Beispiele, warum Sie die Datenhoheit behalten müssen

Streng genommen basiert das Geschäftsmodell von Versicherungen auf deren Datenschatz, den sie möglichst umfangreich nutzen müssen, um über diesen Informationsnachteil Geld zu verdienen.¹

Aufgrund gesetzlicher Vorgaben, muss die PKV teils auch per Zufallsverfahren Rückfragen stellen. Bitte wundern Sie sich deshalb nicht, wenn ein Fragebogen kommt. Halten Sie Rücksprache mit Ihrem Vermittler, um böse Überraschungen zu vermeiden. Die Schreiben sehen harmlos aus, können aber brandgefährlich sein. Das u. g. Schreiben hat die o. g. VVA ausgelöst.

Negativbeispiel angebliche Kooperationspflicht

ARAG Krankenversicherungs-AG

Postfach 82 01 73

81801 München

Ihr Ansprechpartner: Leistungsservice

Telefon:

Versicherungsschein-Nr.:

Versicherte Person:

Behandlung wegen:

Behandlung bei:

Zeitraum:

1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht

Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht

Zur Prüfung der Leistungspflicht in Ihrem Versicherungsfall ist es erforderlich, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüft, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. … )

Grafik 250 – Arztabfrage ARAG PKV

Die Versicherung versucht Ihnen weiß zu machen, dass Sie eine uneingeschränkte Auskunftspflicht hätten. Diese gibt es nicht! Sie haben die Datenhoheit, die Sie auch nie aus den Händen geben sollten. Unterschreiben Sie keinesfalls eine pauschale Schweigepflichtentbindung, sondern bestehen Sie auf die Einzelabfrage, über die Sie in Kenntnis gesetzt werden müssen.

Es gibt kein Recht der Versicherung auf pauschale Freigabe, auch wenn mit viel Sargdeckelklappern versucht wird Sie in diese Richtung zu drängen. Teilweise versuchen Gesellschaften es auch mit unlauteren Mitteln. So hat z. B. die ARAG vereinzelt versucht gegen die DSGVO zu verstoßen und ihre Kunden sowie Antragssteller im Internet zu beschatten.²

Bsp. VVA-Verhinderung durch Auskunftsverweigerung

Eine Versicherungsnehmerin kam zu mir, da sie sich Sorgen machte. Ihre Versicherung „wurde plötzlich komisch“, wie sie meinte. De facto versuchte ihre PKV ihr eine VVA anzulasten. Eine VVA, die zwar objektiv begründet war, der VN aber nicht bekannt war.

Die Auskunftsverweigerung war die Lösung dieses Falls. Durch Nichtbeantwortung der Rückfragen zweier Rechnungen hat sie die Versicherung am ausgestreckten Arm verhungern lassen, da diese mangels Nachweise keine Rechtsfolgen einleiten konnte. Anbei die Antwort der PKV.

Ihr Erstattungsantrag vom .2022

-Rechnungen der Praxis

-Laborrechnungen

Versicherungs-Nr.: (Bitte bei Zahlungen und Schriftwechsel angeben)

Sehr geehrte Frau ,

mit unserem Schreiben vom .2022 und Erinnerungen am .2022, .2022,

.2022, .2022 und .2022 haben wir Sie gebeten, uns die zur Leistungsbearbeitung notwendigen Unterlagen der zukommen zu lassen.

Es tritt gemäß Paragraph 14 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz erst dann eine Fälligkeit von Geldleistungen ein, nachdem die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der zur Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen vollzogen sind.

Bis zum heutigen Tage konnte kein Eingang der von uns angeforderten Unterlagen festgestellt werden. Wir haben die Bearbeitung Ihrer Erstattungsanträge vom .2022 und vom .2022 daher vorerst eingestellt.

Wenn uns die angeforderten Unterlagen vorliegen, werden wir die Bearbeitung umgehend wieder aufnehmen.

Freundliche Grüße

KV AG³

Zwar blieb die VN auf den zwei Rechnungen sitzen, behielt aber ihre PKV ohne Zuschläge. Eine praktische Nutzung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung.

Lösung: Anonyme Risikovoranfrage (RVA)

Die Lösung zur Minimierung dieser Probleme ist eine anonyme oder synonyme Risikovoranfrage.

Doch auch bei dieser sollten Sie keinesfalls ungeprüft Unterlagen weiterleiten. Anbei finden Sie ein Zitat (sic!) eines Kollegen aus einem Facebook-Forum⁴:

VR entdeckt während der Prüfung eine NICHT Antragsrelevante (weil nicht im Abfragezeitraum – Stationär 10 Jahre) Erkrankung (Handgelenksbruch 2006, beschwerdefrei).

Jetzt möchte der VR im Nachhinein aufgrund dessen eine Ausschlussklausel des Handgelenks vereinbaren. Ich bin so gar nicht damit einverstanden… Der Risikoprüfer, meinte dazu er klärt das nochmal ab. evtl. könnte es ja zur Antragsfrage:

„Bestehen körperliche, psychische oder geistige Beeinträchtigungen (z.B. Fehlbildungen, Verluste oder Schäden an Körpergliedern oder -organen, Folgen von Operationen oder Unfällen)? *“ passen. (Statt zur üblichen Stationär 10 Jahre Frage etc.).

Ein beschwerdefreier Unfall der 2006 stattfand und bis heute ohne Behandlung Beschwerden etc. war darf doch nicht in die Risikoprüfung einfließen.

