Heilmittel – Nicht ärztliche Behandler

Für Heilmittel gibt es keine gesetzlichen Vorgaben, d. h. Masseure, manuelle Therapie etc. können gemäß Angebot und Nachfrage den Preis selbst bestimmen. Deshalb müssen Vergleichspreise herangezogen werden. Als Grundlage werden die Vergütungssätze für Kassenpatienten genommen, weil dort ca. 90% der deutschen Bevölkerung versichert sind. Dennoch ist davon abzuraten nur zu versichern, was die GKV leistet. Die gesetzliche Definition ist unkonkret, da sehr weit gehalten,¹ sowie mit ebenso unkonkreten, da weiten Ausschlüssen.² In der Folge muss der GBA eine Menge an Katalogen, Listen, Ausnahmen etc. definieren,³ die selbst für den Fachmann schwer nachvollziehbar sind. Zudem unterliegen dessen Richtlinien der Änderung durch den Gesetzgeber,⁴ ohne dass ein Bestandsschutz existiert.

Verbandsseitig wird versucht durch die GebüTh eine Regelung analog der GOÄ zu schaffen. Die Verbands-Initiative ist jedoch kein Gesetz und zudem kritisch zu betrachten, da sie sich an den bundeseinheitlichen Höchstpreisen orientiert. In der 11. Auflage (2019) werden die u. g. Sätze analog GOÄ-Faktor 1,4x bis 2,3x als Regelsatz vorgeschlagen:

• Physiotherapie: zwischen 1,48 € und 2,92 € pro Minute.

• Logopädie: zwischen 1,33 € und 2,84 € pro Minute.

• Ergotherapie: zwischen 1,40 € und 2,65 € pro Minute.

• Podologie: zwischen 1,23 € und 2,43 € pro Minute.

Physiotherapie: zwischen 1,48 € und 2,92 € pro Minute.

Logopädie: zwischen 1,33 € und 2,84 € pro Minute.

Ergotherapie: zwischen 1,40 € und 2,65 € pro Minute.

Podologie: zwischen 1,23 € und 2,43 € pro Minute.

Abrechnungen darüber hinaus sollten nur in Einzelfällen erfolgen. Nicht erfasste Leistungen sollen analog der GOÄ abgerechnet werden.⁵

Leider wird oft versucht bei PKV-Kunden erhöhte Sätze abzurechnen, was u. a. mit verlängerter Dauer, innovativen Verfahren, alternativen Ansätzen oÄ „begründet“ wird. Die Beihilfestellen bei Beamten haben daher Höchstsätze eingeführt,⁶ organisiert in der Bundesbeihilfeverordnung.⁷ Einige Tarife orientieren sich in Ihren Preislisten an diesen.⁸ Es gibt regionale Unterschiede, da eine Großstadt wie München generell ein anderes Preisgefälle hat als z. B. das pommersche Land. Etablierte Verfahren, die einen wissenschaftlich zumindest teilweise anerkannten Nachweis haben, versuchen dabei weniger Probleme als solche, die unter Kritik stehen. Bspw. die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation⁹ ist dabei weniger kritisch als beispielsweise die schwer kritisierte Vojta-Therapie¹⁰ oder das Bobath-Konzept.¹¹

Viele Tarife sehen vor, dass zusätzlich zur expliziten Selbstbeteiligung bei Heilmitteln eine implizite Selbstbeteiligung zu tragen ist, z. B. 20% je Rechnung.

Als unzulässig wurde ein Abstellen auf Vergleichsleistungen von Ärzten innerhalb der GOÄ verworfen. Diese dürfen Nebenleistungen abrechnen, die nicht ärztliche Heilmittelerbringer nicht abrechnen dürfen. Die nicht ärztlichen Heilbehandler schlagen das teils auf ihre Honorarforderung auf. Diese versteckte Schlechterstellung gegenüber einem Arzt ist deshalb nichtig.¹²

Die beiden häufigsten Leistungen aus diesem Bereich sind Logopädie (Sprache) sowie Ergotherapie (Bewegung), weshalb einige Tarife diese Leistung gesondert erwähnen. Aktuell dürfte es keine Tarife ohne diese zwei Punkte mehr im Neugeschäft geben. Die Podologie (Fußpflege) sollte ebenfalls nicht fehlen. Schwierig ist, dass es nicht medizinische Praxen und Studios gibt, die versuchen einen medizinischen Anstrich vorzutäuschen. Sprechen Sie im Vorfeld mit der PKV, um Abrechnungsprobleme zu vermeiden. Denn nur weil bei der GKV zunehmend mehr nicht ärztliche Praxen erstattungsfähig sind, z. B. für die Nagelspangenbehandlung,¹³ gilt dies nicht automatisch für PKV-Versicherte.

