Unabhängig von der Gebührenordnung gilt die Wirtschaftlichkeitsklausel:1 Die Behandlungsmethoden müssen von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein. Andere Methoden werden nur erstattet, wenn keine schulmedizinischen Methoden möglich sind. Bei alternativer Behandlung darf eine Kürzung auf das Niveau erfolgen, was bei der Schulmedizin angefallen wäre, wobei die PKV hier beweispflichtig ist.
Wenn z. B. ein Arzt einen modernen Laser statt eines Skalpells einsetzen möchte, kann er dafür nicht einfach eine erhöhte Rechnung schreiben oder andere (analoge) GOÄ-Kennziffern einsetzen, denn der Laser ist der aktuelle Stand nach den Regeln der Kunst und somit bereits mit den Kennziffern der GOÄ abgedeckt.2 Wenn die GOÄ-Ziffer also keine Methode vorschreibt, darf der Arzt nicht einfach zu Lasten des Patienten erhöht abrechnen. So wären beispielsweise der Trümmerbruch nach einem Reitunfall mit ca. 110.000€ Behandlungskosten in den USA grundlegend erstattungsfähig; im Gegensatz zur GKV. Aber nur, wenn es dem anerkannten Stand der Medizin entspricht, es keine nach dem medizinischen Standard anerkannte Alternative gibt und die Behandlung unter ärztlicher Verantwortung steht.3
Sie können für Arzneimittel, Hilfsmittel und andere Medizinprodukte prüfen ob und inwieweit diese in Deutschland anerkannt sind, etwa beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte4 oder dem TÜV Süd.5 Was hier erfasst und bewertetet ist, stellt grundsätzlich erstmal kein Problem dar.
Eine Rabattschlacht ist grundsätzlich auch verboten, denn die GOÄ ist fix und darf nicht unterschritten werden. Jedoch gibt es in der Praxis Umgehungstatbestände: So bietet bspw. eine Vermittlung von Arztdienstleistungen einen rabattierten Medizin-Cannabis-Bezug an. Dies sei deshalb legal, weil die Arztbehandlungen in voller Höhe bezahlt würden, also kein medizinisches Preisdumping betrieben würde, und die „gute Samariterin“ dann den Kunden das rabattierte Medizin-Cannabis zur Verfügung stellt. Vermeintlich, weil sie den Rabatt selbst tragen würde.6 Der Autor fragt, ob die Richter wirklich derart weltfremd sind, dass sie weder Gewinnabführungsverträge, Bonusvereinbarungen, Kickbacks oder ähnliche Rückvergütungen in Betracht gezogen haben, da nicht einmal im Urteil erwähnt. In juristischen Fachforen wird daher der Rückschluss gezogen, dass über Dritte als Mittelsmann nun GOÄ-Rabatte möglich sind.7 Die Büchse der Pandora ist geöffnet!
Auch gilt der Grundsatz, dass ambulante Behandlungen zu bevorzugen sind. Sie sind gegenüber dem stationären Aufenthalt vorrangig durchzuführen. Zwar gibt es keine gesetzliche Normierung wie bei den Krankenkassen,8 jedoch ergibt sich aus den Musterbedingungen9 sowie der Rechtsprechung,10 dass eine Heilbehandlung nur dann medizinisch notwendig ist, wenn das Leiden im Krankenhaus besser behandelt werden kann als beim niedergelassenen Arzt oder der gleiche Behandlungserfolg günstiger erreicht werden kann.
Bei neuartigen Behandlungsmethoden besteht grundsätzlich eine erhöhte Beratungspflicht des Arztes. Da diese auch Fehler machen, kann die Rückfrage beim Hersteller des Medizinprodukts sinnvoll sein.11
Beispiel Gebührenoptimierung Zahnarzt
Anbei ein Beispiel für eine Gebühren optimierte professionelle Zahnreinigung, denn der Patient ist halbjährlich dort zur Vorsorge.
| Region | Nr. | Leistungsbeschreibung/Auslagen | Bgr. | Faktor | Anz | EUR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0010 | Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, einschl. Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes | 2,3 | 1 | 12,94 | ||
| Ä1 | Beratung, auch mittels Fernsprecher | 2,3 | 1 | 10,72 | ||
| 4005 | Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex (z.B. des Parodontalen Screening Index PSI) | 2,3 | 1 | 10,35 | ||
| 18-28, 48-38 | 1040 | Professionelle Zahnreinigung | * | 3,2 | 32 | 161,28 |
* Besondere Erschwernis durch stark mineralisierte harte Beläge. * Besondere Erschwernis durch interdental stark anhaftende Beläge. |
Grafik 256 – 2023-06-30 Zahnarztpraxis aus Thurnau (Bayern)
* Besondere Erschwernis durch stark mineralisierte harte Beläge.