Hintergrund wie kam der VR darauf (aufgrund einer anderen Erkrankung mit stationärem Aufenthalt) stand im Krankenhausbericht die Gesamte Gesundheitshistorie unter anderem auch das mit dem Handgelenksbruch. So kam der VR auf die Idee – das könnte man ja doch ausschließen.

Bin ich aufm falschen Dampfer? oder habt ihr gültige scharfe Munition die ich rausfeuern könnte?

Ungern nehme ich für den Mandanten den Ausschluss zusätzlich noch hin.

Im o. g. Beispiel erkennen Sie, dass die Versicherung hier einen Ausschluss vereinbart hatte, weil der Kollege zu blöd war die nicht relevanten Daten zu schwärzen bzw. zu entfernen. Obendrein hat er ungeprüft alle medizinischen Unterlagen weitergegeben. Auf Rückfrage mussten andere Kollegen leider erklären, dass die Versicherung legal handelt, weil ihr fahrlässig die Informationen gegeben wurden. Denken Sie daran, dass es in Deutschland fast kein Beweisverwertungsverbot gibt. Behalten Sie von Anfang an die Datenhoheit!

Vorsicht vor Kann-Klauseln oder Tod durch KI

Versicherungen gehören zum Hochregulationsbereich bzgl. Datenschutz und künstlicher Intelligenz.⁵ Stellen Sie sich vor, eine PKV verwendet Kann-Klauseln und im Hintergrund entscheidet eine KI darüber, ob Ihnen die ggf. lebensnotwendige Behandlung zugesagt wird oder es auf Vertragslaufzeit gerechnet günstiger wäre Sie sterben zu lassen. Oder aufgrund einer Pandemie werden bestimmte Punkte sehr teuer für die PKV, weshalb algorithmisch basierte Entscheidungen zur Leistungsverweigerung führen können.

Achten Sie auf Ihre Daten, denn ein ähnliches Risiko gilt auch im Zuge der Antragsstellung oder bei der Datenschutzfreigabe im Zusammenhang mit der Leistungsregulierung. Vergessen Sie nicht, dass es kaum Beweisverwertungsverbote gibt.

Offiziellen Zahlen sind noch nicht verfügbar, weil das Thema jung ist!

Schutz durch sog. „gestuften“ Prozess

Sie müssen keine pauschale Schweigepflichtentbindung erteilen. Sie sollten es sogar nicht, wie Fachanwälte empfehlen. Im Zweifel können Sie einen sog. gestuften Prozess durchführen, d. h. im Sinne der Salami-Taktik dem Versicherer jeweils Stückwerk abliefern. Sie erteilen jeweils eine Einzelfallentbindung und bringen die Daten selbst bei. Will die Versicherung mehr wissen, muss diese nachfragen und Sie liefern.⁶ So behalten Sie nicht nur die Datenhoheit, sie können etwaige nachteilige Rechtsfolgen, z. B. durch Vermeidung einer VVA eingrenzen. Beispiel:

Ihr Erstattungsantrag vom

-Rechnungen der Praxis

-Laborrechnungen

Versicherungs-Nr.: (Bitte bei Zahlungen und Schriftwechsel angeben)

Sehr geehrte Frau

mit unserem Schreiben vom und Erinnerungen am und haben wir Sie gebeten, uns die zur Leistungsbearbeitung notwendigen Unterlagen der Praxis zukommen zu lassen.

Es tritt gemäß Paragraph 14 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz erst dann eine Fälligkeit von Geldleistungen ein, nachdem die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der zur Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen vollzogen sind.

Bis zum heutigen Tage konnte kein Eingang der von uns angeforderten Unterlagen festgestellt werden. Wir haben die Bearbeitung Ihrer Erstattungsanträge vom und vom daher vorerst eingestellt.

Wenn uns die angeforderten Unterlagen vorliegen, werden wir die Bearbeitung umgehend wieder aufnehmen.

Freundliche Grüße

ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG

Grafik 251 – Beispiel Einstellung Bearbeitung wg. abgestuften Datenschutz-Prozess

Im o. g. Beispiel hatte ein VN unwissentlich eine VVA begangen, weil der Abschlussvermittler der Schwager war, der die Gesundheitsfragen bagatellisiert hat. Um einer Kündigung durch die Versicherung zu umgehen, wurden einige Leistungsfälle mittels Datenschutz-Schranke in ihrer Bearbeitung behindert, weshalb der Vertrag erhalten werden konnte.

Quellenangaben

1. 2023 Big Data in der Mobilität – Akteure, Geschäftsmodelle und Nutzenpotenziale für die Welt von morgen – ISBN 978-3-658-40510-6 ISBN 978-3-658-40511-3 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-658-40511-3_6 – S. 167
2. 2020-06-19 ARAG Krankenversicherung spioniert Kunden und Interessenten aus https://die-finanzpruefer.de/2020/06/19/arag-krankenversicherung-spioniert-kunden-und-interessenten-aus/
3. Keine Angabe aus Datenschutzgründen, da Schutzinteresse der VN dem Informationsinteresse der Quellenangabe vorgeht.
4. 2022-01-14 Facebook – Forum „Der Versicherungsmakler“, geschlossene Gruppe
5. 2024-03-14 procontra – Wieder ein EU-Regulierungshammer für die Versicherungsbranche? https://www.procontra-online.de/lebensversicherung/artikel/wieder-ein-eu-regulierungshammer-fur-die-versicherungsbranche
6. 2024-04-03 AssCompact – Schweigepflichtentbindung: Muss BU-Versicherter unterschreiben? https://www.asscompact.de/nachrichten/schweigepflichtentbindung-muss-bu-versicherter-unterschreiben?page=komp