Aus der Praxis kann berichtet werden, dass Heilmittel bei der Abrechnung der PKV – wie auch bei den Krankenkassen – ein häufiger Streitpunkt sind. Der medizinische Nutzen inklusive Nachweis muss im Vordergrund stehen, weshalb z. B. die Abrechnung von Tantra-Massagen in Anlehnung an §2 I Prostitutionsschutzgesetz von Gerichten abgelehnt wird.¹⁴ Anders kann es sein, wenn unfallbedingt nicht einmal mehr Selbstbefriedigung möglich ist, weshalb eine Sexualbegleitung als Teilhabe der sozialen Eingliederung denkbar ist.¹⁵ Höchstrichterliche Rechtsprechung hierfür gibt es noch nicht.

Andere Leistungen sind ebenfalls strittig, wenn deren medizinische Nutzen nicht erwiesen ist oder es eher unter Sport als Medizin fällt, z. B. die rektale Elektrotherapie mit Biofeedbacktraining, die nicht erstattungsfähig ist.¹⁶

Es empfiehlt sich einen hohen Erstattungssatz (z. B. 100%) zu wählen, weil Sie sonst bei besonders intensiven Heilbehandlungen bis zu 5.000€ Selbstbeteiligung stemmen müssen.¹⁷

In Relation zum Prämienvolumen sowie den Versicherten zahlen die PKVU für Heilmittel in Relation mehr als die Krankenkassen.¹⁸

Mindestanforderung Heilmittel

Heilmittel mit begrenztem Selbstbehalt versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.

Optimum Heilmittel

Heilmittel zu 100% versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.

Quellenangaben

1. §32 SGB V Heilmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__32.html
2. §34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__34.html
3. 2023-04-12 GBA – Heilmittel-Richtlinie https://www.g-ba.de/richtlinien/12/
4. §92 SGB V Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html
5. 2019 Buchner & Partner GmbH – ISBN: 978-3-928763-36-3 • 11. Auflage, August 2019 • Best.-Nr. 1808 – GebüTh – Gebührenübersicht für Therapeuten – S. 8ff
6. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Preisbildung für Heilmittel https://www.derprivatpatient.de/heil-hilfsmittel/abrechnung-von-heil-und-hilfsmitteln#Heilmittel
7. 2021-01-04 Bundesverwaltungsamt – Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) https://www.bva.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Bundesbedienstete/Gesundheit-Vorsorge/Beihilfe/Rechtsgrundlagen/bbhv_8aev.html
8. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Worauf kommt es bei der Rechnung an? https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/so-funktioniert-die-pkv/darf-mein-versicherer-die-erstattung-meiner-behandlungkosten-ablehnen/
9. 2020-10-06 Wikipedia – Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation https://de.wikipedia.org/wiki/Propriozeptive_Neuromuskul%C3%A4re_Fazilitation
10. 2021-02-07 Wikipedia – Vojta-Therapie https://de.wikipedia.org/wiki/Vojta-Therapie#Kontroverse_Diskussion_und_Kritik
11. 2023-03-01 Wikipedia – Bobath-Konzept https://de.wikipedia.org/wiki/Bobath-Konzept#Kritik
12. 2014-11-13 Landgericht Coburg Az. 32 S 57/14 https://www.juris.de/jportal/prev/KORE503552015
13. 2022-07-01 Haufe Online Redaktion – Nagelspangenbehandlung ab Juli 2022 neue Leistung der GKV https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/nagelspangenbehandlung-als-kassenleistung_242_569878.html
14. 2021-11-17 VG Düsseldorf – Az. 29 K 8461/18 https://www.vg-duesseldorf.nrw.de/behoerde/presse/pressemitteilungen/2021/2138/index.php
15. 2022-07-12 Berliner Zeitung – Gericht: Unfallversicherung muss für Sex bezahlen https://www.berliner-zeitung.de/news/gericht-unfallversicherung-muss-fuer-sex-bezahlen-li.245869
16. 2024-05-22 BGH – Az. IV ZR 216/23 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=138307&pos=0&anz=1
17. §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html
18. 2014-12 Wissenschaftliches Institut der PKV – Die Heilmittelversorgung der PKV- und GKV-Versicherten im Vergleich http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/die-heilmittelversorgung-der-pkv-und-gkv-versicherten-im-vergleich.html