Kinder – Kinderwunschbehandlung / Künstliche Befruchtung

Bei dieser Leistung sind alte PKV-Tarife oft schlechter als die gesetzliche Krankenkasse, welche für gleichgeschlechtliche Paare Zuschüsse leistet.¹ Nach den MB/KK2009 ist Kinderlosigkeit keine Krankheit. Die Musterbedingungen widmen sich diesem Punkt nicht, weshalb es jede Gesellschaft unterschiedlich löst. In vielen Fällen wird die Leistung konkret ausgeschlossen oder limitiert.

Da davon auszugehen ist, dass der krankhafte Zustand der Zeugungsunfähigkeit auch nach Geburt eines Kindes durch künstliche Befruchtung besteht, tendiert die Rechtsprechung dazu mehr als einen Kinderwunsch als verhältnismäßig zu akzeptieren, wenn die Bedingungen keine abweichenden Regeln vorsehen.² Einige Tarife beschränken die Anzahl!

Selbst ohne Beschränkung lassen einige PKV es auf die Klage ankommen, bspw. fehlende Erfolgsaussichten wg. des Alters einredend; eine unzulässige Einrede.³

Auch Altersgrenzen (z. B. max. 40 LJ) sind nicht unüblich, sowie rechtlich beanstandungsfrei.⁴ Die Kalkulation wird meist bis zum 50 LJ. geführt, weil bereits ab dem 45. LJ nur noch in Ausnahmefällen Kosten entstehen, wie am Beispiel des u. g. Einsteiger-Tarifs Primo (nicht der Primo der Halleschen) ersichtlich. Dabei steht SM-Leistungen für Schwangerschaftsmehrleistungen.

Grafik 284 – Verteilung der Schwangerschaftskosten⁵

Ebenfalls stellt die Unfähigkeit der Kinderzeugung aufgrund von Gleichgeschlechtlichkeit keinen Leistungsgrund dar, wenn sie den gleichen Einschränkungen unterliegen, wie bei homologen Paaren.⁶ Der Ausschluss zielt darauf ab, wenn die Kinderlosigkeit nicht auf medizinischen Ursachen beruht, bspw. bei umgewandelten Transgendern etc.⁷ Auch im Falle einer Vasektomie scheidet eine Erstattung aus, da dies ein gewollter Vorgang war, der der schicksalhaften Kinderlosigkeit als Vorsatz-Handlung entgegensteht.⁸ Gleiches gilt für eine Sterilisation bei Frauen.⁹

Auch darf die Kinderlosigkeit nicht auf altersbedingten bzw. alterstypischer Minderung der Physis beruhen, bspw. eine altersbedingte erektile Dysfunktion, sondern es muss eine organische Ursache vorliegen, z. B. eine krankhafte Veränderung der Schwellkörper. Auch die Erhöhung der Lebensqualität darf nicht im Vordergrund stehen.¹⁰

Ausnahmen könnten höchstens dann gegeben sein, wenn eine organische Krankheit als Ursache in Frage käme. Dies müsste der Versicherungsnehmer nachweisen, womit die Kinderlosigkeit nur eine Folge der organischen Ursache wäre und nicht der eigentliche Behandlungsgrund. Ist die Infertilität aber nur idiopathisch (=ohne bekannte Ursache) oder altersbedingt, erfüllt sie den Krankheitsbegriff nicht.¹¹

Es ist nicht nur erblich bedingt, sondern auch durch Umwelteinflüsse. So könnte beispielsweise das Einfrieren von Sperma oder Eizellen notwendig werden, wenn Sie eine Chemo- oder Strahlentherapie durchführen müssen!

Achten Sie ggf. im Vorfeld auf diese Leistung, denn wenn eine Behandlung auch nur angedacht oder notwendig sein könnte, ist es für einen PKV-Eintritt/-Wechsel zu spät.

Wenn Sie Bestandskunde einer PKV sind, bleibt Ihnen nur noch das interne Wechselrecht nach §204 VVG, in die Tarife, welche ggf. eine Behandlung erstatten. Aber für Mehrleistungen ist eine dedizierte Gesundheitsprüfung nötig, bei der auch die Frage nach unerfülltem Kinderwunsch bzw. künstlicher Befruchtung gestellt wird. Ist das Problem erstmal bekannt oder sogar nur zu erahnen, ist der Zug abgefahren. Ein Neuantrag bei einer anderen PKV wird aufgrund von unerfülltem Kinderwunsch abgelehnt werden. Sollte der PKV telefonisch das Interesse bekannt werden, z. B., weil der Versicherte nachfragt ob Kinderwunschbehandlungen versichert sein, kommt es in der Praxis regelmäßig zu Leistungsausschlüssen, wie am u. g. Bildbeispiel ersichtlich.

HALLESCHE

Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit HALLESCHE

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Versicherungsnummer

BESONDERE BEDINGUNGEN

Antrag/Anmeldung vom

Geb.

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Versicherte/r:

KINDERWUNSCH

Es kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. die im Zusammenhang mit dieser Erkrankung stehen

sowie für deren Ursachen und Folgen sowie für Leistungen, die im Zusammenhang mit der einer Schwangerschaft stehen. Die daraus folgende Schwangerschaft und Entbindung sind in den Versicherungsschutz eingeschlossen.

