GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte

Alle schulmedizinischen Behandlungen, die in Deutschland abgerechnet werden sollen, müssen über die Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ)¹ erfolgen. Die dort festgeschriebenen Sätze kann der Behandler mit einem Faktor erhöhen. Dabei gibt es folgende Stufen:

Grafik 255 – GOÄ Pyramide

Pauschalhonorare sind nicht statthaft. Bei Notfall- und akuten Schmerzbehandlungen sind Abweichungen ebenfalls verboten.²

Dabei macht es keinen Unterschied, ob die Honorarvereinbarung direkt mit dem Arzt erfolgt oder mit einer juristischen Person, z. B. Praxis oder Krankenhaus, bei welcher der Arzt angestellt ist.³ Damit sind Umgehungen der GOÄ-Beschränkungen unzulässig, egal wer der Vertragspartner ist, da der Anwendungsbereich der GOÄ nicht explizit fordert, dass Ärzte die Vergütung verabreden.⁴

GOÄ – Mindestanforderung in Deutschland

Bei privatärztlicher Behandlung darf der Mediziner die Rechnung mit einem Multiplikator von 1,0x bis 2,3x (sog. Regelhöchstsatz) nach billigem Ermessen⁵ erhöhen. Wenn er Stress oder erschwerende Umstände hat, darf er nach einfachem Ermessen die Rechnung mit 3,5x (sog. Höchstsatz) erhöhen, ohne dass der Patient Mitspracherecht hätte, und das, nachdem die Behandlung erfolgt ist! Einer Rücksprache oder vorherigen Einwilligung des Patienten bedarf es nicht.

Wer nicht mindestens den 3,5x Multiplikator absichert, hat ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko!

Tarife unter 3,5x GOÄ (und GOZ) sollten Sie keinesfalls abschließen!

GOÄ – Mindestempfehlung

High-Tech in Deutschland (GOÄ> 3,5x): Für die Behandlung durch Spezialisten in Deutschland sollte mehr als der Höchstsatz von 3,5x versichert werden, sonst findet ggf. keine Spitzenmedizin an Ihnen statt, weil Sie diese nicht erstattet bekämen. Viele Spezialisten berechnen mehr als den Höchstsatz,⁶ gerade bei neueren oder patentierten Verfahren, zu denen sonst kein Zugang bestünde. Wenn beispielsweise bei einem Krebs eine schulmedizinische Erstlinientherapie (Chemotherapie) gescheitert ist und es wissenschaftliche Alternativen gibt, die eine – wenn auch ungewisse – Erfolgsaussicht haben, so wäre dies grundsätzlich zu bezahlen. Eine geringe Erfolgsaussicht stünde dem nicht entgegen.⁷ Wenn jedoch über dem Höchstsatz abgerechnet wird, nutzt dieser grundsätzliche Anspruch nichts, weil die Rechnung weit über dem läge, was erstattungsfähig ist.

Ein anderes Beispiel ist der Orthopäde & Sportmediziner Dr. Müller-Wohlfahrt, Mannschaftsarzt des FC Bayern München,⁸ welcher Privatpatienten behandelt und dessen Rechnungen auf Spitzensportler ausgelegt sind.

Aber auch im Krankenhaus erhalten Sie ggf. nur allgemeine Krankenhausleistungen,⁹ wenn die Gebührenordnung nicht auch Wahlleistungen¹⁰ sowie die privatärztliche Liquidation¹¹ ermöglicht. Es nutzt nichts sich den Arzt aussuchen zu können (Klausel Privatarztwahl), wenn man ihn nicht bezahlt bekommt (GOÄ zu gering)!

Für eine gültige Honorarvereinbarung muss eine persönliche Absprache erfolgen, deren Inhalt zur persönlichen Disposition stehen muss, mindestens 24 Stunden Bedenkzeit enthaltend. Auch der Hinweis, dass ggf. nicht alle Kosten von einer Erstattungsstelle (z. B. Versicherung) erstattet werden, muss erfolgen.¹²

Für Notfälle oder akute Schmerzbehandlungen dürfen keine Honorarvereinbarungen getroffen werden, sie sind ungültig.¹³

Das Bundessozialgericht die Anforderungen einer stationären Aufnahme verringert, so dass ambulant erbrachte Teil-Leistungen bei anschließender stationärer Aufnahme als stationäre Leistung gelten, auch wenn zwischenzeitlich Verlegungen sowie andere Heilbehandler eingeschaltet werden.¹⁴ Auch dies soll der Patienten-Abzocke vorbeugen. Leider gilt dieses Urteil nur für Deutschland, weshalb mit Blick auf das Ausland empfohlen wird, dass die mindestens die GOÄ >3,5x abgesichert werden! Etwaige Aussagen, dass im ambulanten Bereich der Höchstsatz von 3,5x GOÄ genügen würde sind zu verwerfen, denn bspw. Krebs-Behandlungen finden u. a. in Krankenhaus-Spezialambulanzen statt. Beispielsweise werden die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV), integrierte Versorgung (IV) oder „Disease-Management-Programme“ (DMP) bei besonders schweren und/oder seltenen Erkrankungen in Krankenhausspezialambulanzen, MVZ sowie Praxen durchgeführt,¹⁵ die ambulante GOÄ-Kennziffern abrechnen.

