Sie können mit Berichten einiges falsch machen. Oft in guter Absicht, damit jedoch nicht weniger schädlich. Bleiben Sie ehrlich und beim W-Schema!
Das Gefälligkeitsattest
Sie wissen, dass Sie schwere Probleme haben, aber weil der Arzt Sie gut kennt, schreibt er netterweise etwas weniger Schlimmes auf. Beispiel: Sie haben schon länger Rückenbeschwerden. Dann erfolgte ein Bandscheibenprolabs, die Vorstufe zum Bandscheibenvorfall, der anhand eines bildgebenden Verfahrens erkannt wird. Sie werden behandelt, unter anderem mit Physiotherapie sowie manueller Therapie. Der Arzt schreibt aber nur etwas von einmaligen Muskelverspannungen aufgrund eines Umzugs. Sie wähnen sich in Sicherheit.
Was ist, wenn Sie ein paar Jahre später wegen Rückenproblemen zum Arzt müssen, beispielsweise durch übermäßige Schreibtischtätigkeit, Überbelastung, Sportunfall. etc.? Sie werden im Zuge der Anamnese das heruntergespielte Leiden erklären, weil Sie die bestmögliche Heilungsaussicht wollen. Der Arztbericht (bzw. die Anamnese) verrät sie, denn er wird dem Versicherungsnehmer als Kenntnis zur Last gelegt. Nur wenn dort etwas stünde, von dem Sie nicht wissen, könnten sie straffrei davonkommen.1 Sobald Sie auf den Sachverhalt Einfluss nehmen, begehen Sie Versicherungsbetrug, mit all seinen Folgen. Im o. g. Fall denken Sie nicht an die PKV, sondern an die beste Genesung.
Unter einem Gefälligkeitsattest wird auch verstanden, wenn das Fehlen bestimmter Krankheitsbilder bestätigt wird, jedoch die dazu notwendigen Untersuchungen (z. B. Labor) nicht gemacht wurden. Der Arzt bescheinigt beispielsweise, dass keine Herzprobleme vorliegen, hat aber kein EKG etc. angewandt, aus deren Ergebnissen er die Aussage ableiten könnte. Oder dass eine nicht heilbare Krankheit geheilt wäre, was auf Basis nicht durchgeführter Untersuchungen bescheinigt wurde, wie im u. g. Beispiel.
HAUSARZTPRAXIS KALBACH ><
Dr.
Fachärztin für Allgemeinmedizin und Kinderchirurgie
Talstraße 72a, 60437 Frankfurt, Tel.
Mo, Di, Do: 8–13 Uhr und 14–18 Uhr/Mi, Fr: 8–13 Uhr
Termine nach telefonischer Vereinbarung
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den 08.09.23
Rp.
U.g. Patient wird zur Zeit nicht in meiner Praxis behandelt. Die Dauerdiagnose Migräne stammte von meinen Vorgängerinnen aus dem 2011 und ist nicht mehr relevant, da sie vollständig ausgeheilt ist.
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für Herrn
wohnhaft
Unterschrift
Grafik 224 – 2023-09-08 Beispiel eines Gefälligkeits-Attests
Im Umkehrschluss gilt, dass auch Gefälligkeitskrankschreibungen ohne existenten Krankheitswert Angabe pflichtig sind, z. B. eine erschlichene Krankschreibung zur Vermeidung einer unliebsamen Tätigkeit. Sie sind risikorelevant und können im Zweifel eine arglistige Täuschung begründen; und sei es, weil es darlegt, dass der potenzielle Versicherungsnehmer willens ist zu betrügen.2
Die falsche Abrechnung
Ein anderes prominentes Beispiel ist der zugegebene Abrechnungsbetrug:
„Die Diagnose Morbus Chron ist falsch. Der Patient hatte Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Durchfall wegen eines Saufgelages, wollte aber eine Krankschreibung.“
Würden Sie als Risikoprüfer einem Arzt und Versicherungsnehmer glauben, die zusammen Abrechnungsbetrug zugeben? Eben!