* Besondere Erschwernis durch interdental stark anhaftende Beläge.
Beispiel Standard-Eingriff Rückenbehandlung aufgrund von Unfall
HONORARVEREINBARUNG
zwischen Herrn und
für die geplante Operation: Endoskopische Nukleotomie L3-4 rechts
Die folgenden GOÄ-Ziffern werden mit dem angegebenen Faktor erhöht:
HONORARVEREINBARUNG
zwischen Herrn und
für die geplante Operation: Endoskopische Nukleotomie L3-4 rechts
Die folgenden GOÄ-Ziffern werden mit dem angegebenen Faktor erhöht:
2566 Operativer Eingriff zur Dekompression einer oder mehrerer Nervenwurzeln im lumbalen Bereich,Faktor 9,5, Betrag: 1.661,20 €
2577 Entfernung eines raumbegrenzenden intra- oder extraspinalen Prozesses, Faktor 9,5, Betrag: 1.522,75 €
2346A Abrasion am Wirbelkörper, Faktor 8,0, Betrag: 129,60 €
2566 Operativer Eingriff zur Dekompression einer oder mehrerer Nervenwurzeln im lumbalen Bereich,Faktor 9,5, Betrag: 1.661,20 €
2577 Entfernung eines raumbegrenzenden intra- oder extraspinalen Prozesses, Faktor 9,5, Betrag: 1.522,75 €
2346A Abrasion am Wirbelkörper, Faktor 8,0, Betrag: 129,60 €
Der Gesamtdifferenzbetrag, der aufgrund der Faktorenerhöhung über den 3,5-fachen Satz hinaus entsteht, beträgt: 2.083,85 €
Es wird darauf hingewiesen, dass eine Erstattung des Gesamtdifferenzbetrages durch die Versicherung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Der Gesamtdifferenzbetrag, der aufgrund der Faktorenerhöhung über den 3,5-fachen Satz hinaus entsteht, beträgt: 2.083,85 €
Es wird darauf hingewiesen, dass eine Erstattung des Gesamtdifferenzbetrages durch die Versicherung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Grafik 257 – Wahlleistung Honorarvereinbarung Wirbelsäulen-OP
Beispiel Behandlung eines Kindes auf der Intensivstation
Diagnose: Q22.4
ICPM (OP-Datum): 5-390.4 (26.09.2005) | 1-272.4 (23.09.2005) | 1-273.1 (23.09.2005) | 1-273.2 (23.09.2005) | 1-276.1 (23.09.2005) | 1-273.3 (29.09.2005)
Aufn.-Dat.: 20.09.2005
Entl.-Dat.: 07.10.2005
Diagnose: Q22.4
ICPM (OP-Datum): 5-390.4 (26.09.2005) | 1-272.4
(23.09.2005) | 1-273.1 (23.09.2005) | 1-273.2 (23.09.2005) | 1-276.1
(23.09.2005) | 1-273.3 (29.09.2005)
Aufn.-Dat.: 20.09.2005
Entl.-Dat.: 07.10.2005
Datum von |
Datum bis |
Tarif | Bezeichnung | Menge | EUR/ Einheit |
EUR/ Gesamt |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20.09.2005 | 06.10.2005 | T-KKINT | tagebez. Entgelt KK-Intensivstation Entgeltschl.: 85904029 Fach.Schl.: 3610 | 17 | 1.410,55 | 23.979,35 |
| 20.09.2005 | 29.09.2005 | Z | DRG-Systemzuschlag Entgeltschl.: 48000001 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 0,85 | 0,85 |
| 20.09.2005 | 29.09.2005 | ZBA | Zuschlag gem. Bundessauschuss Entgeltschl.: 47100001 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 366,15 | 366,15 |
| 20.09.2005 | 20.09.2005 | 136 | Herzkatheter Entgeltschl.: 76009130 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 4.105,33 | 4.105,33 |
| 26.09.2005 | 26.09.2005 | 137 | HLM-Operation (Gruppe Ia) Entgeltschl.: 76009120 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 4.105,33 | 4.105,33 |
| 27.09.2005 | 27.09.2005 | 137 | HLM-Operation (Gruppe Ia) Entgeltschl.: 76009120 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 4.105,33 | 4.105,33 |
| 30.09.2005 | 30.09.2005 | 145 | Re-OP zu HLM-OP Gruppe Ia – Ivb Entgeltschl.: 76009128 Fach.Schl.: 3610 | 1 | 2.404,55 | 2.404,55 |
Datum
von
Datum
bis
EUR/
Einheit
EUR/
Gesamt
Rechnungsbetrag: EUR 36.302,51
Rechnungsbetrag: EUR 36.302,51
Grafik 258 – Behandlungskosten für Kind auf Intensivstation
Beispiel Knochenbruchbehandlung
Grafik 259 – Knochenbruch Standard (=3,5x GOÄ) |
Grafik 260 – Knochenbruch Spezialist (>3,5x GOÄ) |
|---|
Grafik 259 – Knochenbruch Standard (=3,5x GOÄ)
Grafik 260 – Knochenbruch Spezialist (>3,5x GOÄ)
Ja, es handelt sich um Ausnahmen. Fakt ist, dass ein kleiner Teil der Rechnungen einen überproportionalen Anteil an den Kosten ausmacht.