GOÄ – Empfehlung

High-Tech Weltweit (ohne GOÄ-Bindung bzw. GOÄ-frei): Für Auslandsbehandlung sollte die Bindung an die GOÄ entfallen, sonst findet keine weltweite Spitzenmedizin bei Ihnen Anwendung. Oder Sie hätten ein unbegrenztes Zuzahlungsrisiko. Meist gibt es keine fixen Gebührenordnungen für Heilbehandlungen, bspw. in den USA. Dies kann zu ausufernden Kosten führen. Hätten Sie eine Bindung an die GOÄ, wäre der maximale Erstattungsbetrag an Deutschland orientiert und damit vielleicht zu niedrig. Kritisch ist eine Formulierung, die auf die in Deutschland üblichen Kosten beschränkt, denn das ist eine GOÄ-Bindung durch die Hintertür.

Einige Versicherungen unterscheiden nach Auslands-Notfallbehandlung ggü. einer gezielten Auslandsbehandlung. Besser ist es in beiden Fällen keine Beschränkung zu haben!

Die Wahl der GOÄ ist die mitunter preisintensivste, aber sehr wichtige Entscheidung bei Ihrer PKV. Wenn Sie hier Beschränkungen haben, kann Spitzenmedizin bei Ihnen nicht erstattungsfähig sein. Natürlich kosten Hochleistungstarife mehr und es gibt derer nicht so viele, aber jeder muss selbst entscheiden, wie wichtig ihm sein Leben ist. Der Autor kann sich nicht erinnern, dass sich ein Versicherter über eine zu gute Versorgung beschwerte. Wohl aber sind im Kaufreuige bekannt, welche den Abschluss eines Billig-Tarifs zutiefst bereuen.

Der absolute Anteil der Rechnung über dem Höchstsatz ist gering, jedoch sind sie der Höhe nach oft so teuer, dass es nicht aus dem Ersparten bezahlt werden kann.

Erkennbar ist auch, dass mehr als 1/3 aller Rechnungen exakt zum Höchstsatz erfolgen. Fast alle Rechnungen liegen zwischen Regelhöchstsatz (2,3x) und Höchstsatz (3,5x). Unter 10% der Rechnungen gehen bis maximal zum Regelhöchstsatz,¹⁶ weshalb dieser als Versicherungsgrundlage inakzeptabel ist. Dies mag damit zusammenhängen, dass die GOÄ reformbedürftig ist, da aus Sicht der Heilbehandler veraltet und daher zu niedrig.¹⁷

Historisch liegt ein kleiner aber wachsender Teil der Rechnungen über dem Höchstsatz der GOÄ, wie in der u. g. Tabelle erkennbar.¹⁸

Der starke Einbruch von 2016 auf 2017 ist mit der GOÄ-Reform zu erklären, welche die Gebühren für Ärzte flächendeckend deutlich erhöhte. Daher gab es im Anschluss seltener den „Bedarf“ über den Höchstsatz abzurechnen.¹⁹ Da die Prämien für die Leistung über GOÄ sich zu diesem Zeitpunkt nicht signifikant änderten, ist davon auszugehen, dass jetzt „nur“ noch die medizinisch komplexen Fälle entsprechend abgerechnet werden.

Eine Entwicklung steigender GOÄ-Rechnungen über Höchstsatz hat es bereits historisch gegeben und kann nicht für die Zukunft ausgeschlossen werden.

Quellenangaben

1. GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/
2. §2 I S2 GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html
3. 2024-04-04 BGH – Az. III ZR 38/23 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=137460&pos=0&anz=1
4. §1 I GOÄ Anwendungsbereich https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__1.html
5. §5 II GOÄ Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__5.html
6. §2 I GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html
7. 2022-07-20 OLG Frankfurt – Az. 7 U 140/21 vom 29.06.2022 https://ordentliche-gerichtsbarkeit.hessen.de/presse/kostenuebernahme-nach-gescheiterter-chemotherapie
8. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Dr. Müller-Wohlfahrt https://www.mw-ortho.de/arzte/dr-med-muller-wohlfahrt/
9. §2 I & II BPflV Krankenhausleistungen https://www.gesetze-im-internet.de/bpflv_1994/__2.html
10. §17 KHEntgG – Wahlleistungen https://www.buzer.de/17_KHEntgG.htm
11. §18 KHEntgG – Kostenerstattung der Ärzte https://www.buzer.de/19_KHEntgG.htm
12. 2004-10-25 BVerfG BvR1437/0 iVm §2 II GOÄ https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html
13. §2 I S4 GOÄ Abweichende Vereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__2.html
14. 2023-08-29 BSG – Az. B 1 KR 15/22 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2023/2023_08_29_B_01_KR_15_22_R.html
15. 2019-06 BMG – Ratgeber Krankenhaus – Bestellnummer BMG-G-11074 – S. 22-26 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Ratgeber_Krankenhaus_0619.pdf
16. 2020-12 PKV-Verband – Zahlenbericht 2019 – S. 79 https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/c_Verband/PDF/2020-12_PKV-Zahlenbericht_2019.pdf
17. 2022-08-17 Ärzteblatt – Bund bestätigt Reformbedürftigkeit der GOÄ, Novelle dennoch nicht in Sicht https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/136744/Bund-bestaetigt-Reformbeduerftigkeit-der-GOAe-Novelle-dennoch-nicht-in-Sicht
18. 2024-10-02 PKV-Verband e.V. – PKV Zahlenportal https://www.pkv-zahlenportal.de/werte/2012/2022/12/goagoz-multiplikatoren/basket/result
19. 2016-06-03 Bundesärztekammer – Reinhardt: „Beschlüsse des Ärztetages zur GOÄ helfen bei weiteren Verhandlungen“ https://www.bundesaerztekammer.de/themen/aerzte/honorar/goae-novellierung/119-deutscher-aerztetag-2016