Grafik 285 – Ausschluss Kinderwunschbehandlung, da Interesse telefonisch bekannt war

Die Angaben zu den Kosten variieren. Nach Recherche einiger Quellen sind im Jahr 2022 die unteren Kosten wie folgt anzusetzen:

~ 2.500€ IVF-Zyklus (In-Vitro-Fertilisation)

~ 4.000€ ICSI-Zyklus (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion)

~ 0.500€ IUI (Intrauterine Insemination)

Da die Erfolgschancen niedrig sind, ist mit mehrfachen Versuchen zu rechnen. Dabei darf der Behandlungserfolg grundsätzlich nur am Ziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft bemessen werden, womit nur die medizinische Notwendigkeit aber nicht die finanzielle Angemessenheit das maßgebliche Beurteilungskriterium ist.¹²

Die gesetzliche Krankenkasse sieht drei Versuche pro Methode vor, wobei die Methoden nicht zusammengezählt werden. Zu Grunde gelegt werden vom GBA anerkannte Verfahren.¹³ Eine höchstrichterliche Rechtsprechung dazu ist per Stand 2024-11 noch offen. Es ist davon auszugehen, dass die PKV einen ähnlichen Maßstab anlegen wird, falls der Tarif keine weitreichenderen Leistungen konkretisiert.

Einige Bundesländer (z. B. NRW)¹⁴ leisten zusätzliche Hilfen, die unabhängig von der Art des Versicherten sind.

Zwar tragen Frauen bei diesem Thema ein erhöhtes Kostenrisiko, die tariflichen Beiträge sind seit unisex-Einführung jedoch auf beide Geschlechter umgelegt.

Die Gesundheit der Kinder im Vergleich zu regulär gezeugten Kindern ist medizinisch umstritten, wobei es Zweifel an der Gleichwertigkeit gibt.¹⁵ Häufig wird diese Phase als sehr belastend erlebt, weshalb psychosomatische Begleiterscheinungen eher die Norm als die Ausnahme sind, weshalb es extra Leitlinien für psychosomatische Orientierung gibt.¹⁶ Der Abschluss von künstlicher Befruchtung ohne die Mitversicherung von Psychotherapie ergibt wenig Sinn!

Unabhängig davon, ist damit zu rechnen, dass Begleitkosten einer künstlichen Befruchtung selbst zu zahlen sind. So wurde in einem Fall die risikominimierende Begleitbehandlung der Eltern nicht erstattet, obgleich diese an einer Erbkrankheit litten, die eine erhöhte Gefahr eines behinderten Kindes mit sich brachte. O-Ton aus dem Urteil:

„Einen Anspruch auf die Geburt eines erbgesunden Kindes habe der Versicherungsnehmer aber nicht.“¹⁷

Mindestanforderung Künstliche Befruchtung & unerfüllter Kinderwunsch

Mindestens einen Versuch mitversichern. Mindestens 30 Sitzungen ambulante Psychotherapie mitversichern.

Optimum Künstliche Befruchtung & unerfüllter Kinderwunsch

Mindestens drei Versuche mitversichern. Mindestens 50 Sitzungen ambulante Psychotherapie mitversichern.

Quellenangaben

1. §27a SGB V Künstliche Befruchtung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27a.html
2. 2007 MedR 25 – S. 107-110 – Kostenerstattung für In-Vitro-Fertilisation in der PKV https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-007-1861-5
3. 2005-09-21 BGH – Az. IV ZR 113/04 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=34148&pos=0&anz=1
4. 2020-02-19 OLG München Az. 25 U 6335/19 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2020-N-4269?hl=true
5. 2013-09-13 Andreas Leckner – Die Mathematik der Privaten Krankenversicherung – Leitfaden für PKV-Aktuarinnen und -Aktuare – S. 376 – https://www.mathematik.uni-muenchen.de/~lenckner/PKV_Aktuar_2013_2013_09_09.pdf
6. 2021-11-10 BSG – Az. B 1 KR 7/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_11_10_B_01_KR_07_21_R.html
7. 2021-10-11 procontra – LGBTIQ+-Community: Diese Hürden gibt es beim Versicherungsschutz https://www.procontra-online.de/artikel/date/2021/10/lgbtiq-community-diese-huerden-gibt-es-beim-versicherungsschutz/
8. 2023-08-31 LG München I – Az. 25 O 14999/21 https://openjur.de/u/2504810.html
9. 1993-03-18 OLG Köln – Az. 5 U 151/92 https://openjur.de/u/269606.html
10. 2022-04-26 VG Hamburg – Az. 21 K 4324/19 https://openjur.de/u/2395504.html
11. 2020-03-31 OLG Düsseldorf Az. 1-24 U 61/19 http://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/duesseldorf/j2020/24_U_61_19_Urteil_20200331.html
12. 2019-12-04 BGH – Az. IV ZR 323/18 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=102539&pos=0&anz=1
13. 2024-10-31 Haufe Sozialwesen – Unterschiedliche Methoden bei Kinderwunschbehandlung sind getrennt zu bewerten https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/krankenversicherung-kostenuebernahme-fuer-kinderwunschbehandlung_242_635394.html
14. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Chancen NRW – Kinderwunschbehandlung https://www.mkffi.nrw/kinderwunschbehandlung
15. 2018-09-10 Zeit.de – Die Kinder sind doch nicht so gesund https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2018-09/kuenstliche-befruchtung-zeugung-kinderwunsch-fortpflanzung-kinder-gesundheit
16. 2019-12-16 Palliativ-Portal von Dr. med. Jörg Cuno Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. – Leitlinien-Detailansicht psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/016-003.html
17. 2020-05-20 Zitat BGH Az IV ZR 125/19 Rn 10 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%20125/19&nr=106605