Viel schlimmer ist aber, dass Akten-Kenntnis bestätigt wird. Ohne in die Akte geschaut zu haben, kann niemand wissen was abgerechnet wurde. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Akte bekannt ist. Jetzt kann jede Verfehlung, jede falsch dargestellte oder vergessene Behandlung als Vorsatz ausgelegt werden. Leichter wird es für die Versicherung kaum, wenn diese sich vom Vertrag lösen will.
Im u. g. Beispiel hat der Arzt einen PKV-Antrag unmöglich gemacht, weil er sich nicht an meine Vorgaben halten wollten. Er rief die Patienten für das Attest mit Chipkarte in die Praxis, womit es eine Angabe pflichtig Behandlung wurde und somit der Behandlungszeitraum verlängert wurde. Außerdem wurden „Falschcodierungen“ zugegeben, ohne dass neue ICD-10 Codierungen erstellt wurden. Alle chronischen Krankheiten ohne Einschränkungen wurden ausgeschlossen, wie auch immer das möglich sein soll. Gleichzeitig änderte er rückwirkend (!) die AU-Bescheinigung.
19.03.2022
, geb. 1985
Die o. g. Patientein befindet sich in meiner hausärztlichen Behandlung.
Bei handelte es sich um eine Fehlkodierung der Diagnose am 07.03.2022.
Bei bestand eine akute Belastungsstörung bei schwerster Erkrankung des Vaters.
Sie leidet nicht an einer chronischen Krankheit.
Unterschrift
Grafik 225 – Verschlimmbesserung durch den Arzt
Der Arzt wurde nicht müde gegenüber der Interessentin zu betonen, dass er wisse, wie Versicherungen funktionieren und er sich von einem „Versicherungsvertreter“ nichts sagen lässt. Kein PKVU wollte die IN versichern, die grundlegend versicherbar gewesen wäre. Ein Arztkittel begründet keine juristische oder mathematische Kompetenz!
Die Kompetenzüberschreitung
Die Versicherung will Angaben zu einer Erkrankung, der Arzt schreibt:
„Der Patient ist mir seit vielen Jahren bekannt. Es gibt keine Krankheiten, die dem Abschluss einer PKV entgegenstehen.“
Das W-Schema wurde nicht befolgt. Aber kritischer ist, dass nur der Risikoprüfer der PKV entscheidet! Der Arzt kann und darf es nicht! Das führt zu Stilblüten wie im u. g. Beispiel, wo die relevanten Teile farblich markiert wurden.
Ärztliches Attest
Zur Vorlage bei: PKV
Name:
Geb. am: .1946
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Für wird nachfolgender medizinischer Sachverhalt bescheinigt. Bei Z. n. Strumektomie vor über 20 Jahren zeigt sich auch bei der aktuellen Ultraschall-Kontrolluntersuchung vom 28.10.2015 als auch im Labor kein Anhalt für eine Rezidiv Struma sowie eine euthyreote Stoffwechselsituation unter konsequenter Hormon-/Jodsubstitution.
Bei gleichbleibend guter Einstellung/Rezidivprophylaxe ist das Risiko einer erneuten Schilddrüsenerkrankung nicht signifikant höher als bei einem gleichaltrigen Durchschnittsversicherten.
Insofern entbehrt m. E. die Fortführung des Risikozuschlags beim Krankenversicherungsbeitrags jeder medizinischen nachvollziehbaren Grundlage.
Grafik 226 – Kompetenzüberschreitung bei Attest zur Vorlage bei einem PKVU April 2016
Nicht nur, dass der Arzt weder Risikoprüfer noch Underwriter oÄ ist, er hat keine mathematischen Qualifikationen zwecks Beurteilung der Auswirkung auf den Beitrag. Die Behauptung, dass die Fortführung des Zuschlags jedweder medizinischen Grundlage entbehren würde, ist nicht bewiesen und stellt bei Widerlegbarkeit eine strafbare Falschaussage dar. Der Vorsatz ist zudem gegeben, da gem. eigener Formulierungen gezielt auf den Versicherungsvertrag Einfluss genommen werden soll.