Je geringer die Chance auf einen Extremfall, umso höher das Kostenrisiko, das in der Regel nicht mehr selbst getragen werden kann. Selbst wenn Sie es tragen könnten, ist die Frage ob Sie es wollen und ob Sie nicht Assets (z. B. Immobilien, Aktien etc.) verlustfrei auflösen müssten.
Sie haben nur ein Leben! Wenn Sie sich privat versichern dürfen, womit Sie zu den priveligierten Menschen dieses Planeten zählen, sollten Sie die bestmögliche Leistung einkaufen.
Die Unterscheidung kann dabei in drei Bereiche unterteilt werden. Das versichern über dem Höchstsatz (>3,5x GOÄ) stellt aus fachlicher Sicht die unterste Empfehlung dar! Alles andere ist nur Kassenleistung getarnt als Privatrechnung!
| ✔ | Mindestanforderung GOÄ: Ohne Bindung an die GOÄ, außer Sie können ausschließen jemals nicht nur urlaubsbedingt ins Ausland zu gehen. In Deutschland über den Höchstsatz (>3,5x GOÄ) versichern. |
|---|---|
| + | Optimum GOÄ: Ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkung auf in Deutschland übliche Kosten etc. |
Mindestanforderung GOÄ:
Ohne Bindung an die GOÄ, außer Sie können ausschließen jemals nicht nur urlaubsbedingt ins Ausland zu gehen. In Deutschland über den Höchstsatz (>3,5x GOÄ) versichern.
Optimum GOÄ:
Ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkung auf in Deutschland übliche Kosten etc.
Quellenangaben
- §4 VI MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
- 2020-08-28 OLG Düsseldorf Az. 4 U 162/18 https://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/duesseldorf/j2020/4_U_162_18_Urteil_20200828.html
- 2021-08-16 BGH Az. B 1 KR 29/20 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_08_16_B_01_KR_29_20_R.html
- „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte https://www.bfarm.de/DE/Home/_node.html
- „ohne Datum“, Aufruf 2021-09-06 TÜV Süd AG – https://www.tuvsud.com/en
- 2023-11-09 OLG Frankfurt am Mainz – Az. 6 U 82/23 https://ordentliche-gerichtsbarkeit.hessen.de/presse/vermittlung-von-aerztlichen-behandlungsleistungen
- 2023-12-13 Verlag C.H.BECK oHG – Dritte dürfen Rabatte auf GOÄ-Abrechnung geben https://community.beck.de/2023/12/13/dritte-duerfen-rabatte-auf-goae-abrechnung-geben
- §39 I S2. SGB V Krankenhausbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html
- 2022-01 §1 II MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
- 2012-12-21 OLG Köln 20 U 186/12 https://openjur.de/u/652568.html
- 2021-08-25 IWW Institut für Wissen in der Wirtschaft GmbH SR Seniorenrecht aktuell – Bei „Neuland“ für den Arzt gilt besondere Aufklärungspflicht https://www.iww.de/sr/alltagsprobleme/arzthaftung-bei-neuland-fuer-den-arzt-gilt-besondere-aufklaerungspflicht-f140042?content=inhalt&utm_campaign=nl-krae&utm_source=iww-newsletter&utm_medium=email&utm_content=2021-09-06
