/u/2524794.html
23. §86 VVG Übergang von Ersatzansprüchen https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__86.html
24. 2025-06-03 OLG Dresden – Az. 4 U 58/25 https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001615369.htm