Durch die Kompetenzüberschreitung kann sich der Mediziner sogar strafbar machen. Selbst Berufsrichtern unterläuft dieser Fehler. So behauptet der Richter eines AGs in seinem Urteil, dass ein CMD-Syndrom grundlegend versicherbar sei, und daher keine vorvertragliche Anzeigepflicht begründen würde.3 Leider ist diese unsubstantiierte Aussage falsch, wie die Rückfrage bei diversen Risikoprüfern sowie Erfahrungen des Autors belegen.
Der Persilschein
Auch beliebt sind Generalabsolutionen in Form eines Persilscheins:
„Der Patient ist gesund, er hat nichts.“
Kein W-Schema. Warum es nichts bringt, dürften Sie mittlerweile erkannt haben. Ein Praxisbeispiel. Links der Originaltext, rechts in rot mein Kommentar.
| Ärztliches Attest | Kommentar |
|---|---|
| XXX befindet sich in meiner hausärztlichen Behandlung. | Seit wann? Wie oft? |
| Sie leidet an einem Asthma Bronchiale, welches gut medikamentös eingestellt ist. | Seit wann? Verlauf? Trigger? Welches Medis? Wie oft? Kreuzerkrankungen? Sonstiges? |
| Somit ergeben sich aus ärztlicher Sicht keine körperlichen Einschränkungen. | 100% keine? Was ist eine Einschränkung? Überrisiko? Vergleich Peergroup bzgl. Alter und Erkrankung? |
Grafik 227 – 2022-06-30 Hausarzt-Bericht Bronchiales Asthma
Leitsatz: Kein W-Schema = Kein Wert
Relevante Informationen fehlen und der Arzt erteilt eine Generalabsolution ohne Vergleichsgruppe. Gut gemeint ist oft das Gegenteil von gut gemacht!
Verschweigen – Das steht doch nirgends
Dazu ein Beispiel aus der Praxis. Angefragt hatte eine 26-jährige Person:
Mit 14 war ich zuletzt beim Schulzahnarzt. Der hat Paradentose festgestellt. Die Taschen sind nicht tief, aber erkennbar. Aber da ich alle Zähne habe, ließ ich es nie behandeln. Die Besuche beim Schulzahnarzt stehen nicht in meiner Akte. Zur Vorsorge gehe ich nicht. Ich lasse alles in Polen machen. Meine Krankenkasse weiß davon nichts.
Bitte wundern Sie sich nicht, wenn seriöse Berater an dieser Stelle die Beratung abbrechen. Das ist versuchter Versicherungsbetrug, der weit über eine Grenzausreizung hinausgeht!
Ungeachtet des Versuchs, ergeben sich einige Probleme. Woher wissen Sie wer, was, wann, wohin geschrieben oder gemeldet hat? Sind Sie sicher, dass Sie sich im Leistungsfall nicht verplappern? Glauben Sie, dass die meisten Ärzte den langfristigen Schaden von einem kurzfristigen Schaden nicht unterscheiden können? Lügen haben kurze Beine. Sowas geht nur in den allerseltensten Fällen gut. Hier wären ein ausführlicher Eigenbericht sowie eine zahnärztliche Untersuchung nötig.
Quellenangaben
- 1967-11-02 BGH Az. II ZR 46/65 https://www.prinz.law/urteile/bgh/II_ZR__46-65
- 2024-04-19 VK Recht und Kompakt – Auch eine „erschlichene“ Krankschreibung muss angegeben werden https://www.iww.de/vk/personenversicherung/berufsunfaehigkeitsversicherung-auch-eine-erschlichene-krankschreibung-muss-angegeben-werden-f159783
- 2021-07-16 AG Frankenthal – Az. 3a C 29/21 https://www.landesrecht.rlp.de/bsrp/document/KORE243852022
